第四十四章 胆道疾病-修改
精简版。人卫第七版诊断学大纲 (1)
第一章绪论目的要求了解：外科学的范畴、外科疾病的分类；外科学的发展；怎样学习外科学。
第二章外科领域的分子生物学目的要求了解：基因的结构与功能；分子诊断；生物治疗；临床应用。
第三章无菌术目的要求了解：常用的灭菌法和消毒法(抗菌法)；手术室的建立和管理要求。
熟悉：无菌概念；手术进行中的无菌原则。
掌握：手术人员手臂消毒法、穿无菌手术衣和戴手套的方法；病人手术区的消毒和铺无菌巾。
第四章外科病人的体液失调目的要求了解：体液、酸碱平衡的基本理论。
熟悉：各类型缺水、低钾血症、高钾血症、低钙血症等的病理、生理、临床表现、诊断和治疗方法；各种类型酸碱平衡失调的病理、生理、临床表现、诊断和治疗方法。
掌握：水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则及综合防治方法。
第五章输血目的要求了解：输血的定义、自体输血的定义和常用的三种方法；血液成分制品；血浆代用品。
熟悉：输血的适应证、输血技术和注意事项；输血的并发症及其防治。
第六章外科休克目的要求了解：休克的病理生理，休克时微循环及体液代谢的变化，休克时组织器官的继发性损害。
熟悉：休克的临床表现和诊断，休克时的监测内容和治疗原则。
掌握：休克的分类，低血容量性休克（失血性休克和创伤性休克）和感染性休克的诊断、一般急救措施及治疗要点。
第七章外科多器官功能障碍综合症目的要求了解：多器官功能障碍综合征的概念和发病机制，多器官功能障碍综合征的诊断指标，血液净化的原理及适应症，急性呼吸窘迫综合症的发病基础和发病机制、临床表现，应激性溃疡的病因和发病机制。
急性肝功能衰竭的发病基础、临床表现、诊断和防治原则。
熟悉：急性肾功能衰竭的病因、发病机制，应激性溃疡临床表现和防治原则。
掌握：多器官功能障碍综合征防治原则。
急性肾功能衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则、紧急处理措施和预防要点。
急性呼吸窘迫综合征的诊断和治疗原则。
第八章麻醉目的要求了解：麻醉前的准备，麻醉前用药；常用的吸入麻醉药和静脉麻醉药的主要药理性能；肌松药在麻醉中的应用；常用的麻醉仪的应用；椎管内麻醉的有关知识。
第九版外科学配套课件 40 胆道疾病
胆道闭锁Kasai手术示意图
二、先天性胆管扩张症
（一）病因
胆管壁先天性发育不良及胆管末端狭窄或闭锁是发病的基本因素 1. 先天性胰胆管合流异常：胚胎期胆总管、胰管末端分开，或胆总管以直角进人胰管，或胰管在 壶腹上方汇入胆管，胰液返流入胆管致内膜受损，发生纤维性变，导致胆总管囊性扩张 2. 先天性胆道发育不良：胚胎期，原始胆管增殖为索状，以后再空泡化贯通，如胆管上皮过度空 泡化，可致胆管壁薄弱而发生囊性扩张 3. 遗传因素：本病女性发病率明显高于男性，有人认为与性染色体有关
（三）临床表现
3. 肝脾大 （1）出生时肝脏正常，随病情发展而呈进行性肿大 （2）2～3个月发展为胆汁性肝硬化及门静脉高压症，出血倾向及凝血功能障 （3）感染、出血、肝衰竭、肝昏迷，严重时死亡
（四）诊断与鉴别
1. 出生后1～2个月出现持续性黄疽，陶土色大便、深茶色尿，伴肝肿大者均应怀疑本病 2. 以下有助于确诊 （1） 黄疸超过3～4周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗无反 应；以直接胆红素升高为主的血清胆红素动态观测呈持续上升 （2） 十二指肠引流液内无胆汁 （3） 超声检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如 （4） 99mTc-EHIDA 扫描肠内无核素显示 （5） ERCP 和 MRCP 能显示胆管闭锁
（四）诊断与鉴别
3. 需鉴别的疾病 （1）与新生儿肝炎、溶血病、药物（维生素K）和胆汁浓缩、排出不畅而致暂时性黄疽 （2）上述疾病经1～2个月利胆或激素治疗后黄疸逐渐减轻至消退。超声检查、MRCP或 ERCP检查对鉴别诊断有帮助
（五）治疗
手术治疗是唯一有效治疗方法 1. 手术时机：宜在出生后2个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤 2. 手术方式 （1） 胆囊或肝外胆管与空肠行 Roux-en-Y 型吻合 （2） Kasai 肝门-空肠吻合术 （3） 肝移植 3. 围手术期处理 （1） 术前准备要充分，重点是改善营养状态和肝功能，控制感染和 纠正出血倾向 （2） 密切观察生命体征，防治水、电解质和酸碱平衡紊乱，广谱抗 生素防治感染，及时发现和治疗各种并发症
胆道疾病概论
胆总管探查指征：
a．有黄疸病史 b．术中扪到胆总管结石 c．术前、术中造影见胆总管结石 d．术中发现胆总管扩张>1.5，
或狭窄、炎症者 e．胰腺有急性、慢性炎症病变 f．胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽
（二）慢性胆囊炎、胆囊结石
1．手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除 2．非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者 (1)低脂饮食 (2)利胆 (3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸 (4)超声碎石治疗 (5)中医治疗：排石治疗
第一节 解剖生理概要
• 肝细胞：每天分泌800～1000胆汁 • 胆管：胆管内压 2.94(30) • 胆囊：胆汁的浓缩和贮存 • 胆汁的排出 • 胆囊的分泌功能
第二节 特殊检查
B超
• 诊断胆系结石：胆囊内＞90％；
•
肝外胆管70％左右；
•
肝内胆管＞60％。
• 鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸＞90％
临床表现
• 黄疽: 梗阻性黄疸是本病突出表现。常在生 后1～2周后出现，持续性存在，呈进行性 加深。
• 营养及发育不良: 发病3—4个月后都有营养 和发育不良表现。
• 肝脾肿大: 是本病特点。随病情发展而呈进 行性肿大。
诊断
• 凡生后1～2月仍持续存在的黄疽，陶土色 大便和肝肿大者应怀疑本病。
• B超；；出生4周黄疸仍进行性加重；血清 胆红素持续上升，而且以直接胆红素升高 为主，等。
• 急诊手术适用于①发病在48～72小时以内； ②非手术治疗无效且病情恶化；③有胆囊 穿孔、弥漫性腹膜炎、化脓性胆管炎、坏 死性胰腺炎等并发症者。
• 手术方法：胆囊切除术和胆囊造口术
慢性胆囊炎
• 多为急性胆囊炎反复发作的结果，大多数 病人合并胆囊结石。
胆道疾病
胆总管：
肝总管与胆囊管汇合形成胆总管，长 7～9cm，直径 0.6～0.8cm
① 十二指肠上段：胆总管手术在此进行：
探查、取石、分流、内引流
② 十二指肠后段: ③ 胰腺段: ④ 十二指肠壁内段：
与主胰管汇合成Vater壶腹，壶腹周围有Oddi括约肌， 使十二指肠粘膜隆起，控制和调节胆总管和胰管的排取， 防止十二指内容物返流。
胆道疾病常见并发症
二、胆道出血
胆道出血 (hemobilia)，是胆道疾病和胆道手术后的严重 并发症，也是上消化道出血的常见原因。胆道出血可来自肝 内和(或)肝外胆管。胆道出血可发生于胆道感染、胆石压迫、 手术后或外伤后，以及肝胆系统的肿瘤和血管性疾病的病人； 胆道感染是最常见原因。急性化脓性胆管炎时，汇管区的胆 小管破溃形成多发性肝脓肿，并向门静脉穿破，形成胆管门 静脉瘘而发生胆道出血。胆管和胆囊粘膜糜烂也可引起出血， 但一般出血量较小。
诊断
① 出生后1-2月，黄疸，陶土样大便，肝 肿大； ② 十二指肠引流无胆汁；
③ BUS检查；
④
99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示；
⑤ ERCP 或 MRCP。
治疗
① 手术治疗是唯一途径。 ② 手术方式：
胆囊或胆管与空肠Roux-en-Y型吻合术； 肝门空肠吻合术；肝移植。
③ 围手术期：
②胆囊淋巴结的位置及意义： 胆囊动脉及胆囊管
胆总管的血供：
胆囊的淋巴引流:
胆道系统的神经纤维:
迷走神经：胆心反射；胆心综合征 交感神经：
胆管的血供 (9.10.11.12)
胆总管直径 0.6 - 0.8cm
胆囊三角 (Calot三角)
胆囊管.肝总管.肝下缘
胆囊动脉.肝右动脉.副右 肝管穿过
胆道疾病
当饱餐，进油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩岬部和背部放射，多伴恶心、呕吐。
3．Mirizzi综合征
持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疽，称Mirizzi综合征。其发病率约占胆囊切除术病人的0.7%～1.1%。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要条件。
考点4：胆囊结石的临床表现
约20%～40%的胆囊结石病人可终生无症状，而在健康检查、手术或尸体解剖时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。也可表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。
1．消化不良等胃肠道症状
大多数病人仅在进食后，特别是进油腻食物后，出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等，常被误诊为"胃病"。
考点2：胆道疾病的检查法
1．B超检查
B型超声检查常常作为胆道结石、肿瘤、囊性病变诊断的首选方法，还可用于阻塞性黄疸的鉴别诊断。
（1）诊断胆道结石：诊断胆囊结石的准确率可达95%以上，B型超声对肝外胆管结石的诊断价值亦较肯定，但胆总管下端因受胃肠道气体的干扰常使准确性降低，如利用饮水充盈胃肠或采取膝胸位检查，准确率可达70%左右。对肝内胆管结石的准确率为60%左右，但需与钙化灶相鉴别。
（4）老年人和（或）有心肺功能障碍者。后两种情况时一旦急性发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时，危险性远较择期性手术大。
胆囊切除时，如有下列情况应同时行胆总管探查术：
胆道疾病PPT课件
先天性胆管扩张症 （congenital biliary dilatation）
先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，好发于胆总管。本 病好发于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为 1 : 3~4。幼儿 期即可出现症状，约80%病例在儿童期发病。
病因 基本因素：胆管先天性发育不良，胆管末端狭窄或闭锁。 ① 先天性胰胆管合流异常 ② 先天性胆道发育异常 ③ 遗传因素
1.病因病理： 病因复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫有关 病理：肝外胆管结石病理+肝内胆管狭窄、胆管炎、肝胆管癌
2. 临床表现： 无症状 仅有肝区或胸背胀痛不适 一般无明显黄疸 合并感染时：胆管炎、肝脓肿 晚期：胆汁性肝硬化、门静脉血压症、胆管癌 肝脏不对称性肿大，肝区压痛、叩击痛
3. 诊断： 无症状者易误诊，B超、CT、MRCP、 有助于诊断。
3.胆囊结石小，有可通过胆囊管进入胆总管。
(2)体外震波碎石
(3)溶石疗法：鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸
(二)胆管结石 （bile duct stone）
分类： 按结石形成分：
原发性胆管结石 继发性胆管结石
按结石部位分：
肝外胆管结石 肝内胆管结石
肝外胆管结石 (Extrahepatic bile duct stone)
形表示这三种成分的最高溶解度坐标图。 * 胆固醇磷脂泡(球泡)：磷脂酰胆碱+胆固醇，胆盐 ↑ →球泡 ↓ →
胆固醇↑ →结 石。 * 胆汁酸(盐)的肠肝循环： * 肝脏→胆汁酸(盐)(胆囊内) 进食 肠道(回肠)
95%胆盐
* 胆红素+葡萄糖醛酸→结合胆红素(可溶) 干扰 非结合胆红素 +Ca 胆 红素钙(胆色素结石)。
四、先天性胆道疾病 (congenital
同济大学医学院临床医学专业(五年制)课程教学大纲
同济大学医学院临床医学专业(五年制)课程教学大纲外科学(胃肠外科、肝胆外科、血管外科、腹壁外科部分课程课程基本要求第三十五章腹外疝(一熟悉1、腹股沟斜疝与直疝的鉴别要点2、腹股沟疝手术修补的基本原则(二掌握1、腹股沟区的解剖,包括腹股沟管,直疝三角和股管等部位的解剖2、嵌顿性疝和绞窄性疝的急诊手术处理原则(三了解1、腹外疝的概念,病因,病理和类型2、股疝的概念,鉴别诊断及手术修补原则第三十六章腹部损伤(一熟悉1、腹部闭合性损伤的急救,早期诊断和治疗原则(二掌握外伤性肝、脾、腹膜后血肿和肠破裂的鉴别诊断(三了解腹部闭合性损伤的病因和诊断步骤第三十七章急性化脓性腹膜炎(一熟悉急性弥漫性腹膜炎的诊断,病因及临床表现,治疗原则(二掌握急性弥漫性腹膜炎的病理生理(三了解腹腔脓肿的临床表现及诊断第三十八章胃十二指肠疾病(一熟悉1、胃十二指肠溃疡急性穿孔,急性大出血,疤痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗2、胃溃疡和十二指肠溃疡的手术适应症3、胃癌的临床表现,早期胃癌的诊断,治疗原则(二掌握1、胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机理2、胃大部切除手术的生理学依据3、胃溃疡和十二指肠溃疡的临床表现特点1、手术方法及其选择和手术并发症2、胃癌分期及胃癌手术的根治程度第三十九章小肠疾病(一熟悉1、急性绞窄性肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则2、肠梗阻的病因、分类、病理和病理生理(二掌握(三了解1、肠道炎性疾病的外科治疗2、小肠肿瘤、肠息肉和息肉病的诊断治疗第四十章阑尾疾病(一熟悉1、急性阑尾炎的病因、病理和临床分类2、急性阑尾炎的诊断,鉴别诊断和治疗(二掌握特殊型急性阑尾炎的临床特点和处理原则(三了解慢性阑尾炎的诊断和治疗第四十一章结、直肠肛管疾病(一熟悉肛裂、直肠、肛管周围脓肿、肛瘘、痔、直肠脱垂、直肠息肉的诊断和治疗(二掌握结肠癌的临床表现、早期诊断和治疗原则直肠癌的临床表现、诊断、治疗和手术原则(三了解直肠、肛管的解剖和检查方法第四十二章肝疾病(一熟悉1、原发性肝癌的临床表现及诊断、治疗2、继发性肝癌的临床表现和诊断(二掌握细菌性肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗(三了解1、肝脓肿的病因2、肝脏的良性肿瘤第四十三章门静脉高压症(一熟悉门静脉高压症的诊断和治疗原则门静脉高压症的病因,病理和临床表现(三了解1、三腔管使用方法,手术方法的选择2、Budd-Chiari综合症第四十四章胆道疾病(一熟悉1、急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则2、胆囊结石、胆管结石的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则(二掌握1、胆石症和胆囊炎,胆管炎的病因,病理2、胆石症胆总管探查的指征,拔除T管的指征及注意事项3、胆道蛔虫病的诊断和正确处理(三了解1、慢性胆囊炎的临床表现、诊断和治疗原则2、胆囊息肉样病变的诊断和治疗原则3、肝外胆管癌的早期诊断和治疗第四十五章上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则自学第四十六章急腹症的诊断与鉴别诊断自学第四十七章胰腺疾病(一熟悉急性胰腺炎(特别是急性重症胰腺炎的病因、病理,临床表现、诊断和治疗(二掌握胰头癌、壶腹部癌的临床表现、诊断和治疗原则(三了解1、慢性胰腺炎的病理,临床表现,诊断和治疗2、胰腺内分泌肿瘤的临床表现和诊断第四十八章脾疾病自学第四十九章腹主动脉瘤和肢体动脉瘤自学第五十章周围血管和淋巴疾病(一熟悉1、血栓闭塞性脉管炎的临床表现、诊断,治疗原则2、动脉硬化性闭塞症的临床表现、诊断,治疗方法3、动脉栓塞的诊断和治疗原则(二掌握1、单纯性下肢静脉曲张的临床表现,诊断下肢静脉曲张的各种检查方法和治疗2、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的病理生理,临床表现,诊断,治疗原则3、下肢深静脉血栓形成的临床表现,诊断和治疗原则(三了解1、多发性大动脉炎的病因、临床表现、检查及治疗2、雷诺综合症临床表现,诊断,治疗原则课程教学基本内容第三十五章腹外疝(一讲授1、腹外疝的概念和腹股沟斜疝与直疝的临床表现及鉴别要点2、腹股沟区的解剖,包括腹股沟管,直疝三角和股管等部位的解剖3、腹股沟手术修补的基本原则和各种修补法的适应症4、嵌顿性疝和绞窄性疝的急诊手术处理原则5、腹外疝的病因,病理和类型6、股疝的概念,鉴别诊断及手术修补原则(二见习1、通过病例示范,掌握腹股沟疝的典型体征和腹股沟斜疝与直疝的临床表现及鉴别要点2、通过疝的修补手术示范,熟悉腹股沟区的解剖、腹股沟疝手术修补的基本原则和各种修补法的适应症(三自学1、切口疝的概念、临床表现、诊断及治疗要点2、脐疝的概念、临床表现、诊断及治疗要点3、白线疝的概念、临床表现、诊断及治疗要点第三十六章腹部损伤(一讲授1、腹部闭合性损伤的病因2、开放性损伤与闭合性损伤的临床表现、特征,早期诊断方法,腹腔诊断性穿刺和诊断性灌洗3、腹部闭合性损伤的急救、早期诊断、治疗原则、手术适应症及手术时机的选择4、肝、脾、胰破裂和空腔脏器损伤的诊断、处理方法5、腹膜后血肿的临床表现特点(二见习1、病例示范腹部闭合性损伤的急救、早期诊断、治疗原则、手术适应症及手术时机的选择2、病例示范肝、脾、胰破裂和空腔脏器损伤的诊断、处理方法3、病例示范放性损伤与闭合性损伤的临床表现、特征,早期诊断方法4、病例示范腹腔诊断性穿刺和诊断性灌洗的目的、指征和注意事项(三自学第三十七章急性化脓性腹膜炎(一讲授1、腹膜的解剖和生理2、急性弥漫性腹膜炎的病因、病理生理、临床表现3、急性弥漫性腹膜炎的诊断、鉴别诊断4、急性弥漫性腹膜炎的治疗原则和治疗方法的选择(非手术疗法,手术的原则和处理方法5、腹腔脓肿的治疗(二见习病例示教:急性弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿(三自学第三十八章胃十二指肠疾病(一讲授1、胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机理、临床表现特点2、胃十二指肠溃疡急性穿孔,急性大出血3、疤痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则4、胃大部切除手术的生理学依据5、胃溃疡和十二指肠溃疡的手术适应症和手术原则6、胃癌的临床表现,早期胃癌的诊断及治疗原则7、胃癌分期及胃癌手术的根治程度(二见习3、病历示范:胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡病穿孔、合并上消化道大出血、幽门梗阻和胃癌的病例,结合化验检查、某线片,胃镜检查照片,病理标本进行分析,讨论4、胃部手术:胃大部切除术的手术操作(三自学1、胃十二指肠的解剖生理概要2、胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机理3、胃癌的病因第三十九章小肠疾病(一讲授1、肠梗阻的病因、分类、病理和病理生理2、肠梗阻,特别是急性绞窄性肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则3、肠道炎性疾病的外科治疗4、小肠肿瘤、肠息肉和息肉病的诊断治疗(二见习1、病例示范,结合病史、体检、典型的某线片,讨论肠梗阻的临床表现,诊断和治疗方法(三自学1、肠道的解剖生理概要2、肠道炎性疾病的病因、病理第四十章阑尾疾病(—讲授1、急性阑尾炎的病因、病理和临床分类2、急性阑尾炎的临床表现，诊断，鉴别诊断和治疗3、特殊型急性阑尾炎的临床特点和处理原则4、慢性阑尾炎的诊断和治疗（二）见习1、病例示范：结合病史，体检等，讨论急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断2、阑尾切除的操作步骤（三）自学1、阑尾的解剖生理概要2、阑尾炎的解剖、生理学基础3、异位阑尾炎第四十一章结、直肠与肛管疾病（一）讲授1、直肠、肛管的解剖和检查方法2、肛裂、直肠肛管周围脓肿的病因，诊断和治疗方法3、肛瘘的形成，分类和治疗方法4、痔的病因，临床表现和治疗5、直肠息肉的临床表现，诊断和治疗6、结肠癌的临床表现、早期诊断和治疗原则7、直肠癌病理、临床表现、诊断及综合治疗原则（二）见习1、病例示范，学习直肠指检方法2、示范肛旁脓肿、肛瘘、痔、直肠癌3、通过病例示范，结合病史、体检、典型的某线片，讨论结肠肿瘤的临床表现，诊断和治疗方法（三）自学1、肛管直肠的解剖2、直肠脱垂3、便秘4、结肠癌的病因，病理第四十二章肝疾病（一）讲授1、肝脓肿的病因2、细菌性肝脓肿的诊断，鉴别诊断和治疗3、继发性肝癌的临床表现和诊断4、原发性肝癌的临床表现，诊断、鉴别诊断和治疗（二）见习1、病例示范或病案讨论，结合病史、体征和B超、CT或核磁共振成像，配合病理标本或幻灯片，讨论原发性肝癌，诊断，鉴别诊断和治疗方法2、病例示范或病案讨论细菌性肝脓肿的诊断，鉴别诊断和治疗（三）自学1、肝脏的生理、解剖概要2、原发性肝癌的病因、病理3、肝脏良性肿瘤第四十三章门静脉高压症（一）讲授1、门静脉的解剖概要2、门静脉高压的病因、病理、临床表现3、门静脉高压症的诊断和治疗（二）见习1、病例示范，结合病史、体征、典型某线片，讨论门静脉高压症诊断、鉴别诊断和治疗2、示范三腔管的使用及注意事项（三）自学1、Budd-Chiari综合征第四十四章胆道疾病（一）讲授1、胆石症的病因和发病机制2、急性胆囊炎胆囊结石、胆管结石、化脓性胆管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗3、胆道系统感染的病因、病理4、慢性胆囊炎临床表现、诊断和治疗5、胆道蛔虫的发病原理，转归、临床表现、诊断和治疗6、肝外胆管癌的病因、诊断和治疗7、腹腔镜胆囊切除术的适应症和禁忌症8、胆囊息肉样病变的诊断和治疗原则（二）见习1、通过病例示范，结合病史、体检、典型某线片等，讨论胆石症或急性胆囊炎的诊断、鉴别诊断和治疗方法2、病例示范和示教，熟悉胆石症作胆总管探查的指征及拔除T管的指征（三）自学1、胆道解剖生理概要2、胆道良性肿瘤，胆囊癌第四十五章上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则自学第四十六章急腹症的诊断与鉴别诊断自学第四十七章胰腺疾病（一）讲授1、急性胰腺炎（特别是急性重症胰腺炎）的病因、病理、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则2、胰头癌壶腹部癌的病理、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则（二）见习1、通过病例示范和病案讨论，结合病史，体征，化验检查，某线片及其他特殊检查，讨论外科阻塞性黄疸的诊断，鉴别诊断并提出治疗方法2、病例示范和病案讨论，结合病史，体征，化验检查，某线片及其他特殊检查，讨论掌握急性胰腺炎（特别是急性重症胰腺炎）的病因、病理，临床表现、诊断和鉴别诊断、外科综合治疗（三）自学1、胰腺的解剖生理概要2、胰腺囊肿3、胰腺内分泌肿瘤第四十八章脾疾病自学第四十九章动脉瘤自学第五十章周围血管和淋巴管疾病（一）讲授1、血栓闭塞性脉管炎的病因、病理，不同时期的临床表现，治疗原则2、动脉硬化性闭塞症的临床表现，诊断和治疗；动脉栓塞病因、临床表现、诊断和治疗原则3、单纯性下肢静脉曲张的病因、临床表现、检查和诊断、并发症的防治，非手术和手术疗法的适应症，以及手术的基本要求4、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的病理生理，临床表现，诊断和治疗5、下肢深静脉血栓形成的临床表现、诊断和治疗原则（二）见习1、病例示范：下肢静脉曲张的检查方法2、动脉硬化性闭塞症的临床表现，治疗方法（三）自学1、周围血管病的共性临床表现和一般性检查方法2、动脉瘤和损伤性动静脉瘘的临床表现、诊断和治疗原则3、雷诺综合症临床表现、诊断和治疗原则4、下肢象皮肿的病因、诊断和治疗原则。
胆道疾病介绍
⒈胆囊结石 ⒉胆管结石
①肝外胆管结石 ②肝内胆管结石
【临床表现】
胆囊结石的临床表现有：消化不良等胃肠道 症状；胆绞痛；Mirizzi综合征；胆囊积液等。 肝外胆管结石的主要临床表现为Charcot三联 症：即腹痛、寒战高热、黄疸。另外，体检、 实验室检查以及影像学检查均有阳性体征。 肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相 似。
胆管与空肠作单层外翻缝合
T形管经空肠引出
胆管与空肠吻合完毕
Oddi括约肌切开成形术 实质上是一低位胆总管 十二指肠吻合。当胆总管直径在1．5～2．0cm以 内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长 者，同时合并有胰管开口狭窄者，应选本术。但此 术略复杂，有一定并发症。
经内镜下括约肌切开取石术 适用于 胆石嵌顿 于壶腹部 和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆 囊切除术的病人。
④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性 或有絮状物或有残渣等； ⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管 者； ⑥肝胆管结石；
⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎 性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶 （段）有萎缩或肿大者； ⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者； ⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。 探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆 道造影、或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T管内 径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。
【诊断】
胆囊结石：临床病史和体检可为诊断提供有 益线索，但确诊需依靠影像学检查。 肝外胆管结石：有典型Charcot三联症者；如 仅有三联症中1—2项表现者，需借助实验室检查 和影像学检查；应与肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌和 胰头癌鉴别。 肝内胆管结石；单纯的胆管结石未合并感染 或其它合并症着，应与肝炎、胃病等鉴别诊断。 医学影像学检查有助于诊断和鉴别诊断。
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第五节：胆道感染
第六节：原发性硬化性胆管炎 第七节：胆道蛔虫病 第八节：胆道疾病及胆道手术常见并发症
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（胆道）穿孔+出血+炎性狭窄+肝脓肿+损伤
胆囊息肉和良性肿瘤
第九节：胆道肿瘤
胆囊癌 胆管癌
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胆道系统在体内的位置
location of the biliary system in vivo
第三节 先天性胆道疾病
(一)病因 1、先天发育畸形 胎儿胆道发育停顿于某一过程便形成各种胆道闭 锁畸形。 2、病毒感染 由于病毒性肝炎累及胆管，产生纤维性变，造成 狭窄或闭锁。 3、其它 有血运障碍学说、免疫学说等。但尚无定论。
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第三节 先天性胆道疾病
(二)病理 分为三型 Ⅰ型，完全性胆管闭锁 。 Ⅱ型，近端胆管闭锁，远端胆管通畅。 Ⅲ型，近端胆管通畅，远端胆管纤维化 。
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患儿典型表现
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第三节 先天性胆道疾病 （四）辅助检查 1、实验室检查 T-BIL、D-BIL、ALP、γ -GT、5 ’-NT 显著增高， 2、B超（B-US）检查 肝内或肝外胆管不显示。 3、放射性核素检查 示踪剂静脉注射后 10min 内肝清晰后， 胆道、肠道不显影，甚至24h亦不显示，多 为本病。
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第三节 先天性胆道疾病 分 类:
肝外胆总管囊肿分为： Ⅰ、胆总管囊状扩张，约占90%； Ⅱ、胆总管憩室形扩张； Ⅲ、胆总管开口部囊性脱垂 ； Ⅳ、肝内外胆管扩张 ； V 、肝内胆管扩张(Caroli病) ；
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第三节 先天性胆道疾病 临床表现:
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第三节 先天性胆道疾病
(三)临床表现 黄疸：患儿1-2周出现，皮肤巩膜黄染， 营养不良、身长与体重不足，精神不振等。 瘙痒而有抓痕。 少数病例可有杵状指、发绀和佝偻病病象、抽搐 肝大，脾大。可出现肝硬化，上消化道出血、腹 水、全身感染症状等。
肝昏迷是直接死亡原因，一般生存期1年左右。
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第三节 先天性胆道疾病 5.核素检查99mTc-HIDA 可显示胆道梗阻部位及与囊肿的关系． 6.术中胆道造影 术中向胆道内注入造影剂，可显示肝内、 外胆管系统和胰管影像，可了解病变部位、 范围和胰胆管的返流情况，有利于术式选 择和术后处理。
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第三节 先天性胆道疾病
经 皮 肝 穿 刺 胆 管 造 影 (percutaneous
transhepatic cholangionraphy，PTC) 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP) 术中及术后胆管造影
B超下胆结石影像
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第二节 特殊检查
腹部平片 :15%左右的胆囊结石可在腹部平片显示口服法胆道造影临床上
己基 本为超声检查所取代。
口服法胆囊造影 静脉法胆道造影缓慢静注射30%胆影葡胺20ml；或将30%胆影葡胺20ml溶
于10%葡萄糖液250ml缓慢静脉滴注。经肝进入胆道， 观 察
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肝胆系统的超微结构
ultrastructure
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正常胆道解剖 Normal biliary anatomy
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肝内胆管系统 Intrahepatic bile ducts
毛细胆管
胆汁行经
小叶间胆管 段间胆管 叶间胆管 肝内左右肝管
门静脉、肝动脉 在Glisson鞘内 一致
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正常胆道解剖
Normal biliary anatomy
肝内和肝外胆管
肝内
肝外
左右肝管
左2.5-4cm右1-3cm肝管
汇合部→肝内、外胆管的分界线
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肝门汇合部
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正常胆道解剖
Normal biliary anaBiblioteka omy唐都医院普通外科－褚延魁
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第二节 特殊检查 核素扫描检查 静脉注射99mTc标记的二乙 基亚氨二醋酸 (99mTc-EHIDA)，可被肝细胞 清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠 道，其在胆道系统流过径路的图像，可用γ 相机或单光子束发射计算机断层扫描仪 (SPECT)定时记录行动态观察。
主要是输送和调节肝分泌的胆汁进入十二指肠。
正常情况下胆汁 800～1200ml/日 ，含有水、胆 盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸、蛋白质 及无机盐等。 胆汁的分泌受神经内分泌的调控，刺激迷走神经 胆汁分泌增加，刺激交感神经则分泌减少． 胆囊可贮存肝脏 24h 分泌胆汁的一半。胆汁在胆 囊内可被浓缩 5～10 倍，供消化时用。
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第三节 先天性胆道疾病 病 理 : 囊状和梭状扩张 常见为胆总管囊性扩张，肝内末梢胆管的 多发囊状扩张称为先天性肝内胆管囊性扩 张症，亦称Caroli病，囊内可有数十至数 千毫升胆汁性液体，可合并结石形成和门 脉高压症。 胆管囊性扩张者有一定恶性率，小儿者<1%， 成人高达15%，以腺癌居多。
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第三节 先天性胆道疾病
4、内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 5、经皮肝穿刺胆道造影（PTC） 6、肝穿刺活检 7、CT、MRI检查
8、腹腔镜检查及剖腹探查
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第三节 先天性胆道疾病 （五）治疗 以外科治疗为主！ 1、肝外胆管通畅者，可行肝管或胆囊与空肠 Roux-Y吻合术 2、肝外胆管完全闭锁，肝内胆管存在者可行 肝门空肠吻合术（Kasai Procedure） 3、肝移植术
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Roux-Y吻合术
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Roux-Y吻合术
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第三节 先天性胆道疾病
围手术期处理． 加强支持治疗及营养治疗 ． 预防性使用广谱抗生素． 防治水、电解质代谢及酸碱平衡紊乱．
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第三节 先天性胆道疾病 二、先天性胆道扩张症 学 说： ①先天性胰胆管合流异常：胚胎期胆总管、胰 管末端分开，或胆总管以直角进入胰管，或 胰管在壶腹上方汇入胆管． ②先天性胆道发育不良． ③遗传因素：有人认为与性染色体有关．
胆囊三角（ Calot 三角）：由胆囊管、肝总管、
肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉副 右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的 区域。
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肝十二指肠韧带的解剖
Anatomy of hepatoduodenal ligament
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胆道系统的生理功能(Physiologic function)
胆囊和胆总管
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胆道系统就像一棵树 树干状的胆管构成了
肝外胆管 树枝状分布的胆管构 成肝内胆管 而胆囊在树干上，像 一个大梨子。
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胆总管分段
胆总管
十二指肠 上段
上缘以上部分， 长约3cm．
十二指肠 后段
球部后， 长1～2cm．
胰腺段
十二指肠 壁内段
胰头背面 胆总管沟内 长约3cm．
降部内侧壁内 长1.5～2.0cm
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第一节 解剖生理概要 Anatomy and physiology
Vater壶腹：胆总管与主胰管汇合成膨大的
壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约 0.9cm． Oddi括约肌:汇合处有括约肌围绕． 对控制胆汁、胰液的排出和防止十二指肠 液的反流起重要作用．
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第二节 特殊检查 胆道镜检查 （1）术中胆道镜检查 （2）术后胆道镜检查 十二指肠引流
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术中术后胆道镜choledochoscope examination
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第三节 先天性胆道疾病 一、先天性胆道闭锁 二、先天性胆管扩张症
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胆总管分段
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胆胰管十二指肠入口
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肝十二指肠韧带 hepatoduodenal ligament
肝十二指肠韧带内有胆总管、肝动脉及门
静脉 肝动脉居左侧 胆总管位于右前方 门静脉位于两者后方
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多种方法显示胆道系统
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胆囊息肉的CT影像
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内镜逆行胰胆管造影(ERCP)
较复杂的内镜技术 直观十二指肠乳头 清晰的“胆道树”图
像，发现病变 进一步拓展应用， ENBD、ERPD、 ERBD、EST 副作用
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腹，光滑富有弹性呈实体感，可左右移动、不能 上下推动。 尚有发热 、恶心呕吐、尿色深、粪色浅等症状， 部分病例可伴有肝硬化及门静脉高压症表现。
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第三节 先天性胆道疾病 辅助检查 1.实验室检查 2.B-US、CT、MRI检查 显示囊肿的大小、范围和部位 3.PTC、ERCP检查 清晰显示胆管及其囊肿病变范围、程度及 梗阻部位 4.腹部平片及胃肠钡剂检查
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胆道系统的生理功能(Physiologic function)