临时离院风险告知书

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在院患者离院风险告知书

患者: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号:

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！为保证患者诊疗的连续性，保障患者安全，有利于患者早日康复，我院建议患者在院期间听从医院安排，不要外出。如果患者离院，可能影响到正常的医疗，使患者面临健康上和自身安全上的风险。包括但不限于：

□患者的病情可能加重或者引发病情恶化的不良后果；

□原有治疗已经取得的效果可能会丧失；

□可能出现病情变化得不到及时治疗的危险情况；

□可能因离院而丧失最佳的诊断治疗疾病的机会；

□可能出现医疗以外的其他无法预计的意外；

□患者临时离院的事实我们将如实记录，因此可能丧失医疗保险和商业保险理赔资格和其他损失。

鉴于以上原因，强烈建议患者继续留院观察。

在院患者离院申报单

我是科住院病人

我本人因为__________________________________________原因需要离院外出一段时间，具体时间为：至，

医务人员已经向我交代离院期间的风险和建议我留院观察，但我确实必须离院，我郑重表示离院期间出现一切问题（包括意外情况或我自身病情变化）概由我本人负责，与贵院无关，特此告知贵院并请贵院尊重我的法定权利。

申报人：

年月日

劝阻住院顾客外出告知书

劝阻住院/留院顾客离院外出告知书

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

身份证号：本人联系电话：

尊敬的住院顾客、家属或顾客的法定监护人、授权委托人：

您好！医院是诊疗的场所，根据国家卫生部门《医院工作制度》中住院规则的“住院顾客不得随意外出或在院外住宿”的规定,为了您能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗,不得外出或在院外住宿。顾客目前的状况不适合外出。如果顾客擅自外出，可能会出现以下风险，对顾客的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：

1.顾客的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。

2.由于顾客在住院/留院期间外出，顾客原有治疗已经取得的效果可能会丧失。

3.顾客在住院/留院期间外出，术后情况可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。

4.顾客可能因外出而丧失最佳的诊断治疗的时机。

5.顾客在住院/留院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。

鉴于上述原因，医护人员明确告知住院/留院顾客在住院/留院期间安心住院/留院，不要外出，请您自觉遵守医院的规定。

患方人员陈述：

医护人员已将住院/留院期间擅自外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我知情并理解。我的外出行为与医院住院规定及医护人员的意见相违背，我明白住院/留院期间外出可能出现上述风险以及其他不可预知的风险以及不良后果。我如果不配合医院住院管理，私自外出，自愿承担一切风险和不良后果。

患者或患者的法定监护人、授权委托人手签意见（划横线部分）：

顾客签名：日期：年月日时分

如果顾客无法签署告知书，请其法定监护人（或授权的人）在此签名：

医院住院患者外出告知书

患者姓名性别年龄病区

床号住院号身份证号

恭敬的患者：

您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。而且医保报销也有规定：患者办理住院手续期间离院不在医院住院治疗，医保不予以报销费用。外出有以下风险，有可能对您疾病、健康甚至生命造成不利影响：

1、您的病情加重或者恶化甚至危及生命；

2、您原有治疗取得的效果可能丧失；

3、您病情变化时不能得到及时诊治；

4、您可能失去最佳诊治疾病的时机；

5、您可能浮现医疗以后的其他意外；

6、其他：

综上所述，我们建议您住院期间不要外出。

告知人签名：签名时间：年月日患者意见：

医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，我明白本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人愿意承担外出引发的一切风险、后果以及由此带来的法律责任。

患者签名：“我已经了解外出风险，我坚持外出”(患者誊写)

患者近亲属/法定监护人签名：与患者关系：

联系电话：

患者近亲属/法定监护人身份证号码：

年月日时分签名地点：签名时间：

甲、乙双方根据有关法律、法规的规定，经友好商议，就甲方将其所持***** 公司(下称“目标公司”) ***%的股权转让给乙方之相关事宜，达成一致，特签订本合同，以使各方遵照执行。

一、转让标的

甲方向乙方转让的标的为：甲方合法持有目标公司***%的股权。

二、各方的陈述与保证

1、甲方的陈述与保证：

(1)甲方为依法成立并合法存续的公司法人，具有独立民事行为能力；

(2)甲方为目标公司的股东，合法持有该公司***%的股权；

(3)甲方承诺本次向乙方转让其所持有的目标公司的股权未向任何第三人

住院病人离院责任书

尊敬的患者：

您好！经过医院医护人员的精心治疗和照顾，您的病情已经得

到了明显的好转，符合出院条件。在您即将离院之际，我们希望您

能够认真阅读并遵守以下离院责任书内容，以确保您的身体能够顺

利康复，并避免病情的复发。

1. 用药规范：在离院后，请按照医生的嘱咐继续服用所开的药物，不得擅自增减药量或更换药品。同时，请严格按时按量服药，

不得间断或停药，以免影响疗效。

2. 饮食调理：在离院后，您需要继续注意饮食调理，避免食用

辛辣刺激性食物，多食用易消化的清淡食物，保持饮食的均衡营养。

3. 休息调养：在离院后，您需要继续保持充足的休息，避免过

度劳累，注意作息规律，保持良好的生活习惯。

4. 定期复诊：在离院后，您需要按照医生的要求进行定期复诊，以便及时了解病情的变化，调整治疗方案。

5. 避免感染：在离院后，您需要避免前往人群密集的场所，避

免接触传染病患者，注意个人卫生，避免感染。

6. 注意心理调整：在离院后，您需要积极面对疾病，保持乐观

的心态，避免情绪波动，避免影响身体的康复。

7. 紧急情况处理：在离院后，如出现头晕、胸闷、呼吸困难等

不适症状，应及时就医，避免延误病情。

8. 注意安全防护：在离院后，您需要注意安全防护，避免发生

意外伤害，保护好自己的身体。

在离院责任书中，我们郑重提醒您，离院后的康复阶段同样重要，需要您严格遵守医嘱，配合治疗，保持良好的生活习惯，以便

早日康复。同时，我们也欢迎您随时向医院咨询，如有任何疑问或

困扰，我们将竭诚为您解答。

最后，祝您早日康复，健康快乐！感谢您对医院的信任与支持。

住院病人离院告知书及责任书(模版)

正宁县宫河镇中心卫生院

住院病人离院责任书

姓名性别年龄科室床号

诊断：

我于年月日住入正宁县宫河镇中心卫生院科床，现正处于治疗阶段，病情尚未稳定，主管医、护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我及我的委托代理人说明了擅自离院可能发生的后果，若私自离院、两次查房（间隔60分钟）不在病房，按自动离院处理，例如：

1、病情加重、恶化、严重并发感染、出血等；

2、院外意外伤害；

3、猝死；

4、其它严重的不可预知的意外情况；

5、医保病人因离院所造成的住院费用不报销等。

6、病人离院期间住院费用按照正常住院收取。

7、转院途中存在风险。

本人（年满18周岁以上）及家属监护人经认真考虑后，仍决定临时离院，并自愿承担离院后可能发生的一切后果及责任。我们的离院决定与科室和医院无关，特此说明，并签字为凭。

病员（家属监护人或授权委托人）：联系电话：

离院时间：年月日时分

患者声明归院时间：年月日时分

主管（值班）医生：值班护士（长）：

医院住院患者外出告知书

创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日

医院住院患者外出告知书之答禄夫天创作

患者姓名性别年龄病区

床号住院号身份证号

尊敬的患者：

您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。而且医保报销也有规定：患者筹划住院手续期间离院不在医院住院治疗，医保不予以报销费用。外出有以下风险，有可能对您疾病、健康甚至生命造成晦气影响：

1、您的病情加重或恶化甚至危及生命；

2、您原有治疗取得的效果可能丧失；

3、您病情变更时不克不及得到及时诊治；

4、您可能失去最佳诊治疾病的时机；

5、您可能出现医疗以后的其他意外；

6、其他：

综上所述，我们建议您住院期间不要外出。

告知人签名：签名时间：年月日

患者意见：

医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，我明白自己的外出行为可能出现上述风险及其它不成预知的风险，但自己仍然坚持外出，自己愿意承担外出引发的一切风险、后果以及由此带来的法律责任。

患者签名：“我已经了解外出风险，我坚持外出”（患者缮写）患者近亲属/法定监护人签名：与患者关系：

联系电话：

患者近亲属/法定监护人身份证号码：

签名时间：年月日时分签名地点：

创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日

住院病人临时离院告知书

尊敬的患者：

您好！您入住医院后，为防止意外发生，我院规定患者和陪护人员在患者住院期间，不得离开医院，希望您们能自觉遵守医院的制度。因您或陪护人员离开医院，有出现病情变化、复发、加重、迷失、甚至发生意外伤害等危及生命的情况发生。另外，医院对您临时离院的事实将如实记录，您可能因此丧失保险理赔，合作医疗补偿资格或有其他损失。当您或陪护人员在住院期间有事必须临时离开医院时，要清楚以上因离院而产生的风险和责任，并自愿对此行为负责。请务必找病房值班医生或护士办理好签字手续，并在返院时第一时间告知值班医生或护士。谢谢您的合作。

患者（或亲属）签名：谈话护士或医生签名：

年月日年月日

我是贵院科住院患者（或亲属）在住院期间必须（一次或数次）临时离开医院。我（们）已经清楚医院的制度，医院也告知我（们）承担离院风险及相关责任，但我（们）有事必须离开医院，离院的这段时间，医患合作关系暂时终止。因离院行为而导致的任何意外及一切责任后果，均由我（们）自己负责，与贵院无关。特此申明、承诺。

患者（或亲属）签名：谈话护士或医生签名：

年月日年月日

非医嘱离院告知书

姓名性别年龄住院号

科室病区床号入院日期

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权代理人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患方现要求自动离院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权代理人告知离院可能出现的风险及不良后果：

1、在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡：

2、在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4、可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；

5、在出院或转院过程中可能发生意外而得不到及时的抢救和治疗，造成严重不良后果。

6、其他

患者或患者的法定监护人、授权代理人意见：

我已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院继续对患者的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对患者疾病的重要性和必要性，并且已将离院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开医院。

我自愿承担离院所带宋的风险和不良后果。患者自动离院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其家属或授权的代理人或法定监护人在此签名：家属或代理人或监护人签名患者关系签名日期年月日医护人员陈述

劝阻住院患者外出告知书

患者姓名性别年龄床号

住院号科室联系电话

尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对患者健康甚至生命等造成的风险包括.

1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；

2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；

3、患者在住院期间外出，患者的病情可能发生变化而不能得到及时的诊治；

4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；

5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外，包括摔伤、死亡；

6、医保病人擅自离院外出发生意外，可能导致部分医疗费用医保不予报销。经常不在院留宿则被医保部门认为是挂床住院而拒付医保费用。

7、其他：

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解并遵守。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，万一仍然坚持自行外出，本人及家属将自行承担外出后所发生的一切风险和不良后果。

医院已告知清楚，患者外出后发生的一切后果医院概不负责！

医生签名患者签名（或手印）

（患者无民事行为能力或因病不能签字时由以下人员签名）

患者近亲属/代理人签名（或手印）与患者关系

年月日时分

养老院老人离院风险告知书

尊敬的养老院老人：

您好！为了确保您的生活和健康安全，养老院在您离院前需要

向您告知以下风险事项，请您仔细阅读并签署此份离院风险告知书。

1. 健康状况

在您离院期间，养老院无法提供持续的医疗监护，您可能会面

临突发疾病、意外伤害或其他健康问题。建议您在离院前，与医生

或家属商讨，并确保您的健康状况能够独立应对这些风险。

2. 安全风险

在离院期间，您可能会遇到不可预知的安全风险，包括但不限

于交通事故、失窃、意外摔倒等。请您在离院前加强个人安全意识，注意自身安全，并妥善保管个人财物。

3. 资金管理

在离院期间，您需要自行管理和支配个人的资金和财产，以应对日常生活和医疗费用。请您合理规划和安排资金使用，注意防范金融骗局和诈骗行为。

4. 心理适应

离开养老院可能会对您的心理适应造成一定的影响，包括孤独感、失落感等。建议您在离院前与家人或朋友沟通，保持良好的心理状态，并及时寻求心理支持和帮助。

5. 紧急联系方式

在离院期间，若您遇到紧急情况或需要帮助，请尽快与养老院或紧急救援机构联系，确保及时获得援助。

我已仔细阅读并理解以上离院风险告知书内容，愿意自行承担离院期间可能发生的风险。如有任何疑问或需要进一步咨询，请及时与养老院工作人员联系。

姓名：日期：

签字：

以上内容经您确认后生效。

[Signature]

注：此份文档为告知书，无法替代签署正式的法律文件。请根据个人情况，谨慎阅读并决定是否签署。如您需要法律建议，请咨询专业律师。