病历书写制度-01 住院患者评估与再评估的规定
住院病历书写规范
大便常规、潜血试验等。
尿液检查
尿常规、尿培养等。
其他检查
心电图、影像学检查等。
诊断与治疗计划
初步诊断
根据病史和检查结果确定初步诊 断。
鉴别诊断
排除其他可能的疾病，明确诊断。
治疗计划
药物治疗、手术治疗或其他治疗方 案。
03
病历书写的注意事项
病历书写的准确性
01
02
03
诊断名称
确保病历中使用的诊断名 称准确无误，符合医学标 准。
病历的电子化管理
电子化存储
采用电子化方式存储病历资料，方便存储、检索和传输。
数据安全
确保电子病历数据的安全，防止数据被篡改或损坏。
加密措施
对涉及患者隐私的信息应进行加密处理，确保信息不被非法获取。
备份与恢复
定期对电子病历数据进行备份，确保数据的安全可靠。
THANKS
谢谢您的观看
药物名称及用量
记录的药物名称、剂量、 使用方法等信息应准确无 误，避免误导。
检查及检验结果
各项检查和检验结果应准 确记录，避免遗漏或错误 描述。
病历书写的及时性
病程记录
病程记录应及时、准确， 反映患者的病情变化和诊 疗过程。
抢救记录
对于患者的抢救过程应及 时记录，确保信息的时效 性。
会诊记录
会诊意见应及时记录在病 历中，确保信息的及时传 递。
护理病历书写管理制度
护理病历书写管理制度
（一）基本要求
1. 护理文件由病案首页、患者入院评估、健康教育、体温记录、医嘱单、危重护理记录、手术护理记录、出入量记录、连续性肾脏替代治疗记录、介入术后护理观察记录、新生儿护理记录、出院指导组成。
2. 记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3.使用蓝黑墨水笔书写，字迹工整、清晰，计算机打印的文件应符合病历保存要求。
4. 规范使用医学术语，字迹工整，清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5. 书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。
6. 各类签字应签署有效全名，无资质护士书写文件后，应有注册护士审阅后签字，记录签字方式为注册护士/无资质护士。
7. 日期转换均以零时为准。
8. 床号记录为：房间号-床号，如214-1。
（二）住院病案首页
1. 内容包括质控护士签字、护理级别天数。
2. 要求
（1）护理级别/天：各类护理级别天数相加应等于实际住院天数。其中CCU 或ICU或CCU+ICU的天数等于特护天数。
（2）缺项写“无”，不可写“0”。例如：一级护理2天，ICU无天。
（3）实际住院天数：入院日（以住院处填写的入院时间为准）与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。住院时间不足24小时（如死亡），按实际住院小时计算填写，例如：一级护理2小时天。
（4）质控护士签名：质控护士指对病案终末质量进行检查的护士。
（三）患者入院评估
病历书写编号C
类别病历书写编号 C - 1
生效日期2005．4题目住院患者评估与再评估的规定修改日期2009．2
一总则
1 根据《浙江省病历书写规范》、JCI标准要求制定本规定。
2 执业医生、注册护士及相关医务人员遵守医院有关制度和病历书写要求，按规定完成对患者的初次评估和再评估，并在病历中作记录。
3初次评估资料在入院时收集，包含健康史、体格检查、心理状况、社会状况和经济因素等方面的内容，并考虑到患者的某些需求，如教育、出院计划及其它科会诊的需求。
4对于某些特定的患者群体如儿童及老年、终末期患者或疼痛患者，在评估过程中尽量给予个体化的关注。
5根据患者需求和对治疗的反应进行评估与再评估，并分析所获得的资料。
6制定合适的治疗措施，选择最有效的治疗手段。
7评估与再评估应反映治疗的复杂性和所要求的护理级别，并在必要时有患者家属的参与。
8在下列规定的时间内完成评估和再评估，并记录：
医务人员初次评估时间再评估时间记录地方
病房医生人病房后8小时内完成首
次病程录(急诊手术患者
术前完成)，24小时内完成
病史和体检见本制度二2.2病史和体检部分，
病程录
病房护士人病房后2小时内完成初
次评估每天至少一次对患者进行
系统评估
护理入院评估单和
每日评估单
营养师接到会诊要求后48小时内每72小时一次或根据情需
要
营养评估单
康复医师接到会诊要求后24小时内每7天一次或根据病情需
要
康复评估单
呼吸治疗师接到会诊要求后24小时内每72 小时一次或根据病情
需要
呼吸治疗评估单
二医生对住院患者的评估与再评估
1初次评估：
1．1本院执业医生必须在8小时内完成对新人院患者的首次评估，书写首次病程录，并负责在24小时内完成正规大病历的书写。
住院运行病历书写规定
潍坊市人民医院
住院运行病历书写规定
医疗部通过对科室住院归档病历的检查，发现了很多存在的共性问题，根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》的要求，结合我院的实际情况，针对这些问题，我们对病历作如下统一要求：
1. 入院记录：要填写第几次入院记录。
主诉：不超过20字。主要症状、持续时间。
现病史：从主诉时间开始写。
辅助检查：要写明时间、医院、检查项目、结果。外院结果要求标明医院和检查编号。本院不需标明。
入院记录必须有家属确认，签字。
2. 入院记录、首次病程记录由接诊医师书写，一人签字即可。但必须是在本院注册的有资质的医师书写。出院记录由在本院注册的有资质的医师书写，并由上级医师审核签字。病人入院前三天每天要有病程记录，是指首次病程后连续两天记病程记录。
3. 病程记录要体现三级查房，上级医师48小时内要有查房。上级医师是指主治、副高、正高职称，但病人入院后在48小时内要有主管医生以外的上级医师看病人，不允许一位医生查房到底的情况出现。我院有的科室没有三级医师，至少要达到两级医师查房，至少要有副高职称以上查房。病程记录要有打印的医师签名，并有查房医师的亲笔签名。病程记录中至少有一次家属签字。
4. 阶段小结：超过30天，写阶段小结。包括转科病人，病人在院累计超过30天由所在科室上报。超过30天病人科内要做大查房：病程记录中要记录主任查房，分析长期住院原因及后期治疗方案。与超过30天住院病人上报一致。
5. 转科：题头要写“转出记录”和“转入记录”，转出记录要记录“上级医
师同意转科”，转入记录后要求48小时内有上级医师查房。在检查病历中发现手术科室转入ICU的病人不写转科记录，这样给科室管理带来混乱，为明确责任，医疗部规定：凡转入ICU的病人，一律按转科手续办理，医生书写转出转入记录，原科室不办转出者，ICU不接受该病人。包括下手术直接进ICU的病人。
病历书写规范及评价标准00
体格检查 主要错误
1、复制病历模板未修改 2、前后矛盾，如：“心率70次/分，脉搏92次/分” 3、含糊语句，如：腹部压痛、反跳痛不明显 4、记录不客观，如：昏迷患者，“语颤正常” 5、查体顺序错误
体格检查
表述要准确。如“鼻旁窦无压痛”不够准确，正确 描述应在“鼻旁窦”之后加上一个“区”字；
发育良好，营养中等，慢性重病容，神志不清...... 初步诊断：慢性肺源性心脏病，肺性脑病。
本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，描述 为神志不清，过于笼统。
意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏 迷，书写病历时应按意识障碍分度进行描述，不能用“ 神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语 。
既往史
常见错误
既往史
常见错误
个人史，婚育史、月经史，家族史
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药 物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接 触史，有无冶游史。
婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子 女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间（或闭经年龄），经量、痛经及生育等情况。
四、病历质控反馈
编码中常见问题
四、病历质控反馈
核心制度： 病历管理制度
病程记录
主要内容： ⑥各种知情谈话记录； ⑦各种会诊记录； ⑧新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴 别诊断； ⑨抢救记录； ⑩出院（死亡）记录。患者交接时要写出交接班、转科 记录。住院时间长写阶段小结。
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估标准
评估住院病历书写质量的标准如下：
病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，
则扣10分。如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也
会扣分。
入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。如果入院记录未在24小时
内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。
病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。如果患者入院48小
时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。
其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。
病历书写规范和住院病历考核评分标准
病历书写规范和住院病历考核评分标准
病历书写规范及住院病历考核评分标准
病历书写基本要求
一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文
扣分标准：一处不符合要求扣1分
二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹
扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历
三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准：
应标注页码的部分空一项扣0.5分
填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分
四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名
扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分
五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾
1、医疗记录与护理记录内容相一致
2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致
3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致
4、病历内容不得前后互相矛盾
扣分标准：
1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分
2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分
3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分
4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分
丙级病历评分标准
一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历
二、有以下缺项的：1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志；
4、病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录；
住院病历书写质量评估标准
一、目的：
用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。
二、《评估标准》的制定原则：
（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。
（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
（三）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、操作程序：
（一）医疗记录设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
（三）用于病历终末质量评估时：
1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病历。90分以上为甲级病历；89～75分为乙级病历；75分以下为丙级病历。
四、各项说明：
（一）单项否决：
将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）
《住院病历书写质量评估标准》说明-单项否决
《住院病历书写质量评估标准》说明-单项否决
（一）单项否决：
将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）
系病案首页中临床医师所填写的内容，应在患者出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
第二条传染病漏报
住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细填写。
第三条血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误
住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中，不得有误。
第四条无入院记录
入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院24小时内由住院医师完成。入院记录应由住院医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写的入院记录。
第五条入院记录未在24小时内完成
入院记录须在患者入院24小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录，为单项否决。
第六条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，在环节质量检查中
对超过此时限而医师未完成病历书写，应为单项否决。
第七条首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
病案质量控制与评价制度病案编码制度住院病案首页管理制度临床医务制度三甲评审
市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料
目录：
病案质量控制与评价制度
病案编码制度
住院病案首页管理制度
一制定目的
提高我院病历书写质量，加强病历的质控管理，提升医疗质量、确保医疗安全。
二适用范围
全院临床科室
三主要内容
1 我院病历管理委员会加强病历质量管理，建立健全院科两级病历质量控制制度,评价标准及与评价组织，由具备主治医师及以上资格且有5 年以上管理住院患者临床工作经历的人员主持，根据我院实际，配备一定数量的专职及兼职质控医师。
2 院科两级病历质控人员应定期接受规范培训，参加病案专业继续教育。掌握病案质量管理的相关法律法规、规章规范，参与起草、制定并不断完善病历质量控制与评价标准，保障病历客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3 院科两级制定《病历书写基本规范》实施文件及培训计划，并作为临床医师“三基”训练及岗前培训的主要内容之一。
4 院科两级依据评价标准定期（至少每季度一次）对病历质量进行检查、评价、反馈，提出整改措施，形成质量评估报告，并作为对医师考核与科室考核的内容，持续改进病历书写质量。年度住院病案总检查数占总住院病案数比例应≥70%，病案甲级率≥90%，无丙级病历。
加强我院病案编码管理，确保完整性，提高编码正确率。
二适用范围
临床出院病案
三主要内容
1 按照相关要求、使用规定的疾病分类及手术操作编码字典库，安排具备相应能力和资质的专/兼职人员负责住院病案首页的疾病和手术操作编码（编目）工作。
2 编码（编目）人员应定期参加规范培训，编码时应通读病案资料，按照编码规则进行正确编码，疾病編码完整率100%，正确率≥95%；手术操作编码完整率100%，正确率≥95%。遇有问题时应及时与临床科室、编码组长沟通、汇报。
病历书写规范及评价标准00
四、病历质控反馈
操作记录 嘱患者伸膝平卧，于右膝关节髌骨内下缘作穿刺点，常规酒精、碘伏 消毒后予7号空针于髌骨上方、股四头肌外侧向内下刺入关节囊，穿刺成 功后抽吸无活动性出血，观察并询问患者无不适后抽出2ml淡黄色澄清积 液。抽液完毕后，予曲安奈德注射液20mg+2%盐酸利多卡因注射液0.05g 混合液3ml缓慢注入右关节腔内。在整个治疗过程中致结束，患者均未诉 疼痛加重、心慌、胸闷、呼吸困难等不适。嘱患者膝关节暂制动休息，如 有不适及时联系医护人员。
诊断未分级、分组、分型
初步诊断：①慢性肺源性心脏病（失代偿期） 心功能IV级
②呼吸衰竭 ③高血压病
评析 本例呼吸衰竭未进行分型（I型、II型） 高血压病未进行分级、分组
首次病程录
高度概括病情特点，重点突出，不能重抄现病史。可以写一个自然 段，也可按性别、年龄、病程缓急、主诉、主症、体检、辅检、治疗 分点列出。 对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。 单纯性外伤、有病理结果、妊娠可免写鉴别诊断 为证实诊断和鉴别诊断还需作哪些检查及理由，根据入院时患者情 况所作的诊疗计划。
病程记录
主要内容： ⑥各种知情谈话记录； ⑦各种会诊记录； ⑧新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴 别诊断； ⑨抢救记录； ⑩出院（死亡）记录。患者交接时要写出交接班、转科 记录。住院时间长写阶段小结。
住院病历书写质量评估标准
在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等.现将本《评估标准》简要介绍如下：
一、《评估标准》的制定原则:
1、严格执行法律法规
2、遵循医学伦理
3、培养临床医师的临床思维
二、《评估标准》的特点
1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
2、适用于数字化管理,可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接.
3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、《评估标准》的设计：
1、评估规则：
(1)单项否决
将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度.
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理.
（2）重要项目
有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程.会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养,甚至对社会带来不良后果，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉,约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。
病历书写与管理制度
病历书写与管理制度
一、病历书写的一般要求：
（一）病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。（二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（三）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（五）度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫
升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等书写。（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日
期。（八）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注
明。（九）、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法
及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有
住院患者病情评估制度
住院患者病情评估制度
一、患者入院后，主管医生应根据患者主观和客观资料对患者病情进行科学、准确、全面评估。
二、评估等级分为三级：
一级：病情严重，随时有生命危险的重危患者；
二级：病情较重；或目前病情尚稳定，但有潜在意外风险可能；或住院一周疗效不明显或诊断不明确者；
三级：病情较轻的患者。
三、各科室在每天上午交班时由主管医师对新入院病人，或入院一周以上疗效不明显或诊断不明确的患者进行病情评估报告，科主任、上级医师、护士长根据评估等级确定或调整诊疗、护理方案；
四、科主任、上级医师、护士长应对评估为一级和二级患者每天至少查房1次；
五、切实落实三级医师负责制和病例讨论制度，严格遵循诊疗规范，合理用药，对患者病情定期评估，每位患者住院期间的病情评估不得少于2次（入院时、治疗1周以上）。评估为一级和部分二级的患者，应在科室或全院进行病例讨论，并记录于病历当中。
病历书写制度
病历书写制度
一、病历书写的一般要求：
（一）病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。
（二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（三）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
（四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（五）度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg) 等书写。
（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
（八）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（九）、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如
特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
病历书写规范和管理制度
电子病历应遵循患者隐私保护的原则，确保患者个人信息的保密性。
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病历质量监控与评估
病历质量标准与评估指标
病历质量标准
根据医学规范和临床实践，制定病历书写的基本标准和规范，包括病历的完整性 、准确性、及时性、清晰度和专业术语使用等方面。
评估指标
针对病历质量标准，制定相应的评估指标，包括评估病历的完整性、准确性、及 时性、清晰度和专业术语使用等方面的具体指标，用于衡量和评估病历质量。
病历书写规范和管理制度
2023-11-09
目录
• 病历书写规范 • 病历管理制度 • 电子病历管理 • 病历质量监控与评估 • 病历书写规范与管理制度的实施与监督
01
病历书写规范
病历的基本要求
准确
病历记录必须准确无误，包括 疾病诊断、治疗方式、用药情
况等。
完整
病历应包括患者的个人信息、病史 、体格检查、诊断、治疗方案、手 术记录、护理记录、随访记录等。
通过定期的会议、培训、讲座等方式，向医务人员宣传病历书写规范和管理制度的重要性，提高认识 和重视程度。
培训指导
组织专业的培训课程和指导，讲解病历书写规范和标准，提供实际操作和案例分析的培训，确保医务 人员掌握正确的书写技巧和规范。
病历书写规范与管理制度的检查与评估
定期检查
建立病历书写质量检查机制，定期对医 务人员的病历书写进行抽查和评估，确 保病历书写符合规范和管理制度要求。
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生效日期2005.4 题目患者评估与再评估的规定修改日期2020.7
页数1/8 一总则
1根据《浙江省病历书写规范》、JCI 标准要求制定本规定。
2执业医生、注册护士、进修、实习及相关医务人员遵守医院有关制度和病历书写要求，按规定完成对患者的初次评估和再评估，并在病历中作记录。
3初次评估资料在入院时收集，包含健康史、体格检查、心理状况、社会状况和经济因素等方面的内容，并考虑到患者的某些需求，如教育、出院计划及其它科会诊的需求。
4对于某些特殊群体如儿童、青少年（14岁周岁≤患者<18周岁）及虚弱老人（年龄≥75 周岁）、临终患者、疑似药物(吸毒)/酒精依赖患者、有情感或精神疾患的患者、接受放化疗患者、既往一月内具有疼痛体验患者、受虐待或忽视患者、免疫抑制患者、临产妇女等,责任护士应按照医院规定项目给予个性化评估,阳性结果报主管医师。
5根据患者需求和对治疗的反应进行评估与再评估，并分析所获得的资料。制定合适的治疗措施，选择最有效的治疗手段。
6医务人员在接诊时，应审查患者之前所做评估时限。病人就诊前所进行的评估不得超过30 日，否则必须重新评估；30 日内的评估，病人病情的任何重要及有意义的变化都应在就诊时记录。
7评估与再评估应反映诊断和治疗的复杂性和护理级别，并在必要时有患者家属的参与。
8在下列规定的时间内完成评估和再评估，并记录：
二医生对住院患者的评估与再评估
1初次评估:
1.1本院执业医生必须在 8 小时内完成对新入院患者的首次评估，书写首次病程录，
并负责在 24 小时内完成入院大病历的书写。
1.2Fellow 在患者入院后 48 小时内评估患者并记录。内容包括补充的病史和体征、诊
断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
题目患者评估与再评估的规定页数2/8
1.3主诊医生在患者入院后 72 小时内评估患者并记录。内容包括对病情的分析和诊疗意
见等。
1.4如该患者是以同种疾病在三个月内再次入院，可以写再次入院录，相同的病史和
体检可不重新书写，但如有变化应加以记录。
1.5酌情参考患者在30 天内在其它医院所做的大型仪器检查如MRI、CT 等的原始资料，
并把这些资料保存或复印、记录在病历中。
2再次评估:
2.1再评估的结果记录在病程录上，以 S.O.A.P(S：Subjective，O：Objective，A：
Assessment，P：Plan)或日常文书书写格式。
2.2主管医生根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频率：
a 对危重、抢救患者，根据病情随时进行评估、记录，记录时间具体到分钟；
b 新入院3 天、转科后3 天、手术后3 天、病重患者至少每天一次进行评估、记
录；
c病情稳定（指生命体征平稳、无实验室数据急性改变、病情无变化）患者至少每3 天一次进行评估、记录；
d重要检查结果和阳性检查结果24 小时内进行评估、记录；
e 在下列情况下，须对患者随时评估并记录：
1)重危、病情改变；
2)诊断/治疗计划改变；
3)需要急诊手术；
4）药物/输血不良反应；
5) 判断药物或其它治疗是否有效及患者是否能转院或出院。
6）患者心理、情绪有突然变化或对诊疗措施有意见甚至不配合治疗。
2.3主诊医生至少每周一次评估患者，病程录必须以 S.O.A.P 格式记录。
2.4主管医生必须在患者入院后 72 小时内与患者或家属交流，内容包括初步诊断、目
前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，并作书面记录，主管医生及患方签字，拟手术患者如在 5 天内进行的术前谈话可替代本项内容。
2.5主诊医生必须在术前查房记录一次（急诊手术除外）。
2.6主诊/主刀医生在术后 48 小时内查房、记录一次。
2.7当患者住院时间较长，超过一个月时，由主管医生完成阶段小结，即每月对患者病情
及诊疗情况做一总结。转科记录可代替阶段小结。
三护士对住院患者的评估与再评估
1初次评估：
1.1责任护士在患者入院后2 小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：
a 生理状态；
b心理状态；
c精神和文化需求；
d社会需求和经济状况；
题目患者评估与再评估的规定页数3/4
e营养状况；
f通过Barthel 指数评定量表对住院患者的日常生活自理能力进行评估。（量表见附件）
g家庭支持；
h预期教育需求；
i疼痛和症状管理；
j出院后照料者和居住情况。
1.2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制订和实施，并提供必要的教育。
2再次评估：
2.1责任护士至少每天一次对患者进行系统评估、记录，其它的重点评估工作如定期
测量生命体征按医嘱进行。
2.2在下列情况下，需对患者随时记录：
a 患者对药物、治疗及护理的反应；
b 病情变化；
c 根据各部门具体规定的时间、具体疾病进行再评估；
d 手术/创伤性检查/治疗及镇静/麻醉过程的前后；
e 输血
四营养筛查及营养师对患者的评估与再评估
1护士使用统一的营养筛查标准对患者进行营养状况筛查, 筛查结果关联至医生病历。
2主管医生根据营养筛查结果，结合患者实验室检查结果和实际情况，提出营养师会诊要求；
如营养筛查有问题，医生决定不请营养师会诊，须在病历中注明理由。
4营养师营养评估：
4.1初次评估必须在接到会诊要求后24 小时内进行，主要包括以下内容：
a 一般情况如年龄、性别等；
b过去史回顾；
c营养状况评价：伤口部位情况、胃肠道耐受情况、食物过敏、营养宣教等；
d 实验室结果和相关药物治疗；
e人体测量：身高、体重等；
f饮食计划及分析最合适的饮食途径；
g 出现的营养问题；
h 提出适宜的营养干预计划。
4.2营养师的初次评估按以下格式记录：
A—患者的体格状况；
P—与营养有关的问题；
I—建议的营养干预措施；
O—预期目标。