神经内科合理用药病例分析讲解
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2.患者既往有磺胺类药物过敏，呋塞米与磺胺类药物有交 叉过敏可能。
其他注意事项
1.甘露醇剂量 ，滴速？
2.注意电解质情况，低钾血症慎用呋塞米，高钠血症患者 慎用甘油果糖。
3.不伴有颅内压增高者，如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。 脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗。
4.脱水治疗时需要注意患者的出入量，及单位剂量脱水剂
推荐意见：发病3h(I级推荐，A级证据)和3-4.5h (I级推 荐，B级证据)的患者，根据适应证筛选患者，尽快静脉给 予rtPA溶栓治疗。
使用方法： （1）rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静 脉滴注，其中10%在最前1min内静脉推注，其他继续滴注 1h，用药时期及用药24h内应紧密监护患者(Ⅰ级引荐，A 级证据）。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能 使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应依据适应证严格选择 患者。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水 100～200ml，静脉滴注30min，用药时期应紧密监护
降颅压及脱水、利尿药 抗血小板聚集药物 抗凝及溶栓药物 脑血管扩张药物 降脂药 抗高血压药 抗癫痫药物 ……
降颅压及脱水、利尿药
脑血管病患者出现头痛、呕吐、视乳头水肿，脑脊液压力 增高提示颅内压增高。确定为高颅压者应给予脱水治疗 ， 首选甘露醇；必要时可用甘油果糖或呋塞米等。
患者于5月28日病情稳定出院
讨论&分析
阿替普酶应用禁忌： 1.超过溶栓时间窗 2.近期发生严重创伤或者大手术 3.未控制的严重原发性高血压 4.出血性疾病，溃疡 5.脑出血或2月内曾进行颅脑手术者 ……
脑血管扩张药物
及时而适当的扩张脑血管可能促进侧支循环，改善 脑部血液供应。
目前多数学者认为脑血管扩张剂应用不适可加重脑 水肿或使非病变区和颅外血管扩张，反而降低了脑病 灶区的脑血流量。一般认为，在发病24h内应用血管扩 张剂，若病情较轻，无明显脑水肿，可适当延长应用 时间，或在脑梗死发病3周以后，脑水肿已基本消退， 可适当应用脑血管扩张药。
讨论&分析
药师建议： 应用呋塞米代替甘露醇脱水治疗
Case 2
基本信息：患者，女，50岁
病史摘要：突发意识不清2天。既往否认高血压、糖尿病 史，有磺胺药物过敏史。查体：血压：125/85mmHg，昏睡 -浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。压眶 有痛苦表情，右侧鼻唇沟浅。左侧肢体可见少量自主活动， 右侧肢体无自主活动。双侧病理反射阳性。头部CT示左侧 基底节区脑出血，量约20ml，周围可见大片状水肿带，中 线结构右移。血钾2.9mmol/L。
诊断：腔隙性脑梗死；2型糖尿病
用药：阿司匹林
100mg， po，qd
格列本脲
2.5mg， po，tid
讨论&分析
糖尿病是脑血管病独立危险因素，高血糖及其相关的代 谢综合征可以导致动脉粥样硬化和小血管玻璃样变，引起 缺血性脑血管病。因此需要积极控制患者的血糖水平。
格列本脲是磺酰胺类降糖药物，且降糖作用较强，阿司 匹林在体内大部分水解为水杨酸盐，与格列本脲竞争血浆 蛋白，使后者游离血浆浓度增高，降糖作用增强，所有两 者合用易发生低血糖。
对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板 治疗
2010年缺血性卒中治疗指南
病案3
基本信息：患者，男，53岁
病史摘要：因突发左侧肢体麻木2天就诊。既往糖尿病史 10年，口服格列本脲。血压：140/85mmHg，神清语晰，左 侧偏身痛觉减退，余神经系统未见阳性体征。头部MRI示 右侧丘脑腔隙性脑梗死。
诊断：脑出血(左侧基底节出血)；低钾血症
用药：20%甘露醇 125ml，ivgtt，q6h
甘油果糖 250ml，ivgtt，q12h
呋塞米
20mg， iv， q12h
讨论&分析
药师建议： 停用呋塞米
讨论&分析
1.呋塞米通过利尿作用，减轻脑组织水肿，对改善症状和 防止脑疝发生起到一定的作用。但患者为老年女性，且存 在低钾血症，应用呋塞米会导致患者加重电解质紊乱，出 现生命危险。
讨论&分析
药师建议： 停用格列本脲，换用二甲双胍0.25g，tid,餐后服用，并 监测血糖。
Case 4
基本信息：患者，男，76岁
病史摘要：突发言语不利、左侧肢体活动不灵2天。既往 高血压病史30年、糖尿病病史12年，脑梗死病史2年，未 遗留后遗症。查体：血压：160/90mmHg，神清，构音障碍， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左侧中枢性面舌瘫， 假球性麻痹。左侧肢体肌张力稍高，左上肢肌力2级，左 下肢肌力3级，左侧腱反射活跃。头部CT示多发腔隙性脑 梗死。纤维蛋白原5.2g/L。
华西医院药剂科临床药师 吴逢波
背景
疾病与年龄有一定的联系，神经系统疾病尤其“偏爱”老 年人，而随着年龄的增加，其发病率也随之增加，特别是 像脑血管病、老年性痴呆、帕金森病。
据卫生部统计中心发布的人群监测资料显示，无论是城市 或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的 趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村 地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后 期升至第二位。这对国家、家庭来讲，都是一个非常沉重 的负担。
阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓进展，减轻临床症状， 但两者合用明显增加颅内出血的风险，禁止合用。
Case 5
基本信息：患者，男，58岁
病史摘要：突发口角右偏1天就诊。既往高血压病史12年。 查体：血压：150/85mmHg，神清语晰，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏。左侧轻度中枢性面舌瘫。头部CT示右侧腔 隙性脑梗死。脑血管超声和颈动脉超声显示双侧颈内动脉 多发斑块形成、动脉硬化血流频谱改变。血常规示白细胞 计数：2.9×10^9/L。
的脱水量。
甘露醇 8mg 100ml细胞内液转移至体外
125ml甘露醇 ≈ 300ml
抗血小板聚集药
大样本试验(中国急性卒中试验和国际卒中试验)显示卒中 后48h内口服阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率， 减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。
多数不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使 用抗血小板药。推荐剂量阿司匹林150～300mg/d，4周后改为 预防剂量50-150mg/d。溶栓的患者应在溶栓24小时后使用抗 血小板药。
Case 6
基本信息：患者，女，40岁。 病史摘要：因“突发左侧肢体无力2-小时”入院。左手、
左脚不能抬起，症状持续，不伴意识丧失，不伴大小便失 禁。查体：T:36℃,P:72次/分,R:20次/分,BP127/78mmHg。 专科查体：神清，声嘶，高级神经正常，颅神经阴性，颈 软，右侧肢体肌张力、肌力正常，左侧肢体肌张力降低， 肌力2级，左侧痛觉减退，四肢腱反射对称引出，病理征 阴性。急诊CT示脑梗死。既往血压升高2年，口服氨氯地 平治疗，未正规监测。 诊断：1.左侧脑梗死，2.高血压病。 经过详细评估该患者无溶栓禁忌。溶栓半小时左下肢恢复 至3-级，左上肢远端肌力恢复至2+级。 用药:5.17 16:47 阿替普酶(rtPA) 5mg 静脉注射 5.17 16:47-15:43 阿替普酶(rtPA) 45mg 静脉滴注
Case 7
基本信息：患者，男，56岁
病史摘要：突发头痛20天，加重伴意识不清2天。既往高 血压病史12年，肝硬化腹水，肝功能异常。查体：血压： 165/95mmHg，昏睡状态，不配合查体。双侧瞳孔等大等圆， 对光反射存在。双侧眼底视乳头边界不清。四肢均可见活 动。四肢腱反射对称引出。双侧病理反射阳性。头部CT示 蛛网膜下腔出血、梗阻性脑积水。ALT:253IU/L。
诊断：腔隙性g，po，qd
贝那普利
10mg，po，qd
讨论&分析
1.多年高血压病史，导致小动脉玻璃样变，发生腔隙性脑 梗死。
应用贝那普利调节血压，控制动脉硬化进展。应用氯吡格 雷控制血小板聚集，减少血栓形成的发生。
但患者白细胞计数低于正常，氯吡格雷有白细胞减少的不 良反应。
极 高 危
高危
其它缺血性卒中或TIA
中度高危
阿司匹林＋氯吡格雷
氯吡格雷
阿司匹林 或
氯吡格雷
只有危险因素的高危人群 （一级预防）
中危
阿司匹林
2010指南
溶栓治疗
目前最重要的恢复血流措施，重组人组织型纤溶酶原激活 剂(rtPA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前 认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h或6h。超过时间窗 溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发 症，不宜溶栓。
高颅压患者应用尼莫地平注射液应慎重。 患者有严重的肝功能异常，为尼莫地平禁忌症
药师建议： 暂不使用尼莫地平
降脂药
成年人应定期复查血脂；重视并采用生活方式治疗； 对既往有卒中或冠心病史，且TC高于5.0mmol/L者,采 用他汀类药物治疗；TG增高选用贝特类药物治疗
Case 8
基本信息：患者，女，60岁
诊断：脑出血(右侧丘脑出血)；高血压病；肾功能不全
用药：20%甘露醇 125ml，ivgtt，q6h
讨论&分析
甘露醇为单糖，在体内不被代谢，主要经过肾脏排泄，甘 露醇经肾小球滤过后在肾小球内很少被重吸收，引起渗透 利尿作用。严重肾衰患者甘露醇从肾排泄明显减少，导致 甘露醇在血管内蓄积，引起血容量明显增加，加重心脏负 荷，诱发和加重心力衰竭。
诊断：动脉粥样硬化性脑血栓性脑梗死。
用药：阿司匹林
100mg，po，qd
降纤酶
10U ，ivgtt，q6h
讨论&分析
降纤治疗可以降低血浆纤维蛋白原,降低血液黏稠度,因而 提高血流速度,有助于溶解血栓,重建梗死区的侧支循环。 脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗，包括 巴曲酶、降纤酶等，防止血栓进展。
降颅压目标：降低颅内压的同时保证大脑灌注压以提供最 适当的大脑灌注而避免脑缺血、脑疝和神经元坏死。
Case 1
基本信息：患者，女，47岁
病史摘要：突发头痛、左侧肢体活动不灵6小时，恶心， 呕吐。既往高血压病史20年，高血压肾病5年，肾功能不 全(尿毒症期)2年。查体：血压140/100mmHg,双眼睑水肿， 双下肢可凹性水肿。神志清晰，言语流利。双侧瞳孔等大 同圆，对光反射灵敏。左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌张 力低，左侧肢体肌力2级。左侧偏身感觉减退。双眼向左 同向性偏盲。左侧腱反射减低，左侧病理反射阳性。余神 经系统见车未见阳性体征。头部CT示右侧丘脑出血，量约 12ml。
讨论&分析
药师建议： 应用阿司匹林代替氯吡格雷
胃肠道溃疡病史、严重肝硬功能不全者、哮喘、哺乳期妇 女禁用。
讨论&分析
脑卒中预防中
阿司匹林 VS 氯吡格雷
脑卒中预防中抗血小板治疗的分层用药
临床描述
危险分层
治疗方案
脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件
缺血性卒中或TIA，伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）
诊断：蛛网膜下腔出；脑积水
用药：甘露醇
125ml，ivgtt，q6h
尼莫地平 1mg/h，ivgtt，24h静脉泵入
讨论&分析
尼莫地平是一种Ca+通道阻滞剂，可通过有效阻止Ca+进入 细胞内，抑制平滑肌收缩，达到解除血管痉挛的目的。
但患者存在脑积水和颅内压增高的症状和体征，应用尼莫 地平注射液导致血管扩张，引起脑血流增加，加重颅高压。
病史摘要：因头晕、复视2天就诊。既往高脂血症10年， 未服用降脂药物，否认肝病病史。查体：血压： 150/90mmHg，神志清晰，轻度构音障碍，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏。双侧水平眼震，双眼向下注视时视物 成双，双眼球向各方向运动均可。余颅神经及其他神经系 统未见阳性体征。头部MRI示中脑基底部小片状长T1、T2 异常信号。复视像提示右眼下直肌麻痹。血清低密度脂蛋 白4.28mmol/L。脑血管超声和颈动脉超声显示双侧颈内动 脉多发斑块形成、动脉硬化血流频谱改变。AST323U/L、 ALT248U/L。肝脏超声未见异常。
其他注意事项
1.甘露醇剂量 ，滴速？
2.注意电解质情况，低钾血症慎用呋塞米，高钠血症患者 慎用甘油果糖。
3.不伴有颅内压增高者，如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。 脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗。
4.脱水治疗时需要注意患者的出入量，及单位剂量脱水剂
推荐意见：发病3h(I级推荐，A级证据)和3-4.5h (I级推 荐，B级证据)的患者，根据适应证筛选患者，尽快静脉给 予rtPA溶栓治疗。
使用方法： （1）rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静 脉滴注，其中10%在最前1min内静脉推注，其他继续滴注 1h，用药时期及用药24h内应紧密监护患者(Ⅰ级引荐，A 级证据）。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能 使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应依据适应证严格选择 患者。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水 100～200ml，静脉滴注30min，用药时期应紧密监护
降颅压及脱水、利尿药 抗血小板聚集药物 抗凝及溶栓药物 脑血管扩张药物 降脂药 抗高血压药 抗癫痫药物 ……
降颅压及脱水、利尿药
脑血管病患者出现头痛、呕吐、视乳头水肿，脑脊液压力 增高提示颅内压增高。确定为高颅压者应给予脱水治疗 ， 首选甘露醇；必要时可用甘油果糖或呋塞米等。
患者于5月28日病情稳定出院
讨论&分析
阿替普酶应用禁忌： 1.超过溶栓时间窗 2.近期发生严重创伤或者大手术 3.未控制的严重原发性高血压 4.出血性疾病，溃疡 5.脑出血或2月内曾进行颅脑手术者 ……
脑血管扩张药物
及时而适当的扩张脑血管可能促进侧支循环，改善 脑部血液供应。
目前多数学者认为脑血管扩张剂应用不适可加重脑 水肿或使非病变区和颅外血管扩张，反而降低了脑病 灶区的脑血流量。一般认为，在发病24h内应用血管扩 张剂，若病情较轻，无明显脑水肿，可适当延长应用 时间，或在脑梗死发病3周以后，脑水肿已基本消退， 可适当应用脑血管扩张药。
讨论&分析
药师建议： 应用呋塞米代替甘露醇脱水治疗
Case 2
基本信息：患者，女，50岁
病史摘要：突发意识不清2天。既往否认高血压、糖尿病 史，有磺胺药物过敏史。查体：血压：125/85mmHg，昏睡 -浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。压眶 有痛苦表情，右侧鼻唇沟浅。左侧肢体可见少量自主活动， 右侧肢体无自主活动。双侧病理反射阳性。头部CT示左侧 基底节区脑出血，量约20ml，周围可见大片状水肿带，中 线结构右移。血钾2.9mmol/L。
诊断：腔隙性脑梗死；2型糖尿病
用药：阿司匹林
100mg， po，qd
格列本脲
2.5mg， po，tid
讨论&分析
糖尿病是脑血管病独立危险因素，高血糖及其相关的代 谢综合征可以导致动脉粥样硬化和小血管玻璃样变，引起 缺血性脑血管病。因此需要积极控制患者的血糖水平。
格列本脲是磺酰胺类降糖药物，且降糖作用较强，阿司 匹林在体内大部分水解为水杨酸盐，与格列本脲竞争血浆 蛋白，使后者游离血浆浓度增高，降糖作用增强，所有两 者合用易发生低血糖。
对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板 治疗
2010年缺血性卒中治疗指南
病案3
基本信息：患者，男，53岁
病史摘要：因突发左侧肢体麻木2天就诊。既往糖尿病史 10年，口服格列本脲。血压：140/85mmHg，神清语晰，左 侧偏身痛觉减退，余神经系统未见阳性体征。头部MRI示 右侧丘脑腔隙性脑梗死。
诊断：脑出血(左侧基底节出血)；低钾血症
用药：20%甘露醇 125ml，ivgtt，q6h
甘油果糖 250ml，ivgtt，q12h
呋塞米
20mg， iv， q12h
讨论&分析
药师建议： 停用呋塞米
讨论&分析
1.呋塞米通过利尿作用，减轻脑组织水肿，对改善症状和 防止脑疝发生起到一定的作用。但患者为老年女性，且存 在低钾血症，应用呋塞米会导致患者加重电解质紊乱，出 现生命危险。
讨论&分析
药师建议： 停用格列本脲，换用二甲双胍0.25g，tid,餐后服用，并 监测血糖。
Case 4
基本信息：患者，男，76岁
病史摘要：突发言语不利、左侧肢体活动不灵2天。既往 高血压病史30年、糖尿病病史12年，脑梗死病史2年，未 遗留后遗症。查体：血压：160/90mmHg，神清，构音障碍， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左侧中枢性面舌瘫， 假球性麻痹。左侧肢体肌张力稍高，左上肢肌力2级，左 下肢肌力3级，左侧腱反射活跃。头部CT示多发腔隙性脑 梗死。纤维蛋白原5.2g/L。
华西医院药剂科临床药师 吴逢波
背景
疾病与年龄有一定的联系，神经系统疾病尤其“偏爱”老 年人，而随着年龄的增加，其发病率也随之增加，特别是 像脑血管病、老年性痴呆、帕金森病。
据卫生部统计中心发布的人群监测资料显示，无论是城市 或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的 趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村 地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后 期升至第二位。这对国家、家庭来讲，都是一个非常沉重 的负担。
阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓进展，减轻临床症状， 但两者合用明显增加颅内出血的风险，禁止合用。
Case 5
基本信息：患者，男，58岁
病史摘要：突发口角右偏1天就诊。既往高血压病史12年。 查体：血压：150/85mmHg，神清语晰，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏。左侧轻度中枢性面舌瘫。头部CT示右侧腔 隙性脑梗死。脑血管超声和颈动脉超声显示双侧颈内动脉 多发斑块形成、动脉硬化血流频谱改变。血常规示白细胞 计数：2.9×10^9/L。
的脱水量。
甘露醇 8mg 100ml细胞内液转移至体外
125ml甘露醇 ≈ 300ml
抗血小板聚集药
大样本试验(中国急性卒中试验和国际卒中试验)显示卒中 后48h内口服阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率， 减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。
多数不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使 用抗血小板药。推荐剂量阿司匹林150～300mg/d，4周后改为 预防剂量50-150mg/d。溶栓的患者应在溶栓24小时后使用抗 血小板药。
Case 6
基本信息：患者，女，40岁。 病史摘要：因“突发左侧肢体无力2-小时”入院。左手、
左脚不能抬起，症状持续，不伴意识丧失，不伴大小便失 禁。查体：T:36℃,P:72次/分,R:20次/分,BP127/78mmHg。 专科查体：神清，声嘶，高级神经正常，颅神经阴性，颈 软，右侧肢体肌张力、肌力正常，左侧肢体肌张力降低， 肌力2级，左侧痛觉减退，四肢腱反射对称引出，病理征 阴性。急诊CT示脑梗死。既往血压升高2年，口服氨氯地 平治疗，未正规监测。 诊断：1.左侧脑梗死，2.高血压病。 经过详细评估该患者无溶栓禁忌。溶栓半小时左下肢恢复 至3-级，左上肢远端肌力恢复至2+级。 用药:5.17 16:47 阿替普酶(rtPA) 5mg 静脉注射 5.17 16:47-15:43 阿替普酶(rtPA) 45mg 静脉滴注
Case 7
基本信息：患者，男，56岁
病史摘要：突发头痛20天，加重伴意识不清2天。既往高 血压病史12年，肝硬化腹水，肝功能异常。查体：血压： 165/95mmHg，昏睡状态，不配合查体。双侧瞳孔等大等圆， 对光反射存在。双侧眼底视乳头边界不清。四肢均可见活 动。四肢腱反射对称引出。双侧病理反射阳性。头部CT示 蛛网膜下腔出血、梗阻性脑积水。ALT:253IU/L。
诊断：腔隙性g，po，qd
贝那普利
10mg，po，qd
讨论&分析
1.多年高血压病史，导致小动脉玻璃样变，发生腔隙性脑 梗死。
应用贝那普利调节血压，控制动脉硬化进展。应用氯吡格 雷控制血小板聚集，减少血栓形成的发生。
但患者白细胞计数低于正常，氯吡格雷有白细胞减少的不 良反应。
极 高 危
高危
其它缺血性卒中或TIA
中度高危
阿司匹林＋氯吡格雷
氯吡格雷
阿司匹林 或
氯吡格雷
只有危险因素的高危人群 （一级预防）
中危
阿司匹林
2010指南
溶栓治疗
目前最重要的恢复血流措施，重组人组织型纤溶酶原激活 剂(rtPA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前 认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h或6h。超过时间窗 溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发 症，不宜溶栓。
高颅压患者应用尼莫地平注射液应慎重。 患者有严重的肝功能异常，为尼莫地平禁忌症
药师建议： 暂不使用尼莫地平
降脂药
成年人应定期复查血脂；重视并采用生活方式治疗； 对既往有卒中或冠心病史，且TC高于5.0mmol/L者,采 用他汀类药物治疗；TG增高选用贝特类药物治疗
Case 8
基本信息：患者，女，60岁
诊断：脑出血(右侧丘脑出血)；高血压病；肾功能不全
用药：20%甘露醇 125ml，ivgtt，q6h
讨论&分析
甘露醇为单糖，在体内不被代谢，主要经过肾脏排泄，甘 露醇经肾小球滤过后在肾小球内很少被重吸收，引起渗透 利尿作用。严重肾衰患者甘露醇从肾排泄明显减少，导致 甘露醇在血管内蓄积，引起血容量明显增加，加重心脏负 荷，诱发和加重心力衰竭。
诊断：动脉粥样硬化性脑血栓性脑梗死。
用药：阿司匹林
100mg，po，qd
降纤酶
10U ，ivgtt，q6h
讨论&分析
降纤治疗可以降低血浆纤维蛋白原,降低血液黏稠度,因而 提高血流速度,有助于溶解血栓,重建梗死区的侧支循环。 脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗，包括 巴曲酶、降纤酶等，防止血栓进展。
降颅压目标：降低颅内压的同时保证大脑灌注压以提供最 适当的大脑灌注而避免脑缺血、脑疝和神经元坏死。
Case 1
基本信息：患者，女，47岁
病史摘要：突发头痛、左侧肢体活动不灵6小时，恶心， 呕吐。既往高血压病史20年，高血压肾病5年，肾功能不 全(尿毒症期)2年。查体：血压140/100mmHg,双眼睑水肿， 双下肢可凹性水肿。神志清晰，言语流利。双侧瞳孔等大 同圆，对光反射灵敏。左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌张 力低，左侧肢体肌力2级。左侧偏身感觉减退。双眼向左 同向性偏盲。左侧腱反射减低，左侧病理反射阳性。余神 经系统见车未见阳性体征。头部CT示右侧丘脑出血，量约 12ml。
讨论&分析
药师建议： 应用阿司匹林代替氯吡格雷
胃肠道溃疡病史、严重肝硬功能不全者、哮喘、哺乳期妇 女禁用。
讨论&分析
脑卒中预防中
阿司匹林 VS 氯吡格雷
脑卒中预防中抗血小板治疗的分层用药
临床描述
危险分层
治疗方案
脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件
缺血性卒中或TIA，伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）
诊断：蛛网膜下腔出；脑积水
用药：甘露醇
125ml，ivgtt，q6h
尼莫地平 1mg/h，ivgtt，24h静脉泵入
讨论&分析
尼莫地平是一种Ca+通道阻滞剂，可通过有效阻止Ca+进入 细胞内，抑制平滑肌收缩，达到解除血管痉挛的目的。
但患者存在脑积水和颅内压增高的症状和体征，应用尼莫 地平注射液导致血管扩张，引起脑血流增加，加重颅高压。
病史摘要：因头晕、复视2天就诊。既往高脂血症10年， 未服用降脂药物，否认肝病病史。查体：血压： 150/90mmHg，神志清晰，轻度构音障碍，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏。双侧水平眼震，双眼向下注视时视物 成双，双眼球向各方向运动均可。余颅神经及其他神经系 统未见阳性体征。头部MRI示中脑基底部小片状长T1、T2 异常信号。复视像提示右眼下直肌麻痹。血清低密度脂蛋 白4.28mmol/L。脑血管超声和颈动脉超声显示双侧颈内动 脉多发斑块形成、动脉硬化血流频谱改变。AST323U/L、 ALT248U/L。肝脏超声未见异常。