心脏手术后的急性肾功能不全

心脏手术后的急性肾功能不全

首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科100029

肖文静卿恩明任发成王义军

最近一份大样本统计显示CABG术后30天内并发症和病死数超过500,000例，总体死亡率为3.05%，严重并发症约占病人总数的13.4%，而出现急性肾功能不全（ARF）需要透析的病人约占3.05%，即17,772例1。

心脏手术后一旦发生了需要透析的ARF病人，院内死亡率不同程度地大于50％，虽然在过去的几十年透析技术有了不小的进步，但术后新发肾衰后的死亡率仍没有下降的趋势。

大多数医师都知晓术后肾衰透析病人的结局：院内死亡率高，出院后生存时间缩短，生活质量下降。Chertow等2报道，心脏术后如果发生了需透析的ARF，与无肾衰患者比较，术后心梗发生率增加（17.8% vs 3.0%），开胸止血(18.3% vs 3.5%), 纵隔炎 (11.1% vs 1.7%)，心内膜炎 (2.0% vs 0.15%)。肾衰患者中，有更多的患者出现低心排需正性肌力药，机控呼吸时间增加，心脏骤停、中风或昏迷增加，这些都是围术期死亡的独立风险指标。而且发生肾衰后，发生其它器官功能衰竭的风险增加，非肾衰引起的死亡率也增加。

对于无需透析的肾功能不全患者，中度以上肾功能不全，生存期及生活质量也受到影响。Mora等3统计了2000例CABG患者，不需要透析的肾功能不全患者约占7.7% (血浆肌酐大于2.0 mg/dL，比基础值大0.7mg/dL)，住院死亡率约为20％，而无肾功能受损患者的住院死亡率为1％，并发症中ICU和总住院天数也增加。

最近一份观察性分析4发现心脏术后肾功能不全的患者中，无需透析的肾功能不全（肌酐增加大于1 mg/dL）的死亡率为14％，而无肾功能不全的患者死亡率为1％。

心脏手术后肾功能衰竭的危险因素：

Mora等3通过分析总结术前有五个危险因素：高龄；NYHAⅢ－Ⅳ级；冠脉搭桥史；术前肌酐>1.4mg/dL；糖尿病（Ⅰ型，血糖>300 mg/dL）；另外术中的危险因素有：CABG ＋心内手术；CPB>3小时；术后低心排（大于常规的正性

肌力药，IABP, CI<1.5L/min/m2）。

Chertoo等2通过分析1987年－1994年间43,000例心脏手术术前肾脏危险因素的分级，术前有10个独立的需肾透析的危险因素：1）术前肾功能不全；2）心脏手术史；3）NYHA分级Ⅳ；4）瓣膜手术；5）IABP；6）合并外周血管病；7）LVEF<35%；8）肺部罗音；9）COPD；10）SBP<120或>160mmHg。

如果知道了术前易导致ARF的危险因素，对一些合并危险因素的心脏手术时，可以在围术期采取一些针对性的预防措施，如术前做好充分准备，控制血糖，提高心脏功能。但要全面预防和处理围术期ARF，首先要了解心脏术后ARF 的病理生理过程。

心脏术后ARF的病理生理过程

心脏术后ARF的病因和病理过程多比较复杂，总体上而言，1）在体外循环期间，肾脏可能出现缺血－再灌注，局部血流发生改变；2）血栓，如空气、血小板集合物甚至主动脉的粥样斑块脱落，导致肾缺血；3）围术期肾毒性药物的应用；4）CPB管道引起的一系列瀑布式的炎症反应，加重肾脏损伤，其中主要有氧自由基的形成，补体的激活，炎性细胞毒素等。以上这些因素都可以导致肾小管的损伤，引起肾小管坏死或ARF。

肾血流和CPB

Anderson等5通过研究发现，肾血流（RBF）主要由血泵流量决定，其次是血压，而尿量则主要由血压决定。他们建议提高血泵流量比提高血压能更好地增加RBF和肾小球滤过率（GFR）。

有研究提示搏动血流灌注可维持肾脏代谢在较正常水平，保护了肾脏外部皮质区域的血流和肾血管的血流，减少肾素释放，较好地保护了肾功能。但最近也有一些临床和试验研究不能发现搏动性血流对肾脏的有益保护。

药物

由于通过改变CPB技术，维持或提高肾血流并不能显示对肾脏有明显的保护作用，有学者则更强调通过应用药物来提高肾脏血流量，改善肾功能，其中多巴胺类药物受到了较多的关注。

多巴胺

早期离体动物肾单位的试验显示，当兴奋肾多巴胺(DA)受体时，可以增加肾血流，肾滤过率和盐、水的排除。之后的动物实验发现，在肾脏损伤之前给予DA，可以防止ARF。在健康志愿者中，0.5-3ug/kg/min DA可提高肾脏有效血流，随后，小剂量或“肾剂量”的DA在临床上得到了广泛的应用，希望能起到预防心脏手术后ARF的效果。但现在的一些前瞻性对照临床研究并不能证明“肾剂量”的DA能够预防和改变缺血性和肾毒性ARF的病程，而且DA在危重患者中还有潜在的毒性，如可以诱发心律失常，心肌缺血和其它并发症，因此现不主张DA常规应用于ARF的预防和治疗。近年来，人们正在致力于高选择性DA受体－1兴奋剂的开发与研究，DA受体－1兴奋剂（如Fenoldopam）6基本具备了DA预防和治疗ARF的效果：降低肾血管阻力，增加RBF,减少肾脏钠重吸收和增加尿量，但不刺激DA-2和肾上腺素能受体，因此不会发生如心律失常等副作用，是较理想的治疗ARF的DA类药物，但其确切临床效果有待观察和研究。

利尿剂

从CPB开始应用至今，尿量就成为一个判断肾灌注非常重要的监测指标，利尿剂的应用，特别是速尿现在几乎成为常规。但研究发现，尿量并不是预测肾功能的可靠指标。而且如果常规大剂量速尿的应用还有肾损害作用，导致肾功能不可逆的损害。

钙通道拮抗剂

钙通道拮抗剂可导致肾小球前的小动脉扩张及无依赖性的尿钠排泄。急性给药后通常可使RBF和GFR 同时上升,长期给药后这些作用消失。其他作用包括使受损细胞内的钙离子流出减少,阻断血管紧张肽引起的细胞分裂形成,以及清除氧自由基。钙通道拮抗剂的作用能否预防或延缓急性或慢性肾衰的进程,目前还不清楚。

对肾功能衰竭新的认识

在早期，大量用于动物实验对肾脏有保护作用的药物在临床实践中并未得到验证，如上述的肾缺血动物模型中多巴胺的肾脏保护作用在临床上不能显现。Burne-Tuney等7怀疑其原因可能在于动物模型和真正临床上出现的肾缺