阜宁县芦蒲中心小学留守儿童档案表

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学校留守儿童档案资料及装档顺序

学校留守儿童个人档案资料及装档顺序
1、贵州省农村留守儿童基本情况登记表。

2、纳雍县留守儿童关爱联系卡。

3、纳雍县困境儿童委托监护协议书（收集在校生留守儿童中的困境儿童委托监护协议书）。

4、纳雍县留守儿童委托监护协议书。

（收集在校生留守儿童委托监护协议书）
5、纳雍县留守儿童监护承诺书（收集在校生留守儿童监护承诺书）。

6、纳雍县留守儿童关爱帮扶救助责任书（收集在校生留守儿童关爱帮扶救助责任书）。

7、纳雍县留守儿童安全隐患排查记录。

8、纳雍县留守儿童走访（家访）记录（至少一月一次）。

9、纳雍县留守儿童关爱帮扶落实情况记录。

10、留守儿童、监护人和帮扶人员等的合影照片。

留守儿童登记表

联系电话Leabharlann 父亲联系电话外出地
母亲
联系电话
外出地
学习情况
生活情况
备注
留守儿童登记表
学校
年级
填表日期
姓名
性别
出生日期
健康状况
既往病史
家庭详细地址
现居地址
监护人
与留守儿童关系
联系电话
学校包保责任人
联系电话
父亲
联系电话
外出地
母亲
联系电话
外出地
学习情况
生活情况
备注
留守儿童登记表
学校
年级
填表日期
姓名
性别
出生日期
健康状况
既往病史
家庭详细地址
现居地址
监护人
与留守儿童关系
联系电话
学校包保责任人

学校留守儿童学生登记表

学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学五年级201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级一班201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级二班201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

留守儿童档案表

姓名
性别
出生年月
年级
民族
父母外出情况
姓名
外出ห้องสมุดไป่ตู้间、外出地点
联系电话/手机
父亲
母亲
实际监护人情况
姓名
与学生的关系
详细地址
联系电话/手机
是否
在校寄宿
帮扶教师姓名
电话/手机
关注的主要问题
注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
附件3：
鲁山县留守儿童基本情况汇总表
中心校（盖章）：填报时间：
学校
留守
儿童总数
其中：女
寄宿情况
帮扶情况
寄宿制学校
总数
接受留守儿童的
寄宿制学校数
寄宿留守儿童数
帮扶教师总数
亲情电话/部
留守儿童之家数量
合计
注：1、此表只填写义务教育阶段学校，学校名称要填写全称，以备案名称为准。2、填报小学时，中心小学和小学点分开填报，小学点列于中心小学后边，小学点要填写“XX小学XX学点”。3、5月26日前，中心校、县直学校将此表报县教体局普教科，上报信箱：**************。
附件4
留守儿童档案登记表
学校填报时间：

留守儿童档案表封面

学生情况
详细地址
建湖县芦沟镇中心小学留守学生登记卡
姓名出生年月户籍所在地址现联系地址在校表现情况姓名父亲联系地址父母及委托监护人情况姓名母亲联系地址姓名委托监护人工作单位称谓年龄身体状况联系电话联系电话联系电话联系电话性别年班级月日留守类型
同享阳光，健康成长
建湖县芦沟沟镇中心小学留守学生登记卡
姓名出生年月户籍所在地址现联系地址在校表现情况姓名父亲联系地址父母及委托监护人情况姓名母亲联系地址姓名委托监护人工作单位称谓年龄身体状况联系电话联系电话联系电话联系电话性别年班级月日留守类型
学生情况
详细地址
学生谈心记录卡
你的困难，大家帮你解决！你的委屈，我们为你分担！
谈心时间
谈心主题谈心过程
谈心老师
谈心学生
谈心效果
建议

留守儿童信息收集模板(小学、初中、高中)

序号
**必填学生姓名**必填
1 2 3
亳州市亳州市亳州市
涡阳一中涡阳一中涡阳一中
高一高二高三
赵** 赵** 赵**
学生亲情号码登记表
父亲电话号码（若为异地手父亲姓名
前面要加“ 机，前面要加“0”；若为固定电话，格式为“区号+固话号码”，区格式为“区号+固话号码” 号与固话号码之间不用符号分隔）号与固话号码之间不用符号分隔）本列为文本格式）（本列为文本格式）*父亲母亲电话必填一个
母亲姓名
母亲电话号码（若为异地手机，为异地手机，前面要加若为固定电话， “0”；若为固定电话，格式为“区号+ 格式为“区号+固话号码 ”，区号与固话号码之间不用符号分隔）（）（本间不用符号分隔）（本列为文本格式）列为文本格式） 0558721**** 0139******** 0551234****
赵** 赵** 赵**
0139******** 0551233**** 138********
刘** 刘** 刘**
留守儿童之家（高中）留守格小学按照“小一” 小六” 式填写；式填写；填写“ 必须与“ 地市（填写“ 学校名称（必须与“号簿初中按照“初一”至“初三”填初中按照“初一” 初三” **市”**必 **市 **必登记表”中的“学校名称” 登记表” 中的“ 学校名称” 写； **必填必填）高中按照“高一” 高三” 高中按照“高一”至“高三”填写填）保持完全一致 **必填）。 **必不能填写除此范围之外的内容 **必填）

(芦蒲小学)乡村学校少年宫档案记录表

乡村学校少年宫档案记录表
所在学校：阜宁县芦蒲中心小学中心小学校
详细地址：芦蒲中心小学建新路71号
记录时间：2016年12月
2 0 1 6 ·中央文明办制
填表说明
1、本表作为中央专项彩票公益金支持乡村学校少年宫项目建设使用记录向社会公示；
2、“在校职务”是指管理办公室主任或副主任在学校所担任的行政职务；
3、“开放时间”是指乡村学校少年宫面向学生开放使用的具体时间；
4、“管理办公室工作人员基本情况”包括姓名、在管理办公室的工作职责、是否兼职等；
5、“活动场所情况”包括各室内活动室的名称、数量，各室外活动场地的名称、数量等；
6、“活动器材配置情况”包括每种活动器材的名称、数量等；
7、“教师辅导员队伍”包括每名教师辅导员的姓名、学历、本职工作、辅导内容等；
8、“志愿者辅导员队伍”包括每名志愿者辅导员的姓名、辅导内容等；
9、“活动项目设置情况”是指乡村学校少年宫所开设的各项活动项目的名称、活动人数、活动时间等；
10、“制度建设情况”是指乡村学校少年宫在管理人员岗位职责、辅导员队伍管理、活动项目管理、活动器材管理、活动场所管理、财务管理、档案管理、考勤登记等方面所建立的各项制度名称；
11、“年度考评结果”是指各地文明办会同财政、教育部门对每年度乡村学校少年宫工作实绩和管理水平进行检查考核的结果，并作为分配运转补助资金的依据。

12、本表须以电子表格形式上报。

留守儿童附件2-4

件2
彬县义务段留守儿童档案卡学校：
留守儿童
姓名性别
照片出生年月所在班级
是否寄宿健康情况
家庭住址
父亲
姓名年龄联系电话
务工单位及地址
母亲
姓名年龄联系电话
务工单位及地址
其他
家庭
成员
姓名年龄关系工作单位联系电话
目前监护人
姓名年龄监护类型工作单位联系电话详细地址
是否建档立卡贫户子女是（）否（）相应填写“√”
家庭扶贫情况低保救助（）医疗救助（）搬迁救助（）教育资助（）其他救助（）可多项相应填写“√”
附件3
彬县义务段留守儿童结对帮扶登记卡学校：
帮扶教师
姓名所带学科联系电话
被帮扶留守儿童
姓名性别所在班级
家庭概况
综合表现
突出问题
帮扶时间
及措施
期末效果
评价
学校考核
意见
附件4
彬县义务段留守儿童关爱活动记录表
学校：留守儿童：
活动主题
活动时间活动地点
组织单位参与人员
活动内容及过程
（可在此页后背书、粘贴学生表现进步的图片、作业等）。