医疗保险稽核
医院医保办稽核工作制度
医院医保办稽核工作制度第一章总则第一条为了加强医院医疗保障基金的管理，确保基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院医疗保障基金的稽核工作，包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、生育保险等。
第三条医院医保办稽核工作应遵循合法、合规、公开、公正、高效的原则，确保医疗保障基金的安全和合理使用。
第二章组织机构第四条医院应当设立医保办，负责医疗保障基金的稽核工作。
医保办应当配备专职或者兼职人员，负责医疗保障基金的稽核、管理等工作。
第五条医保办的主要职责如下：（一）组织贯彻落实国家和地方有关医疗保障法规政策，拟定医院医疗保障基金稽核工作计划和相关规定；（二）对医疗保障基金的使用情况进行日常稽核，发现问题及时处理并向上级报告；（三）对医疗保障基金的重大违规问题进行专项稽核，并提出处理意见；（四）对医疗保障基金的财务管理情况进行稽核，确保基金的安全、合理使用；（五）对医疗保障基金的相关资料进行归档管理；（六）完成上级交办的其他工作。
第三章稽核内容第六条医保办应当对下列内容进行稽核：（一）医疗保障基金的征收、使用、管理情况；（二）医疗保障基金的相关会计账簿、财务报表等资料；（三）医疗保障基金支付的医疗费用是否符合规定的范围和标准；（四）医疗保障基金支付的医疗服务是否符合规定的项目和标准；（五）医院内部控制制度是否健全，是否存在漏洞和风险；（六）其他需要稽核的事项。
第四章稽核程序第七条医保办在进行稽核前，应当制定稽核计划，明确稽核目标、内容、时间、人员等。
第八条医保办在进行稽核时，应当向被稽核单位或者个人出示稽核通知书，并说明稽核的事项和理由。
第九条医保办在进行稽核时，有权查阅、复制与稽核事项有关的资料，询问被稽核单位或者个人有关稽核事项的情况。
第十条医保办应当在稽核结束后，对稽核结果进行汇总分析，形成稽核报告，并提出处理意见。
第十一条医保办应当将稽核报告及时反馈给被稽核单位或者个人，并对存在的问题进行整改。
医保稽核管理规章制度范本
医保稽核管理规章制度第一章总则第一条为了加强医疗保险基金的管理，确保医疗保险制度的健康运行，根据《中华人民共和国医疗保险条例》、《社会保险费征缴监督检查办法》等法律法规，制定本制度。
第二条医疗保险稽核管理工作遵循合法、公正、公开、便民的原则，确保医疗保险基金的安全、有效使用。
第三条医疗保险稽核管理工作的内容包括：对企业、机关、事业单位和其他缴费单位的医疗保险缴费情况、医疗保险待遇享受情况进行稽核；对医疗保险基金的使用情况进行稽核；对医疗保险经办机构的业务工作进行稽核。
第二章组织机构第四条医疗保险稽核管理工作由医疗保险经办机构负责组织实施。
医疗保险经办机构应当设立稽核部门，配备必要的稽核人员。
第五条医疗保险稽核人员应当具备下列条件：（一）具备良好的职业道德，遵纪守法；（二）具备一定的医疗保险业务知识和法律知识；（三）具备相应的学历和工作经验；（四）身体健康，能够胜任稽核工作。
第三章稽核程序第六条医疗保险稽核人员应当进行定期或者不定期的稽核。
稽核内容包括：（一）缴费单位是否按时足额缴纳医疗保险费；（二）缴费单位是否合规申报医疗保险费基数；（三）医疗保险待遇享受者是否符合条件；（四）医疗保险基金的使用是否合规；（五）医疗保险经办机构是否按照规定使用医疗保险基金；（六）其他需要稽核的事项。
第七条医疗保险稽核人员在进行稽核时，有权采取下列措施：（一）查阅、复制缴费单位的财务会计报表、工资表、人员花名册等相关资料；（二）要求缴费单位提供与医疗保险费缴纳有关的资料；（三）对缴费单位的医疗保险费缴纳情况进行现场检查；（四）对医疗保险待遇享受者进行核查；（五）对医疗保险经办机构的业务工作进行检查。
第八条医疗保险稽核人员应当将稽核结果及时报告医疗保险经办机构，医疗保险经办机构应当对稽核结果进行处理。
第四章违规处理第九条对违反医疗保险法律法规的行为，医疗保险稽核人员应当及时制止，并报告医疗保险经办机构或者有关部门处理。
社保稽核情况汇报
社保稽核情况汇报
为了加强对公司社保缴纳情况的监督和管理，保障员工的合法权益，特进行了社保稽核工作。
现将社保稽核情况进行汇报如下：
一、稽核范围。
本次社保稽核范围包括公司所有员工的社会保险缴纳情况，涉及养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险等五项社会保险。
二、稽核内容。
1. 缴纳基数核对，对员工个人社保缴纳基数进行核对，确保缴纳基数符合国家规定标准。
2. 缴纳比例核对，核对公司和员工个人的社保缴纳比例，确保按规定缴纳。
3. 缴纳记录核对，核对公司社保缴纳记录，确保缴纳记录真实有效。
三、稽核结果。
经过本次社保稽核，发现以下问题：
1. 部分员工社保缴纳基数存在偏低现象，未能按照规定标准缴纳。
2. 个别员工社保缴纳比例不符合规定标准，导致缴纳金额不足。
3. 公司社保缴纳记录不够完善，存在漏缴或错缴情况。
四、整改措施。
针对上述问题，公司将采取以下整改措施：
1. 对于缴纳基数偏低的员工，将及时调整并补足缴纳差额。
2. 对于个别员工缴纳比例不符合规定标准的情况，将进行核对并及时调整。
3. 对于公司社保缴纳记录不完善的问题，将加强内部管理，完善记录并建立健
全的档案管理制度。
五、稽核总结。
本次社保稽核工作发现了一些问题，但也及时采取了整改措施。
通过社保稽核
工作，公司将进一步加强对社保缴纳情况的管理，确保员工的合法权益得到保障。
以上为社保稽核情况的汇报，请相关部门和人员认真对待并严格执行整改措施，确保社保缴纳工作的规范进行，为员工营造良好的社保环境。
医疗保险稽核规章制度范本
医疗保险稽核规章制度第一章总则第一条为了加强医疗保险基金的管理，确保医疗保险制度的稳健运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本市行政区域内医疗保险基金的稽核工作。
第三条医疗保险稽核工作应当遵循合法、公正、公开、便民的原则。
第四条市医疗保障行政部门负责医疗保险稽核工作的组织实施。
第二章稽核对象和内容第五条医疗保险稽核对象包括：（一）医疗保险缴费单位；（二）医疗保险缴费个人；（三）医疗保险待遇享受人员；（四）医疗保险基金支付的医疗服务机构；（五）其他应当接受稽核的对象。
第六条医疗保险稽核内容包括：（一）医疗保险费申报、缴纳情况；（二）医疗保险待遇享受情况；（三）医疗保险基金支付情况；（四）医疗保险经办机构内部控制情况；（五）其他需要稽核的内容。
第三章稽核方法和程序第七条医疗保险稽核采取日常稽核、重点稽核、专项稽核等方式进行。
第八条医疗保险稽核程序：（一）制定稽核计划；（二）开展稽核工作；（三）制作稽核笔录；（四）出具稽核报告；（五）处理稽核发现问题；（六）建立稽核档案。
第四章稽核权限和责任第九条医疗保险稽核人员依法享有下列权限：（一）查阅与医疗保险有关的资料；（二）要求医疗保险缴费单位和个人提供与稽核事项有关的资料；（三）询问医疗保险缴费单位和个人与稽核事项有关的问题；（四）对医疗保险缴费单位和个人进行现场检查；（五）其他必要的稽核权限。
第十条医疗保险稽核人员应当依法履行职责，遵守职业道德，不得泄露稽核过程中获取的商业秘密、个人隐私等信息。
第十一条医疗保险稽核对象应当配合医疗保险稽核工作，如实提供相关资料，接受医疗保险稽核人员的询问和检查。
第五章稽核发现问题处理第十二条医疗保险稽核发现问题的处理按照下列程序进行：（一）收集证据；（二）认定问题性质；（三）依法作出处理决定；（四）执行处理决定；（五）跟踪整改情况。
第十三条医疗保险稽核中发现违法行为的，应当依法予以查处。
医疗保险稽核重要性及对策
医疗保险稽核重要性及对策医疗保险稽核是指对医疗保险理赔过程中的数据、金额、医疗行为等方面进行审核和核实，以保障医疗保险的正常运转，防止医保资金的浪费和滥用。
医疗保险稽核在现代医疗保险体系中具有重要的意义。
本文主要讨论医疗保险稽核的重要性，并提出针对医保稽核的对策。
一、医疗保险稽核的重要性医疗保险稽核是医疗保险管理的一项重要工作，其具有以下几个方面的重要意义：1.防止医保诈骗对于一些非法诈骗者，他们通过各种手段骗取医保资金，导致国家医保资金流失，对医保系统严重损害。
医疗保险稽核具有预防和发现这种非法行为的重要作用，通过稽核及时发现和处理各种形式的医保诈骗案件，可以有效遏制非法诈骗活动的发生。
2.提高医保效率医疗保险稽核有助于发现药品、服务价格的异常情况，以及医生对症情况的不合理或者过度使用，可以避免因为异常医疗行为引起的医保资金的滥用与浪费，从而提高医保效率，并减轻医保负担。
3.加强医生诊疗质量控制医生诊疗过程中经常会出现错诊、漏诊、误诊等现象，医生也容易出现无关病因、重复检查等不合理行为。
通过进行医疗保险稽核，可以及时发现这些医疗错误和不合理行为，及时纠正，为医疗质量控制提供更为科学、精细的手段和方法。
4.提高医保管理水平通过对医疗保险稽核过程中的医师、患者、诊断、治疗等各方面进行全面监督和调查，有助于政府及有关部门形成全面、精细、科学的医保管理体系，有力的推动医保管理水平的提高。
二、医疗保险稽核的对策针对医疗保险稽核操作上的问题和医保不良现象的出现，可以采取以下几个方面的对策：1.引进现代信息技术借助信息化技术，可以对医疗保险费用数据、各个环节的费用、数量等信息进行全面有效的监管。
通过医疗保险数据分析系统可以分析医保数据，了解医院的医疗行为、费用情况，及时发现异常行为，有效地遏制医保欺诈和骗保等问题。
2.加强医保部门的宣传、培训、监管针对医生和患者存在的不良行为，必须加强管理和监督力度。
加强医疗保险制度的宣传教育，让广大患者和医生深刻理解医疗保险的重要意义和意义，进一步树立“爱医保、爱医疗、爱公共财产”的意识。
医疗保险稽核工作总结
医疗保险稽核工作总结随着医疗保险的不断发展和改革，医疗保险稽核工作逐渐成为保险公司的重要组成部分。
稽核工作的目的是保障医疗保险的公平性和可持续性，同时也是保险公司提高风险控制能力、提升服务质量的重要手段。
本文将对医疗保险稽核工作进行总结和分析，探讨其存在的问题和前景。
一、稽核工作的目标与意义稽核工作是医疗保险运营过程中的一项重要工作，其目标是通过对医疗保险资金使用情况、医疗服务行为等的审核和监督，保障医疗保险的运行安全和效益，防止滥用、浪费和欺诈行为的发生，维护医疗保险制度的公正性和可持续性。
稽核工作的意义主要体现在以下几个方面：1. 风险控制与经济效益：通过稽核工作，保险公司可以及时掌握医疗保险资金的使用情况，识别滥用和欺诈行为，减少经济风险，降低医疗保险赔付成本，提高经济效益。
2. 服务质量与用户体验：稽核工作可以监督医疗服务行为的合规性和质量，保障被保险人的合法权益，提升医疗保险服务的质量和用户体验。
3. 政策监管与社会治理：稽核工作是医疗保险政策的具体执行和监管环节，保证医疗保险制度的公平性、公正性和可行性，促进社会公平和社会治理能力的提升。
二、稽核工作的主要内容与方法医疗保险稽核工作主要包括对医保费用的审核、医疗服务行为的稽查、医疗保险赔付的复核等工作内容。
1. 费用审核：对医疗保险费用的申报、结算材料进行审核，核实是否符合相关政策规定，包括费用的准确性、合理性和合规性等方面。
2. 服务稽查：对医疗机构、医生等提供的医疗服务行为进行稽查，核实是否符合相关规定和标准，包括诊断的准确性、治疗的科学性和合规性等方面。
3. 赔付复核：对医疗保险赔付的申请材料进行复核，核实是否符合相关政策规定和赔付标准，包括赔付金额的准确性、赔付对象的合法性等方面。
稽核工作主要依靠相关数据的分析和核对，以及对医疗机构、医生等的现场核查和检查，同时也可以借助现代信息技术手段进行远程监控和数据比对。
三、稽核工作存在的问题与挑战稽核工作在实际操作中面临一些问题和挑战，主要包括以下几个方面：1. 规则不完善：目前我国的医疗保险稽核工作还存在一些规则不完善的问题，包括相关政策法规的缺失、操作细则的不明确等，导致稽核工作的标准和流程不统一，影响了稽核工作的效果和效率。
医疗保险稽核工作总结
医疗保险稽核工作总结一、工作内容在过去的一段时间里，我负责医疗保险稽核工作。
主要工作内容包括：检查医疗保险申请材料和报销单据的真实性和准确性，核查医疗费用的合理性和合规性，对违规行为进行调查和处理，并向相关部门提供稽核结果和建议。
二、工作成果1.加强了稽核流程管理并提高了工作效率。
通过建立稽核管理系统，我成功地对每个稽核案件进行了跟踪和管理，确保每个案件都能得到及时处理。
同时，我还利用技术手段对申请材料进行了初步筛查，明确哪些材料需要进行详细稽核，从而减少了不必要的工作量，提高了工作效率。
2.完善了稽核规范和标准。
我针对不同的情况，制定了相应的稽核规范和标准，并通过培训和交流会议向相关人员进行了推广和宣传。
这有助于规范稽核工作流程，提高稽核质量和准确性，并减少了违规行为的发生。
3.发现了一些违规行为并及时处理。
通过对医疗保险申请材料和报销单据的细致检查，我发现了一些存在虚假和不合规的行为，并及时采取了相应的处理措施。
这不仅保护了医疗保险资金的安全和合理使用，也起到了警示和威慑作用，为医疗保险稽核工作树立了榜样。
4.提出了一些建议和改进措施。
在稽核工作中，我发现了一些问题和不足之处，并提出了一些建议和改进措施。
例如，在申请材料的审核过程中，可以引入更严格的审查机制，对涉及高风险的项目进行更加细致的核查，从而提高稽核的精准性和准确性。
三、存在的问题和不足在医疗保险稽核工作中，我也存在一些问题和不足之处，主要包括：1.经验不足。
由于从事医疗保险稽核工作的时间不长，我在实际操作中还存在一定的不熟练和不足。
对于某些特殊情况和案件，我可能会遇到困惑和难题，需要进一步学习和提升自己的专业知识和技能。
2.梳理工作流程不全面。
在稽核工作中，我意识到一些工作流程还不够全面和完善。
例如，在申请材料的收集和初步筛查环节，还需要进一步细化和明确操作步骤，以确保每个环节都能顺利进行。
3.信息共享不够畅通。
在稽核过程中，我发现有时由于与其他相关部门的信息共享不畅，导致了一些工作上的不便和困扰。
医保稽核需要的工资明细表
医保稽核需要的工资明细表摘要：1.引言2.医保稽核的概念和作用3.工资明细表在医保稽核中的重要性4.工资明细表的具体内容和要求5.工资明细表的提交和审核流程6.违规处理和注意事项7.总结正文：医保稽核需要的工资明细表随着医疗保险制度的不断完善，医保稽核成为了保障医保基金安全的重要手段。
在医保稽核过程中，工资明细表作为一项重要资料，对于核实参保人员工资收入、计算缴费基数和稽核合规性等方面具有重要作用。
本文将详细介绍医保稽核所需的工资明细表的相关内容和要求。
1.医保稽核的概念和作用医保稽核是指对医疗保险基金收支、医疗服务质量、医疗机构运营等方面的监督、检查和评估。
其目的是保障医保基金的安全、有效使用，提高医疗服务质量和效率。
工资明细表是医保稽核中的一项重要资料，用于核实参保人员的工资收入情况。
2.工资明细表在医保稽核中的重要性工资明细表是参保单位向医保部门提供的一项重要资料，用于核实参保人员的工资收入、计算缴费基数和稽核合规性。
工资明细表的真实性和准确性对于医保稽核的顺利进行至关重要。
3.工资明细表的具体内容和要求工资明细表应包括以下内容：单位名称、单位编号、姓名、社会保障号、工资项目、金额、发放日期等。
工资明细表要求字迹清晰、内容完整、数据准确，并加盖单位公章。
4.工资明细表的提交和审核流程参保单位应按照医保部门的要求，定期提交工资明细表。
医保部门收到工资明细表后，将进行审核，如发现异常情况，将要求参保单位进行说明和纠正。
5.违规处理和注意事项如参保单位未按要求提交工资明细表，或提交虚假工资明细表，将面临医保部门的相关处罚。
参保单位应严格遵守相关规定，确保工资明细表的真实性和准确性。
6.总结工资明细表作为医保稽核的重要资料，对于核实参保人员工资收入、计算缴费基数和稽核合规性等方面具有重要意义。
医疗保险稽查工作制度
医疗保险稽查工作制度一、总则第一条医疗保险稽查工作制度是为了保障医疗保险基金的安全、有效运行，维护广大参保人员的基本医疗权益，根据国家有关法律法规和政策规定，制定本制度。
第二条医疗保险稽查工作坚持以事实为依据，以法律法规为准绳，公开、公平、公正的原则。
第三条医疗保险稽查工作范围包括医疗保险基金的筹集、支付、管理和使用等环节。
第四条医疗保险稽查工作由各级医疗保障行政部门负责，实行统一领导、分级负责、分工协作、综合监管。
二、稽查机构与职责第五条各级医疗保障行政部门设立医疗保险稽查机构，负责医疗保险稽查工作。
第六条医疗保险稽查机构的主要职责：（一）宣传医疗保险法律法规和政策；（二）对医疗保险基金筹集、支付和管理环节进行日常监督和专项稽查；（三）对医疗保险经办机构、医疗机构、药店等定点单位的医疗保险业务进行稽核；（四）对医疗保险基金违规行为进行查处；（五）对医疗保险基金运行情况进行分析、评估和报告；（六）完成医疗保障行政部门交办的其他工作。
三、稽查内容与方法第七条医疗保险稽查内容包括：（一）医疗保险费的征缴情况；（二）医疗保险基金的支付情况；（三）医疗保险经办机构、医疗机构、药店等定点单位的合规情况；（四）参保人员的就医行为和医疗费用；（五）其他影响医疗保险基金安全的因素。
第八条医疗保险稽查方法：（一）查阅资料：通过查阅医疗保险经办机构、医疗机构、药店等定点单位的业务资料，掌握医疗保险基金运行情况；（二）现场检查：对医疗保险经办机构、医疗机构、药店等定点单位的业务现场进行实地检查；（三）数据分析：对医疗保险基金运行数据进行统计、分析和评价；（四）调查取证：对涉嫌违规的行为进行调查取证；（五）其他必要的稽查方法。
四、稽查程序与处理第九条医疗保险稽查工作按照下列程序进行：（一）制定稽查计划，明确稽查目标、内容、方式和时间；（二）组成稽查组，对稽查对象进行实地稽查；（三）发现问题，向稽查对象下达整改通知书，要求其在规定时间内整改；（四）对整改情况进行复查，确认整改到位的，予以销案；（五）对未整改到位或者重复发生的违规行为，依法予以处理。
2024年医疗保险稽核的工作总结
2024年医疗保险稽核的工作总结尊敬的领导：随着医疗保险稽核工作的不断推进，我认真执行上级安排的任务，按照工作要求，积极稽核医疗保险数据，并督促医疗机构完善医疗保险结算和报销流程。
通过一年的努力，我就本年度的医疗保险稽核工作总结如下：一、工作量统计本年度共计稽核医疗保险数据1000例，覆盖了本地区主要的医疗机构和部分特定的疾病统筹范围。
在稽核过程中，我细心地核对了各项医疗保险费用支出和疾病诊断代码的准确性，并与医疗机构进行了有效沟通和协调。
二、问题发现与整改通过医疗保险数据的稽核，我发现了一些问题，主要包括医疗机构对医疗保险结算政策的理解存在偏差，存在一些虚假结算和过度报销的情况，以及部分医疗机构信息填报存在误差等。
针对这些问题，我及时与相关医疗机构联系，并向其提供相关政策解释和建议，促使其加强制度建设和内部管理，从而改善了医疗保险结算的质量。
三、效果评估通过对医疗保险稽核工作的开展，不仅提高了医疗保险数据的质量和真实性，也减少了医疗机构的违规行为，有效遏制了不合理的医疗保险费用支出。
同时，也提高了医疗机构对医疗保险政策的了解程度，加强了医院内部的数据管理和质控体系建设，为医疗保险相关工作的顺利开展提供了坚实的数据基础。
总之，我本着责任和使命感，认真完成了本年度的医疗保险稽核工作。
同时，我也意识到医疗保险稽核工作是一项长期任务，需要持续的监督和改进。
我将继续加强对医疗保险政策的学习和了解，不断提升自身的稽核水平和专业能力，为医疗保险工作的进一步发展贡献自己的力量。
希望领导继续关心和支持医疗保险稽核工作，合理安排工作任务，提供必要的培训和支持，共同推动医疗保险工作的高质量发展。
谨上！医疗保险稽核员：XXX日期：2024年12月31日。
医保稽核工作个人总结
医保稽核工作个人总结引言医保稽核是医疗保险机构保障医疗服务执行情况的重要手段，也是保障医保基金有效使用的重要环节。
本文将对我在医保稽核工作中的经验进行总结，希望能够对未来的工作有所启发和提升。
工作内容在医保稽核工作中，我主要负责以下几个方面的工作：稽核程序与规范首先，我熟悉了医保稽核的相关政策、法规和稽核操作程序。
我认真学习了《医疗保险管理办法》等相关法规，理解了医保基金的来源、分级管理制度以及医保费用的支付规定。
同时，我也熟悉了本地区医保局的稽核操作规范，了解了稽核工作的具体流程和标准。
费用审核与追踪为了确保医保基金的合理使用，我对医疗服务的费用进行了审核和追踪。
我按照稽核标准，对医疗机构提交的费用报销申请进行审核，核对费用的合理性和准确性。
同时，我还对有问题的费用进行追踪，了解其产生的原因，避免类似问题的再次发生。
医疗服务质量监控在医保稽核工作中，我还对医疗服务的质量进行了监控。
我通过现场访谈、查阅病历以及获得患者的反馈信息，了解医生是否按照规范执行医疗服务，并评估其质量水平。
针对质量不合格的医疗机构，我及时提出整改意见，并跟踪整改情况，确保医疗服务质量得到提升。
学到的经验在医保稽核工作中，我不断积累了宝贵的经验，并从中得到了以下几点启示：严谨的态度医保稽核工作要求我们保持高度的严谨性，细致入微地对待每一个细节。
只有这样，才能够保证稽核工作的准确性和公正性。
在工作中，我学会了严密地思考和分析，提高了我的工作效率和质量。
主动学习医保稽核涉及的法规和政策变化较为频繁，在这个领域，要保持持续的学习意识。
我经常参加相关的培训和学习活动，及时了解最新的政策动态，从而能够更好地完成稽核工作。
团队协作医保稽核工作通常需要与其他部门和相关机构进行协作。
我学会了良好的团队合作和沟通能力，与他人共同完成一些复杂的项目。
通过团队协作，我不仅可以提高工作效率，还能够从他人的经验中学习到更多。
结语医保稽核工作是一项有挑战性的工作，需要我们保持高度的责任心和专业素养。
医保审计稽核年度工作计划
医保审计稽核年度工作计划一、背景和目的医保审计稽核是指依照医疗保险制度的规定，对医疗机构的医疗服务、药品和医疗器械消费以及保险费用支付等进行检查和验证。
其目的在于保障医疗保险制度的合理性、公平性和可持续性，防止医疗资源的浪费和滥用，维护参保人员的权益，促进医疗质量的提升。
二、工作计划1. 审计稽核目标确定针对医保审计稽核工作的特点，本年度工作计划的目标确定如下：（1）减少医保费用的浪费和滥用，确保医保资源的合理配置和使用；（2）提升医保服务的质量，保障参保人员的权益和福利；（3）规范医保费用的支付程序和流程，防止虚假结算和违规操作。
2. 工作内容和时间安排（1）制定审计稽核方案和准则：通过研究和分析国内外医保审计稽核的经验和实践，结合本地的实际情况，制定适合本地的医保审计稽核方案和准则。
时间安排：前两个月。
（2）医保服务质量评估：通过对参保人员的满意度调研、医疗服务的质量检查和医患纠纷的获取等方式，对医保服务的质量进行评估，并提出改进意见和措施。
时间安排：第三季度。
（3）医疗机构的审计稽核：对医疗机构的医疗服务、药品和医疗器械的消费以及保险费用支付等进行审计稽核，发现并纠正存在的问题和违规行为，提升医疗机构的管理水平和服务质量。
时间安排：第四季度。
（4）数据的分析和报告编制：对医保数据进行分析和整理，编制相应的报告，并提出相关的建议和意见，为医保制度的改革和发展提供参考依据。
时间安排：全年。
3. 工作流程和方法（1）确定稽核范围和目标：根据工作计划和目标，确定稽核的范围和目标，明确稽核的重点和目的。
（2）收集、整理和分析数据：通过与相关部门的合作，收集医保相关的数据和信息，对数据进行整理和分析，发现异常和问题。
（3）实地检查和访谈：对医疗机构和参保人员进行实地检查和访谈，了解实际情况，获取更多的信息和证据。
（4）问题整改和改进措施：根据发现的问题和异常，提出相应的整改和改进措施，促使医疗机构和参保人员改进行为。
医疗保险稽核的工作总结材料
医疗保险稽核的工作总结材料医疗保险稽核是一个非常重要的工作岗位，主要是审核医疗保险索赔申请，确保索赔申请的准确性和合法性。
以下是我对医疗保险稽核工作的总结材料。
一、工作职责1. 审核医疗保险索赔申请，检查申请材料的完整性和准确性，核对病历、医保卡、费用清单等文件。
2. 分析和判断医疗服务是否符合医疗保险政策、规定和标准，核实诊断、治疗、手术等操作是否符合规范，以确保索赔申请的合法性和合理性。
3. 跟踪和核实医疗服务的真实性，通过现场检查、电话核实等方式，确保医疗服务实际发生，并符合申请文件上所述。
4. 与医生、医院、医保部门等相关方沟通和协商，解答他们对申请过程中的疑问，帮助他们理解和遵守医疗保险政策。
5. 提供审核结果和建议，及时向医保部门汇报稽核结果，并提出改进建议，以完善医疗保险审核制度。
二、工作方法和技巧1. 注重细节：稽核工作需要仔细审查申请材料，对每一个细节都要进行核对和分析，确保审核结果的准确性和公正性。
2. 强调沟通：稽核工作需要与多个相关方进行沟通，要注重沟通技巧，善于解答疑问，减少冲突和误解。
3. 学习更新知识：医疗保险政策和规定经常更新，稽核人员需要不断学习和了解最新的政策动态，以确保自己的知识和技能与时俱进。
4. 严格执行：医疗保险制度依法依规进行，稽核人员需要根据文件和规定进行审核工作，严格执行制度，确保公正、公平、合法。
三、工作挑战和应对方式1. 复杂的医疗服务：医疗服务种类繁多，涉及的病种、手术等操作也很多，稽核人员需要具备全面的医学知识，以便对不同的服务进行准确的审核和判断。
2. 多方利益冲突：医疗保险稽核涉及医生、医院、患者等多个利益相关方，他们的利益可能存在冲突，稽核人员需要在公正、公平的基础上，做出独立的判断和决策。
3. 涉及的文件和规定繁多：医疗保险文件和规定繁多，为了保证审核工作的质量，稽核人员需要熟练掌握相关的法律法规和制度文件，并且要不断跟进最新的政策和变化。
医疗保险稽核制度
稽核制度的应用场景
医疗机构
介绍医疗机构使用 稽核制度的场景
社会公众
介绍社会公众使用 稽核制度的场景
保险公司
介绍保险公司使用 稽核制度的场景
● 02
第2章 医疗保险稽核制度的 作用
医疗保险稽核制度的作用
减少医疗保险 欺诈行为
对医院进行稽核， 查找欺诈行为
降低医疗费用 支出
通过稽核，保障医 疗保险资金的有效
智能化稽核系统的特点
自学习
系统可以自行学习 稽核规则和模型， 逐渐提高准确率
自动化
系统可以自动完成 数据分析、稽核流
程等工作
自适应
系统可以根据稽核 对象和情况自行调 整稽核策略和模型
新时代医疗保险稽核 制度的挑战
01 医保欺诈行为
医疗机构和参保人员故意骗取医保资金的现象
02 数据质量问题
参保人员信息不真实、医疗机构信息录入有误等问 题
效率
医疗保险稽核 制度在企业中
的挑战
需要进行大量的数 据处理和管理
医疗保险稽核 制度在企业中
的优势
控制医疗费用，提 升企业整体效益
医疗保险稽核制度对医院的影响
医疗保险稽核 制度对医院的
影响
对医院进行稽核， 提高医院服务质量
医疗保险稽核 制度对医院利
润的影响
通过稽核，医院可 控制医疗费用，提
高利润
医疗保险稽核 制度对医院管
● 05
第5章 总结
医疗保险稽核制度的意 义和作用
医疗保险稽核制度的意义在于保障医疗保险基金的安全和可 持续性发展，同时也是对医院等医疗机构的监督和管理。医 疗保险稽核制度的作用主要有严格审查报销资料、合理控制 医疗费用、减少违规行为、提高医保基金使用效率等方面。
医疗保险稽核制度
医疗保险稽核制度第一章总则第一条为规范医院医疗保险的使用和管理，保障医疗保险基金的有效使用，本制度依据相关法律法规，结合医院实际情况订立。
第二条医疗保险稽核制度适用于医院全部参加医疗保险的医疗服务项目。
第三条稽核工作由医院的财务部门负责组织实施，确保稽核工作的公正、客观、准确及时。
第四条医院的医务部门、财务部门以及参保职工，必需遵守本制度的规定。
第二章稽核程序第五条医院财务部门依据医院实际情况，订立年度稽核计划，并报医务部门及上级主管部门备案。
第六条稽核对象的选择应当有合理依据，并依法进行通知。
第七条医院财务部门在开展稽核工作时，应当与参保职工进行合法合规的沟通。
第八条医院财务部门在稽核中发现问题，应当及时向医务部门通报，并帮助医务部门进行处理。
医务部门应当搭配财务部门进行稽核工作，供应相关的料子和信息。
第十条医院财务部门应当依照规定的时间节点，完成每个稽核周期内的稽核工作。
第三章稽核内容第十一条对于医院的医疗保险费用报销项目，包含药品费用、治疗费用、手术费用等，应当进行稽核。
第十二条稽核内容包含但不限于： 1. 医疗保险费用的实际发生情况； 2.医疗保险费用的凭证真实性； 3. 医务人员对医疗服务项目的合理选择与使用； 4. 医疗保险费用的项目分类是否符合规定。
第十三条稽核工作应当重视对医疗服务项目的核实和审核，防止虚假的医疗费用报销。
第十四条稽核工作应当重视对医疗服务项目是不是符合医学指南和规范的要求，提高医院医疗质量。
第十五条稽核工作应当重视医疗保险费用的风险掌控，及时发现和防范医疗保险的欺诈行为。
第四章稽核结果处理第十六条稽核结果应当及时通知被稽核对象，并告知有关处理看法和要求。
稽核结果应当依据事实和法律法规进行处理，包含但不限于留存、要求退款、追究责任等。
第十八条稽核结果的处理应当符合相关法律法规的规定，并保障被稽核对象的合法权益。
第十九条对于存在违规或者欺诈行为的被稽核对象，应当及时报送给上级主管部门，并搭配开展相关调查。
医疗保险稽核情况汇报
医疗保险稽核情况汇报近年来，医疗保险稽核工作一直是我们医疗保险管理工作的重要组成部分。
为了更好地了解和掌握医疗保险稽核情况，加强对医疗保险资金的监管和使用，特向领导和相关部门进行医疗保险稽核情况的汇报。
一、医疗保险稽核工作的开展情况。
自去年以来，我们加大了对医疗保险的稽核力度，严格按照相关政策法规，加强对医疗机构、药品和医疗服务项目的稽核检查。
通过加强内部管理，建立健全稽核制度，提高了医疗保险资金使用的透明度和规范性。
二、医疗保险资金使用情况。
我们对医疗保险资金的使用情况进行了全面排查和审核，确保医疗保险资金的合理、规范使用。
同时，加强了对医疗机构、药品和医疗服务项目的收费审核，严格控制医疗费用的增长，保障了医疗保险资金的安全和稳定。
三、医疗保险违规行为处理情况。
针对发现的医疗保险违规行为，我们及时采取了相应的处理措施，对违规行为进行了严肃处理，依法追究了相关责任人的责任。
同时，加强了对医疗保险违规行为的监督和检查，有效遏制了医疗保险违规行为的发生。
四、医疗保险稽核工作存在的问题和建议。
在医疗保险稽核工作中，我们也发现了一些问题，主要表现在稽核力度不够、监督措施不严、违规行为处理不及时等方面。
针对这些问题，我们提出了以下建议，一是加大稽核力度，加强对医疗机构的监督和检查，确保医疗保险资金的安全和稳定；二是完善稽核制度，建立健全医疗保险稽核工作机制，提高医疗保险稽核工作的规范性和有效性；三是加强对医疗保险违规行为的监督和处理，依法依规严肃处理医疗保险违规行为，维护医疗保险资金的安全和稳定。
五、医疗保险稽核工作的展望。
未来，我们将继续加大对医疗保险的稽核力度，加强对医疗机构、药品和医疗服务项目的监督和检查，确保医疗保险资金的安全和稳定。
同时，我们还将进一步完善医疗保险稽核制度，建立健全医疗保险稽核工作机制，提高医疗保险稽核工作的规范性和有效性，为医疗保险的可持续发展提供有力保障。
以上就是我对医疗保险稽核情况的汇报，希望领导和相关部门能够给予关注和支持，共同推动医疗保险稽核工作取得更大的成绩。
医保缴费稽核工作总结报告
一、前言随着我国医疗保险制度的不断完善，医保基金的安全、合规使用越来越受到社会各界的关注。
为加强医保基金监管，确保医保基金的安全、合规使用，我单位积极开展医保缴费稽核工作。
现将本年度医保缴费稽核工作总结如下：二、工作目标1. 全面掌握医保基金运行情况，确保医保基金的安全、合规使用。
2. 发现和纠正违规行为，维护参保人员的合法权益。
3. 促进医保政策的落实，提高医保基金的使用效率。
三、工作措施1. 加强政策宣传，提高参保单位对医保缴费稽核工作的认识。
2. 完善医保缴费稽核制度，明确稽核范围、方法和程序。
3. 开展全面稽核，对参保单位进行逐户检查，确保稽核工作的全面性。
4. 重点关注高风险领域，对违规行为进行重点稽核。
5. 加强与相关部门的沟通协作，形成稽核合力。
四、工作成果1. 完成医保缴费稽核工作，共检查参保单位XX家，发现违规行为XX起。
2. 对违规行为进行严肃处理，涉及违规金额XX万元。
3. 挽回医保基金损失XX万元。
4. 有效维护了参保人员的合法权益，提高了医保基金的使用效率。
五、存在问题1. 部分参保单位对医保缴费稽核工作认识不足，存在抵触情绪。
2. 稽核力量不足，难以全面覆盖所有参保单位。
3. 稽核手段有待提高，部分违规行为难以发现。
六、改进措施1. 加强政策宣传，提高参保单位对医保缴费稽核工作的认识，消除抵触情绪。
2. 加大稽核力度，增加稽核人员，提高稽核覆盖率。
3. 改进稽核手段，运用信息化手段，提高稽核效率。
4. 加强与相关部门的沟通协作，形成稽核合力。
七、总结本年度医保缴费稽核工作取得了一定的成效，但仍然存在一些问题。
在新的一年里，我们将继续加强医保缴费稽核工作，确保医保基金的安全、合规使用，为参保人员提供更好的医疗保障服务。
医保财务稽核制度范本
医保财务稽核制度范本第一章总则第一条为了加强医疗保险基金的管理，确保基金的安全、完整、合规，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等法律法规，制定本制度。
第二条医保财务稽核制度是指对医疗保险基金的筹集、使用、管理等情况进行监督检查，以确保基金的安全、完整、合规的一系列活动。
第三条各级医疗保险经办机构（以下简称经办机构）应建立健全医保财务稽核制度，明确稽核职责、程序、方法和责任，确保稽核工作的正常开展。
第二章稽核职责第四条经办机构应设立专门的财务稽核部门或岗位，负责医保财务稽核工作。
第五条财务稽核部门或岗位的职责包括：（一）制定稽核计划和方案，明确稽核重点和范围；（二）组织实施稽核工作，确保稽核工作的全面、深入；（三）对稽核中发现的问题进行调查、核实，并提出处理意见；（四）跟踪稽核问题的整改情况，确保问题得到有效解决；（五）定期汇总稽核情况，向上级报告稽核结果；（六）建立健全稽核档案，保存稽核相关资料。
第三章稽核程序第六条经办机构应根据稽核计划和方案，组织开展稽核工作。
稽核工作可以采取现场稽核、非现场稽核、联合稽核等方式进行。
第七条开展现场稽核时，稽核人员应出示工作证件，向被稽核单位说明稽核目的、范围和程序。
第八条被稽核单位应配合稽核人员的工作，提供相关资料，接受稽核人员的询问，如实回答相关问题。
第九条稽核人员应根据稽核计划和方案，通过查阅资料、核对数据、实地查看等方式，全面了解被稽核单位医保基金的管理和使用情况。
第十条稽核人员应对稽核中发现的问题进行调查、核实，并提出处理意见。
对涉及违规使用医保基金的问题，应立即采取措施，及时整改。
第四章稽核方法和责任第十一条经办机构应根据实际情况，运用信息技术、财务分析、内部控制等方法，提高稽核工作的效率和效果。
第十二条经办机构应建立健全稽核责任制，明确稽核人员的职责和权限，确保稽核工作的独立、公正、客观。
第十三条稽核人员应具备一定的财务、医保政策等方面的知识和能力，定期进行培训和学习，提高稽核水平。
医保监控稽核管理制度范本
医保监控稽核管理制度范本第一章总则第一条为了加强医疗保障基金的管理，确保基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国行政区域内的一切医疗保险基金使用单位、医疗保险经办机构和医疗保险监管部门。
第三条医疗保险监控稽核管理工作应坚持依法依规、公开透明、公正合理、高效便民的原则。
第四条医疗保险监控稽核管理工作主要包括对医疗保险基金使用的合法性、合规性、合理性进行稽核和监控。
第二章组织机构与职责第五条各级医疗保障行政部门负责医疗保险监控稽核管理工作，履行以下职责：（一）制定医疗保险监控稽核管理政策和办法；（二）组织实施医疗保险基金使用情况的稽核和监控；（三）对医疗保险经办机构、医疗保险基金使用单位及个人的违规行为进行查处；（四）指导和监督医疗保险经办机构开展医疗保险基金稽核工作；（五）定期发布医疗保险基金稽核监控情况。
第六条医疗保险经办机构负责医疗保险基金的具体稽核工作，履行以下职责：（一）开展医疗保险基金日常稽核工作；（二）建立医疗保险基金稽核档案，保存相关资料；（三）对医疗保险基金使用过程中的异常情况进行调查、核实；（四）及时向医疗保障行政部门报告医疗保险基金稽核情况；（五）协助医疗保障行政部门查处医疗保险基金违规行为。
第七条医疗保险基金使用单位应建立健全内部医疗保险基金管理制度，明确相关职责，配合医疗保险经办机构开展医疗保险基金稽核工作。
第三章稽核内容与方法第八条医疗保险基金稽核内容包括：（一）医疗保险基金的筹集、支付和管理等情况；（二）医疗保险经办机构的内部控制和风险管理情况；（三）医疗保险基金使用单位的医疗保险基金使用情况；（四）医疗保险基金个人账户的使用情况；（五）其他需要稽核的内容。
第九条医疗保险基金稽核方法包括：（一）现场稽核：对医疗保险基金使用单位进行实地检查，核实医疗保险基金使用情况；（二）非现场稽核：通过医疗保险信息系统等手段，对医疗保险基金使用情况进行分析、核查；（三）内部稽核：医疗保险经办机构对内部业务进行自查自纠；（四）外部稽核：医疗保障行政部门对医疗保险经办机构、医疗保险基金使用单位进行稽核。
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医疗保险稽核总结材料我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。
现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下：一、基本情况：1、主要模式。
我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。
2、参保人数。
截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。
3、收支情况。
截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。
医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。
二、主要做法。
1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。
一是严格申报基数制度。
每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。
月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。
各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。
二是严格审计缴费基数。
个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。
为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。
三是及时上门催缴。
对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。
对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。
四是加强宣传教育。
个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。
凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。
五是积极配合地税征收。
从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。
对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。
2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效控制。
在两个定点的管理中，我们具体做到五点：一是完善"两个定点"协议。
我们在协议中明确要求各定点医院，一定要确保控制好以下六项指标。
一是医保药品备药率和使用率应分别达到：西药80、中成药50；二是门诊处方均值不得大于50元以上，单张处方不超过80元；三是大处方量应控制在20以内；四是大型检查阳性率要大于65；五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上；六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。
二是建立竞争退出机制。
加强市场竞争，引进各类医疗机构，对符合医疗保险规定的各类医疗机构，一视同仁，不分民营私营，只要符合定点要求，一律准入，从而达到加强竞争，降低费用的目的。
为确保定点机构出口畅通，对严重违规和屡次违规的定点机构，严格处罚，直至撤销定点资格。
三是大力治理门诊"三乱"现象。
认真检查门诊病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。
四是严格住院"两核对"制度。
"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。
对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。
五是从严审核各项费用。
严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。
做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。
六是奖惩考核紧密挂钩。
我们联合县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局，对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保年度考核。
围我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。
现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下：一、基本情况：1、主要模式。
我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。
2、参保人数。
截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。
3、收支情况。
截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。
医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。
二、主要做法。
1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。
一是严格申报基数制度。
每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。
月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。
各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。
二是严格审计缴费基数。
个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。
为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。
三是及时上门催缴。
对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。
对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。
四是加强宣传教育。
个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。
凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。
五是积极配合地税征收。
从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。
对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。
2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效控制。
在两个定点的管理中，我们具体做到五点：一是完善"两个定点"协议。
我们在协议中明确要求各定点医院，一定要确保控制好以下六项指标。
一是医保药品备药率和使用率应分别达到：西药80、中成药50；二是门诊处方均值不得大于50元以上，单张处方不超过80元；三是大处方量应控制在20以内；四是大型检查阳性率要大于65；五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上；六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。
二是建立竞争退出机制。
加强市场竞争，引进各类医疗机构，对符合医疗保险规定的各类医疗机构，一视同仁，不分民营私营，只要符合定点要求，一律准入，从而达到加强竞争，降低费用的目的。
为确保定点机构出口畅通，对严重违规和屡次违规的定点机构，严格处罚，直至撤销定点资格。
三是大力治理门诊"三乱"现象。
认真检查门诊病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。
四是严格住院"两核对"制度。
"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。
对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。
五是从严审核各项费用。
严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。
做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。
六是奖惩考核紧密挂钩。
我们联合县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局，对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保年度考核。
围我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。
现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下：一、基本情况：1、主要模式。
我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。
2、参保人数。
截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。
3、收支情况。
截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。
医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。
二、主要做法。