早期药物干预对脓毒症患者肠功能障碍的防治及预后影响

［摘要］　目的　探讨早期药物干预对脓毒症患者肠功能障碍的防治及预后影响。

方法　将９２例入住我院综合性ＩＣＵ未出现肠功能障碍的脓毒症患者随机分成干预组和对照组，每组各４６例。

除接受基础治疗外，干预组患者入组第一天开始鼻饲或口服马来酸曲美布汀及培菲康，连用７ｄ以上，对照组则以生理盐水为对照。

采用酶联免疫吸附法（ＥＬＩＳＡ法）测定治疗前及第３、５、７天血浆二胺氧化酶（ＤＡＯ）活性及Ｄ－乳酸浓度。

在各时点评定两组肠功能评分，统计两组肠内营养耐受率、ＭＯＤＳ发生率及２８ｄ病死率。

结果　①干预组有４例及对照组有５例因不符合病例研究标准，最终被剔除本研究。

②治疗前两组患者ＤＡＯ活性及Ｄ－乳酸浓度比较差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５），治疗第７天干预组ＤＡＯ活性及Ｄ－乳酸浓度均高于对照组（Ｐ＜０．０５）。

两组组内比较，治疗前ＤＡＯ活性及Ｄ－乳酸浓度最高，随着时间的推移，指标均逐渐下降（Ｐ＜０畅０５）。

③治疗第５、７天干预组肠功能评分均低于对照组（第５天Ｐ＜０．０５，第７天Ｐ＜０．０１）；干预组肠内营养耐受率均高于对照组（第５天Ｐ＞０．０５，第７天Ｐ＜０．０５）。

④干预组治疗第７天ＳＯＦＡ评分低于对照组（Ｐ＜０．０５）。

干预组在ＩＣＵ住院期间ＭＯＤＳ发生率为１１．９％，低于对照组（２９畅３％，Ｐ＜０．０５）；干预组２８ｄ病死率为４．７６％，也低于对照组（１４畅６３％），但差异无统计学意义（Ｐ＞０畅０５）。

结论　马来酸曲美布汀联合培菲康早期干预治疗有助于减少脓毒症患者肠功能障碍的发生，有利于肠内营养的顺利实施，进而改善脓毒症患者预后。

［关键词］　马来酸曲美布汀；　培菲康；　脓毒症；　肠功能障碍；　早期干预；　重症监护室ｄｏｉ：１０畅３９６９／ｊ畅ｉｓｓｎ畅１００２－１９４９畅２０１５畅０４畅００４Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｅａｒｌｙｄｒｕｇｓｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｏｎｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｓｅｐｓｉｓｐａｔｉｅｎｔｓ　ＳＨＥＮＧＹｉｎｇ，ＸＩＥＸｉａｏ－ｈｏｎｇ，ＪＩＮＷｅｎ－ｊｉｎｇ，ｅｔａｌ．ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＵｎｉｔ，ＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＰｕｄｏｎｇＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０１３９９，Ｃｈｉｎａ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏｓｔｕｄｙｔｈｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｅａｒｌｙｄｒｕｇｓｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｏｎｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｓｅｐｓｉｓｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａｌｌｏｆ９２ｓｅｐｓｉｓｃａｓｅｓｗｈｉｃｈｗｅｒｅｎｏｔｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｌｙｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｇｒｏｕｐａｎｄｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ．Ｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅｓａｍｅｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｈｅｒａｐｙ．Ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｏｆｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗｅｒｅｇｉｖｅｎｔｒｉｍｅｂｕｔｉｎｅｍａｌｅａｔｅｉｎａｎｄｂｉｆｉｃｏｆｏｒａｂｏｖｅ７ｄａｙｓｂｙｏｒａｌｏｒｎａｓａｌｆｅｅｄｉｎｇ，ａｎｄｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｓａｌｉｎｅｆｏｒｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅｂｌｏｏｄｐｌａｓｍａｌｅｖｅｌｓｏｆｄｉａｍｉｎｅｏｘｉｄａｓｅ（ＤＡＯ）ａｃｔｉｖｉｔｙａｎｄＤ－ｌａｃｔａｔｅｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｗｅｒｅｔｅｓｔｅｄｂｙｅｎｚｙｍｅｌｉｎｋｅｄｉｍｍｕｎｏｓｏｒｂｅｎｔａｓｓａｙ（ＥＬＩＳＡ）ｂｅｆｏｒｅｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄｏｎ３ｒｄ，５ｔｈ，７ｔｈｄａｙａｆｔｅｒａｄｍｉｓｓｉｏｎｉｎｂｏｔｈｇｒｏｕｐｓ．ＷｅａｌｓｏａｎａｌｙｚｅｄｔｈｅｒａｔｅｏｆｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｔｏｌｅｒａｎｃｅａｎｄＭＯＤＳｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，２８ｄ－ｆａｔａｌｉｔｙｒａｔｅ，ｔｈｅｓｃｏｒｅｏｆｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄＡＰＡＣＨＥⅡ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　①Ｆｏｕｒｃａｓｅｓｏｆｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｇｒｏｕｐａｎｄｆｉｖｅｃａｓｅｓｏｆｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｗｅｒｅｅｘｐｅｌｌｅｄ，ｂｅｃａｕｓｅｏｆｉｎｃｏｎｆｏｒｍｉｔｙｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈｓｔａｎｄａｒｄ．②ＴｈｅｂｌｏｏｄｐｌａｓｍａｌｅｖｅｌｏｆＤＡＯａｃｔｉｖｉｔｙａｎｄＤ－ｌａｃｔａｔｅｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｗｅｒｅｎｏｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｂｅｆｏｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ（Ｐ＞０．０５），ｂｕｔｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ，ＤＡＯａｃｔｉｖｉｔｙａｎｄＤ－ｌａｃｔａｔｅｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｏｗｅｒｉｎｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｇｒｏｕｐｏｎ７ｔｈｄａｙ．ＴｈｅｂｌｏｏｄｐｌａｓｍａｌｅｖｅｌｓｏｆＤＡＯａｃｔｉｖｉｔｙａｎｄＤ－ｌａｃｔａｔｅｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｗｅｒｅｈｉｇｈｅｓｔｉｎｂｏｔｈｔｗｏｇｒｏｕｐｓｂｅｆｏｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｗｉｔｈｔｈｅｔｉｍｅｐａｓｓｉｎｇｂｙ，ｌｅｖｅｌｓｏｆｔｈｅｔｗｏｉｎｄｉｃａｔｏｒｓｗｅｒｅｄｅｃｒｅａｓｅｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｎｂｏｔｈｔｗｏｇｒｏｕｐｓｔｏｏ（Ｐ＜０．０５）．③Ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ，ｔｈｅｓｃｏｒｅｓｏｆｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｏｗｅｒｉｎｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｇｒｏｕｐｏｎ５ｔｈ，７ｔｈｄａｙ（５ｔｈｄａｙＰ＜０．０５，７ｔｈｄａｙＰ＜０．０１），ａｎｄｔｈｅｒａｔｅｏｆｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｔｏｌｅｒａｎｃｅｗａｓｌｏｗｅｒｏｎ５ｔｈ，７ｔｈｄａｙｔｏｏ，ｂｕｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓａｐｐｅａｒｅｄｏｎ７ｔｈｄａｙ（Ｐ＜０．０５）．④Ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ，ｔｈｅｓｃｏｒｅｏｆＡＰＡＣＨＥⅡｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｏｗｅｒｉｎｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５），ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒａｔｅｏｆＭＯＤＳｗａｓｌｏｗｅｒｔｏｏ（１１．９％ｖｓ２９．３％，Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｒａｔｅｏｆ２８ｄ－ｃａｓｅｆａｔａｌｉｔｙｏｆｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｇｒｏｕｐ（４．７６％）ｗａｓｌｏｗｅｒｔｈａｎｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（１４．６３％），ｂｕｔｔｈｉｓｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｎｏｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＞０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｉｔｉｓｍｏｒｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｔｏｄｅｃｒｅａｓｅｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒａｔｅｏｆｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｂｅｔｔｅｒｆｏｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ，ｔｈｅｎｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｐｓｉｓｂｙｅａｒｌｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈｔｒｉｍｅｂｕｔｉｎｅｍａｌｅａｔｅｉｎａｎｄｂｉｆｉｃｏ．［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］　Ｔｒｉｍｅｂｕｔｉｎｅｍａｌｅａｔｅ；　Ｂｉｆｉｃｏ；　Ｓｅｐｓｉｓ；　Ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ；　Ｅａｒｌｙｄｒｕｇｓｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ；　Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔ 当前，脓毒症已成为重症监护病房（ｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔ，ＩＣＵ）的首要死亡原因［１］，如脓毒症治疗策略不当，可迅速发展至多器官功能障碍综合征（ｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＯＤＳ）。

肠道是人体内最大的“储菌库”和“内毒素库”。

现有研究已证实，肠道是ＭＯＤＳ的“发动机”［２］，并且是脓毒症受影响最早和最严重的器官之一，而脓毒症早期即可出现肠黏膜屏障功能受损［３］。

脓毒症患者给予肠道功能的保护和早期干预，可能延缓或者减少ＭＯＤＳ的发生，改善患者预后。

但目前国内外在综合性ＩＣＵ中针对脓毒症患者肠功能障碍的早期干预研究的报道较少。

本研究通过对脓毒症患者早期培菲康联合马来酸曲美布汀干预治疗，探讨其对肠功能障碍发生及预后的影响。

１　资料与方法１．１　一般资料　２０１３－０５～２０１４－０８入住我院综合ＩＣＵ的脓毒症患者９２例，纳入标准：①符合２００１年美国危重病医学会／欧洲危重病医学会／美国胸科学会／外科感染学会关于脓毒症诊断标准［４］；②ＡＰＡＣＨＥⅡ评分≥１０分。

排除标准：①原发胃肠疾病造成胃肠功能障碍；②入选时已出现肠功能障碍（肠功能障碍的诊断参照２０１２年欧洲危重病学会制定的重症患者急性胃肠损伤的定义及诊断标准［５］）；③入组前使用过促胃肠动力药物及调理肠道菌群药物；④治疗过程中因合并低钾血症、机械通气、不规范的肠内营养治疗等治疗不当而引起的肠功能障碍；⑤因入院或转入ＩＣＵ后４８ｈ内死亡和其他原因导致入组时间小于７ｄ；⑥脑死亡。

本课题经院伦理委员会批准并遵循患者及家属知情同意。

按照随机数字表法分成干预组和对照组各４６例。

１．２　治疗方法　基础治疗：参照２０１２年严重脓毒症与感染性休克治疗国际指南建议［６］，并遵循早期肠内营养支持治疗原则。

干预组治疗：入组第１天开始鼻饲或口服马来酸曲美布汀１００ｍｇ，３次／ｄ；培菲康４２０ｍｇ，３次／ｄ，连用７ｄ以上。

对照组治疗：在基础治疗之外，入组第１天开始鼻饲或口服生理盐水对照，２０ｍＬ／次，３次／ｄ。

患者出现肠功能障碍后，对照组给予马来酸曲美布汀联合培菲康治疗，干预组继续给予马来酸曲美布汀联合培菲康治疗。

１．３　观察指标及方法　入住ＩＣＵ时（治疗前）和治疗第３、５、７天采集外周静脉血，采用酶联免疫吸附法（ＥＬＩＳＡ法）测定血浆二胺氧化酶（ＤＡＯ）活性及Ｄ－乳酸浓度，试剂购自美国ＲＤ公司；在各时间点评定两组肠功能评分：无腹部胀气，肠鸣音正常为０分；腹部胀气，肠鸣音减弱为１分；腹部高度胀气，肠鸣音接近消失为２分；麻痹性肠梗阻、应激性溃疡出血（具有一项即可确诊）为３分；统计两组肠内营养耐受率（不耐受时，表现为腹泻、误吸、胃潴留、呕吐和腹胀等症状［７］）、第７天ＳＯＦＡ评分、ＭＯＤＳ发生率及２８ｄ病死率。

１．４　统计学处理　采用ＳＰＳＳ１３．０软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（珋ｘ±ｓ）表示，组内两两比较采用ｑ检验，组间比较采用单因素方差分析，组间率的比较采用χ２检验。