心脏术后急性肾损伤早期诊断标志物研究进展

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早期急性肾损伤标志物肾损伤分子1研究进展

早期急性肾损伤标志物肾损伤分子1研究进展肾损伤分子1（Kim-1）是一种Ⅰ型跨膜糖蛋白，在正常肾脏中不能检测出，但在肾脏缺血或者毒性损伤后在近端小管细胞的细胞膜顶端表达增强，能够促进损伤的上皮细胞修复。

目前越来越多的研究表明Kim-1可能是代表急性肾损伤早期、无创的近端小管生物标志物。

标签：急性肾损伤；肾损伤分子1；生物学标志急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是一个常见而又严重的临床问题，最新的调查显示，每年近200万人死于AKI，就算有幸存活其发生慢性肾脏疾病的风险将增大[1]。

AKI的病死率一直居高不下，部分原因可能是到目前为止仍缺乏一个可靠的早期损伤生物标志物，以至于不能进行早期诊断和治疗。

肾损伤分子1（kidney injury molecule-1，Kim-1）是早期发现AKI的一种近端小管损伤生物标志物。

越来越多的证据表明Kim-1分子在早期检测AKI比其他分子更有优势，尤其是在24 h内血清肌酐增加之前。

本文将对Kim-1的研究进展作一综述。

1 AKI及其生物标志物AKI是指肾功能突然或者持续下降，导致含氮废物与非含氮物质在体内潴留以及水电解质平衡调节失调。

尽管AKI在病因和发病机制方面的研究进展迅速，但其临床的早期检测和诊断仍存在争议。

目前AKI的诊断主要根据RIFLE标准[2]，即主要依靠肾小球滤过率下降，血肌酐升高以及有无少尿，分为5个等级：风险期（risk）、损伤期（iniury）、衰竭期（failure）、丧失期（loss）、终末期（end-stage）。

但是由于血肌酐升高缺乏敏感性和特异性，常常在肾损害48～72 h后才升高，因此其不能全面早期准确地反映肾损伤。

而且，血肌酐升高与否及其升高的幅度还受其他一些因素，如患者的年龄、营养状况以及是否合并慢性肾衰竭等多种因素的影响，所以寻找更为准确、有效的临床早期诊断指标，及时早期治疗，已成为改善患者预后的关键之一[3]。

心脏术后急性肾损伤的研究进展

心脏术后急性肾损伤的研究进展樊永亮等上海交通大学附属上海市第一人民医院心血管外科[关键词] 心脏手术急性肾损伤急性肾衰竭心脏体外循环手术后比较常见且较严重的并发症之一，不仅增加住院日期和住院费用，还明显增加术后患者的死亡率。

研究表明，一旦发生急性肾衰竭，心脏术后患者的死亡率高达50%-70%。

现对其定义、发生机制、肾功能的监测指标、预防和治疗的最新进展进行综述。

1 心脏术后急性肾损伤的定义急性肾衰竭是各种原因所致的肾小球滤过率突然和持续性下降、尿素和其他代谢产物在血液中蓄积而出现的临床综合症，其确切的统一的定义和诊断标准长期缺乏共识。

在这种情况下，2005年9月由ISN、ASN、NKF及急诊医学专业来自全球多个国家和地区的专家组成了Acute Kidney Injury Network（AKIN）专家组，决定将急性肾功能衰竭(ARF)改称为急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）。

根据急性肾损伤专家共识小组的建议，将AKI的定义为：不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。

诊断标准为：肾功能突然的减退在(48h内)，血肌酐升高绝对值＞26.4μmol(0.3mg/ml);或血肌酐较前升高＞50%；或尿量＜0.5ml/kg/h，时间超过6h（排除梗阻性肾病或脱水状态）。

为了正确识别AKI并估计其预后，AKIN工作组提出对RIFIL分级标准进行改进，提出了RIFIL标准的修改方案。

建议将AKI分为3期，分别与RIFLE标准的危险、损伤和衰竭等级对应，见表1。

2 心脏术后急性肾损伤发生的病理生理机制心脏术后急性肾损伤发生的病理生理机制比较复杂，其发生机制并未完全明确。

一般认为由于血液动力学改变、炎症介质的激活、肾血管栓塞或药物的肾毒性引起肾小管水肿、变性、坏死出现急性肾损伤。

基本的病理改变为急性肾小管坏死，这是因为研究者在发生急性肾衰竭患者的尿液中会经常发现颗粒管型。

NGAL对心脏瓣膜置换术后急性肾损伤的早期诊断价值

ａｔｉｎｉｎｅ，Ｓｃｒ）值上升＞２６．５ｐ￣ｍｏｌ／Ｌ或Ｓｃｒ值较基础值升高＞５０％和（或）尿量减少［尿量＜０．５ｍｌ／（ｋｇ
・
术患者不同时相的血、尿标本，分别测定血、尿ＮＧＡＬ和血肌
关键词急性肾功能衰竭；明胶酶相关脂质运载蛋白；心脏外科手术
中图分类号Ｒ６９２．５
和尿液标本。具体步骤如下：采集术前及术后２、４、８、１２、２４ｈ的静脉血液及尿液标本，所有待测标本以３０００ｒ／ｍｉｎ离心１０ｍｉｎ，取上清液置一８ＯｏＣ冰箱中保存。所有标本的上清液统一用ＥＬＩＳＡ法检测。
急性肾损伤（ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ，ＡＫＩ）是心脏术后常见的并发症，其发病率为３０％～５５％… ，可显著增加患者术后的病死率以及延长ＩＣＵ的住院
１．３．２标本的测定采用ＥＬＩＳＡ法测定血、尿ＮＧＡＬ，ＮＧＡＬ试剂盒购自美国Ｒ＆Ｄ公司，严格按照
文献标志码Ａ文章编号１０００—１４９２（２０１４）０２— ０２３３— ０４
李
摘要目的
莹，葛圣林，张成鑫脏病史者； ② 术前７ｄ或研究期间使用过肾毒性药物、肾上腺皮质激素类药物者； ③ 术前３ｄ使用造

NGAL在成人心脏术后急性肾损伤中的早期应用价值探讨

胱氨酸蛋白酶抑制剂Ｃ（ＣｙｓＣ）水平。结果与术前比较，ＡＫＩ组术后６、２４、４８ｈ血清ＮＧＡＬ水平均明显上升（Ｐ＜０．０１）；血清ＣｙｓＣ水平在术后２４、４８ｈ明显上升（Ｐ＜０．０１）。无ＡＫＩ组术后６、２４、４８ｈ血清ＮＧＡＬ水平差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；血清ＣｙｓＣ水平术后６、２４ｈ差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），术后４８ｈ升高（Ｐ＜０．０５）。结论血清ＮＧＡＬ水平在成人心脏术后发生ＡＫＩ６ｈ即明显上升，明显早于ＣｙｓＣ和ＳＣｒ。血清ＮＧＡＬ可
Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ，ＲｅＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｈａｎｇｈａｉｉａｆｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅ￣ｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２００１２７，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅｏｆｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｇｅｌａｔｉｎａｓｅ — ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｌｉｐｏｃａｌｉｎ
ａｎｄａｔ６，２４ａｎｄ４８ｈａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅｓｅｒｕｍｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ（ＳＣｒ）ｗａｓｄｅｔｅｃｔｅｄｂｙｅｎｚｙｍａｔｉｃｍｅｔｈｏｄ．ＡＫ１ｗａｓｄｅｉｆｎｅｄａｓｄｉａｇｎｏｓｉｓｓｔａｎｄｒｄａａｔＳＣｒ＞２￣６．５ｐ￣ｍｏｌ／Ｌｗｉｔｈｉｎ４８ｈ．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ２３ＡＫＩｐａｔｉｅｎｔｓ（ＡＫＩｇｒｏｕｐ）ａｎｄ３９

心脏外科术后急性肾损伤36例早期床旁连续性肾脏替代治疗临床分析

２２３第９第期０年月１７１卷
・医护论坛・
心脏外科术后急性肾损伤３例６早期床旁连续性肾脏替代治疗临床分析
郭玉梅黄家明杨荣利
辽宁省大连市中心医院外科ＩＵ病房，宁大连Ｃ辽
１６３１０３
要在体外循环下进行。体外循环平流灌注、脏停跳导致全心身脏器低灌注，肾脏灌注压降低、。肾血流减少，缺血缺氧引起
急性肾损伤。（）２心脏外科可能由于术中心肌保护、后心肌术水肿、术中液体管理等问题均会引起围术期心功能衰竭，低心排综合征，重时会引起心源性休克，致。性肾灌注严导肾前不足，肾综合征．心引起急性肾损伤。（）分患者本身高龄，３部
不停跳冠状动脉旁路移植术外．大多数的心脏外科手术均需
其中不停跳冠状动脉旁路移植术２０例，停跳的冠状动脉旁路移植术８例，血管手术６例，湿性心脏病心脏瓣膜置大风
换术２例。术前所有患者尿常规、肾功能ＢＮ、ｒＵＣ全部正常。
例，术后早期进行床旁连Байду номын сангаас续性肾脏替代治疗（ＲＲ）取得较ＣＴ，
好的临床疗效，总结如下：现
１资料与方法１１一般资料．
心脏手术患者术后急性肾损伤（Ｋ）ＡＩ的发生率是４％～１％，５术后ＡＫ患者有一半需要透析治疗，死亡率是２％～Ｉ其０９％ｔ。随着体外循环技术的提高，性肾损伤的发生率也０急

急性肾损伤生物标志物的研究现状及新进展

急性肾损伤生物标志物的研究现状及新进展陈沐林;杨陈;韩焕钦;陈婷;王双苗;刘华锋【摘要】急性肾损伤(AKI)是住院患者尤其危重症患者的常见病,发病率和病死率较高.由于血清肌酐值和尿量变化在早期诊断AKI和评判预后等方面存在不足,因此寻找并获得有潜力的AKI生物标志物可对临床实践有诸多帮助,但也存在一定的局限性.近年来,相继被发现一些新型AKI生物标志物,如细胞周期阻滞标志物(金属蛋白酶组织抑制因子2和胰岛素样生长因子结合蛋白7)、基质金属蛋白酶7、微RNA、血管紧张素原等,在评估AKI进展和不同病因引起的AKI方面具有应用前景.联合评估多种生物标志物不仅能明显提高早期诊断AKI的敏感性和特异性,对预测预后也更具优势.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2019(025)009【总页数】5页(P1761-1765)【关键词】急性肾损伤;早期诊断;生物标志物【作者】陈沐林;杨陈;韩焕钦;陈婷;王双苗;刘华锋【作者单位】广东医科大学研究生学院,广东湛江 524023;广东医科大学附属医院肾病研究所暨湛江市慢性肾脏病防控重点实验室,广东湛江524001;广东医科大学附属医院肾病研究所暨湛江市慢性肾脏病防控重点实验室,广东湛江524001;广东医科大学附属医院肾病研究所暨湛江市慢性肾脏病防控重点实验室,广东湛江524001;广东医科大学附属医院肾病研究所暨湛江市慢性肾脏病防控重点实验室,广东湛江524001;广东医科大学附属医院肾病研究所暨湛江市慢性肾脏病防控重点实验室,广东湛江524001;广东医科大学附属医院肾病研究所暨湛江市慢性肾脏病防控重点实验室,广东湛江524001【正文语种】中文【中图分类】R692.5急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征，表现为肾小球滤过率下降，代谢废物(如肌酐、尿素氮)在体内潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱。

急性肾损伤早期生物标志物研究及诊治进展

一
在２００５年于荷兰阿姆斯特丹制定了新的急性肾损
种发于各科的临床常见危重病症。长期以来，因
定程度上影响了ＡＲＦ诊治水平的提高Ｊ。医生
伤共识，在ＲＩＦＬＥ基础上对ＡＫＩ的诊断及分级标
准进行了修订，将ＡＫＩ定义为：肾脏功能或肾脏功能或结构方面的异常（包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物异常），时限不超过３个月。
世界中西医结合杂志２０１４年第９卷第１期
ＷｏｒｌｄＪｏｕｒｎａｌｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ２０１４．Ｖｏ１．９．Ｎ０．１
一
、
定义及诊断
级－６］。２０１２年３月，提高肾脏病整体预后工作组
（ＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅ：ＩｍｐｒｏｖｉｎｇＧｌｏｂａｌＯｕｔｃｏｍｅｓ，ＫＤＩ —
２００２年，急性透析质量指导组（ａｃｕｔｅｄｉａｌｙｓｉｓｑｕａｌｉｔｙｉｎｉｔｉａｔｉｖｅｇｒｏｕｐ，ＡＤＱＩ）制定了ＡＫＩ的 “ ＲＩ — ＦＬＥ ” 分层诊断标准Ｊ，将ＡＫ１分为以下５期：ｌ期，风险期（ｒｉｓｋｏｆｒｅｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，Ｒ）；２期，损伤期（ｉｎｊｕｒｙｔｏｔｈｅｋｉｄｎｅｙ，Ｉ）；３期，衰竭期（ｆａｉｌｕｒｅｏｆｋｉｄ —

CSA-AKI

outline
心肾的相互影响术前危险度分层：预测模型、遗传易感性 AKI目前通用诊断标准心脏术后AKI的发病机制早期诊断的生物标志物研究药物治疗的现状和希望肾脏替代治疗
Kunzendorf U. Drugs 2010; 70 (9): 1099-1114
Kunzendorf U. Drugs 2010; 70 (9): 1099-1114

需要RRT治疗（无论血肌酐和尿量是否达标）符合上述三条中任意一条即可诊断

the Acute Kidney Injury Network criteria (AKIN)
Kunzendorf U. Drugs 2010; 70 (9): 1099-1114
the RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, and End stage) criteria

袢利尿剂和甘露醇

呋塞米减少肾髓质血流，在低血容量状态下，一次性推注可加重肾髓质血管收缩。甘露醇影响肾髓质氧合，大剂量导致急性肾功能衰竭。

ANP and BNP

抑制集合管对NaCL的重吸收增加肾血流和GFR 抑制肾素分泌抑制醛固酮分泌抑制ADH分泌
碳酸氢钠
IL-18

一种促炎因子，IL-1超家族成员可由巨噬细胞或其它类型细胞分泌刺激NK细胞，特定T细胞释放IFN-γ 介导缺血性急性肾小管坏死对预测AKI，敏感性略差，但特异性很高是预测死亡的良好指标 AKI发生后4~6小时升高，约12小时达峰，持续至24至48小时。
NAG

抑制Fenton反应

心脏术后急性肾损伤早期监测的新生物学指标

血肌酐值升高绝对值大于２￣ｌＩ（．／Ｌ；血肌酐５／／０３ｍｇｄ）或ｍｏ较前升高大于５；尿量减少（量小于０５ｍＬ（ｇ・）Ｏ或尿．／ｋｈ，
反应、性肿瘤、肉、别及年龄的影响，不受低Ｔ３Ｔ恶肌性也、４水
血肌酐的改变并不可能一致。现在越来越多的研究发现了可能作为监测和诊断急性肾损伤的新的生物学指标，这些研究但
尚处于初级阶段，需要进一步深入研究。还
临床试验的开展，渐有学者提出应用急性肾损伤（ｃｔｋｄ逐ａｕｅｉ—
该蛋白是相对分子质量为１ × １的碱性分泌蛋白，于半胱３Ｏ属
氨酸蛋白酶抑制物超家族成员之一，内源性半胱氨酸蛋白酶是１定义．
的异常。２诊断标准．肾功能突然减退（４）目前定义为＜８ｈ。
急性。能衰竭（ｃｔｒｎｌａｕｅＡＦ是心脏外科手肾功ａｕｅｅａｆｉｒ，Ｒ）ｌ
术后常见且严重的并发症。各文献对ＡＲ的定义略不同，Ｆ其
发生率高达１～３，中１～１的患者需要透析治Ｏ其５疗ｌ。术后肾功能衰竭是患者死亡的独立危险因素这一观念＿１］也已被认可。近１Ｏ年来，着分子生物学的深入研究和大型随

AKIN与RIFLE诊断标准在心脏手术患者中急性肾损伤的发病率的应用研究

（ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｙｒｎｅｔｗｏｒｋ，ＡＫＩＮ）及ＲＩＦＬＥ标准对心脏术后ＡＫＩ的发病率及预后差异．方法收集昆明医科大学第一附属医院心外科２０１２年６月至２０１３年６月期间所有行心脏手术的住院患者资料，根据ＡＫＩＮ与ＲＩＦＬＥ诊断标准，对心脏术后ＡＫＩ患者的发病率进行统计学分析，比较ＡＫＩＮ及ＲＩＦＬＥ标准对心脏术后ＡＫＩ的发病率差
ＫｕｎｍｉｎｇＹｕｎｎａｎ６５００３２；２）ＺｈｏｎｇｓｈａｎＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｅ，ＳｎｕｎＹｔ－ａｓｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＧｕａｎｇｚｈｏｕＧｕａｎｇｄｏｎｇ
Ｓｕｒｇｅｒｙ
ＴＡＮＸｉａｎｇ－ｌａｉ ”，ＺＨＯＵＺｈｕ ”，ＫＯＮＧＬｕ－ｊｉａｏ ”，ＨＥＭｉａｏ — ｍｉａｏＤ，ＰＵＪｕｎ — ｂｏ ”，ＬＩＵＪｉａ ∞
（１）ＲｅｎｌａＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｔｅｒｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，ｍｅＦｉｒｓｔＡｆｉｌｆｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＫｕｎｍｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，
差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）．结论（１）ＡＫＩＮ标准较ＲＩＦＬＥ标准诊断术后ＡＫＩ发病率稍高，但差异没有达到

急性肾损伤新型生物标志物的研究进展

— —
ＫＭ—能够促使肾小管上皮细胞向乔噬细胞转化，而发挥清除Ｉｌ从
、
ＮＧＡＬ
凋亡细胞和坏死组织碎片的作用。坏死组织碎片的清除有利于
肾小管上皮细胞的再生和修复，ＡＩ炎症反应的重要环节。是Ｋ后此推测ＫＭ一Ｉ１在ＡＩ过程巾可能通过介导小管上皮细胞的Ｋ的
姚春颖解汝娟
基础导致的ＡＩＫ。罗群等 … 研究示ＮＡＧＬ在术后６ｈ到达
急性肾损伤（Ｋ）肾脏滤过功能迅速下降的一个阶段，Ａ１是
是一南多种病冈（种包括肾前性、肾性、性）肾后引起的临床综合征。表现为肾功能急剧下降，内代谢产物滞留，、体水电解质及
大型的多中心的临床研究。
二、Ｉ－ＫＭ１．
ＫＭ— 是１跨膜糖蛋白，于免疫球蛋白（ｇ基冈超家族Ｉｌ型属Ｉ）
成员，由甲型肝炎病毒受体１基编码。细胞外片段由一个黏液素功能区连接一个由６个半胱氨酸组成的球蛋白样功能区构
ＡＩＫ的转归；＝动态监测；易Ｆ不受其他非肾性冈素的影响而且廉
价。本文将重点阐述人中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（ＧＬ、肾损伤分子１ＫＭ一）白细胞介素ｌ（Ｌｌ）半胱ＮＡ）尿（Ｉ１、８Ｉ—８、氨酸蛋白酶抑制剂Ｃ（ｙｔｔ）ＡＩ期诊断中的作用、ＣｓｉＣ在Ｋ早ａｎ意义及相关的临床价值。

早期诊断急性肾损伤的新型标记物研究进展

综上所述，虽然临床上乳腺癌治疗存在ＭＤＲ现象，但应
用ＲＡ技术可增加耐药细胞对药物的敏感性，且具有较Ｎｉ并强的特异性和无毒性，为肿瘤ＭＲ的逆转开辟了崭新的途Ｄ径，有广阔的应用前景。但应注意到ＲＭ技术还不成熟，具Ｎ
常组织细胞产生干扰，这就解决了ＲＡ干扰的一大难题。Ｎ
在最新的一篇文章中，尔卫等人通过小鼠实验，现宋发
一
中的表达［］第四军医大学学报，０５２（６：５３Ｊ．２０，６１）１１．
［］ａａｅＲＣｔｔ，ｉｉ，ｔ１Ｃ哪Ⅻ ｖｖｕｔｎｂｍｑａｔｔｅ４Ｌｅｖ，ｏｌＲｃｅａ．ｃｔＦｃｓｅｅｅａａｏｙｓｉｎｔｉｌｉｅｕｉｖａ
２０，２４：５．０１９（）４２
是他们通过病毒载体，把人工合成的蛋白精确导入癌干细胞
故ＩＲ方案能特异的针对癌细胞，些表达特点大大的增加－２ＩＥ这了应用抗ＨＲ方案治疗乳腺癌的现实性。Ｅ２
３结论
由于ＭＲ出现为恶性肿瘤治疗出了一大难题，Ｄ目前为
了更有效地治疗恶性肿瘤是广大学者最为关注的问题，ＮＲＡ干扰技术的出现为治疗恶性肿瘤开辟了新途径。ＲＡ干扰（Ｎｔｆｅｃ，Ｎ）１９ＮＲＡｉｅｅｎｅＲ是９８年由Ｆｒ次ｎｒｒｉｅ首发现并命名的转录后水平的基因沉默机制Ｅ，Ｎ作为关９ＲＭ］

心脏手术相关性急性肾损伤的研究进展

心脏手术相关性急性肾损伤（ｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ — ａｓｓｏｃｉａｔｅｄａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｙ，ｒＣＳＡ－ＡＫＩ）是指发生在心脏外科术后的急性肾功能损害，发生率根据诊断标准和手段，以及心脏手术类型的不同，低至５％，高达４５％，通常接近３０％… 。继脓毒症之后，体外循环（ｃａｒｄｉｏｐｕｈｎｏｎｃｕｙｂｙｐａｓｓ，ＣＰＢ）是肾损
１．急性肾损伤的定义及进展
传统的急性肾衰竭（ａｃｕｔｅｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅ，ＡＲＦ）是指由于
各种原因引起的肾功能在短时间内突然下降而出现的临床
排除了基于ＧＦＲ的诊断，是否更准确尚需进一步的临床
值，可能导致对ＡＫＩ发生率的高估，因而建议在心脏外科领
ＥＳＲＤ）的发生以及远期病死率均随之升高；在术后ｃｒ升高超过基线水平２倍的患者中，死亡风险增加２～５倍。现
就ＣＳＡ－ＡＫＩ的定义、术前风险评估、术后早期诊断和危险度
评价。
综合征。自上世纪中叶，第一例患者经过血液透析成功治疗以来，人们逐渐认识到在肾功能丧失之前尽早诊断和干预的
分层方面的研究进展进行综述。
域使用ＲＩＦＬＥ标准更加准确ｊ。Ｚａｐｐｉｔｅｌｌｉ等收集了４０４例

早期诊断急性肾损伤生物标志物研究进展

志物可能为早期预防、断和治疗开启更广阔的诊 “ 。为此，０１年美国国家卫生研究院（Ｈ）窗” ２０ＮＩ标准工作组提出了生物标志物的定义［。下面就近年７］来一些具有潜质的生物标志物的研究状况概述如
肾病（ｎ —ｔｇｉｎｙｄｓａｅ。在此基础上，ｅｄｓａｅｋｄｅｉｓ）ｅＡ—
２１白细胞介素－８．１
白细胞介素一８ｉｔｒｕｉ８Ｉ－８是一种１（ｎｅｌｋｎ１，Ｌ１）ｅ
ＫＩＡｃｔＫｉｎｙＩｊｒｔｒ）ＲＩＬＮ（ｕｅｄｅｎｙＮｅｗｏｋ对ｕＦＥ标
促炎反应因子，许多器官炎性反应及缺血性损伤在中起重要作用。ＡＫＩ患者近端肾小管上皮细胞（ｒｘｍａｔｂｌｅｌＰｐｏｉｌｕｕａｃｌＴＣ）ｒ，可诱导产生Ｉ－８并Ｌ１
５时，肌酐水平才开始上升，ｏ血采用血肌酐作为进
行临床干预的指标几乎起不到肾功能保护的作用，
Байду номын сангаас
最终肾衰竭的整个过程，本反应了疾病的程度和基
发展过程。但是，目前还没有ＡＫＩ一的定义、统诊
ｔｅ提出了ＲＩＬｉ）ｖＦＥ标准ｌ，标准根据肾小球滤＿该３］过率（Ｆ）ＧＲ和尿量将ＡＫ１分为五级：肾功能不全的危险（ｉｆｒｎｌｄｓｕｃｉｎ、损伤（ｎｕｙｔｒｋｏｅａｙｆｎｔ）肾ｓｏｉｊｒｏｔｅｋｄｅ）肾功能衰竭（ａｕｅｏｉｎｙｆｎ — ｈｉｎｙ、ｆｉｒｆｋｄｅｕｃｌｔｎ、ｉ）肾功能丧失（ｏｓｆｉｎｙｆｎｔｎ、末期ｏ１ｓｄｅｕｃｉ）终ｏｋｏ

急性肾损伤生物标志物研究现状与应用进展

ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｊ
Ｃｌｉｎ
Ｉｎｖｅｓｔ，２００５，
离子转运器，主要集中在近段小管的顶膜及髓攀升支粗段的细
究发现，尿液ＩＬ－１８不仅可以作为评估危重病患者发生ＡＫＩ
ｍＬ・ｋｇ一１‘ｈ…超过６ｈ３患者’的尿液中，ＮＧＡＬ在术后２
ｈ能被检测到，ＡＫＩ组术后１２ｈ血肌酐与术后２ｈ尿ＮＧＡＬ
的敏感指标，并且可以有效地预测死亡率。他们观察了１３７例
＇
基金项目：上海市科委基础研究重点项目（０４ＪＣｌ４０２６）。
ｎａｓｅ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ
ＡＫＩ的早期预测指标之一。３白细胞介素－１８白细胞介素一１８（ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ１８，ＩＬ一１８）是一种促炎性反应
ｌｉｐｏｃａｌｉｎ，ＮＧＡＬ）是脂钙蛋白超家族中的一员。
它是一种相对分子质量为２５×ｌｏ３的蛋白质，在人类许多组织如肾脏均呈低表达状态，但当上皮细胞受到刺激时会显著表达１３］。蛋白质组学研究表明，在缺血性或肾毒性ＡＫＩ动物模型的肾脏上皮中，ＮＧＡＬ是最早及最稳定出现的蛋白质之一，且其易于在肾损伤发生不久的血液和尿液标本中检测出来［．］。最近研究表明ＮＧＡＬ是ＡＫＩ的早期敏感指标。曹长春等口］对３３例行体外循环心脏手术患者进行的研究发现，术后９例发生ＡＫＩＣ血肌酐较前升高５０％和（或）尿量减少，即尿量
评估标志物一直是肾脏病学、急症医学、检验医学及其他各相
关学科非常关注的问题之一。随着分子生物学技术研究的不断深入及大型临床实验的不断开展，学者们提出用ＡＫＩ代替
传统急性肾衰竭（ａｃｕｔｅ
ｒｅｎａｌ
ｆａｉｌｕｒｅ，ＡＲＦ）的概念。目前认识
到，在多重致病因子作用下，有些患者虽已发生不同程度的肾功能异常．但还未达到肾衰竭的程度，故把“衰竭（ｆａｉｌｕｒｅ）”改

急性肾损伤生物标志物研究进展

续２ｄ。与血肌酐相比，ＮＧＡＬ具有更好的诊断价值（ＡＵＣ
Ｏ．９７７比０．７８９）。当临界值＞２５ｎｇ／ｍＬ时，ＮＧＡＬ诊断ＡＫＩ的灵敏度为０．９１，特异度为０．９５。最近对于ＩＣＵ中成年患者的研究也证明ＮＧＡＬ是诊断ＡＫＩ的早期生物标志物ｍ一。Ｃｏｎｓｔａｎｔｉｎ等ｆ３≈按照患者是否满足ＲＩＦＬＥ标准将患者分为４组：ＲＩＦＬＥ（０－０）、（１．１）、（１．０）和（０．１）（Ｏ为入院时发生ＡＫＩ；ｌ为人院ｌ周内发生ＡＫＩ）。４组患者的血液ＮＧＡＬ水平分别为
定义为肾小球滤过率（ＧＦＲ）急性（数小时至数周）和可逆性下降，先前的肾功能正常（“经典”ＡＲＦ），或先前存在肾脏损伤（“慢性肾功能不全急性发作”ＡＲＦ）ｍｌ。大量临床研究显示。肾功能轻度损伤即可导致ＡＲＦ发病率及病死率的增加Ｉｍ。为了早期诊断和治疗，降低死亡率，ＡＲＦ逐渐被ＡⅪ 取代。２００２年急性透析质量倡议组（ＡｃｕｔｅＤｉａｌｙｓｉｓＱｕａｌｉｔｙ
ＡＫＩ最．
的损失不敏感，这可由肾移植之后血肌酐的微小改变证实【ｍ。用尿素氮诊断ＡｌＣＩ也不是很理想。尿素氮并不完全依赖于肾功能，其与许多非肾性因素相关（如尿素氦的产生和肾小管的处理、蛋白质的摄入、代谢状态、上消化道出血、血容量和大剂量使用激素的治疗）旧。
（０．５ｍｓ／ｄＥ）
经典ＡＫｌ生物标志物
ｌｉｐｏｃａｌｉｎ，ＮＧＡＬ）、胱抑
素Ｃ（ｃｙｓｔａｔｉｎＣ）、肾脏损伤分子ｌ（ＫＩＭ．１）、白细胞介素１８（ＩＬｌ８）。本文将简要介绍这些生物标志物的最新研究进展。ＡＫＩ的定义及分期标准
传统上使用血肌酐和尿素氮来诊断ＡＫＩ。血肌酐并不完全依赖于肾功能，其与许多非肾性因素相关（如年龄、性别、种族、肌肉、营养状况、感染和分布容积）旧。一些药物（甲氧苄氨嘧啶、西咪替丁和水杨酸）能改变肾小管分泌肌酐的功能，导致血肌酐独立于ＧＦＷｍ。另外，血肌酐对肾脏储备功能

急性肾损伤早期诊断的新进展

钟发展，广州医学院在读硕士研究生，主攻方向：儿童肾内科△通信作者。

肾科主任，主任医师；电话：020-********；E-mail：gzhphp@ 诊疗新进展急性肾损伤早期诊断的新进展钟发展，高岩△广东省广州市妇女儿童医疗中心、广州医学院附属广州市儿童医院肾内科（广州510120）急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）可见于临床各科，如同其他器官一样，肾脏的损伤也是一个连续的从亚临床演变到完全衰竭的过程。

在亚临床损伤中，患者的血肌酐（Scr）变化微小，而肾脏为了维持血流量和电解质平衡以及排泄代谢产物而逐渐地损伤整个肾脏。

近年来，国际肾脏病和急救医学界提出了急性肾损伤（acute renal injury，AKI）这一概念，其基本出发点是对这一综合征的临床诊断提前，要在肾小球滤过率（GFR）开始下降的阶段，甚至在肾脏有组织学、生物标志物改变而GFR尚正常的阶段，将之识别，及早干预。

1　急性肾损伤概念及诊断标准AKI是指发生急性肾功能异常，它概括了从肾功能微小改变到最终肾衰竭整个过程。

2002年，急性透析质量指导组（acute dialysis quality initiative group，ADQI）制定了AKI的“RIFLE”分层诊断标准［1］，将AKI分为5期：1期，风险期（risk of renal dysfunction，R）；2期，损伤期（injury to the kid⁃ney，I）；3期，衰竭期（failure of kidney function，F）；4期，失功能期（loss of kidney function，L）；5期，终末期（end-stage kid⁃ney disease，ESKD）。

2005年，急性肾损伤网络（acute kidneyinjury network，AKIN）于荷兰阿姆斯特丹制定了新的急性肾损伤共识。

AKIN将AKI定义为：肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物异常，时限不超过3个月。

急性肾损伤诊断标准进展

• These data provide strong rationale for use of both RIFLE and AKIN criteria to identify patients with AKI
REFLE和AKIN诊断效能比较
RIFLE及AKIN标准的不足
• 针对平均体型的成年人，对小体重的儿科患者不合适。 • 婴儿及儿童肌肉容积小，SCr水平可能达不到4.0mg/dl，针对儿科修
Examples of application of AKI stages
鉴别诊断
Overview of AKI, CKD, and AKD
• AKD, acute kidney diseases and disorders; • AKI, acute kidney injury; • CKD, chronic kidney disease.
NKD GFR<60ml/min，稳定的Scr
无损伤
基于GFR和Scr升高的AKI、CKD和AKD举例
GFR/Scr对急慢性肾脏病的诊断流程
总结
展望
• 肾功能的变化包括多个方面如：小球、小管、血管、内皮的改变。 • 近来出现了一些新的评估肾功能变化的指标，如Ichimura和Han证实肾脏损伤分子-1
（KIM-1）可能是早期肾小管损伤的标记。Star和Muramatsu发现了一种富含半胱氨酸的蛋白CYP61，可在缺血/再灌注肾损伤后的尿中检测到。其他的研究也用一些新的标记来评估肾损伤的发生，然而都无法在大多数的患者中找到一个共同的标记而应用于临床。 • 对于GFR，目前用菊粉清除率、放射性同位素清除率、肌酐清除率等用来检测GFR的变化，然而似乎每种方法都有其局限性。一项荟萃分析表明血清CystatinC可以比血肌酐更好地反映肾功能。血CystatinC的一个优点是与年龄、性别和肌肉容量无关，而且是肾功能受损的早期敏感指标。 • 因此，AKI的诊断标准有待研究更有特异性的指标。