鱼骨图(护理)

年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
打印不 病人作它 及时 用
宣教时间不 适宜
缺乏交 流反馈
时 间
身体 治 医嘱病 不适 疗 重 未 宣教 结 方式 束
指导少 灌输多
环节琐碎 甲醛原液 不加盖 甲醛挥发 甲醛配置流 程不合理 病理送检 流程不合 理 管理措施 不合理 管理混乱
存放处不设门
环
容器无法 密闭
法
无专人管 理
风险意识淡薄
未告知风险
路途远 无运送流程
路面不平
路上未备抢救设备及药品 电梯运行不正常
病人多
无制度
巅簸
运送车性能不良
病 人 医 技 检 查 途 中 风 险 高
停电或电压不稳
等候时间长
管理
环境
设备
特性要因图（鱼骨图）
对散落物品 视而不见 储物柜内格 不够 缺乏自觉性 对散落物品只抱 怨，不动手归位
护士
其它
要 因 分 析（因果图）
病人
理解能力差
护士
工作量大 请假，休息 没时间
，调班 护士年资高低参 差不齐 宣教形式、流 程不完善
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
意识不够
环境
地方小 培训不到位
标示不清楚 未做到定时 清洁、整理 监督力度不够
物 品 柜 杂 乱
方法 管理者
培训力度不 够 管理不到位 培训力度不够
其它
包装过硬 药品原因 药品易破碎 劳动强度大 病区不断增加 拆药量大 个人状态 未提供大包装
人员
人员少 注意力不集中 情绪
责任感不强
不良习惯
药品性状了解不够 业务水平 新人较多
输液卡填写不全
宣教不够 工作量大
医嘱转抄错漏
护士单人值班
标签不醒目 护土人力不足 重点药物、高危物品 输入执行不规范
为何静脉 输液执行 不准确
管理不规范
排班不合理
查对不严格
管理
药品
要 因 分 析（因果图）
病人
理解能力差
护士
工作量大 请假，休息 没时间
，调班 护士年资高低参 差不齐 宣教形式、流 程不完善
人
主管未明确要求
未养成习惯 认为戴手套可 以替代洗手
法
未提供相关教育 培训 未设定奖罚制度
怕皮肤粗糙 步骤没所谓 觉得自己手干净
未定期检测
洗手池太远 感染区界定不明 洗手槽太少
科室控制耗材 未配备干手物品
忙碌，杂事多 紧急情况导致没 洗/忽略步骤
环境
其它
喵了个咪，一 根也不能少！
要 因 分 析
容器无盖
物
病理标 签使用 不规范 病理送检 登记本不 规范
人
标本管理 责任心不 强
手术相关 人员 病理单填 写不全 手术医生不重视
容器选 择不合 理
管理者思 想不重视 新进人员 专业知识 培训不够 标本防腐 不当
容器过大 或过小
无医生核 对签名 表格设计不完善
甲醛溶液 浓度过高
病
标本存放混乱
理
空间狭小
标 本 管 理 缺 陷 发 生 率 高
休息时 间少
接电话
工作量大 疲劳 生病 核对不 仔细 为 何 药 品 数 量 错 误
上架人员少 药品未及时上架
调配医嘱多
上架药品品种多 上架药品数量多 打印药品条 目太集中 字迹看不清 打印 机卡 纸
解决其它问题 特殊用药 非常规用量 医嘱错误 非常规 数量包 装 材料
环境 不洁 噪 音 大 环境清点数量 流程不完善 环境吵杂 易碎药品未统计 每日拆药量差异大 加药方法 剥药方式不恰当 剥药方式 空间布局不合理 无单独剥药台
手工 剥药 损耗 原因
方法
环境
要因分析
病人自调滴速
护士
输液速度与记录不相符 法律意识淡薄 缺乏人性化 服务意识 不认真核对
病人
知识缺乏
护士未用表调节
针头拔出 药液外溢
注入过多空气
工作忙
无专用利器盒
容器未加盖
配药不规范
未用无菌纱布 掰安瓿
无生物安全柜
方法
物品
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要因分析—－鱼骨 图
病人
病情危重 病人和家属不配合 病人风险意识淡薄 患者身上管道多 躁动 未评估病情 与相关科室缺少沟通
重病人检查前未电话联系
护士
新进人员缺少培训
专业知识不足
工作经验不足 应急能力欠缺
包装数 量不够 醒目或 缺少标 示 表示要因
设备
五、原因型要因图
人
未做到百分 百消毒隔离 规 范 操 熟练度参 作 差不齐
动态 窗口 表情不热情
跳号
仪器
语音提 示器预 置语言 少 HIS、LIS 反应慢
声音 小
显示屏 反应慢 电子 叫号 系统 为 什 么 门 诊 窗 口 满 意 度 不 高 ？
形 体
低健 的康 原宣 因教 知 晓 率
方式方法
与 病 人 沟 通 不
材料
事
不连
贯
使 用 专 业 术
要因分析图
粗心漏打印
发错科室 打印不够清晰 写错名字 没有标本 送错科室 丢单后补单
为何 补化 验单 次数 多
要因分析（一）
方法 拆零药品多 人员 超负荷工作
工作时 间集中
实习生 出错多 聊天 调配中被打断
缺 乏 交 流 馈
培训力度不够
方法 管理者
培训力度不 够 意识不够
要 因 分 析（因果图）
环境
无专用化疗药 配置室
人员走动多
人
对防护意识 工作忙 重视不够
自我防护意识差
嘈杂 嘈杂
传呼铃吵 玻璃瓶装药有压力 宣教重视不够 玻璃安瓿瓶颈的 药液未弹下
高年资护士学历层次低
专业知识不足
新护士多
满 影 意响 因护 素士 不
不清楚
规范语 言少 医患 沟通 缺少技巧
报告 打印 机 速度慢
开启 未标 准化 未人 性化
皮管 弹性 便民 不定 窗口
空间 拥挤
损坏 严重
座椅 不舒适 标识 不太 清楚 座位少
流程
材料
环境
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鱼骨图
因果关联图
冰山图
柏拉图
圈简介 主题选定 计划拟定 现状把握 目标设定 要因解析 对策拟定 实施与讨论 效果确认 标准化 讨论与改进 责任感不强
打印不 病人作它 及时 用
宣教时间不 适宜
缺乏交 流反馈
时 间
身体 治 医嘱病 不适 疗 重 未 宣教 结 方式 束
指导少 灌输多
低健 的康 原宣 因教 知 晓 率
方式方法
与 病 人 沟 通 不
材料
事
不连
贯
使 用 专 业 术
特性要因图（鱼骨图）
缺乏自觉性 宣教场所不确定
倒班，时 间不确定
护士 环境
解析
环境
病人新入院
人员
治疗未 结束
审方不清 人员少
陪护人员 更换频繁
病人年龄幼小
发错
病人方面
对健康教育认识 不足
时机
病人病重
过于繁 忙
护士调班休息
打印不及时
易损易丢 缺少技巧 无专门场地
沟通不被重视
纸质
病人乱丢不 知用途
与 病 人 沟 通 不 及 时 原 因
缺乏电子版设 备
病人及家属压力大
信任缺乏
方法
意识不够 环境嘈杂 培训不到位
沟通能力有限
缺乏连续性 专业术语病 人不理解 监督力度不够
贯宣 原教 因方 分式 析不 连
方法 管理者
培训力度不够 培训力度不够
特性要因图（鱼骨图）
无特定场所 环境
意识不够 地方小 培训不到位 倒班，时 间不确定 缺乏自觉性 人员工作量大， 无暇顾及
护士
缺乏反馈方 法 没有及时 反馈 监督力度不够