临时离院风险告知书

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劝阻住院顾客外出告知书

劝阻住院/留院顾客离院外出告知书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：身份证号：本人联系电话：尊敬的住院顾客、家属或顾客的法定监护人、授权委托人：您好！医院是诊疗的场所，根据国家卫生部门《医院工作制度》中住院规则的“住院顾客不得随意外出或在院外住宿”的规定,为了您能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗,不得外出或在院外住宿。

顾客目前的状况不适合外出。

如果顾客擅自外出，可能会出现以下风险，对顾客的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：1.顾客的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。

2.由于顾客在住院/留院期间外出，顾客原有治疗已经取得的效果可能会丧失。

3.顾客在住院/留院期间外出，术后情况可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。

4.顾客可能因外出而丧失最佳的诊断治疗的时机。

5.顾客在住院/留院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。

鉴于上述原因，医护人员明确告知住院/留院顾客在住院/留院期间安心住院/留院，不要外出，请您自觉遵守医院的规定。

患方人员陈述：医护人员已将住院/留院期间擅自外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我知情并理解。

我的外出行为与医院住院规定及医护人员的意见相违背，我明白住院/留院期间外出可能出现上述风险以及其他不可预知的风险以及不良后果。

我如果不配合医院住院管理，私自外出，自愿承担一切风险和不良后果。

患者或患者的法定监护人、授权委托人手签意见（划横线部分）：顾客签名：日期：年月日时分如果顾客无法签署告知书，请其法定监护人（或授权的人）在此签名：顾客授权家属签名：与顾客关系：紧急联系人电话：签名日期：年月日时分医护人员陈述：我已将顾客住院/留院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知顾客、顾客家属或顾客的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题，进行了必要的劝阻，并且明确告知医院的意见和态度是坚决拒绝离院外出。

医生/护士签名：日期：年月日时分。

在院患者离院事项处理流程

在院患者离院事项处理流程1、在院患者要求离院处理流程1、在院患者因故提出离院外出要求时，工作时间要汇报到主管该病人的主治医师和护士长，值班期间要汇报到值班医师和值班护士。

2、主管医务人员应当首先向要求离院患者说明其病情，告知离院会引发的风险，建议患者继续留院观察。

3、患者坚持要求离院时，向患者出示书面《在院患者离院风险告知书》，要求患者慎重签署《在院患者离院申请单》。

4、如果患者离院时没有家属陪同，则于患者一起至少联系到一名患者家属，确保该家属知晓患者坚持离院的事实。

5、将《在院患者离院风险告知书》和《在院患者离院申请单》在病历中保存。

2、在院患者擅自离院处理流程1、在院患者未通知医务人员擅自离院时，主管医务人员应当在合理时间内发现患者不在院的事实。

2、立即联络患者和家属，确认患者当时的情况，要求患者立即回到医院。

3、从发现患者不在院起找不到也联系不上患者超过1小时的，报告我院主管部门，拨打110报警。

4、将患者擅自离院的事实和发现寻找患者的情况记入病历，该病历内容应由两名医务人员双签字。

在院患者离院风险告知书患者性别年龄科室住院号尊敬的患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人：您好！为保证患者诊疗的连续性，保障患者安全，有利于患者早日康复，我院建议患者在我院期间听从医院安排，不要外出，如果患者离院，可能影响到正常的医疗，使患者面临健康上和自身安全上的风险，包括但不限于：□患者的病情可能加重或者引发病情变化的不良后果；□原有治疗已经取得的效果可能会丧失;□可能出现病情变化得不到及时治疗的危机情况;□可能因离院而丧失最佳的诊断治疗疾病的机会；□可能出现医疗以外的其他无法预计的意外；□患者临时出院的事实我们将如实记录，因此可能丧失医疗保险和商业保险理赔资格和其他损失。

鉴于以上原因，强烈建议患者继续留院观察。

在院患者离院申请单我是皇姑区龙江社区卫生服务中心科住院病人。

住院患者临时离院风险告知书

鉴于以上原因，医护人员希望患者在住院期间安心治疗，不要擅自离院，请自觉遵守医院的规定
医师陈诉：
我已将患者住院期间擅自离院可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关问题。
医师签名：签名日期：年月日
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者离院可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的离院行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间离院可能出现上诉风险及其他不可预知的风险和不良后果，但患者因个人原因确实需要离院，离开医院这段时间，医患合约关系暂时终止,因离院行为而导致的任何意外及一切责任、后果均由我们自行负责，并且自愿承担离院期间发生的一切意外风险和不良后果。
患者签名：联系电话：
法定监护人（授权委托人）签名:联系电话：
签名日期：
姓名：性别：年龄：床号：诊断:住院号：
尊敬的患者(患者家属或患者的法定监护人、授权委托人)：
您好！
为保证患者治疗的连续性，保障医疗安全，有利于患者早日康复，住院期间患者宜安心治疗,原则上不准离开医院。如果患者离院可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利的影响，现告知如下：
□病人在住院期间，医院为了顺利完成疾病治疗，有权对患者进行必要的约束管理；病人有服从医院管理，配合医生治疗的义务；
□原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
□病情可能会随时出现变化而不能及时进行诊疗；丧失最佳的诊断治疗疾病的机、衰竭，甚至死亡；
□可能出现医疗以外的其他无法预计的风险，如交通意外、电击、溺水、摔倒、烫伤、骨折等；
□可能丧失医疗保险报销和商业保险理赔资格，病人在院产生的费用则需自费承担；

自动离院告知书

自动离院告知书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病情况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1、自动出院或转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。

2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。

3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。

4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加。

5、患者离院后可能发生的院外意外伤害。

6、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

我是在临床医师的充分说明和理解的基础上，做出离院的最终决定。

我自愿承担自动出院或转院带来的风险和不良后果。

我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述，我已经将患者继续留住在我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

住院病人离院责任书

住院病人离院责任书尊敬的患者：您好！经过医院医护人员的精心治疗和照顾，您的病情已经得到了明显的好转，符合出院条件。

在您即将离院之际，我们希望您能够认真阅读并遵守以下离院责任书内容，以确保您的身体能够顺利康复，并避免病情的复发。

1. 用药规范：在离院后，请按照医生的嘱咐继续服用所开的药物，不得擅自增减药量或更换药品。

同时，请严格按时按量服药，不得间断或停药，以免影响疗效。

2. 饮食调理：在离院后，您需要继续注意饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物，多食用易消化的清淡食物，保持饮食的均衡营养。

3. 休息调养：在离院后，您需要继续保持充足的休息，避免过度劳累，注意作息规律，保持良好的生活习惯。

4. 定期复诊：在离院后，您需要按照医生的要求进行定期复诊，以便及时了解病情的变化，调整治疗方案。

5. 避免感染：在离院后，您需要避免前往人群密集的场所，避免接触传染病患者，注意个人卫生，避免感染。

6. 注意心理调整：在离院后，您需要积极面对疾病，保持乐观的心态，避免情绪波动，避免影响身体的康复。

7. 紧急情况处理：在离院后，如出现头晕、胸闷、呼吸困难等不适症状，应及时就医，避免延误病情。

8. 注意安全防护：在离院后，您需要注意安全防护，避免发生意外伤害，保护好自己的身体。

在离院责任书中，我们郑重提醒您，离院后的康复阶段同样重要，需要您严格遵守医嘱，配合治疗，保持良好的生活习惯，以便早日康复。

同时，我们也欢迎您随时向医院咨询，如有任何疑问或困扰，我们将竭诚为您解答。

最后，祝您早日康复，健康快乐！感谢您对医院的信任与支持。

特此离院责任书医院名称：__________患者姓名：__________签字：__________ 日期：__________。

劝阻住院患者外出告知书

..
’.
医院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄科室住院号
一、医方申明：
医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗，不得离院外出。

外出对患者健康甚至生命等造成的风险包括但不限于：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能发生变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外，包括死亡；
6、医保或新农合住院患者离院外出发生意外的，医保或新农合不予报销相关费用；经常离院外出或不在院留宿的，医保部门会认定为空挂床住院而拒付医保费用；
7、患者离院时及离院期间的陪护与人身安全由家属负责。

如其病情发生变化，家属应视情况及时将患者送回医院或就近送诊；
8、其他不可预知的风险。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请自觉遵守医院的规定。

医生签名：护士签名：
二、患方申明：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，且我已理解。

我的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。

外出事由
外出时间年月日时分联系电话
承诺回院时间年月日时分，逾期未归，医院有权按自动出院处理。

患者或监护人签名：
家属签名：与患者关系：
时间：年月日时。

住院病人临时离院告知书

住院病人临时离院告知书
尊敬的患者：
您好！您入住医院后，为防止意外发生，我院规定患者和陪护人员在患者住院期间，不得离开医院，希望您们能自觉遵守医院的制度。

因您或陪护人员离开医院，有出现病情变化、复发、加重、迷失、甚至发生意外伤害等危及生命的情况发生。

另外，医院对您临时离院的事实将如实记录，您可能因此丧失保险理赔，合作医疗补偿资格或有其他损失。

当您或陪护人员在住院期间有事必须临时离开医院时，要清楚以上因离院而产生的风险和责任，并自愿对此行为负责。

请务必找病房值班医生或护士办理好签字手续，并在返院时第一时间告知值班医生或护士。

谢谢您的合作。

患者（或亲属）签名：谈话护士或医生签名：
年月日年月日
我是贵院科住院患者（或亲属）在住院期间必须（一次或数次）临时离开医院。

我（们）已经清楚医院的制度，医院也告知我（们）承担离院风险及相关责任，但我（们）有事必须离开医院，离院的这段时间，医患合作关系暂时终止。

因离院行为而导致的任何意外及一切责任后果，均由我（们）自己负责，与贵院无关。

特此申明、承诺。

患者（或亲属）签名：谈话护士或医生签名：
年月日年月日。

劝阻住院患者外出告知书

2、患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3、患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、患者在住院期间外出，可能发生其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
主管医生签名：责任护士签名：
患者外出时间
（年月日时分）
外出事由
预计回院时间
（年月日时分）
实际返院时间
（年月日时分）患者（家Fra bibliotek、监护人）签名
医生签名
护士签名
XX医院劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
床号
诊断
住院号
诊断
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人：
您好！患者在住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。如果外出，可能会出现以下风险，现告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我已理解。我明白住院期间外出可能出现上述风险、不可预知的意外以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（家属、监护人）签名：与患者关系：联系电话：

养老院老人离院风险告知书

养老院老人离院风险告知书
尊敬的养老院老人：
您好！为了确保您的生活和健康安全，养老院在您离院前需要
向您告知以下风险事项，请您仔细阅读并签署此份离院风险告知书。

1. 健康状况
在您离院期间，养老院无法提供持续的医疗监护，您可能会面
临突发疾病、意外伤害或其他健康问题。

建议您在离院前，与医生
或家属商讨，并确保您的健康状况能够独立应对这些风险。

2. 安全风险
在离院期间，您可能会遇到不可预知的安全风险，包括但不限
于交通事故、失窃、意外摔倒等。

请您在离院前加强个人安全意识，注意自身安全，并妥善保管个人财物。

3. 资金管理
在离院期间，您需要自行管理和支配个人的资金和财产，以应对日常生活和医疗费用。

请您合理规划和安排资金使用，注意防范金融骗局和诈骗行为。

4. 心理适应
离开养老院可能会对您的心理适应造成一定的影响，包括孤独感、失落感等。

建议您在离院前与家人或朋友沟通，保持良好的心理状态，并及时寻求心理支持和帮助。

5. 紧急联系方式
在离院期间，若您遇到紧急情况或需要帮助，请尽快与养老院或紧急救援机构联系，确保及时获得援助。

我已仔细阅读并理解以上离院风险告知书内容，愿意自行承担离院期间可能发生的风险。

如有任何疑问或需要进一步咨询，请及时与养老院工作人员联系。

姓名：日期：
签字：
以上内容经您确认后生效。

[Signature]
注：此份文档为告知书，无法替代签署正式的法律文件。

请根据个人情况，谨慎阅读并决定是否签署。

如您需要法律建议，请咨询专业律师。

劝阻患者离院告知书

离院时间：_______年_______月_______时_______分;
离院去向：____________________________,联系电话:_____________________;
预计回院时间：_______年_______月_______时_______分;
患者签名：__________________签名日期：_______年_______月_______日
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者离院可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者离院行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持离院，并且自愿承担一切风险和不后果。
离院事由：__________________________________________________________;
医护人员签名：_________________签名日期：______年______月______日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
XX医院
劝阻住院患者离院告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、援权委托人:
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够在日康复出院，在住院间宜安心治疗。
患者目前的疾病不适合离院。如果患者离院，可能会出现以下风险，对患者的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者的病情加重或出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间离院，患者原有治疗已经取得的效果可会随时出现变化而不能得到及时的诊治；

病人离院的安全责任书

病人离院的安全责任书尊敬的病人：您好！在您即将离开医院返回家中之际，为了确保您的个人安全和健康，同时维护社会大众的安全，特向您发出如下安全责任书，敬请您认真阅读并严格遵守，以免发生不必要的风险和事故。

一、提前了解离院指导在您即将离院之前，请确保您详细了解了医生和护士为您提供的离院指导，包括但不限于用药情况、饮食调整、伤口护理以及日常生活注意事项等。

如有任何疑问，请及时与医务人员沟通并获得明确解答。

二、遵守医嘱和规定请您务必严格遵守医生的治疗方案和药物使用规定，按时按量服药，并在需要时进行复查。

如有不适或异常情况，请及时向医院咨询或就医，切勿擅自停药或滥用药物。

三、保持良好的个人卫生习惯回到家中后，请您注重个人卫生，勤洗手、勤换洗衣物，并保持居室通风。

对于病情还未痊愈的传染性疾病患者，请您切勿与他人过度接触，尽量避免前往公共场所。

四、合理饮食及适度休息为了加速康复和保持良好的身体状态，请您按照医生的推荐食谱合理饮食，并尽量避免食用刺激性或油腻食物。

同时，保持充足的睡眠和适度的休息，避免过度劳累，以恢复身体机能。

五、安全用电与防火安全回到家中后，请您仔细检查电器设备是否正常运转，并确保电线、插座等设施完好无损。

如有发现异常情况，请及时维修或更换设备，切勿私自修复，以避免发生电击或火灾等安全事故。

六、防止跌倒和意外伤害如果您的病情需要使用助行器、拐杖或轮椅等辅助器具，请您正确、稳固地使用，并避免过度运动和猛烈活动，以免发生跌倒和其他意外伤害。

居室内的地面、墙壁和家具等也要保持清洁整洁，防止滑倒或碰撞。

七、警觉交通安全在外出或进行户外活动时，请您特别注意交通安全，遵守交通规则，确保自己的人身安全。

如需乘坐交通工具，请选择安全可靠的出行方式，并务必系好安全带。

八、健康管理与定期复诊请您密切关注自己的身体状况，定期复诊并接受医生的专业检查和建议。

如有病情波动或症状加重，请及时与医院联系或就医，切勿忽视和拖延治疗。

临时离院风险告知书

住院病人临时离院责任书及风险告知书姓名科室住院号诊断我于年月日入住郑州市管城中医院周围血管科床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：1、院外意外伤害；2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；3、猝死；4、其它严重的不可预计的意外情况。

等等。

上述情况经本人及家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。

特签字为凭。

请假时间：（点至点）联系电话病员签字家属与监护人签字与病员的关系年月日时住院病人临时离院责任书及风险告知书姓名科室住院号诊断我于年月日入住郑州市管城中医院周围血管科床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：1|、院外意外伤害；2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；3、猝死；4、其它严重的不可预计的意外情况。

等等。

上述情况经本人及家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。

特签字为凭。

请假时间：（点至点）联系电话病员签字家属与监护人签字与病员的关系年月日时住院病人临时离院责任书及风险告知书姓名科室住院号诊断我于年月日入住郑州市管城中医院周围血管科床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：1、院外意外伤害；2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；3、猝死；4、其它严重的不可预计的意外情况。

等等。

患者外出劝阻告知书

患者外出劝阻告知书
尊敬的患者：
您好！在您的医疗过程中，我们有必要向您提供以下告知：
根据医疗专业的要求和为了您的健康安全考虑，我们强烈建议您暂时避免外出。

以下是我们提供的理由：
1. 预防感染：外部环境中存在各种细菌和病毒，经常接触外界会增加感染的风险，尤其是在您的身体仍处于恢复期或病情尚未完全稳定的情况下。

2. 疾病复发：在医疗治疗过程中，您的身体可能仍在逐渐康复，但是外出会增加意外事件的发生概率，可能会导致疾病的复发或加重。

因此，为了确保您的健康，外出需要谨慎。

3. 医疗监护：医院和医生会提供必要的医疗监护和治疗，确保您的病情得到及时和有效的处理。

离开医院或治疗中心可能导致这种监护的中断，给您的健康带来潜在的风险。

请您理解我们的考虑，并且尽量遵守上述建议。

我们深知外出是您的个人自由，但是我们将始终为您的健康着想。

感谢您的合作和理解！
医疗团队敬上。

自动离院告知书

自动离院告知书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持离开该医院。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。

我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述,我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

患者自动出院、转院风险告知书

XXXX医院
患者自动出院/转院风险告知书
姓名：性别：龄：科室：病案号：
医方告知
根据患者目前的疾病状况，患者应当继续留住我院接受诊疗；但患方现强烈要求出院/转院，特将目前出院/转院可能出现的风险及不良后果告知如下：
1.自动出院/转院，致使我院原有的诊疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或导致患者死亡；
4.自动出院/转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5.自动出院/转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员签名：签字时间：年月日时分
患方明确意见
我具有完全民事行为能力，拒绝医院继续提供住院医疗服务，并在违背医护人员意见的情况下离开医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对患者疾病的重要性和必要性，并且将自动出院/转院可能出现的风险及后果向我做了详细、通俗、明确、具体的告知。经慎重考虑(手写“我坚持”)离开该医院,并(手写“自愿承担”）自动出院/转院所带来的风险和不良后果。
2.自动出院/转院，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果；
3.自动出院/转院，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，产生不良后果甚至死亡；
患者签名：
或患者的监护人/委托代理人/近亲属签名：与患者的关系：
签字时间：年月日时分

胸痛病人终止治疗、离院告知书

3、拒绝或者放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
要求离开医院急性胸痛患者需注意事项：
1、如果再次发作剧烈胸痛，时间超过一刻钟（15分钟），含服硝酸甘油3分钟内无效，或者出现大汗、晕厥等症状，请大家及时拨打120电话，带上初诊时心电图、病历等资料立即到医院复诊；
2、避免劳累、熬夜、剧烈运动。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名电话签名时间年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者监护人/授权亲属签名与患者关系签名时间年月日时分
***人民医院
胸痛病人终止治疗、离院告知书
患者姓名：
性别：
年龄：岁
病历/门诊号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。但是患者现在拒绝或疗。
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌会后决定。
医务人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受诊疗的重要性和必要性以及自动离院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于放弃医学治疗及离院的相关问题。
医护人员签名签名时间年月日时分
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或者患者监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或者放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将拒绝或放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
1、急性胸痛病情复杂，临床表现各异，其中包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等高危疾病。拒绝或放弃医学治疗，在我院所有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳的治疗机会，也可能促进或者导致患者死亡；