外伤性脾破裂32例临床诊治分析

臻至黧慧熟；黧黧黧黧臻W臻。

豢rl至d燃熬墨糕黧i至ca东l戮臻歪曩臻豢至至豢东臻豢臻东戮；；临床研究膨胀和肺泡反复萎陷／复张产生的剪切力，引起呼吸机相关性肺28天存活率为59．1％，与其他报道一致。

损伤(V A L D。

针对V A L I产生了一系列保护性肺通气策略，如小潮气量通气、容许性高碳酸血症、肺开放／复张策略等，但各有其优缺点。

小潮气量能降低A R D S病死率，缩短机械通气的时间，[‘]但小潮气量也可能增加肺泡萎陷，致使低氧血症难以正。

R M s的目的就是促使并傈持肺泡开放，先用较高的气道正压使肺泡开放，再施以适当的PE E P水平维持肺泡开放。

R M s的意义在于藏少qs／Q t，改善氧合；减少肺泡反复开闭引起的高剪切力和对肺表面活性物质的破坏作用，避免V A LI，减轻生物伤，减少或阻止肺间质液体向肺泡内渗透，减轻肺水肿．实施R M s的方法包括控制性肺膨胀(s1)、高水平PEE P和叹息等。

本研究仅探讨sI在A R D S中的应用．
有研究发现SI能改善氧合，但作用短暂，维挣疗效需要持续应用足够高的PE EP和反复实施SI。

[5】但也有学者认为，S I加高PEEP的复张疗效并不比单独使用高PEE P的疗效好。

[6]本研究采用单次s I复张肺泡，并通过较高PEEP维持肺泡开放，结果发现，SI后氧合指数明显上升，改善氧合的作用肯定，且对肺外性A R D S较肺内性作用更加明显，这可以是因为后者主要由重症肺炎和肺挫伤组成，以肺实变为主，可复张肺组织数量有限，高水平压力通气可能使正常的肺组织过度膨胀，但却不一定能使实变的肺组织复张通气，而肺外性A R D S组主要包括腹腔疾病，肺部改变以肺不张为主，S I可使较多肺泡复张，氧合改善也更加明显。

另外，本研究氧合改善也随时间递减，SI后24小时后氧合指数较S l后1小时有所降低，但差异无统计学意义。

本研究中SI的不良反应较少，仅I例肺挫伤患者发生中纵隔气肿而中止研究，作者推测其发生纵隔气肿的原因主要与肺挫伤导致肺泡壁完整性受损有关，外加高CPA P及高PE E P促使气体经肺泡壁破口沿支气管血管鞘进入纵隔形成气肿，因此在这类患者中实施SI应当格外谨慎。

本研究还观察到s I后早期PaC O z较SI前增加，但均在正常范围内，且随后逐渐下降至s I前水平，SI后心率轻度增加，可能与sI的屏气感及随后的较高水平PEEP有关，但均未对血流动力学造成严重扰动．本研究
总之，s I作为肺开放、复张策略的一种方法，其改善氧合的效果是确定的，对肺外性A R D S作用更加明显，对血流萄力学无明显影响，但其改善氧合作用有随时间递减的趋势，SI后重新滴定PE E P对维持氧合有一定作用，SI可以安全用于A R D S治疗，但其实施方法的改进、对最终预后的影响仍需进一步探讨．
参考文献
[13B e r t e n A D，E di bam c，H unt T。

et a1．I nc i dence a nd M or一
[2]
[33
[43
[53
[63
t al i ty of A c u t e L ung I nj ur y and t he A c u t e R e spi r at or y D i s-
t r e s s Syndrom e i n Thre e A u st r al i a n St a t es．A m J R e spi r
C r i t C a r e M ed．2002；165：443—448
L achm ann B．O pe n u p t he l u ng a nd keep t he l un g op e n．
I nt ensi ve C a r e M ed，1992；18：319
中华医学会呼吸病学分会．急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案)．中华结核和呼吸杂志，2000；
23：203
T h e A c u t e R e spi r at or y D i st r ess Syndrom e N e t w or k．V e n-t il at i o n w i t h l ow er t idal vo l um e s as c o m pa r ed w i t h t r adi—t i o nal t idal vo l um e s f or ac u t e l un g i nj ur y a nd t he acut e r e-s pi r at or y di s tr es s s yn2dr om e．N Engl J M ed，2000；
342±1301
Fot i G，C er eda M，S a ra ci no M，et a1．E f f ect S of per i odi c l un g r e cr u i t m ent m ane u ver s O n ga s e xcha nge an r esp i r at or y m ec ha ni cs i n m ec han i cal l y vent i l at ed A R D S pat i ents．I nt en—s i v e C ar e M ed，2000；26：501
M ol s G，H er m l e G，F r i e s G，et a1．D i f f er e nt s t r at egi es t O keep t he1un g op e n：a st udy i n i s olat ed per f us ed r abbi t
l un gs．C r i t C ar e M ed，2002l30：1598．
作者单位：225300江苏省泰州市人民医院1
200433上海复旦大学附属中山医院2
外伤性脾破裂32例临床诊治分析
陈敬洪陈家阳何应新
【中圈分类号]R256．3【文献标识码】C【文章编号]1672--5085(2008}04--0023--02
【摘要】目的：探讨外伤性延迟性脾破裂的临床特点、诊治方法。

方法：回顾分析我院2005年2月～2008年1月32例脾破裂的诊治经过及方法措施。

结果钵组患者均为闭合伤，5例行非手术治疗，27行手术治疗，治愈31例，治愈率96．9％，死亡I例．结论：早期诊断，结合受伤机制、伤情、体检及辅助检查结果适时采用保守或急诊脾切除加移植术，是提高脾破裂治愈率的关键．【关键词】脾破裂；保守治疗；芋术治疗；早期诊断
脾破裂是外科急腹症中最常见时钩脏损伤，在腹部闭合性损伤中占35％左右。

本院2005年2月～2008年1月共收治外伤性脾破裂32例，针对损伤情况分别使用了保守与手术治疗，均收到良好效果，现报道如下。

1临床资料
1．1一般资料：本组共32例，其中男22例，女10例，男女之比为2．2；i。

年龄3～68岁，平均38．5岁，均为闭合伤。

损伤原因：高处坠落伤7例，交通事故伤15例，直接暴力伤10例。

损伤程度：I度破裂5例，Ⅱ度破裂15例，Ⅲ度破裂7例，Ⅳ度破裂5例。

’
i．z临床表现：全组病例均突然出现左上腹疼痛，伴内出血征象，其中6例呈失血性休克状态，伴左肩牵涉痛。

查体：左上腹有不同程度的肌卫、压痛，反跳痛，贫血貌。

25例腹腔穿刺抽出不凝血液，所有患者行B超检查C T检查均提示脾破裂。

i．3治疗法：非手术治疗：具体措施包括：严密监测血压、心率、红细胞压积等指标和腹部体征，维持患者心率在i00次／分以下；采取绝对卧床休息；禁食、胃肠减压、止血、合并伤相应处理、床旁B型超声动态观察等。

本组5例I级、Ⅱ级患者(15．6％)行使非手术治疗，患者院时血流动力学稳定，无腹腔内其他脏器合并伤。

手术治疗：本组手术治疗27例(84．4％)，手术方式：全脾切除术25例，其中20例实行自体脾移植术；脾修补术5例；同时行肝修补1例，胰尾修补1例。

2结果
本组32例，治愈31例，治愈率96．9％，死亡1例，死亡患者合并肝门部破裂、创伤性湿肺、多发骨折。

术后并发症：切口延期愈合1例，早期粘连性梗阻1例，左侧胸腔反应性积液2例，无持续高热等并发症。

3结果
随着脾脏功能研究的不断深入，目前人们已认识蓟觯脏的
一23—
临床研究臻臻东臻强委誊蚕至蠢臻臻豢强臻i ；塞塞鉴黧熬}；黧塑篓熏薹翼东圣黧燃黧篓煮曼；黧然壶东；免疫、内分泌和滤血等功能，并发现了备解素、调理素和补体等因子在脾脏发挥功能时的作用．同时脾为实质性器官，位置比较固定，血管丰富，组织结构脆弱，受到暴力打击易导致破裂．使脾损伤具有刨伤重，病情变化迅速，失血多，易危及生命的特点，同时在外伤性脾破裂病例中约10％～15％的脾破裂病例出现延迟性破裂，由于其在伤后耍经过一段潜伏期，于48h 之后才能表现出脾破裂症状．正是这一特殊的病理过程，不仅使该病在受伤当时易漏诊，而且在出血时也容易误诊，故相应并发症增多，死亡率增高，因此，在临床上对有腹部外伤史病例应予以重视，严密观察防止漏诊和误诊误治，以确保伤者安全。

我们认为本病诊断的关键是对此隐匿阶段的诊断，此期多
无内出血，腹部症状、体征不明显，加之外伤时间长，易被忽略而误诊．对高度怀疑脾破裂者，应密切观察腹部情况，结合诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗情况和进行必要的影像检查，有利于早期明确诊断．在脾破裂晚期出血阶段，出血症状与体征均已甚为明显，诊断多无疑问，但病情已经恶化，预后比较严重，更显早期诊断的重要性。

本组5例患者选择性保脾术均获成功，既保留了全脾或部分脾脏，又无严重的并发症，掌握手术适应症是关键。

我们按下列几种情况考虑作选择性保脾术：①婴幼儿及青壮年；②非病理性脾脏外伤性破裂及非外伤性延迟性脾破裂；③主要是I 、Ⅱ级脾破裂及脾蒂未断裂，能保留脾脏有良好的血供；④无严重腹腔内外的合并伤．但是对脾脏损伤的处理原则仍是必须坚持抢救生命为第一的基本原则，保脾第二，不能一味勉强施行保脾手术，以免危及病人生命安全。

对以下情况需采取脾切除术；脾损伤短期内即出现休克症状生命危急，如脾蒂断裂，脾动脉主干破裂，严重而广泛撕裂伤等；开放性脾破裂；年龄较大，超过55岁’合并有腹腔内空腔脏器破裂；合并有严重脑外伤、腹部外伤、胸外伤，如施行保脾手术可能延误其他伤情救治；对保脾手术掌握
不熟练。

在手术治疗中，Ⅱ级脾裂伤未伤及叶、段动脉采用单纯缝合修补，止血不满意时加用网状捆扎术。

Ⅲ级脾损伤较严重均有较大叶、段动脉损伤，首先确定需切除的脾叶、段端平面，解剖结扎与损伤部位相应的脾叶、段动脉，用电刀切开切除范围脾包膜，用指捏法断脾。

部分Ⅲ级、Ⅳ级脾裂伤伴脾蒂断裂出血较猛，不易控制时，迅速打开胃结肠韧带，在胰腺体尾部上缘约1．5C ITI 处纵向缝扎脾动脉(可保留线尾。

待脾部分或次全切除术后，需要时可解除脾动脉结扎)，脾脏内压下降，创面出血明显减少．总之，对外伤性脾破裂的临床诊治不能泛化，诊断要及时，对单纯性轻度脾破裂，可采用保脾手术．若病情不稳定，破裂严重或合并其他严重损伤，应果断地行脾切除术。

参考文献
[1]张佶瑜．蕨郝外科学[M ]．北京：入民卫生出版社，2006：755[2]吴在德，吴肇汉．外科学[M ]．6版．北京人民卫生出版社，2003：426
[3]姜洪池，陈素平．实用肝脾外科学[M ]．北京：科学出版社，2003：737
[4]刘洪，韩国栋，江涛．脾外伤的l l 蠡床分级和诊治体会[J ]．中华肝胆外科杂志，2001，7(6)：323—325[5]姜洪池，乔海泉．脾保留性手术在临床中的应用．中国实用外科杂志，2000，20(12)：764
[6]戴朝六，许永庆．脾外伤分级与外科治疗的选择．中国实用外科杂志，2004，24(12)：71l 一713
[7]丁敏，王铳傲，倪有娣等．部分脾动脉栓塞治疗外伤性脾破裂的动物实验研究[J ]．浙江医学，2000，22：323—324[8]李建军，徐夏荫，孙智勇等．脾动脉灌注栓塞治疗外伤性脾破裂的l 临床研究[J]．中华肝胆外科杂志，2002，8：3468348
作者单位：523000广东省东莞市虎门镇太平人民医院
,J,JL 肝包虫病57例临床诊治分析
阿勒哈周翠霞
【中图分类号]R 246．4【文献标识码】B 【文章编号]1672—5085(2008)04--0024—02
【摘要】肝包虫病是畜牧发达地区的一种人盲共患寄生虫病，严重危害人体健康。

该病潜伏期长，一般难以早期发现，尤其对儿童患者的生长发育危害很大。

我院从1982～2007年10月共收治小儿肝包虫病57例，占同期住院包虫病人的i i ．9％。

本文现对小儿肝包虫病的诊断与治疗体会进行分析综述。

【关键词】小儿肝包虫热临床诊治；分析
肝包虫病是畜牧发达地区啦一种人畜共患寄生虫病，严重危害人体健康。

该病潜伏期长，一般难以早期发现，尤其对儿童患者的生长发育危害很大[1]。

我院炔q982～2007年10月共收治4,J I ．肝包虫病57例，占同期住院包虫病人的11．9％．现对小儿肝包虫病的诊断与治疗体会分析如下。

1临床资料1．1一般资料：男39例，女18例，男女之比为2．16：1年龄最小者为3岁，最大者为13岁；本组全部例均有直接或间接的家犬接触史。

1．2症状与体征：57例中有上腹部元痛性包块41倒(71．9％)、右上腹隐痛不适者23例(40．3％)，食欲不佳、消瘦贫血者21例(37．4％)，肝大者18例(31．6％)，发热者13例(22．8％)。

1．3病灶部位：包虫囊肿位于肝右叶42例(73．7％)，肝左叶8例(14．o ％)，左右叶多发为7例(12．3％)，其中肝包虫囊肿位于肝顶部共22例(38．6％)。

2辅助诊断皮内过敏试验(C as oi ns )共查30倒，其中阳性者26例(86．---——24--——7％)。

间接血凝试验(I H A )检查17例，阳性16例(94．1％)。

B 超检查57例，均诊断为肝包虫，准确率为100％。

X 线检查52例，有26例右侧膈肌抬高。

3治疗经过
3．1．手术方式：全组病例均经手术治疗，其中行肝包虫内囊摘除术缝闭外囊34例，行内囊摘除术外囊部分切除囊腔开放于腹腔
20例，内囊摘除术后置管外引流3例。

3．2．手术所见：肝内单发囊肿者36例(63．2％)，肝内多发囊肿者21例(36．8％)。

肝包虫单个内囊囊液量30～2300m 1不等，除5
饲囊液稍黄外余囊液皆清亮透明。

3．3．术后情况：4例切口感染，经换药治愈。

3例置管外引流患儿2例手术后10日内拔管，1例半年拔管，换药后治愈。

余患者均
于切口拆线后痊愈出院。

门诊随访32例6个月～5年无复发。

4讨论
4．1诊断：小儿肝包虫病多在无意之中或体检中发现，早期表现为上腹部无痛性包块。

因本病潜伏期长，病程缓慢，随着包虫囊肿增大逐渐出现压迫症状，可引起右上腹隐痛不适，食纳不。