健康和体适能评估表

健康和体适能评估表

Health And Fitness Assessment Kit

私人教练专用

For Personal Trainer

NAME____________

Trainer____________

身体状况安全问卷调查

PAR-Q FORM

（年龄15—69岁人士之调查问卷）

A Questionnaire for people Aged 15 to 69

姓名NAME____________

为阁下安全，请回答以下问题（在使用□内打√）

For your safety, please answer the following questions by ticking (√) the

我已经阅读明白及完成这份问卷，以上问题的答案均是本人同意

I have read, understood and completed this questionnaire. All questions are answered to my full satisfaction.

签署日期

Signature___________________

Date__________________

健康和体适能评估表集

个人资料

Personal Information

性别

体脂比例

Body composition

Chester Step Test /台阶测试12" (30cm) Step

Name Age MaxHR 80% MaxHR _

姓名___________________ 年龄_____ 最大心率______bpm 最大心率的

80%______bp

Heart Rate (beats/minute

220

210

200

190

180

170

160

150

140

130

120

110

100

90

80

70

60

ml/kg/min 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59

Step Level 阶段ⅠⅡⅢⅣⅤ

Steps per min.每分钟台阶次数 15 20 25 30 35

Norms for Aerobic Capacity 最大摄氧量的标准表格(ml/kg/min) Males Age Group 男性年龄组别 Females Age Group 女性年龄组别

人体侧面观

1 1st 头: 中立位□前倾□后仰□

2nd □□□

(后方颈部肌肉是否过紧？前方颈部肌肉是否过弱？) 建议:___________________________

1st 颈椎: 中立位□过于前曲□

2nd □□

1st 肩胛骨: 中立位□圆肩□

2nd □□

(胸部肌肉是否过紧？上背部肌肉是否过弱？) 建议:__________________________________

1st 胸椎: 中立位□过于后曲□

2nd □□

1st 腰椎: 中立位□过于前曲□

2nd □□

(下背部肌肉是否过紧？腹部肌肉是否过弱？) 建议:_________________________________

1st 骨盆: 中立位□前倾□后倾□

2nd □□□

(髋屈曲肌是否过紧？臀部肌肉是否过弱？) 建议:___________________________________

1st 髋关节: 中立位□屈曲□伸展□

2nd □□□

1st 膝关节: 中立位□超伸□

2nd □□

负重站立运动时注意事项？) 建议:___________________________________

1st 测试日期: _______________ 教练: _______________

2nd 测试日期: _______________ 教练: _______________

人体背面观

1st 头部: 中立位□ ___ 侧倾□ ___ 扭转□

2nd □□□

(颈侧肌肉是否过紧？) 建议: ______________________________________

1st 肩部: 中立位□ ___ 耸肩□ ___ 塌肩□

2nd □□□

(肩胛骨部位肌肉是否过紧？) 建议:_________________________________

1st 肩胛骨: 中立位□肩带前引□肩带缩回□

2nd □□□

1st 胸腰椎: 成一直线□ S 形□ C 形□

2nd □□□

(抗阻力训练时注意事项？伸展运动？) 建议:___________________________

1st 骨盆: 中立位□骨盆侧倾□

2nd □□

1st 测试日期: _______________ 教练: _______________ 2nd 测试日期: _______________ 教练: _______________

运动处方：