第三章骨髓象检查-1

意义。
(二)油镜观察
骨髓细胞分类先浏览一下该涂片上各类细胞 的形态学特点，得出初步诊断意见, 再进行 细胞分类。 白血病细胞形态学不容易识别时,可先染组 织化学协助诊断,然后再进行细胞分类。 如有的标本形态学不典型时，先分类，再结 合临床综合分析，描述骨髓形态学特点。
1. 骨髓细胞分类先浏览该涂片上各类细胞的形态特点，看是否容易识别；
2.各细胞系形态学观察仔细观察各系各阶 段细胞的形态是否正常，例如： ① 粒细胞系统： 粒细胞的增生情况，各阶段细胞所占的比 例，各期粒细胞的大小形态、核形、有无 双核粒细胞、核浆发育不平衡？现象、成 熟粒细胞有无分叶过多或过少。 核染色质结构；核仁大小、数量；胞质量 的多少，颜色深浅；颗粒的多少，有无中 毒性颗粒及空泡变化。
然后分类，要求计数200或500个有核细胞；
巨核细胞，破碎细胞，分裂象细胞不计数在有核细胞百分比内，对巨核细
胞单独进行计数和分类 ； 按各细胞的种类、发育阶段分别记录，并计算出百分比值，百分比是指有 核细胞的百分比（ all nucleate cell,ANC）。在某些白血病中，还要计算 出非红系细胞百分比（non eythroid cell,NEC）,NEC是指去除有核细胞、 淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞、巨噬细胞外的有核细胞百分比。
如何观察巨核细胞？
观察以下方面：数量、成熟程度、产血小 板功能及其形态（包括血小板形态）。
4. 观察骨髓片边缘和尾部，注意寻找有无体积
较大散在或成堆出现的特殊病理细胞: 如转移癌细胞、恶性组织细胞、戈谢氏细胞、 尼曼-匹克细胞、但需油镜观察加以确证。 这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的
这是其他检验方法所不能替代的。
第一节
概
述
一、适应证和禁忌症 1．适应证：包括贫血、出血、白血病； wbc/Hb/plt任何一项明显增加或减少原因不明 全血细胞减少，白细胞增多伴有幼稚细胞，考 虑有血液寄生虫病（如黑热病、疟疾等），骨 髓转移瘤和异常蛋白血症等。 不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大，胸骨 压痛、恶病质； 总之，凡遇上述情况之一，都可以作骨髓穿刺， 以前三种最为常见。
表2
有核细胞 增生程度
骨髓有核细胞增生程度五级分类法
有核细胞/ 成熟红细胞 平均低倍视野 有核细胞数 平均高倍视野 有核细胞数 常见病例
增生极度活跃： 增生明显活跃： 增生活跃： 增生低下：
1：1 1：10 1：20 1：50
＞500个有核细胞 200~500 20~200 3~20 小于3
＞100 个有核细胞 50～100 20～50 5～10 小于5
3.报告组织化学染色结果。 4.填写诊断意见: 综合骨髓象、血象，结 合临床资料，客观地向临床提出细胞学诊断 意见或可供临床参考的意见，一般有以下五 种情况： (1)肯定性诊断 细胞学特征与临床表现典型可作出肯定 诊断，如各种类型白血病。巨幼细胞贫血， 多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤、戈谢病、尼曼 -匹克病等。




（二） 标本采集的质量保证
骨髓穿刺一般由临床医生操作，其注意事项如下： 1．严格无菌，预防感染。初诊患者于治疗前作骨髓穿刺以
明确诊断。死亡病例需检查时，应在死亡后半小时内进行。
2．抽吸骨髓液的动作要缓慢，吸取量以0.1~0.2m1为宜，抽 吸骨髓液用力过大、过快，易使骨髓抽吸量过多（＞0.2m1） 造成稀释。如需作有核细胞计数、细菌培养、造血细胞培养、 红斑狼疮细胞检查时，再抽吸0.5~2.0m1骨髓液肝素抗凝送检。 3．多部位穿刺可提高某些疾病的诊断率，如慢性再生障碍 性贫血、恶性组织细胞病等。多发性骨髓瘤、转移癌等，在 X线检查发现有病变或有骨压痛的部位穿刺，可提高阳性率。
2. 报告血涂片检查结果:
骨髓检查配合血涂片检查，对确定诊断和鉴别诊断 是十分必要的，其内容为：
(1)分类计数有核细胞（一般要求计数200个细胞） 注意有无各类幼稚细胞，形态有无异常。
(2)注意观察红细胞形态有无异常。 (3)有无其他异常细胞出现。 (4)观察血小板有无数量、形态、颗粒、聚集性等异 常。 (5)观察有无血液寄生虫，疑有血液寄生虫感染者， 尤应集中注意仔细查找。
2．禁忌证：
严重出血的血友病患者，禁忌作骨髓穿刺；
晚期孕妇慎做；
小儿及不合作者不宜作胸骨穿刺。
3. 临床应用 了解骨髓造血功能； 辅助诊断与鉴别诊断血液系统疾病及非血液 系统疾病； 协助血液系统疾病的疗效观察、预后的判断。
二、标本的采集
（一）骨髓取材的部位
首选为骼骨，其次是胸骨、棘突
2. 取材失败 ⑴ 部分稀释：骨髓小粒、油滴少或 不见，骨髓特有细胞少，有核细胞减 少，成熟细胞/幼稚细胞>3/5。 ⑵ 完全稀释：无骨髓成分，与血片 一样。
（三）干抽
干抽（dry tap）是指非技术操作或穿刺不当而抽 不出骨髓液或只抽到少量血液。常见于： ①原发性和继发性骨髓纤维化症。 ②骨髓极度增生，细胞过于紧密结实，如白血病 、真性红细胞增多症等。 ③骨髓增生减低，如再生障碍性贫血。 ④肿瘤骨髓浸润，包括恶性淋巴瘤、多发性骨髓 瘤、骨髓转移癌。 当发生干抽时，有时在针头中可有少量骨髓组织 ，如用针心将其推出，可制作一张涂片，仍可供 检查。一般可更换部位再行穿刺，部分病例（如 骨髓纤维化）必须作骨髓活检。

1.“骨髓特征”一栏，其主要内容为： (1)对取材、涂片、染色的评价。 (2)骨髓有核细胞的增生程度和粒红比值。 (3)分别叙述各系细胞的情况，一般粒、红两个主 要系应说明其增生情况, 成熟情况（系内各阶段细 胞的比例是否大致正常，是否有成熟障碍）和细 胞形态有无异常（必要时作描述，对成熟红细胞 形态一定要描述）。其他系如有明显异常改变， 则应如粒、红系那样描述。 (4)巨核细胞和血小板的数量和形态是从全片来评 估，如前述。 (5)是否见到特殊的病理细胞和寄生虫。
三、骨髓涂片、染色及其质量保证
骨髓涂片及染色方法，与血片基本相同， 但含有骨髓小粒和脂肪，有核细胞量多，
较血液浓稠，推片时角度要略小，速度要
慢，涂片过厚可影响细胞形态的观察。
骨髓的涂片和染色注意事项： 1.载玻片要洁净 2.推玻片与载玻片之间呈30°角为宜，角度 越小，推片速度越慢，骨髓涂片越薄。 3.抽取骨髓液后应立即制备骨髓涂片。选择含 骨髓小粒多的标本作涂片效果更佳。 4.涂片一般不用抗凝剂。？ 5.体积较大的特殊细胞多在片尾和边缘。 6.涂片制成后，应在空气中快速摇动或扇干， 不能用火烤
7.骨髓中有核细胞较多，涂片固定和染色时 间较血片稍长，以保证幼稚细胞着色均匀， 结构清晰。染色时间的长短与气温、染料的 性质有关。？ 8．若染色太浅，可于涂片干燥后重染；？ 染色过深或有沉淀物，可干燥后滴加甲醇数 滴，稍停后冲洗。 9．制备的骨髓涂片宜全部送检，供染色选 择、血细胞化学染色或会诊用，送骨髓涂片 最好同时送血涂片。组织化学选片？
（二）骨髓象报告单的填写 应用简短的语言，突出重点，采用图文并 茂的图文报告方式，分五部分填写： 1．骨髓特征 2. 报告血涂片检查结果 3．报告组织化学染色结果 4. 填写诊断意见 5. 打印骨髓图文报告单
骨告 单
各种白血病 各种白血病 增生性贫血 正常骨髓象、
某些贫血
造血功能低下 再生障碍性贫血 增生重度低下： 1：200
增生极度低下
增生低下
增生活跃
增生明显活跃
增生极度活跃
3.细胞的计数及分类： 低倍镜下观察并计数全片巨核细胞总数， 如将骨髓膜标准化为1.5cm×3.0cｍ则巨核 细胞参考值为7～35个；※ 血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板 减少时，应进行巨核细胞分类，以油镜确 定巨核细胞的阶段，分类至少观察※25个 巨核细胞，求出巨核细胞各阶段百分率。
④其它细胞系： 如单核细胞、淋巴细胞、浆细胞系统及其 它细胞： 该类细胞所占有核细胞的比例，细胞形态 有无异常，有无原幼阶段的细胞。 如疾病与这类细胞无相关性，可作简要描 述，如有相关性要作为重点进行描述。
⑤ 有无特殊细胞、特殊病理细胞： 如恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼-匹克
骨髓细胞学检查
骨髓是主要造血器官, 骨髓检查可诊断多种疾病，特别是血液系 统疾病以及非血液系统疾病。 通过骨髓检查可以了解： 骨髓中造血组织的增生情况， 正常骨髓细胞构成比例的改变， 有无异常细胞。
骨髓检查对临床疾病诊断、疗效的观
察、预后的判断起着重要作用。 对血液病的诊断首推骨髓涂片检查，
满意的骨髓取材和良好的骨髓涂片制备是骨髓细胞 形态学检查的重要环节，必须加以重视。 骨髓取材满意的指标： (1)抽吸骨髓时，病人有特殊的酸痛感。 (2)骨髓液抽取应在0.2ml以内，否则易于稀释。 (3)骨髓涂片中应含有骨髓小粒或脂肪滴。 (4)显微镜检查，可见骨髓的特有细胞，如巨核细胞 、浆细胞、组织细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、 破骨细胞等。 (5)髓细胞分类，中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞 之比大于血涂片。
红细胞、多色性红细胞、嗜碱性点彩红细
胞、卡波氏环等）。
③巨核细胞系统：
全片巨核细胞的数量，各阶段细胞的比例， 有无成熟障碍现象，有无病理性改变，如 微小巨核细胞、小巨核细胞、单圆核巨核 细胞、多核巨核细胞。 同时观察血小板的数量、大小形态，是成 簇还是散在，有无巨大血小板，畸形血小 板。
由于胸骨穿刺有一定的危险性，故首选骼 前或骼后上棘。 2岁以下小儿主张用胫骨粗隆穿刺。
必要时应多部位取材，以便全面了解骨髓 的造血情况。
例：骼后上棘穿刺术
①患者侧卧，其上面的腿向胸部弯曲，下面的腿伸直，使腰骸部向 后突出，骼后上棘明显突出于臀部之上。也可在相当于第5腰椎水平， 向上约3cm，用手触摸其钝圆形突起处。此处骨密质薄，骨髓腔大， 容易刺人。 ②用碘酒、酒精消毒局部，戴消毒手套，将孔布的孔口对准并盖于 已消毒的穿刺部位。 ③注射2%的普鲁卡因1~2m1，麻醉局部皮肤、皮下组织并深至骨膜， 揉摩注射处，使药液扩大麻醉范围。 ④以左手拇指和示指将穿刺部位的皮肤压紧固定，右手持穿刺针与 骨棘面垂直，旋转刺人骼后上棘，达骨髓腔时有空松感，深度约为针 头达骨膜后再刺入l em左右。 ⑤拔出针芯，接l0 ml干燥注射器，轻轻负压抽取，抽取骨髓液不超 过0.2ml，立即置载玻片上，并涂片。 ⑥必要时再取骨髓液0.5~2m1，置肝素抗凝管内，作有核细胞计数 等项检查。 ⑦拔出穿刺针，压迫伤口，敷以消毒纱布。