社会医疗保险稽核培训课件
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培训稽核讲义.ppt
三、稽核内容的执行标准
2、培训计划的制定
—培训会议（规定每月共4次）.
培训会议的准备： A、日期、时间、地点、与会人员应予以确定； B、会议工具：培训记录本、笔等； C、主持人、记录员的确定。
培训会议的内容： A、训练工作总结； B、培训工作中有关问题的讨论； C、次周培训工作中的注意事项； D、培训部的通知及新标准的发布工作； E、训练员的工作汇报。
一、培训稽核目的和意义？
2、稽核的意义
—自我学习能力的提升； —责任心的提升； —团队氛围的提升； —合作能力的提升； —个人自信心的提升.
二、稽核的主要内容
1、资料的完整性； 2、培训计划的制定； 3、培训计划的执行； 4、培训员的操作； 5、员工操作； 6、培训稽核机会点改善； 7、管理组培训及值班状况； 8、见习管理组培训计划的制定与执行.
运的需求；（1分）
▪ 204、每次调整培训计划，及时通
知店内员工并上报培训部； （2分）
▪ 205、及时安排新进员工的培训班
表，并符合培训标准；（2分）
▪ 206、培训会议.（6分）
四、各项稽核分数说明
▪ 3、培训计划的执行—30分
▪ 301、员工的培训开始、培训检
▪
定、追踪考核，是否正确执行；
（5分）
▪ —见习管理人员学习安排是否合理. ▪ —学员每天能否按时完成培训内容，并有完整的考核记录. ▪ —学习计划有调整，是否及时通知培训部. ▪ —见习管理人员是否有指定的辅导人，是否有沟通记录.
四、各项稽核分数说明
▪ 1、资料的完整性—3分；
▪ 101、培训手册的保存完整性，培训资
料即使更新和补充；（1分）
培训资料的更新： 为什么？—顾客需求的提升，我们需要不断的更新我们现有的工
稽核管理培训教材PPT(38张)
❖ 5、敏锐的嗅觉 ❖ A：异常情况发生时，要有高度的责任感； ❖ B：在抓问题的过程中嗅到问题的主要矛盾，
抓大放小，先查重要的，然后再查次要的； ❖ C：发现或接到问题时，立即查核或解决，
而不是拖拉了事；
四个具体要求
❖ 1、严格《执行稽核周任务书》
❖ A：明确组织内部分工，避免变成救火队员； ❖ B：有计划、分模块的进行的进行，提高稽核
稽核工作范围 ❖ 1、全公司日常工作稽核和专案稽核； ❖ 2、公司各部门、各岗位； ❖ 3、从总经理到一线员工；
稽核的主要依据
❖ 1、《稽核制度》、《问责制》； ❖ 2、公司制定的相关政策、方针； ❖ 3、公司的各项会议决议、通知、通告； ❖ 4、公司制定的各项流程、制度、规定； ❖ 5、公司制定的各工序作业指导书； ❖ 6、总经理委派的临时任务； ❖ 7、稽核主任审批的《稽核申请单》；
稽核管理培训
讲师：黄海兵
前言：
良好的企业管理体系包括硬 性的制度和软性的企业文化。而 要保证制度的权威性和执行性， 就必须建立一套保障机制，稽核 体系就是企业管理(控制)体系的 重要组成部分！
稽核介绍：
❖ 1、稽核不是简单的检查、处罚； ❖ 2、稽核包括稽查与核实两方面； ❖ 3、稽核不是普普通通的行政检查； ❖ 4、稽核是对事情落实与改善的一种促进； ❖ 5、稽核建立在对事情不折不扣的执行之上； ❖ 6、稽核是一种新的模式来刺激企业封闭和麻
一 二 业业助
店 店 务务理
保厨清 安房洁
A
B 再原 零 成
班 班 生材 件 品
班料 仓 仓
仓
稽核办组织架构
稽核办主任
(总经理兼)
稽 核 专 员
为什么要设立稽核办
❖ 通过稽核，促进任务、目标的达成。 ❖ 通过稽核，促进流程、制度的落实。 ❖ 通过稽核，提高执行力。 ❖ 通过稽核，形成内部制约机制和控制体
抓大放小，先查重要的，然后再查次要的； ❖ C：发现或接到问题时，立即查核或解决，
而不是拖拉了事；
四个具体要求
❖ 1、严格《执行稽核周任务书》
❖ A：明确组织内部分工，避免变成救火队员； ❖ B：有计划、分模块的进行的进行，提高稽核
稽核工作范围 ❖ 1、全公司日常工作稽核和专案稽核； ❖ 2、公司各部门、各岗位； ❖ 3、从总经理到一线员工；
稽核的主要依据
❖ 1、《稽核制度》、《问责制》； ❖ 2、公司制定的相关政策、方针； ❖ 3、公司的各项会议决议、通知、通告； ❖ 4、公司制定的各项流程、制度、规定； ❖ 5、公司制定的各工序作业指导书； ❖ 6、总经理委派的临时任务； ❖ 7、稽核主任审批的《稽核申请单》；
稽核管理培训
讲师：黄海兵
前言：
良好的企业管理体系包括硬 性的制度和软性的企业文化。而 要保证制度的权威性和执行性， 就必须建立一套保障机制，稽核 体系就是企业管理(控制)体系的 重要组成部分！
稽核介绍：
❖ 1、稽核不是简单的检查、处罚； ❖ 2、稽核包括稽查与核实两方面； ❖ 3、稽核不是普普通通的行政检查； ❖ 4、稽核是对事情落实与改善的一种促进； ❖ 5、稽核建立在对事情不折不扣的执行之上； ❖ 6、稽核是一种新的模式来刺激企业封闭和麻
一 二 业业助
店 店 务务理
保厨清 安房洁
A
B 再原 零 成
班 班 生材 件 品
班料 仓 仓
仓
稽核办组织架构
稽核办主任
(总经理兼)
稽 核 专 员
为什么要设立稽核办
❖ 通过稽核，促进任务、目标的达成。 ❖ 通过稽核，促进流程、制度的落实。 ❖ 通过稽核，提高执行力。 ❖ 通过稽核，形成内部制约机制和控制体
社会保险稽核知识岗前培训
• 各个险种的缴费比例如何？ • 各个险种的功能和作用?
社会保险常识
住房
养老
公积金 保险 生育 五险 失业
保险 一金 保险 工伤 医疗
保险 保险
社会保险常识
养老保险
累计缴费满15年， 达到法定退休年
龄。
20% 8%
个人缴纳 单位缴纳
※法定退休年龄（企业职工男年满60周岁，女干部年满55周岁，女工人年满50 周岁 ），
用人单位未按时足额代缴的，社会保险经办机构应当责令其限期缴纳，并自欠 缴之日起按日加收0.5‰的滞纳金。用人单位不得要求职工承担滞纳金。
由此可见，缴纳社 会保险费是用人单 位和劳动者的法定 义务，具有强制性。
缴纳社会保险费的法律依据
合法缴纳社会保险不仅维护 员工的利益，同时也是对用 人单位利益的一种保护
3、对限期内未按《社会保险稽核责令改正意见书》整改的被稽核对象，社会保 险稽核部门将依受委托权限发出《提请行政处罚建议书》，交与社会保险行政部门。
稽核相关概念
七、社会保险稽核法律文书
（一）《稽核通知书》 （二）《社会保险稽核工作记录》 （三）《社会保险询问笔录》 （四）《社会保险稽核告知书》 （五）《社会保险整改意见书》 （六）《提请行政处罚建议书》
稽核相关概念
七、社会保险稽核工作程序
（三）稽核审理阶段
指稽核部门对稽核取得的材料进行整理分析，依据相关 法律法规及政策，形成稽核意见的过程，并根据稽核情况， 填写《社会保险稽核工作记录》。
稽核准备
稽核实施
稽核审理
稽核意见 实施阶段
归档阶段
稽核相关概念
七、社会保险稽核工作程序 （四）稽核意见实施阶段
征缴稽核
备注：职权法定：待遇稽 核和征缴稽核依据《稽核 办法》，内控检查依据 《社会保险经办机构内部 控制暂行办法》
社会保险常识
住房
养老
公积金 保险 生育 五险 失业
保险 一金 保险 工伤 医疗
保险 保险
社会保险常识
养老保险
累计缴费满15年， 达到法定退休年
龄。
20% 8%
个人缴纳 单位缴纳
※法定退休年龄（企业职工男年满60周岁，女干部年满55周岁，女工人年满50 周岁 ），
用人单位未按时足额代缴的，社会保险经办机构应当责令其限期缴纳，并自欠 缴之日起按日加收0.5‰的滞纳金。用人单位不得要求职工承担滞纳金。
由此可见，缴纳社 会保险费是用人单 位和劳动者的法定 义务，具有强制性。
缴纳社会保险费的法律依据
合法缴纳社会保险不仅维护 员工的利益，同时也是对用 人单位利益的一种保护
3、对限期内未按《社会保险稽核责令改正意见书》整改的被稽核对象，社会保 险稽核部门将依受委托权限发出《提请行政处罚建议书》，交与社会保险行政部门。
稽核相关概念
七、社会保险稽核法律文书
（一）《稽核通知书》 （二）《社会保险稽核工作记录》 （三）《社会保险询问笔录》 （四）《社会保险稽核告知书》 （五）《社会保险整改意见书》 （六）《提请行政处罚建议书》
稽核相关概念
七、社会保险稽核工作程序
（三）稽核审理阶段
指稽核部门对稽核取得的材料进行整理分析，依据相关 法律法规及政策，形成稽核意见的过程，并根据稽核情况， 填写《社会保险稽核工作记录》。
稽核准备
稽核实施
稽核审理
稽核意见 实施阶段
归档阶段
稽核相关概念
七、社会保险稽核工作程序 （四）稽核意见实施阶段
征缴稽核
备注：职权法定：待遇稽 核和征缴稽核依据《稽核 办法》，内控检查依据 《社会保险经办机构内部 控制暂行办法》
稽核培训专题PPT课件
31
如何编写稽核报告？
❖ 会议决议的稽核情况； ❖ 流程、制度执行情况的稽核； ❖ 部门月/周总结、计划的执行情况稽核； ❖ 专项事件的稽核； ❖ 周稽核报告.doc ❖ 专项稽核报告.doc
32
如何树立稽核权威？
❖ 优秀的稽核员必须具备的素质； ❖ 通过案例分析客观、公正划分责任； ❖ 通过集体稽核给被稽核者造成压力； ❖ 将老板纳入稽核对象，从老板开始稽核； ❖ 通过稽核帮助员工少犯错误； ❖ 违规罚金取之于民、用之于民； ❖ 从小事开始稽核、从动作入手稽核； ❖ 将部门受罚部门排比、公布、曝光。
8
稽核专员职责
❖ 稽核各部门、各岗位是否按公司相关规章制度、程 序文件、管理办法、作业流程、岗位职责等规定进 行作业；
❖ 以公司相关规定为准绳，以事实为依据，以纠偏、 教育为目的，实事求是、公正客观调查处理问题；
❖ 根据总经理指示编制《稽核计划》并严格执行； ❖ 负责编写《稽核报告》，并在周例会公布； ❖ 负责稽核整改的跟进； ❖ 组织被稽核部门和员工参与调查，并进行案例分析。
吃透流程细节；
16
稽核专员5个基本能力
❖ 4、坚持的精神（三不放过原则） ❖ A：不查出问题真正原因不放过；(有效预防
和纠正、防止再次重复发生) ❖ B：责任人不吸取教训、不承担责任不放过；
(提醒责任人改善工作方法和态度) ❖ C：没有有效可行的实施措施不放过；(查清
责任人，有效落实)
17
稽核专员5个基本能力
33
稽核技巧
❖ 按照《稽核时间安排表》严格执行稽核； ❖ 稽核前要熟悉稽核的依据； ❖ 凡事必记录并经责任人签字确认； ❖ 所有相关责任人员参与案例分析，划分责任； ❖ 始终抱着帮助人的心态做稽核； ❖ 稽核必须公正、客观，如有不能确定则开具
如何编写稽核报告？
❖ 会议决议的稽核情况； ❖ 流程、制度执行情况的稽核； ❖ 部门月/周总结、计划的执行情况稽核； ❖ 专项事件的稽核； ❖ 周稽核报告.doc ❖ 专项稽核报告.doc
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如何树立稽核权威？
❖ 优秀的稽核员必须具备的素质； ❖ 通过案例分析客观、公正划分责任； ❖ 通过集体稽核给被稽核者造成压力； ❖ 将老板纳入稽核对象，从老板开始稽核； ❖ 通过稽核帮助员工少犯错误； ❖ 违规罚金取之于民、用之于民； ❖ 从小事开始稽核、从动作入手稽核； ❖ 将部门受罚部门排比、公布、曝光。
8
稽核专员职责
❖ 稽核各部门、各岗位是否按公司相关规章制度、程 序文件、管理办法、作业流程、岗位职责等规定进 行作业；
❖ 以公司相关规定为准绳，以事实为依据，以纠偏、 教育为目的，实事求是、公正客观调查处理问题；
❖ 根据总经理指示编制《稽核计划》并严格执行； ❖ 负责编写《稽核报告》，并在周例会公布； ❖ 负责稽核整改的跟进； ❖ 组织被稽核部门和员工参与调查，并进行案例分析。
吃透流程细节；
16
稽核专员5个基本能力
❖ 4、坚持的精神（三不放过原则） ❖ A：不查出问题真正原因不放过；(有效预防
和纠正、防止再次重复发生) ❖ B：责任人不吸取教训、不承担责任不放过；
(提醒责任人改善工作方法和态度) ❖ C：没有有效可行的实施措施不放过；(查清
责任人，有效落实)
17
稽核专员5个基本能力
33
稽核技巧
❖ 按照《稽核时间安排表》严格执行稽核； ❖ 稽核前要熟悉稽核的依据； ❖ 凡事必记录并经责任人签字确认； ❖ 所有相关责任人员参与案例分析，划分责任； ❖ 始终抱着帮助人的心态做稽核； ❖ 稽核必须公正、客观，如有不能确定则开具
社会保险稽核政策业务学习
按照稽核形式的不同,社会保险稽核分为日常稽核、重点稽核、 举报稽核等方式进行。
稽核相关概念
七、社会保险稽核工作程序
（一）稽核准备阶段：指稽核部门按预定计划或受理举报后， 为实施稽核而进行的必要准备。 1、确定稽核对象。 2、制定稽核方案，确定稽核方式 。 3、通知被稽核单位。
2%
单位缴纳
1、参加失业保险一年以上，并足额缴纳失业保险的； 2、非本人意愿中断就业的（即自动离职、辞职均不能享
受失业保险）； 3、解除劳动关系60天以内前往社保局办理 ；
4、领取金额计算方式：1年：3个月
最多领取24个月
社会保险常识
缴费满15年，退休后才能享 受医保！
2% + 9%
个人缴纳 单位缴纳
经办人员初审、复核检查
系统数据修改，访问、使用、权限管理
受理举报待遇支付事宜 协助其他地区稽核部门调查事务
稽核相关概念
一、社会保险稽核
社会保险稽核是指社会 保险经办机构依法对社会 保险费缴纳情况和社会保 险待遇领取情况进行的核 查。
稽核相关概念
二、社会保险主体、客体
主体是社会保险经办机构，它代表国家（政府）行使稽核权利，对社会保
=12*276=3312元；2015年应该缴纳大额医疗救助=12*20=240,灵活 就业人员2015年应缴纳=5880+3312+240=9432元。
稽核相关概念
• 稽核，稽是考察、稽查；核是审核、核实 、核查。
• 稽核原则：“哪里有业务/哪里有流程，哪里 就要有稽核”，稽核的工作性质，决定了稽 核人员不仅专业知识要过硬,更要对所有流 程运作知识要全面，而且还必须具备一定 的超前防范意识和丰富的实务经验。
0.50% 0.50% 0 15 15
稽核相关概念
七、社会保险稽核工作程序
（一）稽核准备阶段：指稽核部门按预定计划或受理举报后， 为实施稽核而进行的必要准备。 1、确定稽核对象。 2、制定稽核方案，确定稽核方式 。 3、通知被稽核单位。
2%
单位缴纳
1、参加失业保险一年以上，并足额缴纳失业保险的； 2、非本人意愿中断就业的（即自动离职、辞职均不能享
受失业保险）； 3、解除劳动关系60天以内前往社保局办理 ；
4、领取金额计算方式：1年：3个月
最多领取24个月
社会保险常识
缴费满15年，退休后才能享 受医保！
2% + 9%
个人缴纳 单位缴纳
经办人员初审、复核检查
系统数据修改，访问、使用、权限管理
受理举报待遇支付事宜 协助其他地区稽核部门调查事务
稽核相关概念
一、社会保险稽核
社会保险稽核是指社会 保险经办机构依法对社会 保险费缴纳情况和社会保 险待遇领取情况进行的核 查。
稽核相关概念
二、社会保险主体、客体
主体是社会保险经办机构，它代表国家（政府）行使稽核权利，对社会保
=12*276=3312元；2015年应该缴纳大额医疗救助=12*20=240,灵活 就业人员2015年应缴纳=5880+3312+240=9432元。
稽核相关概念
• 稽核，稽是考察、稽查；核是审核、核实 、核查。
• 稽核原则：“哪里有业务/哪里有流程，哪里 就要有稽核”，稽核的工作性质，决定了稽 核人员不仅专业知识要过硬,更要对所有流 程运作知识要全面，而且还必须具备一定 的超前防范意识和丰富的实务经验。
0.50% 0.50% 0 15 15
稽核员培训ppt课件
.
• 稽查计划。
围绕所要稽查的目标，来制定稽查计划， 即要达成此目标或实现此主题，各相关部 门必须做到完成哪些工作？并将其列入计 划，
.
稽查任务书
将每项要稽查的计划列入《稽查任务书》 形成稽查清单，与被稽查人约定并明确完成 时间、完成责任人、督查人、违约责任担当、 工相关建议等；
.
• 稽查执行。 1）定期稽查。 每周由稽查组长签头组织一次稽查，稽查前进行首次 会议，再次明确稽查任务、稽查要点，分发稽核检查表， 稽查人员分工，稽查一个部门至少需二名稽查员为一小组； 稽查结束后，将分发之稽查表及检查中收集的证据 （摄像、文件、表格或清单记录等）进行汇总统计，填写 稽查报告，组织召开末次会议，公布证据，明确稽查结果 及结论，并发出整改通知，并据管理约定进行处理。 2）不定期稽查。由稽查专员每周至少一次不定期围绕稽查 计划及任务，对被稽查部门进行一次稽查；进行事实描述、 证据收集，发出整改通知，做出处理。
稽查人员应该从养成随手记笔记的习惯，将发现的问题 事实详细记录，不可任凭记忆或通过反复要求被稽查方提 供文件来写稽查报告。 报告能力
报告书写能力是稽查人员应具有的主要能力之一。报告 包括稽查报告和总结报告。稽查报告必须是简洁要稽查人 员在稽查部门发现的不符合事项的事实。并且这些事实应 该经过被稽查部门的确认。
让 对方多介绍 沟通
稽查实际上是一个双方沟通的过程。这一过程 通过查阅资料，观察现场，提出问题，聆听回答 和进行记录等活动组成。
.
面谈技巧 面谈是稽查中使用最多的沟通方式。恰当
的，有技巧的面谈是稽查成功的一个关键 技能。
.
基本的面谈技巧如下： ——正确地提问； ——少说多听，尊重对方； ——保持融洽的面谈气氛； ——选择恰当地面谈对象； ——保持礼貌，友善的面谈态度等。
• 稽查计划。
围绕所要稽查的目标，来制定稽查计划， 即要达成此目标或实现此主题，各相关部 门必须做到完成哪些工作？并将其列入计 划，
.
稽查任务书
将每项要稽查的计划列入《稽查任务书》 形成稽查清单，与被稽查人约定并明确完成 时间、完成责任人、督查人、违约责任担当、 工相关建议等；
.
• 稽查执行。 1）定期稽查。 每周由稽查组长签头组织一次稽查，稽查前进行首次 会议，再次明确稽查任务、稽查要点，分发稽核检查表， 稽查人员分工，稽查一个部门至少需二名稽查员为一小组； 稽查结束后，将分发之稽查表及检查中收集的证据 （摄像、文件、表格或清单记录等）进行汇总统计，填写 稽查报告，组织召开末次会议，公布证据，明确稽查结果 及结论，并发出整改通知，并据管理约定进行处理。 2）不定期稽查。由稽查专员每周至少一次不定期围绕稽查 计划及任务，对被稽查部门进行一次稽查；进行事实描述、 证据收集，发出整改通知，做出处理。
稽查人员应该从养成随手记笔记的习惯，将发现的问题 事实详细记录，不可任凭记忆或通过反复要求被稽查方提 供文件来写稽查报告。 报告能力
报告书写能力是稽查人员应具有的主要能力之一。报告 包括稽查报告和总结报告。稽查报告必须是简洁要稽查人 员在稽查部门发现的不符合事项的事实。并且这些事实应 该经过被稽查部门的确认。
让 对方多介绍 沟通
稽查实际上是一个双方沟通的过程。这一过程 通过查阅资料，观察现场，提出问题，聆听回答 和进行记录等活动组成。
.
面谈技巧 面谈是稽查中使用最多的沟通方式。恰当
的，有技巧的面谈是稽查成功的一个关键 技能。
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基本的面谈技巧如下： ——正确地提问； ——少说多听，尊重对方； ——保持融洽的面谈气氛； ——选择恰当地面谈对象； ——保持礼貌，友善的面谈态度等。
社会保险稽核工作总结PPT
现场稽核
非现场稽核
通过实地走访、查阅资料等方式，对用人 单位和参保人员的实际情况进行核查。
运用信息技术手段，通过数据分析、比对 等方式，对用人单位和参保人员的缴费记 录、待遇享受情况进行远程核查。
03
社会保险稽核工作成果
社会保险缴费基数核定情况
核定基数准确性
通过实地调查和数据分析，确保社会保险缴费基数的准确性，降 低误差率。
存在问题
在稽核过程中，发现部分参保单位存在缴费基数 不实、缴费人数不符等问题，需要加强监管和执 法力度。
对未来社会保险稽核工作的展望
加强政策宣传
通过多种渠道和方式，加大对社会保 险政策的宣传力度，提高参保单位和 个人的缴费意识和合规意识。
强化数据比对
利用信息化手段，加强与社会保险相 关部门的数据共享和比对，及时发现 和纠正违规情况。
规范社保管理
02 社会保险稽核可以发现社保管理工作中存在的问题和
不足，推动社保管理的规范化、制度化、科学化。
提高社保意识
03
通过社会保险稽核，增强参保单位和职工的社保意识
，提高参保缴费的积极性和自觉性。
社会保险稽核意义
保障基金安全
社会保险稽核是保障社会保险基 金安全的重要措施，有效防范和 打击社保领域的违法违规行为，
推进智能稽核
积极探索运用人工智能、大数据等现 代科技手段，提高社会保险稽核的效 率和准确性。
加强队伍建设
加大对社会保险稽核人员的培训力度 ，提高专业素质和技能水平，打造一 支高效、专业的稽核队伍。
感谢您的观看
THANKS
05
社会保险稽核工作经验教 训与改进建议
社会保险稽核工作经验教训
稽核手段单一
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
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1
劳 动
第八章 社会医疗保险稽核
与
社 第一节 医疗保险基金稽核概述 会
保 第二节 医疗保险基金筹集的稽核
障
专 第三节 医疗保险基金支付的稽核
业
医
保
方
向
1/29/2021
社会社医疗会保险保稽核障系
2
劳 动
第一节 医疗保险基金稽核概述
与
社 一、概念
会 保 障 专 业 医 保 方
医疗保险基金稽核是指医疗保险的经办机构（
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社会社医疗会保险保稽核障系
15
劳 • 3．工作的主要对象不同。
动 与
• 医保稽核的对象是参保单位及个人、依
社 法享受医保待遇者；医保基金监督的对
会 象是医保保费征收机构、医保基金发放
劳
章次目录
动 与
• 第一篇 总论
社 会
• 第二篇 社会医疗保险
保
– 第五章 社会医疗保险的改革与发展
障 专
– 第六章 社会医疗保险基金的筹集
业
– 第七章 社会医疗保险费用的支付方式
医 保
– 第八章 社会医疗保险稽核
方
– 第九章 社会医疗保险监管
向 • 第三篇 商业医疗保险
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社会社医疗会保险保稽核障系
医保中心）依法对医疗保险费缴纳情况和参保 人员享受医疗保险待遇情况进行的核查，包括 对定点医疗机构、定点零售药店履行医疗保险 合同情况及个人门急诊报销等情况进行检查， 督促其认真履行合同，严格按规定执行，对弄 虚作假骗取医疗费的行为予以制止和纠正。
向
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社会社医疗会保险保稽核障系
3
劳 动
医 承担不同的责任。 保
方
向
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社会社医疗会保险保稽核障系
8
劳
动 与
• 县级以上医保经办机构
社
– 是负责承办医保具体业务的法定机构，
会 保
是在国家登记机关依法注册设立并能够 独立承担民事和刑事责任的法人组织。
障
专
业
医
保
方
向
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社会社医疗会保险保稽核障系
9
劳
动
与
社 • 县级以上医保经办机构的稽核部门
保 的工资收入是紧密联系在一起的。享
障 受医保的待遇标准与其缴费时间、缴
专 费金额、标准也是紧密相连的。
业 医 保
– 因此，医保稽核就是对参保单位的参保人 数、工资支出及其缴费情况、参保职工工
资收入及其职工个人缴费情况、医保待遇
方
是否符合规定等进行稽核。
向
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社会社医疗会保险保稽核障系
6
劳 动
3．医保稽核的主体
与
社 • 医保稽核的主体是医保经办机构，即医保基 会 金管理中心。
保 障 专 业 医 保 方
• 医保中心代表国家行使稽核权利，依据国家 有关医保的法律法规及相应政策规定，对参 保单位的参保人数、缴纳保费及代扣代缴情 况、医保基金的支付情况等进行监督检查， 体现了参保人员的根本利益，具有强制性的 特征。
二、医保稽核的内涵
与
社 会 保
1．医保稽核的目的 • 医保稽核的目的是维护国家和地方政
障 府有关医保的政策法规，查处违规行
专 为，确保医保保费应收尽收，维护参
业 保人员的合法权益，确保医保待遇严
医 格按政策规定标准执行，确保医保事
保 方
业的顺利发展。
向
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社会社医疗会保险保稽核障系
4
劳 动
向
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社会社医疗会保险保稽核障系
7
劳 动
• 医保稽核主体有三个层次的含义：
与 • 第一个层次是县级以上医保经办机构；
社 会 保
• 第二个层次是县级以上医保经办机构的 稽核部门；
障 • 第三个层次是医保经办机构的稽核人员
专 。然而，三个层次的主体在实施医保稽
业 核管理的具体活动中有着不同的地位，
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劳
动 与
• 1．工作的主体地位不同。
社 • 医保稽核的主体是医保经办机构；医
会 保基金监督的主体是劳动保障行政部
保 门。
障 专
• 2．工作的规范要求不同。
业 • 医保稽核的工作规范主要是依据《社
医 会保险稽核办法》；医保基金监督的
保 工作规范主要是依据《社会保险基金
方 行政监督办法》。 向
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劳 三、医保稽核与医保基金监督的关系
动
与 社
• 相同点是：
会
– 二者均属社会保障范畴，都是依据劳动保
保
障的政策、法规进行工作，从根本上维护
障
保护国家和广大职工的合法权益。
专 • 不同点：
业 医 保
– 但从微观上看，二者有不同的主体地位、 工作规范、工作对象、工作内容和目标任 务。
方
向
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保
方
向
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劳 动
4．医保稽核的客体
与
社 • 医保稽核的客体
会 保 障 专
– 是参保单位及参保个人履行足额缴纳医保 保费情况、代扣代缴职工个人缴费情况以 及享受医保待遇情况。
业医保Fra bibliotek方向
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劳
动
与
社 • 参保单位和个人的缴费行为与参保单 会 位的职工人数、工资支出及职工个人
专 • 第三个层次是政策依据，即国家和各级劳动部门 业 制定的关于医保的基本政策规定，包括《基本医
医 疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目范
保 围和》、《基本医疗保险医疗服务设施范围和支
方 付标准》、《关于加强城镇职工基本医疗保险费
向
用结算管理的意见》等。
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2．医保稽核的依据
与
社 医保稽核的依据是国家和地方政府制定的
会 保 障 专
各项医保政策法规、企业财务通则、会 计准则、会计制度和劳动工资制度等。 其中，国家和地方政府制定的各项医保
业 政策法规是医保稽核的主要依据。它是
医 医保经办机构实施稽核、审理定型和对
保 违规行为进行处理的重要依据。
方
向
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会 保 障 专 业
– 是医保经办机构内部指定承办医保稽核业 务的内设部门，其各项工作和业务活动向
医保经办机构负责，对外不承担法律责任 。
医
保
方
向
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劳
动
与
社 • 医保稽核人员
会 保 障 专 业 医
– 是与医保经办机构正式建立人事关系或人 事合同关系并具体从事医保稽核业务工作 的专业人员，其各项工作向所在医保经办 机构和稽核部门负责，对外不独立承担法 律责任。
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劳 • 医保稽核的主要依据包括三个层次：
动 与
• 第一个层次是法律依据，医保作为广大职工的一 种基本福利，适用于《劳动法》；
社 会
• 第二个层次是法规依据，医保作为社会保险的一 种，适用于《社会保险费征缴暂行条例》、《社
保 会保险稽核办法》（以下简称《稽核办法》）等
障；