死亡医学证明书存根
正确填写死亡证明书(新)
(c)高血压
Ⅱ糖尿病
错误：Ⅰ (a)坠积性肺炎和脑出血
(b)高血压和糖尿病
(c)动脉硬化
常见编码错误分类： 死因不明：根本死因编码以“R”开头； 伤害无外部原因或意图不明：根本死因编码为Y10Y34、Y87.2 以及S 和 T 类； 心血管病缺乏诊断意义：根本死因编码为I47.2、 I49.0、I46、I50、I51.4、I51.5、I51.6、I51.9、 I70.9； 肿瘤未指明位置：根本死因编码为C76、C80、C97； 呼衰、肝衰、肾衰：根本死因编码为J96、N17-N19、 K72。
三、有关疾病报告的说明
循环系统疾病(IOO-I99)
心脏病
详细报告不同性质、不同类型的心脏病 及其原因
应报告疾病 的病因、性 质、部位等 脑血管病
应报告准确的疾病诊断及脑血管病后遗 症的影响
三、有关疾病报告的说明
呼吸系统疾病(J00-J99)
肺炎：特别注意对新生儿和老 年人肺炎的准确诊断和报告
慢性支气管炎、肺气肿、哮喘：常常引起 肺心病、肺源性脑病而死亡，应同时报告
如何正确填写
死亡医学证明（推断）书
曲靖市疾控中心慢病科
内容提要
一、《死亡医学证明（推断）书》的基本格式 二、死亡证明书的填写要求 三、有关疾病报告的说明
四、常见死亡原因的填写错误或不当
一、《死亡医学证明（推断）书》的基本格式 死 亡 医 学 证 明 书
第一联: 为出证单位存根；
第二联:为户籍管理部门注销户口凭据；
致死的 主要疾病 诊断
“(a)直接死亡原因”；如果(a)行填写的
为症状、体征、衰竭，则“死亡原因”填 写(a)行之后的主要致死原因。
死亡医学证明书及副卡
死亡医学证明书及副卡死亡医学证明书存根编号死者姓名编号居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书编号死者姓名性别 1男 2女 9不明居民死亡殡葬证死者姓名性别 1 男 2 女 9 不明如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕民族主要职业及工种身份证号码编号身份证编号户口所在地省市区(县) 街道(乡) 实足年龄民族性别 1男 2女 9不明实足年龄户口所在地生前常住地址第死亡原因一联死亡日期年月日家属姓名及联系处医生签字医疗单位盖章年月日生前常住地址省市区(县) 街道(乡) 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9不详生前工作单位出生日期年月日死亡时间年月日实足年龄死亡地点1 医院病房2 急诊室3 家中4 赴医院途中5 外地及其它 9 不详可以联系的家属姓名联系电话家属住址或工作单位第致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状发病到死亡的时间间隔体征)二Ⅰ*(a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况：联 (c)引起(b)的疾病或情况：(d)引起(c)的疾病或情况：Ⅱ* 其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无病最高诊断单位： 4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它及不详死者生前上述疾病最高诊断依据：1 尸检2 病理3 手术 4临床+理化 5临床 6 死后推断 9不详住院号医师签名医疗单位盖章填报日期年月日根本死亡原因： ICD编码：备注：身份证号码户口所在地生前常住地址死亡原因死亡日期年月日第家属姓名三及联系处联医生签字医疗单位盖章年月日派出所盖章年月日填报日期年月日第四联1死亡医学证明书背面样式：说明1.持此证到火葬场办理尸体说明此联由户口登记机关保存。
说明此联由出证机关保存。
死亡证明书范文精选
简单易用轻享办公（页眉可删）死亡证明书范文精选篇一：死亡证明格式死亡证明社区：姓名：身份证：与__年__月__日__时，什么原因，在什么地方死亡。
特此证明南湖社区20xx年 10 月9日篇二：死亡证明模板死亡证明（存根）兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明承办人：派出所（盖章）年月------------------（年）公所户字号------------------死亡证明兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明年月篇三：死亡证明书第四章附件死亡医学证明书存根编号死者姓名性别 1 男 2 女 9 不明如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕2.死时怀孕3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕5.不清楚死前一年内是否曾怀孕民族主要职业及工种身份证号码户口所在地省市区(县) 街道(乡) 生前常住地址省市区(县) 街道(乡) 实足年龄民族身份证号码实足年龄婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详户口所在地文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9不详生前工作单位出生日期年月日死亡时间年月日实足年龄生前常住地址死亡地点1 医院病房2 急诊室3 家中4 赴医院途中5 外地及其它 9 不详可以联系的家属姓名联系电话家属住址或工作单位死亡原因第致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状发病到死亡的时间间隔一二体征)死亡日期(a)直接导致死亡的疾病或情况：(b)引起(a)的疾病或情况：年月日(c)引起(b)的疾病或情况：家属姓名 (d)引起(c)的疾病或情况：及联系处Ⅱ__其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)：医生签字死者生前上述疾 1省级医院 2地市级医院 3县区级医院病最高诊断单位： 4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它及不详医疗单位盖章死者生前上述疾病最高诊断依据：。
死亡医学证明书的填写
第一、三联格式
中国疾病预防控制中心
第二、四联格式
中国疾病预防控制中心
中国疾病预防控制中心
主要内容
一、基本填写要求
二、一般项目的填写
三、死亡原因的填写 四、调查记录的填写
一、基本填写要求
1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及 填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错 项。 2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚， 不得用红笔或铅笔书写。 3、死亡证明书正面内容不得随意涂改，必须 有医生签名及医院公章。
四 循环系统疾病
应尽量报告疾病的原因、性质、部位等。 1.心脏病：应详细报告不同性质、不同类型 的心脏病及其原因。 2.脑血管病：应尽量报告准确的疾病诊断。 如果死者是因脑血管病造成偏瘫、长期卧 床，后死于褥疮败血症，则需将后面的一 起报告。
常常作为根本死亡原因的情况
原发性疾病、呼吸和循环系统较晚发 生的疾病、严重危害健康的各类疾病、损 伤中毒的外部原因。
根本死亡原因__定义 (a) (b) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病 或损伤；或 产生致命损伤的事故或暴力的 情况。
如果是疾病造成的死亡，那么最早的“引
起一系列直接导致死亡事件的那个疾病”就是根 本死因。 如果是损伤造成的死亡，则“产生致命损 伤的外部原因”就是根本死因。
死因链的确定 疾病：疾病1→疾病2→疾病3…→死亡
一般项目的填写
4、身份证编号：填写15位或18位身份证号码， 注意与出生日期保持一致。 5、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、 工作时间较长的单位。 6、实足年龄：按周岁计算。 当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1 已过生日者：死亡年份一出生年份。 未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新 生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存 活小时。
2019-医院死亡证明格式word版本 (3页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==医院死亡证明格式篇一：医院死亡证明.doc111死亡医学居民死亡医学证明书死亡医学证明书居民死亡殡葬证证明书存根省市区（县）街道（乡）编号：编号：编号：编号：ICD编码：月日统计分类号：损伤中毒的外部原因： E编码：统计分类号：（以下由统计人员填写）根本死亡原因：年篇二：医院死亡证明格式范本死亡证明是指死于医疗卫生单位的，凭《死亡医学证明》;对公民正常死亡无法取得医院出具的死亡证明的，凭居(村)委会或卫生站(所)出具的证明;非正常死亡或卫生部门不能确定是否属于正常死亡者，凭公安司法部门出具的死亡证明;已经火化的，凭殡葬部门出具的火化证明。
医院死亡证明格式范本一根据____________(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明_________，男(或者女)，于___年___月___日在____________(地点)因______(死亡原因)死亡。
中华人民共和国______市(县)公证处公证员：_________(签名)_______年___月___日医院死亡证明格式范本二_____________公证处：__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。
经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在__________ 省市(或县)因_______________________ (死因)死亡。
篇三：医院死亡证明格式篇一：根据________________(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明____________，男(或者女)，于____年____月____日在________________(地点)因________(死亡原因)死亡。
【参考文档】死亡证明书样本-word范文 (8页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==死亡证明书样本篇一：死亡证明模板拜城县人民医院居民死亡医学证明（推断）书__新疆__省(自治区、直辖市)__阿克苏_市(地区、州、盟)__拜城县__县(区、旗)行政区划代码：652926 编号：457982075住院号：篇二：死亡证明书样本死亡证明（存根）兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明承办人：派出所（盖章）年月------------------（年）公所户字号------------------ 死亡证明兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明年月篇三：死亡证明格式死亡证明本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原因，在什么地方死亡。
特此证明南湖社区201X年 10 月9日篇四：死亡证明格式领取企业退休人员死亡待遇关系人证明书古南社保所：兹有＿＿＿居死者姓名＿＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿配偶姓名＿＿＿＿＿＿是否健在＿＿＿＿＿，共有子女＿＿＿＿个，子女情况如下：姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿备注 1、所有子女均需提供本人身份证原件和复印件一张；2、因特殊情况，继承人不能全部前来办理死亡待遇领取手续，特委托____________ 领取死亡待遇。
条据书信 医学死亡证明模板
医学死亡证明模板篇一：医院死亡证明.doc111死亡医学居民死亡医学证明书死亡医学证明书居民死亡殡葬证证明书存根省市区（县）街道（乡）编号：编号：编号：编号：icd编码：月日统计分类号：损伤中毒的外部原因：e编码：统计分类号：（以下由统计人员填写）根本死亡原因：年篇二：死亡证明模板死亡证明（存根）兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明承办人：派出所（盖章）年月------------------（年）公所户字号------------------死亡证明兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明年月篇三：居民死亡医学证明书原版格式居民死亡医学证明书篇二:《xx版死亡医学证明(推断书)及填表说明》附件1居民死亡医学证明（推断）书______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗)第一联填写单位存根居民死亡医学证明（推断）书行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□填表说明《居民死亡医学证明（推断）书》（以下简称《死亡证》）是医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明，是人口管理与生命统计的基本信息来源。
因此，要求填写者及相关人员以严肃、认真、科学的态度对待此项工作。
一、填写范围中国大陆境内正常死亡的中国公民、台港澳居民和外国人，包括未登记户籍的死亡新生儿。
二、填写人（一）医疗卫生机构、来院途中死亡者：由负责救治的执业医师填写。
（二）家中、养老服务机构、其他场所正常死亡者：由本辖区社区卫生服务机构或乡镇(街道)卫生院负责调查的执业（助理）医师根据死亡申报材料、调查询问结果并进行死因推断之后，填写《死亡调查记录》及《死亡证》。
医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者，需经公安司法部门判定死亡性质，公安司法部门判定为正常死亡者，由负责救治或调查的执业医师填写《死亡证》。
未经救治的非正常死亡证明由公安司法部门按照现行规定及程序办理。
医院死亡证明书样本
医院死亡证明书样本篇一：死亡证明模板死亡证明（存根）兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明承办人：派出所（盖章）年月------------------（年）公所户字号------------------ 死亡证明兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明年月篇二：医院死亡证明.doc111死亡医学居民死亡医学证明书死亡医学证明书居民死亡殡葬证证明书存根省市区（县）街道（乡）编号：编号：编号：编号：ICD编码：月日统计分类号：损伤中毒的外部原因： E编码：统计分类号：（以下由统计人员填写）根本死亡原因：年篇三：医学死亡证明书样本篇一：《居民死亡医学证明书》格式居民死亡医学证明书第一联出证单位保存居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书明书附件2：孕产妇死亡登记副卡证明书同时填写）死亡医学证明书编号常住址省市填卡单位填卡人日期5篇二：居民死亡医学证明书原版格式死亡医学证明书篇三：死亡证明模板亡证明（存根）兹有原本辖区居民，性别，住址码，于年月日死亡注销户口。
第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存居民死亡医学证（与居民死亡医学姓名区(县) 居民死，身份证号特此证明承办人：派出所（盖章）年月------------------（年）公所户字号------------------ 死亡证明兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
年月篇四：死亡医学证明书亡医学证明书》填写疫科目录第一节《死亡医学证明书》的基本格式的定义及举例书》的格式书》的用途死亡医学证明书》学证明书》的填写基本要求书》的填写基本要求写要求写要求要求特此证明培训材料陈庄中心卫生院防二o一一年十月《死一、根本死亡原因二、《死亡医学证明三、《死亡医学证明四、我国的《居民第二节《死亡医一、《死亡医学证明二、基础项目的填三、特殊项目的填四、调查记录填写五、统计项目的填写要求六、《死亡医学证明书》第一联存根的保存要求七、常见死亡原因错误填写八、《死亡医学证明书》填写举例第三节医院内不同死亡地点的注意事项一、住院死亡二、急诊留院观察死亡三、急诊未留院观察短时间内死亡四、来院已死亡第四节《死亡医学证明书》中死亡原因报告的具体说明一、疾病间顺序很不可能的解释及逻辑关系二、有关疾病报告的说明附：职业代码民族代码居民病伤死亡的原因监测、填报、统计工作是一门研究居民死亡原因及其规律的学科。
居民死亡病例登记、管理与报告
⑧损伤和中毒死亡要同时报告： 损伤和中毒死亡要同时报告： I (a)填：致死的临床表现 填 (b)填：造成临床表现的外部原因 填
部分是对第Ⅰ部分内容的补充， (2)第Ⅱ部分是对第Ⅰ部分内容的补充，用 于填写促进死亡、 于填写促进死亡 、 但与导致死亡的疾病 或情况无关的其他有意义的情况， 或情况无关的其他有意义的情况 ， 应根 据具体情况填写。 据具体情况填写。
对于每一例死亡来说，主要死因常常不等于 对于每一例死亡来说，主要死因常常不等于 根本死因， 根本死因 ， 最终导致死亡的那个疾病不一定是病 人临死时影响最大的那个疾病， 在人的一生中， 人临死时影响最大的那个疾病 ， 在人的一生中 ， 也许由于较早地患了某种病， 而逐渐演变， 也许由于较早地患了某种病 ， 而逐渐演变 ， 发展 直至最后导致死亡， 因此从预防医学的角度来看， 直至最后导致死亡 ， 因此从预防医学的角度来看 ， 要采取措施， 减少或消灭的疾病应是那些能够演 要采取措施 ， 变发展并最终导致死亡的较早期的那个疾病， 变发展并最终导致死亡的较早期的那个疾病 ， 而 不是那些在临死时影响较大的那个疾病， 不是那些在临死时影响较大的那个疾病 ， 而这些 根本死亡原因只有通过较详细的报告才能得到。 根本死亡原因只有通过较详细的报告才能得到。 只有通过较详细的报告才能得到
村上死亡证明书样本
六、《死亡医学证明
书》第一联存根的保存要求
七、常见死亡原因
错误填写
八、《死亡医学证明｛村上死亡证明书样本｝.
书》填写举例
第三节医院内不
同死亡地点的注意事项
在第ii部分中填写那
些与第i部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。5、疾病的最
高诊断单位：一般指死
前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第i部分（a）
中报告的疾病的最
高一级诊断单位。如：省级（市）医院包括相当于省级及以上的各类ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
医院、其他依次类推。篇二：《死亡证明书样本》
死亡证明（存根）兹有原本辖区居民，性别，住址，身份
死亡证明
兹证明我村居民：XXX，性别，汉族，系市XX镇XXX村X组村 民，年月日出生，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX,因XXX病于XXXX年XX月XX日在者家属联系人：XX X,与死者关系址，联系方式。
特此证明
村主任签字：XXXX年XX月XX日篇四：《死亡证明格式》
死亡证明
本社区，XXX村，姓名XX,身份证xxxxxxxx,与x年x月x H x时，什 么原因，在什么地方死亡。
篇三：《居民死亡医学证明书》格式
居民
死亡医学证明书
第一联
出证 单
位
保存居民死亡医学
证明书
居民死亡医学证明书
第二联出
证单
位定
期
送县
区疾
控
中
心，
由疾控中心保
存居民死亡医学证
明书
附件2：孕产妇死亡登记副卡
（与居民死亡医学
证明书同时填写）
姓名死亡医学证明书编号常住址省市
填卡单位填卡人日期
死亡医学证明书 - 附件4 死亡医学证明书存根
- 1 -
附件4 死亡医学证明书存根
第一联：填报单位存
NO:0000000 广东省卫生厅 广东省公安厅 制表
人员填写） 损伤中毒的外部原因 E 编码 统计分类号：
死亡医学证明书
第二联：交殡仪馆存查
NO:0000000 广东省卫生厅
广东省公安厅 制表
- 2 -
随尸体送殡仪馆
死亡医学证明书
第三联：由派出所注销户口后送分局户籍科转送区卫生局
NO:0000000 广东省卫生厅
广东省公安厅 制表
人员填写） 损伤中毒的外部原因 E 编码 统计分类号：
死亡医学证明书 第四联：户口登记机关保存 NO:0000000 广东省卫生厅
广东省公安厅 制表
死亡医学证明书
第五联：由派出所注销户口后家属存留
NO:0000000广东省卫生厅
广东省公安厅制表
ICD编码统计分类号：
人员填写）损伤中毒的外部原因
E编码统计分类号：
死亡医学证明书
第六联：区街镇统计死亡人员用
NO:0000000广东省卫生厅
广东省公安厅制表
- 3 -
区、街镇民政部门按月到办证中心或派出所领
- 4 -
- 5 -。
医院居民死亡医学证明书管理制度新版
居民死亡医学证明书管理制度居民死亡医学证明和信息登记是研究人口死亡水平、死亡原因及变化规律和进行人口管理的一项基础性工作，也是制订社会经济发展规划、评价居民健康水平、优化卫生资源配置的重要依据。
根据国卫规划发〔2013〕57号文件《国家卫生计生委公安部民政部关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》，为加强部门协作，规范工作流程，实现信息共享，提高管理水平，现将有关事项通知如下：一、居民死亡医学证明居民死亡医学证明是医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明。
（一）自2014年1月1日起，各地医疗卫生机构使用全国统一制定的新版《居民死亡医学证明（推断）书》。
《居民死亡医学证明书》共四联（式样见附件1）。
（二）《居民死亡医学证明书》签发对象为在中国大陆死亡的中国公民、台港澳居民和外国人（含死亡新生儿）。
（三）《居民死亡医学证明书》签发单位为负责救治或正常死亡调查的医疗卫生机构。
二、居民死亡医学证明的开具（一）《居民死亡医学证明书》签章后生效。
医疗卫生机构和公安部门必须准确、完整、及时地填写《居民死亡医学证明书》四联（后三联一致）及《死亡调查记录》，严禁任何单位和个人伪造、私自涂改。
《居民死亡医学证明书》由科室经治医生或科主任填写，任何人不得随意开具，开具《居民死亡医学证明书》时认真填写存根联，并向有关人员通报以防重复开具。
（二）《居民死亡医学证明书》开具后，经医务科审核盖医院诊断证明章。
第一联作为存根,并将该联送交医务科，在签发《死亡证》15日内，由院内网络直报员进行网络直报，第二、三、四联交给病人家属。
（三）《居民死亡医学证明书》填写认真、详细、准确。
字迹清晰，不得缺项、错项。
（四）各科室每月进行一次《居民死亡医学证明书》核查，将死亡病例与《居民死亡医学证明书》使用数进行对比，以防死亡病例的漏报错报，凡死亡病例与证明书数目不符者，需查清原因。
（五）公共卫生科对各科室《居民死亡医学证明书》的使用情况定期进行监督检查并作好记录。
死亡医学证明书存根
死亡医学证明书存根年月日┌────┬───────────────┐│死者姓名││├──┬─┴─┬────┬────────┤│性别││实足年龄││第├──┴───┼────┴────────┤│常住户口地址││├──────┴─────────────┤一│死亡缘故│├────┬───────────────┤│死亡日期││联├────┴───┬───────────┤│家眷姓名及联系处││├────┬───┴───────────┤│医生签字││├────┼───────────────┤│单位盖章││└────┴───────────────┘死亡医学证明书第二联省市区（县）街道（乡）ＮＯ：┌───┬─────┬───┬─────┬────────────────│死者│性 1 男│民│要紧职业│常住户│姓名│别 2 女│族│及工程│口地址├───┴─────┴──┬┴─────┴───────┬────────│婚姻 1 2 3 4 9│文化 1 2 3 4 9 │生前工│状况未已丧离不│程度大中小文或半不│作单位│婚婚偶婚详│学学学盲文盲详│├──────┬─────┴┬──┬──────────┴────────│诞生年│死亡年│实足│死亡 1 2 3 4 9│日期月日│日期月日│年龄│地址医急诊家中或赴外地及不││││院室医院途中其它详详├──────┼────┬─┴──┴───────────────────│能够联系的││住址或│家眷姓名││工作单位├──────┴────┴─────────────┬──────────│致死的要紧疾病诊断(请填写具体病名，勿填病症体征│发病到死亡的时刻距离│Ｉ(a)直接致使死亡的疾病或情形：＿＿＿＿＿＿＿│＿＿＿＿＿＿＿＿│(b)引发(a)的疾病或情形：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿│＿＿＿＿＿＿＿＿│(c)引发(b)的疾病或情形：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿│＿＿＿＿＿＿＿＿│II其它疾病诊断（增进死亡，但与致使死亡无关的││其它重要情形）：│├─────────────────────────┴──────────│死者生前上述疾病 1 2 3 4 5 6 8│最高诊断单位：省（市）地（市）县（区）卫生乡村未就其它及│级医院级医院级医院院医院诊不详├────────────────────────────────────│死者生前上述疾病 1 2 3 4 5 6 9│最高诊断依据: 尸检病理手术临床+理他临床身后推断不详├────────────────────────────────────│住院号医师签名：单位盖章填报日期年月日└────────────────────────────────────居民死亡殡葬证年月日┌────┬───────────────┐│死者姓名││├──┬─┴─┬────┬────────┤│性别││实足年龄││第├──┴───┼────┴────────┤│常住户口地址││├──────┴─────────────┤三│死亡缘故│├────┬───────────────┤│死亡日期││联├────┴───┬───────────┤│家眷姓名及联系处││├────┬───┴───────────┤│医生签字││├────┴─┬─────────────┤│医疗单位盖章││└──────┴─────────────┘派出所盖章（以下由统计人员填写）全然死亡缘故：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ＩＣＤ编码＿＿＿统计分类号损伤中毒的外部缘故：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿Ｅ编码＿＿＿统计分类号说明一、持此证到火化场办理尸身火化手续。
居民死亡医学证明书管理制度(标准版)
居民死亡医学证明书管理制度
一、《居民死亡医学证明书》由科室经治医生或科主任填写，任何人不得随意开具，开具《居民死亡医学证明书》时认真填写存根联，并向有关人员通报，以防重复开具。
二、《居民死亡医学证明书》开具后，经医务科审核盖章。
第一联作为存根，并将该联送交公共卫生科网络直报员进行网络直报，第二、三、四联交给病人家属。
三、《居民死亡医学证明书》填写认真、详细、准确。
字迹清晰，不得缺项、错项。
四、各科室每月进行一次《居民死亡医学证明书》核查，将死亡病例与《居民死亡医学证明书》使用数进行对比，以防死亡病例的漏报错报，凡死亡病例与证明书数目不符者，需查清原因。
五、公共卫生科对各科室《居民死亡医学证明书》的使用情况定期进行监督检查并作好记录。
六、凡出具虚假《居民死亡医学证明书》者，按相关制度给予处罚，涉及法律与其它后果的，由当事人承担全部责任。
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II. Other diseases diagnosis( other significant conditions contributing to death but not to resulting in death):
Approximately Time interval from Attack to Death: 2hours
Diagnosis of Major Diseases Causing Death
I.(A) Disease or situations directly causing death: Acute Anterior Myocardial Infarction
(B) Diseases or situations causing A:coronary atherosclerotic heart disease
Permanent Registered Address:3247 SOUTH ROANOKE AVESPRINGFIELD.,MO65807USA
Date of Birth: March.8, 1937
Chronological Age: 77
Place of Death: 1. Hospital √ 2. Emergency Room 3. At Home or on the way to hospital 4.Other places 9.Unkown
Date of Death: June 15, 2014
Relative or Handling Person: ROSALINA QUINONES CODILLO
Relationship to the deceased: Wife
Tel: 13719385564
Working Unit or Address:3247 SOUTH ROANOKE AVESPRINGFIELD.,MO65807USA
by the statistic person)External cause of injury and poisoning:E No.:Statistic Classification No.:
The Highest Diagnosis Unit of Above Diseases When Alive
1. Provincial (Municipal) Hospital 2. District (Municipal) Hospital 3. County (District) Hospital 4. Clinic 5.Country doctor 6.Not seeing a doctor 7. Others or unknown
The Highest Diagnosis Foundations of Above Diseases When Alive
1. Autopsy 2.Pathology 3.Operation 4.Clinical+Pathology√ 5.Clinical 6.After death deduce 9.Unknown
Opinion of Public Security Organ:
Policeman’s signature:
Date of Cancellation of Household Register:
(The following content is completedBasic cause of deathICD No.:Statistic Classification No.:
Hospitalization No: 008294 Physician’s signature: Zhang Weizhong Unit’s Seal: The Medical Department of Modern Hospital Guangzhou(seal) Filling time: June 15, 2014
Medical Certificate of Death
3rdcounterpart: to be sent to the household registration section of branch after the household register cancelled by the police station and transferred to district public health bureau
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱName of the deceased:
SOLOMON CABANES CODILLO JR
Sex: 1, Male√
2. Female
Major Occupation and Job Classification: Pastor
ID Document No: 220652137
Marital Status: 1.Unmarried 2Married√
No.12040502Tabulated byGuangzhouPublic Health Bureau and
GuangzhouPublic Security Bureau
District (county), City,ProvinceStreet(Town) to which the household register belongs:
3.Widowed 4.Divorced 5.Unknown
Education Background: 1.Illiteracy/Semiliterate
2.PrimarySchool3.MiddleSchool4.University√
9.Unknown
Ethnic Group:-
Working Unit before Death: