5评审手册第五章

守相关法律、法规和 规章。
【B】符合'C',并 1.相关护理管理人员知 调查访谈：1.不同层级护 晓修订规定与程序。 理管理人员与护士至少各5 名。 2.护理人员知晓修订后 的相关制度。 【A】符合'B',并 对修订后制度的执行情 资料查阅：1.医院或主管部门对修订后护理制度、职 况有追踪与评价,持续改 责、常规执行情况实施追踪检查、评价的形式与相关 进有成效。 工作记录/证明，以及实现持续改进的数据与实例。 5．1．4．5 【C】 定期开展护理管理制 1.有护理管理制度培训 资料查阅：1.工作制度中关于开展护理管理制度培训 范本展示：1.培训计划。 度的培训，有培训记 计划并落实。 的规定，以及落实规定要求的护理管理制度培训计划 录。 与执行文件。 2.护理人员掌握相关护 理管理制度。 【B】符合'C',并 主管部门对培训落实情 资料查阅：1.相关主管部门对护理管理制度培训情况 实地访谈：1.门（急）诊和病区的 况有检查和督促。 实施多种形式检查、督促，并对检查、督促反馈意见 至少5个护理单元。（访视主要内 的落实情况予以追踪评价的执行文件。 容：规定时间内主管检查和督促， 以及针对检查、督促反馈意见予以 有效落实、持续改进的记录/证明 文件。 【A】符合'B',并 对培训后的效果情况,有 追踪与评价,有持续改进 。 5．2．1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 5．2．1．1 有护理人员管理规 定，对各项护理工作 有统一、明确的岗位 职责和工作标准，有 考评和监督。 【C】 1.有适合医院实际情况 资料查阅：1.护理人员管 调查访谈：1.不同部门不 的护理人员管理规定、 理规定、护理岗位职责、 同层级的护理管理人员与 岗位职责和工作标准。 工作标准、履职要求，以 护士至少各5名。 及考评、监督规定。
5．1．3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施 。 5．1．3．1 【C】 实施护理人员分级管 1.实施护理人员分层级 资料查阅：1.工作制度中 实地访视：1.至少5个护理单元。 理，落实岗位责任 管理,制定与落实护理岗 有关实施护理人员分级管 依据链接;1.《卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服 制，明确临床护理内 位职责。 理、落实护理岗位责任及 务示范工程”活动方案》的通知》（卫办医政发〔2010〕13 涵及工作规范。 工作规范的规定。 号） 名 调查访谈：1.不同层级护 词释义：1.护理人员分级管理。 士各2名 2.护理人员知晓本部门 、本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护理人 资料查阅：1.全体护士名册与护理人员分级管理档案 员分级管理档案。 。 【B】符合'C',并 1.护理工作规范并有效 资料查阅：1.医院护理常规/护理操作规程/护理核心制度/护理服务规范/护理管理与质 执行。 量控制考核办法（包括对科室自查、整改的要求），并有相关工作开展与执行记录。2. 本科室自查与护理部、科护士长、护理单元护士长行政查房，实施质量控制，以及主管 部门定期监管检查的工作记录，根据自查、主管部门检查反馈结果与整改意见定期进行 分析、有效整改的凭证。 抽查考核：1.至少5名护士，观察或模拟5项护理基础操作。 2.科室能定期自查、分 析、整改。 3.主管部门履行监管职 责,有定期监管检查的结 果反馈和整改意见。 【A】符合'B',并 分级管理落实有效,护理 资料查阅：1.护理分级管理落实有效的相关数据、实 工作持续改进有成效。 例及成效分析报告。 5．1．4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 5．1．4．1 实行护理目标管理责 任制、岗位职责明确 。 【C】 1.有全院护理管理目标 资料查阅：1.医院护理管 调查访谈：1.护理部主任 实地访视：1.至少5个护理单元。 及各项护理标准并实施 理目标与护理标准/护理质 /副主任，科护士长、护 名词解释：1.护理目标管理。 。 量评价标准及执行、检查 理单元护长及不同层级护 记录。 士至少各3名。
【B】符合'C',并 落实岗位职责和管理目 资料查阅：1.工作制度中 调查访谈：1.院长、主管院长、护理部主任和至少各2名科护 标,对各层次护理管理者 有关各层次护理管理人员 士长与护理单元护士长。 有考核。 考核的规定、执行记录、 考核结果与绩效工资发放 。 【A】符合'B',并 护理管理体系有效运行 资料查阅:1.医院支持、保障护理管理体系有效运行的政策、措施，特别是护理人力资源 。 配置与各个部门为护理管理工作提供支持、保障的政策、措施。2.实行院长/主管院长领 导下的护理垂直管理模式。3.健全的护理质量管理、控制与考核规定及执行记录。 5．1．1．2 医院有护理工作中长 期规划、年度计划和 年度总结。 【C】 1.有护理工作中长期规 划、年度计划,与医院总 体规划和护理发展方向 一致。 2.相关人员知晓规划、 计划的主要内容。 【B】符合'C',并 有措施保障落实护理工 作中长期规划,有效执行 年度计划并有总结。 【A】符合'B',并 资料查阅：1.医院护理工作中长期规划形成过程文档 及保障其落实的政策措施与运行机制。2.医院发展规 划与相应时期内护理工作中长期规划、年度计划与执 行总结。
资料查阅：1.护理人力资源管理（岗位调配、职称晋 升、职务聘任等）与护理绩效分配方案、流程及实施 记录。 资料查阅：1.工作制度中 有关护理管理决策与实施 多部门协调机制的规定及 协调机制运行记录、议事/ 决策/解决问题实例证明。 调查访谈：1.至少5个与 个案追踪：1.至少2例经协调机制 护理管理工作紧密相关的 研议的实例。 职能部门的负责人（访谈 提纲：医院护理管理的协 调机制及参加协调的实 例）。
实行护理目标管理责 任制、岗位职责明确 。 2.相关人员知晓上述内 抽查考核：1.观摩/模拟至少5名不同层级护士相关操作。2.（护士操作后）科护士长进 容并履行职责。 行质量控制点评。3.（科护士长点评后）护理部及质量管理部门负责人提出主管部门意 见。 【B】符合'C',并 1.科护士长负责落实本 资料查阅：1.同前款本项下B之2。2.规定时间内护理 科护理管理目标及并按 管理目标、护理标准落实持续改进的相关数据、实例 标准实施护理管理。 证明，以及护理工作患者满意度。 2.主管部门对科室护理 管理目标、护理质量执 行有定期的检查、评价 、分析、反馈,有整改措 施。 【A】符合'B',并 对护理管理目标及各项 护理标准落实情况有追 踪和成效评价,有持续改 进。 【C】
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪 抽查考核
5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5．1．1．1 有在院长（或副院 长）领导下的护理组 织管理体系，对护理 工作实施目标管理。 【C】 1.有在院长(或副院长) 领导下的护理组织管理 体系,定期专题研究护理 管理工作,实施目标管理 。 2.按照标准配置各层次 护理管理岗位和人员,岗 位职责明确。 资料查阅：1.医院内部机构设置、部门职责与护理组 织管理架构。2.医院与科室签定的目标管理责任书或 现执行目标管理体系中有关护理管理工作的目标。 3.院长办公会/院务会/院行政会议记录、纪要及相关 证明资料。4.护理管理岗位人员配置/选拔程序、岗 位职责，以及现职人员名册、人力资源档案与任职文 件。 调查访谈：1.主管院长、护理部主 任和至少3名护士长（包括科护士 长和病区护士长）。 实地访谈：1.至少5个护理单元。 名词释义：1.目标管理。
有对规划和计划落实情 资料查阅：1.护理工作中长期规划与年度计划执行情 况的追踪分析,持续改进 况的跟踪督导考核、分析总结、反馈评价，及改进措 护理工作。 施的提出与落实记录。2.护理管理工作持续改进的实 例或数据说明 5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 5．1．2．1 执行三级（医院-科 室-病区）护理管理 组织体系。 【C】 有建立护理垂直管理体 系的工作方案,逐步实行 三级(医院-科室-病区) 护理管理。 【B】符合'C',并 三级(医院-科室-病区) 护理管理组织体系完善, 有效运行。 【A】符合'B',并 与相关科室及职能部门 有联席会议或其他协调 机制。 资料查阅：1.护理垂直管理组织架构/或实Hale Waihona Puke Baidu方案。 2.三级护理管理人员任职文件。 依据链接：1.《护士条例》（国务 院令第517号） 名词释义：1.护理垂直管理
5．1．2．2 按照《护士条例》的 规定，实施护理管理 工作。
【C】 1.按照《护士条例》的 资料查阅：1.工作制度中有关护理人员、岗位及执业 实地访视：1.门诊、病区至少名2 规定,制定相关制度,实 管理的规定。 个护理单元。 施护理管理工作。 2.全院具有护理职称人员名单、现岗位分布、执业证 依据链接：1.《护士条例》国务院 书与工资发放表。 令第517号。 2.依法执行护理人员准 入管理。 【B】符合'C',并 主管部门对《护士条例 资料查阅：1.护理部、人力资源部等相关职能部门对 》执行及制度落实情况 护士条例执行及相关执业制度落实的监督检查的相关 的监督检查 资料。 【A】符合'B',并 对落实情况进行追踪与 资料查阅：1.对《护士条例》执行与制度落实监督检 成效评价,有持续改进。 查意见落实情况实施追踪跟进与效果评价的数据支持 与实例证明。
5．1．4．3 护理单元有专科护理 1.各护理单元有能体现 名词释义：1.专科护理。（包括基础护理技术、专科护理技术的临床实践，也包括健康 常规，具有专业性、 专业性和适用性的专科 教育、护理照顾、沟通、心理护理、疾病护理常规、康复指导等。）2.护理单元。（特 适用性。 护理常规。 定的场所、设施、设备和实现护理职能的护理群体。） 2.护理人员掌握本专业 的专科护理常规并执行 。 【B】符合'C',并 在实施专科护理常规过 程中,定期补充、修改与 完善。 【A】符合'B',并 1.专科护理落实好。 2.对开展的新项目、新 技术有相应的专科护理 常规补充和完善。 5．1．4．4 能提供体现适时修订 并有修订标识的护理 制度，修订部分均遵 守相关法律、法规和 规章。 调查访谈：1.至少5名不同 护理单元、不同层级的护 士。 资料查阅：1.科室专科护理常规有定期补充、修改和 完善记录/凭证。
5．1．4．2 落实护理常规、操作 1.有护理常规和操作规 资料查阅：1.医院及科室 实地访视：1.至少5个护理单元。 规程等，有相应的监 范并及时修订。 现行护理常规和操作规 依据链接：1.2011版中华人民共和国卫生部《临床护理实践 督与协调机制。 范，以及规定时间内相关 指南》2.卫生部《护理文书书写规范》3.《医疗机构临床用 修订凭证。*常规与规范目 血管理办法（试行）》 4.2011版中国医院协会《患者安全目 录需由权威部门确定，如 标》、《医院感染管理办法》 5.卫生部《医疗废物管理条例 中华护理学会，等 》 调查访谈：1.至少5名不同 护理单元、不同层级的护 士。 2.对护理核心制度(分级 资料查阅：1.工作制度中有关对护理核心制度(分级 范本展示：1.护士长手册/护理质 护理、查对、交接班、 护理、查对、交接班、安全输血等制度)和岗位职责 量管理手册 安全输血等制度)和岗位 进行培训、考核的规定。2.对分级护理、查对、交接 职责有培训、考核。 班、安全输血等制度培训、考核工作计划与执行文件 。 3.相关护理人员掌握上 述内容并执行。 【B】符合'C',并
资料查阅：1.规定时间内医院开展新项目、新技术目 个案追踪：1.至少3个新技术/新项 录，以及相应专科护理常规补充和完善的记录、成果 目。 。
【C】 1.有修订制度、职责、 资料查阅：1.工作制度中关于护理制度、职责和常规 抽查考核：1.不同层级的护理管理 常规等相关文件的规定 等文件修订的规定、程序与修订标识要求。2.规定时 者与护士至少各5名。 与程序 间内经修订护理制度、职责和常规等文件原始档案。 2.修订后的文件,有试行 实地访视：1.至少5个护理 —修改—批准—培训— 单元。 执行的程序。并有修订 标识。
1.护理单元对护理常规 资料查阅：同5.1.3.1款本 、操作规程、护理核心 项下B之1与2。 制度落实情况有自查、 分析、反馈及整改。 2.主管部门履行监管职 责,有定期检查、分析、 反馈,有改进措施。 【A】符合'B',并 按照《临床护理实践指 资料查阅：1.护理常规、操作规程与核心制度的制定 南》,完善护理常规、操 、修订符合《临床护理实践指南》，并有持续改进的 作规程、护理核心制度 数据资料与实例证明。 落实好,持续改进有成效 。 【C】