胃穿孔住院病历模板
胃溃疡穿孔(叶逢泮)
入院记录姓性别：男民族：汉族年龄：67岁婚姻状况：已婚职业：农民出生地：贵州毕节病史叙述者：患者本人入院时间：2011-01-03 18：40 记录时间：2011-01-03 18：40主诉：持续性刀割样腹痛12+小时。
现病史：患者12+小时前无明显诱因出现腹痛，以上腹部为重。
无腹胀腹泻，无心悸气促，无发热畏寒，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。
当时就诊于当地卫生院，诊断为“胃炎”，予输液（具体用药不详）治疗，病情无好转。
后腹痛呈持续性刀割样疼痛，且疼痛迅速波及全腹。
为求系统治疗求诊于我院，门诊作腹平片提示：气腹？作血常规示：WBC16.86×109/L，N90.21%，N15.22×109/L。
后以“急性腹膜炎：胃穿孔？”收入我科，患者病来精神差，未进饮食，睡眠差，大便未解，小便如常，体力无明显增减。
既往史：1+年前在我院诊断为“颈椎炎”，一直服用中药治疗（具体用药不详），但用药后常会出现胃痛，否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤及手术史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍无外地久居史，未呈到过疫区，吸烟30年，每日15支，饮酒30年，每日2两，一直服用中药（具体不详）治疗颈椎炎，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史：25岁结婚，配偶体健。
现有4女，均体健。
家族史：父母已故（具体不详），兄弟姐妹体健。
否认类似病史及家族遗传倾向的病史。
体格检查T：36.4℃P：104次/分R：21次/分Bp：141/76mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，扶入病房，急性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。
皮肤、粘膜：无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性尚可。
全身浅表淋巴结：未扪及。
头部及其器官：无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等圆等大，D=3mm，对光反射。
左侧胸腔积液误诊为胃穿孔1例报告
疑 似 急性 心 肌梗 死 的应 激 性 心 肌病 １ 例
曲泽 杰 王 传 同
２２０ ６ ５０山 东 青 州 市 人 民 医 院
关键词
３３． ６ ２１
应 激 性 心 肌 病 急 性 心 肌 梗 死
ｄｉ１ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ ０ ７ —６ ４ ． ０ ０ ｏ：０ ３６ ／． ｓ ．１０ ｓ １ ｘ ２ １
应 激性心肌 病急性 期左 室 造影 提示 心室形状 颈部 狭小 ， 部 圆隆 ， 似 捕捉 底 类 墨鱼 的瓶 子 ， 故命 名为 墨鱼瓶 心 肌病 ， 又 因其发病前 多有 躯体 及精 神 的应激 性事 件激发 ， 故又称为应激性 心肌病 。主要 Ｉ 临 床 特 征 ： 中老 年 绝 经 后 女 性 多 发 ， 病 ① 发 比例 为 ７ １ ② 发 病前 多有 躯 体 、 神方 ：； 精 面 的应激性 因素 ； ③临床症状类 似急性冠 脉综合症 ， 可并发心衰 、 克等 ； 心 电图 休 ④ 提示胸前导联 可见 ｓ Ｔ段抬高及类似 急性 心肌梗死 的动态演变 ，７ ２ ％患者 可见病理
难 以恢复 。
步诊 断为 ： 冠心病 ， 急性前 间壁心 肌梗死 ， 迅速 给予 溶 栓 、 凝 、 抗 双联 抗 血 小 板 、 调 脂、 改善心肌供血及代谢 、 降低心 肌氧耗 、 防止 心室 重 构等 治 疗 ， 者 症 状 迅 速缓 患 解 。当 日超声 心动 图示 ： 心尖部 球样扩 张 伴心尖部运动 消失 ， 间壁节段 性室壁运 前 动减弱 ， 基底段 心肌 代偿 性增 强 ， 室射 左 血分数 ０ ３ 。１ ．５ ０天后行冠 脉造影检 查冠 脉未见病变或狭窄 。复查 超声提示 ： 心尖
左 侧 胸 腔 积 液 误 诊为 胃 穿子 报 告 Ｌ１例
胃穿孔并发气胸病例讨论
一例胃穿孔并发气胸的 病历讨论
外二科 宋丹
病情介绍
❖ 高素英，女，岁月，因“上腹痛小时”入院。主要表现为上腹痛小时，为剑 突下及右上腹持续性隐痛，阵发性绞痛样加重，稍感腹胀，。查体：：，： 次分，：次分，：。查：腹部外形正常，全腹柔软，剑突下、中上腹、右上 腹压痛，无反跳痛，辅助检查：随机血糖：。心电图：窦性心动过速，左前 分支阻滞。血常规：、、、。上腹部彩超：餐后胆囊，肝、胆管、胰、脾、 双肾未见明显异常。月前患者因上腹部间隙性腹痛、黑便于我科住院，治疗 后好转出院，院外未再腹痛及解黑便，未复查胃镜。入院诊断：、腹痛原因 待查：急性胆囊炎？、胃多发性溃疡。、中度贫血、缺铁性贫血。、糖尿 病？、肾功能不全。、肺部感染？、高血压病？
❖ 月日转入我科，转入诊断：、空腔脏器穿孔：胃穿孔？。、右侧气胸。、胃 多发性溃疡。、中度贫血、缺铁性贫血。、糖尿病、肾功能不全。、肺部感 染、高血压病、肝囊肿 完善术前检查及准备，急诊在全麻下急诊在全麻下 行“腹腔镜探查、胃穿孔修补术”。术后医嘱：吸氧、心电监护、抗炎、抑 酸、补液及对症支持治疗。
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术后恢复情况
❖ 于月日由外科监护室转回病房，带入胃管、尿管、血浆管、胸腔闭式引流管 各一根，通畅在位。
❖ 月日静脉输入红细胞悬液，拔除尿管、胃管后小便自解，未诉腹痛、腹胀。
❖ 月日拔除胸腔闭式引流，未诉胸闷气紧。
❖ 月日病员排气、排便。
❖ 月日指导病院进低盐低脂糖尿病饮食，进食后未诉腹痛腹胀。
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气胸
❖ “气胸”，气体进入胸腔，造成积气状态，称为 气胸。表现呼吸困难、胸痛、咳嗽、紫绀。
❖ 病因病理：多由于肺部组织、气管、支气管破裂 ，空气逸入 胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸 膜腔于外界沟通，外界空气进入所致。
消化道穿孔病程
2020年03月20日23时37分首次病程记录患者肖金国，男，48岁，因“突发上腹痛3+小时。
”于2020-03-20 22:27:39收入我院外三科病区。
病例特点：1. 该患者系中年男性，急性起病，病程短。
2. 以“突发上腹痛”为主要临床表现。
3、患者入院前3+小时，不明原因突然出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛阵发加剧，并呈进行性加重，伴恶心未呕吐。
轻度畏寒，否认，否认尿急、尿频、尿痛等症状，经当地医院治疗后，（用药不详）症状未见好转，为求进一步诊治，今日来我院。
急诊腹部CT检查提示空腔脏器穿孔。
急诊以“空腔脏器穿孔”收入我科。
患者发病以来精神差，小便黄、少，大便未解。
4. 既往否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，无手术、无外伤史，自诉对“某种消炎药物”过敏，无输血史，预防接种史不详，各大系统回顾无特殊。
5. 入院时查体：体温36.5℃脉搏106次／分呼吸21次／分血压146／89mmHg，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，查体合作，回答切题。
皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
气管居中，颈部，胸廓对称，无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。
心率106次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。
腹部详见专科检查。
脊柱四肢无畸形。
双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。
专科检查：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，有反跳痛，下腹部无明显压痛，未触及包块，肝、脾肋下触诊不满意，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛。
移动性浊音阴性。
肠鸣音4次/分，可闻及气过水声，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。
6. 辅助检查：腹部急诊CT检查：1、肝周、肝门区、腹壁下方多发游离气体影，提示空腔脏器穿孔；右腹部肠系膜密度增高，见多发絮状及条索影，提示腹膜炎，腹盆腔少量积液。
请结合临床。
2、重度脂肪肝征象。
3、肝多发钙化灶。
8 许婷-颅内感染伴胃穿孔患者病历分析
甘露醇用药时间对脑脊液中抗生素浓度的影响
甘露醇开放血脑屏障的机制：
高渗脱水，使组成血脑屏障的上皮组织发生被动性收缩，增
大了细胞间隙。
静脉输注甘露醇30 min时为血脑屏障开放的高峰时间。
在静脉应用抗生素后30 min使用甘露醇，此时已应用抗生素
达60 min，血液中有足量的抗生素，使大剂量的抗生素易于
一例颅内感染伴胃穿孔患者病例分析
许婷
病例简介
• 患者基本信息：男，63岁，BMI 约21.2；住院时间：7.21-8.14。
• 主诉：突发意识不清、左侧肢体偏瘫伴呕吐4小时 • 现病史：患者于2014-7-21上午10点左右劳动后突发左侧肢体偏瘫，伴恶
心、呕吐白色痰涎1次，意识欠清，言语不清，诉头痛。病后就诊于我院
通过血脑屏障。
应激性溃疡
应激源有 :
格拉斯评分
1. 重型颅脑外伤
2. 严重烧伤 或创伤
3. 困难、复杂的大手术术后
4. 全身严重感染
5. 多脏器功能障碍综合征 6. 休克、心、肺、脑复苏术后 7. 心脑血管意外 8. 严重心理应激 如精神创伤、过度紧张
应激性溃疡的临床表现
预防脑血管痉挛：法舒地尔注射液 30mg 3/日 静滴 促醒：醒脑静注射液 10ml 1/日 静滴； 保护脑神经：鼠神经生长因子 30μg 2/日 静滴；
预防癫痫：丙戊酸钠缓释片 30mg 1/日 口服；
停用埃索美拉唑粉针，开流食。
细菌性脑膜炎
临床表现：通常急性或爆发性起病
急性期全身症状明显发热、乏力等 脑膜刺激征阳性。
急诊，头部CT检查，诊断“右侧丘脑出血破入脑室，梗阻性脑积水”，给 予单唾液酸四己糖神经节苷脂钠 80mg，qd，营养神经，蛇毒血凝酶1单位
普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔.
初步诊断：
弥漫性腹膜炎
上消化道穿孔
诊疗计划
1、二级护理、禁食水。
2.胃肠减压。
3、急检血、尿常规，血凝、血生化、床头心电（2小时内完成）。
4、拟急诊全麻下行剖腹探查术（4小时内施行）。
5、 请上级医生会诊。
2008-07-11 主任医师查房
张东宝主任医师查房：患者以突发持续性上腹部疼痛12小时入院。体温37.0℃，血压140/80mmHg，脉搏90次/分。查体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。胸腹联透（2008-07-11）：右侧膈下见新月形气体影。心电图未见明显异常。指示：上消化道穿孔，弥漫性腹膜炎诊断可以明确，符合手术指征，术前检查已基本完善，向患者及家属交待病情需行急诊手术，完善术前准备，准备急诊手术。已按指示执行。
5、实验室及器械检查结果： 胸腹联透（2007-05-19）：双侧膈下见新月形气体影。急检血常规（2007-05-19）：WBC 22.43×109/L，中性粒细胞 86.54％。
病情分析及鉴别诊断：本病人诊断为消化道穿孔，但应除外以下几种疾病1、急性胰腺炎：此病患者上腹部疼痛，并向腰背部放散，伴腹胀，血、尿淀粉酶升高，CT及彩超有助于诊断。2.急性阑尾炎：此病患者典型特点为转移性右下腹痛，右下腹压痛阳性，膈下无游离气体，考虑此病可能行不大，待术中剖腹探查进一步排除。3、消化道肿瘤：消化道恶性肿瘤也可引起穿孔，该患既往有溃疡病史，但近期无明显体重减轻及贫血症状，考虑此病可能性不大，有待术中剖腹探查进一步排除。4、胆囊结石、急性胆囊炎：起病常在进油腻食物后，右上腹剧烈绞痛，放散至右肩及右背部。体检时右上腹有压痛及肌紧张，莫菲氏征阳性。超声示胆囊增大、壁厚，并可见胆囊结石影，有助于诊断。
普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔.
1、中年男性，起病缓慢。
2、该患缘于2年前在四平市中心医院体检做彩超检查时，发现胆囊内有一0.6×0.4cm大小的肿物，又于一年后再次复查超声发现胆囊内肿物长至约0.8×0.6cm，最近复查超声发现肿物长至约0.9×0.8cm。未经任何治疗。今为进一步治疗前来我院就诊，门诊以胆囊息肉收入院。病程中无寒战、发热，无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无黄染。患病以来，睡眠正常，饮食正常，大小便正常。
补充临床诊断：
十二指肠球部溃疡穿孔
诊断依据：
术中见十二指肠球部前壁有一直径为0.6厘米的穿孔。
治疗计划：
全麻下行十二指肠球部溃疡穿孔修补术。
2007-5-20 8：00 主任医师查房
张东宝主任医师查房：今日术后第1天，患者一般状态尚可，神志清楚，诉切口疼痛,未排气,无腹胀。查体:血压160/110mmHg,脉搏80次/分,体温36.6℃，心肺查体未见异常。胃肠减压引流出淡黄绿色液体约200ml，腹腔引流管通畅,引出约300ml淡红色血性液体。敷料完整无渗出。指示：病人现病情平稳，可以停止心电监护及吸氧、留置导尿，改为二级护理，该患尚未排气，建议适量运动，以促进肠蠕动尽快排气，继续抗感染、补液、营养支持治疗，注意病情变化。遵嘱执行。
于穿孔灶处纵行缝合两针，结扎关闭穿孔灶，大量温盐水冲洗腹腔。穿孔灶缝合处外加大网膜覆盖固定，下腹腔引流管1枚置于穿孔灶附近。见无活动性出血，清点纱布、器械无误后，逐层关腹。
6
术前小结
该患拟今日急诊在全麻下行剖腹探查术，该患符合手术指征，应急诊手术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术前行备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿等准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。
胃溃疡急性穿孔病例分析
血红蛋白下降
血小板计数变化
血小板计数可能因应激反应而升高， 但长期出血或脾功能亢进可能导致血 小板计数下降。
穿孔后胃内出血，可能导致血红蛋白 下降，提示贫血。
生化检查异常指标分析
血糖升高
应激反应可能导致血糖升高，但 需注意排除糖尿病等内分泌疾病
。
电解质紊乱
胃溃疡急性穿孔可能导致胃内容 物漏入腹腔，引起腹膜炎和电解 质紊乱，如低钾血症、低钠血症
病史及症状
病史
张先生有长期胃溃疡病史，未规律治疗。
症状
突发上腹部剧痛，呈刀割样，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液 体。疼痛迅速波及全腹，腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱。
诊断结果
诊断
胃溃疡急性穿孔
诊断依据
根据张先生的病史、症状及体征，结合腹部X线检查显示膈下新月状游离气体， 可明确诊断为胃溃疡急性穿孔。
等。
肝功能异常
长期胃溃疡或穿孔引起的应激反 应可能导致肝功能异常，表现为
转氨酶升高、白蛋白下降等。
其他相关实验室检查结果解读
淀粉酶升高
胃溃疡急性穿孔可能导致胰腺受损，淀粉酶升高提示胰腺炎可能 。
C反应蛋白（CRP）升高
CRP是一种非特异性炎症标志物，胃溃疡急性穿孔时CRP升高，提 示机体存在炎症反应。
评估并发症
MRI检查无辐射，对患者无创伤，尤其适用 于孕妇、儿童等特殊人群。
MRI可准确评估穿孔引起的并发症，如脓肿 、瘘管等，为治疗方案制定提供依据。
05
CATALOGUE
实验室检查在诊断中的意义
血常规检查异常指标分析
白细胞计数升高
胃溃疡急性穿孔时，机体炎症反应导 致白细胞计数升高，尤其是中性粒细 胞比例增加。
胃穿孔的病历
胃穿孔的病历姓名：李先生性别：男年龄：55岁就诊日期：2021年9月15日主诉：腹痛、呕吐、发热现病史：李先生因腹痛、呕吐、发热于2021年9月15日来院就诊。
患者于一周前开始出现腹痛症状，初时为上腹不适，随后逐渐加重，伴有呕吐。
患者于3天前开始发热，最高体温达到38.5摄氏度，同时腹痛与呕吐症状加重。
患者因疼痛难忍，来院寻求治疗。
既往史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认过去腹部手术史或消化系统疾病史。
个人史：平时饮食有节制，无暴饮暴食史，不吸烟、不喝酒。
否认过去药物过敏史。
家族史：否认家族遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温度偏高，心率100次/分钟，血压130/80mmHg，呼吸20次/分钟，排尿正常，查体发现腹部压痛明显，腹肌紧张，反跳痛阳性。
实验室检查：血常规：白细胞计数升高（12×10^9/L），中性粒细胞比率升高（80%）；C-反应蛋白升高（40mg/L）；血生化：白蛋白水平下降（35g/L）；腹部CT检查：胃穿孔。
初步诊断：急性胃穿孔并发腹膜炎。
处理过程：患者就诊后，首先给予抗生素治疗，以控制感染并减少腹膜炎的发生。
同时给予胃肠减压、抑酸、止痛、改善全身状况的支持性治疗。
患者病情逐渐稳定，随后评估外科手术适应症。
患者配合下，于2021年9月18日进行了腹腔镜下胃穿孔修补术，手术过程顺利。
术后继续抗生素治疗，给予营养支持，密切观察患者生命体征。
出院情况：入院后患者症状得到缓解，术后恢复良好，饮食及排便恢复正常。
血常规、C-反应蛋白及血生化指标逐渐恢复至正常范围。
患者于2021年9月25日出院。
随访情况：患者出院后定期到医院进行随访，生活作息规律，饮食清淡，间断使用抗酸药和保护胃粘膜的药物。
术后6个月，患者身体状况良好，未出现胃穿孔的复发。
建议患者继续随访并定期体检。
讨论与总结：胃穿孔是一种常见的急性腹痛疾病，常由于消化性溃疡、外伤、药物等原因所致。
患者临床表现多样，早期可表现为上腹不适、呕吐，进展后可出现发热、腹肌紧张等症状。
(完整word)胃溃疡穿孔(叶逢泮)
(完整word)胃溃疡穿孔(叶逢泮)入院记录姓性别：男民族：汉族年龄：67岁婚姻状况：已婚职业:农民出生地:贵州毕节病史叙述者:患者本人入院时间:2011-01-03 18：40 记录时间：2011—01-03 18:40主诉:持续性刀割样腹痛12+小时.现病史：患者12+小时前无明显诱因出现腹痛，以上腹部为重。
无腹胀腹泻,无心悸气促，无发热畏寒，无黄疸,无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。
当时就诊于当地卫生院，诊断为“胃炎”，予输液（具体用药不详)治疗，病情无好转.后腹痛呈持续性刀割样疼痛，且疼痛迅速波及全腹。
为求系统治疗求诊于我院,门诊作腹平片提示：气腹?作血常规示:WBC16。
86×109/L,N90.21％，N15.22×109/L。
后以“急性腹膜炎：胃穿孔?”收入我科，患者病来精神差，未进饮食,睡眠差，大便未解，小便如常,体力无明显增减.既往史：1+年前在我院诊断为“颈椎炎”，一直服用中药治疗(具体用药不详）,但用药后常会出现胃痛，否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎"、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史,否认外伤及手术史,否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史,预防接种史不详。
个人史：生于原籍无外地久居史，未呈到过疫区,吸烟30年，每日15支,饮酒30年，每日2两,一直服用中药(具体不详）治疗颈椎炎，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史：25岁结婚，配偶体健。
现有4女，均体健。
家族史：父母已故(具体不详），兄弟姐妹体健.否认类似病史及家族遗传倾向的病史。
(完整word)胃溃疡穿孔(叶逢泮)体格检查T: 36.4℃ P：104次/分 R：21次/分 Bp: 141/76mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位,扶入病房，急性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。
胃癌病历书写范文
胃癌病历书写范文1. 胃癌的病历怎样填写患者xx，男，xx岁，于20xx年x月因急剧腹痛，在当地急诊住院诊断为急腹症，胃穿孔即刻行剖腹检查，打开后发觉属于胃癌晚期，已广泛集中无法行根治性切除，仅对穿孔行修复术。
术中预备导管一根通到体外，已预备今后不能由口腔进食时，由此导管注入流食，术后告知家属愈后特别不好，生存期约2个月左右时间。
患者在当地拆线出院后，抱着最终一线盼望辗转来到北京。
在京城各大医院求治，对其诊断均全都认为属于胃癌晚期并胰腺及腹腔淋巴结广泛转移，已不行能再行手术切除，西医均建议其行放化疗，但效果难以确定，毒副作用是确定存在的。
经其本人及家属慎重考虑（因其在公司还有很多未尽事宜）最终打算暂缓放化疗，先选择西医中药做最终一搏初诊：动则气喘汗下，体倦明显，腰不能直面色惨白无血色，舌质淡白苔灰腻，脉沉而无力（关脉尤甚）细数，证属气虚血亏瘀毒互结，脾肾不足。
治则：补气养血，化瘀解毒，健脾和胃，健脾补肾。
方药：抗癌平丸1g/次，3次/日，西黄丸一次3g，一日2次，及富硒灵芝孢子粉胶囊一次5粒，一日2次，汤剂应用四君子汤加减及当归补血汤加减，水煎服连服一个月。
二诊：服上药一个月，患者来诉：便溏消逝，腹部憋胀明显缓解，纳可少汗，体力较前恢复腰可伸直，行如常人，已能自行驾车处理公司事务，面有红色，苔白腻，脉细有力患者信念大增，成药连续巩固医治，汤剂略作调整，连续服用。
三诊：服药两个月后诉：体重添加食欲增加，患病后食之无味犹如嚼蜡的感觉消逝，有饥饿感，身体有了活力，经服药三个月后病情仍稳定，无明显进展现仍在医治中。
2. 慢性胃炎病历填写科别：消化科主诉：有时反胃，盲目畏寒现病史（发病时间。
次要症状。
伴随症状。
诊治经过）：苔薄、脉细、舌淡、纳少、夜寐不佳既往史：体格检查（阳性体征和必要的阴性体征）：帮助检查结果：胃镜诊断慢性胃炎伴胆汁反流初步诊断：慢性胃炎伴胆汁反流医治看法：疏肝养胃兼以养血当归10g 白芍15g 柴胡5g 法半夏6g 茯苓12g 薄荷5g合欢皮10g 炒谷麦芽15g 金钱草15g 炒楂曲12g3. 女孩19岁慢性胃炎写病历报告要怎样写病历举例张学伍，男，35岁，因胃脘胀痛，嘈杂于2003年3月8日就诊。
胃部检查病例报告模板
胃部检查病例报告模板患者信息- 姓名：XXX- 性别：XX- 年龄：XX- 就诊日期：XXXX年XX月XX日临床症状1. 主要症状：XXXX2. 伴随症状：XXXX3. 症状持续时间：XXXX辅助检查胃镜检查1. 检查操作者：XXX2. 检查时间：XXXX年XX月XX日3. 检查结果：胃粘膜异常变化，见下文详述。
胃体部- 标本名称：胃体黏膜活检组织- 检查结果：胃体部粘膜光滑，无明显糜烂、溃疡。
活检结果显示XXX（根据具体检查结果填写）。
胃窦部- 标本名称：胃窦组织活检- 检查结果：胃窦部粘膜呈弥漫性充血、糜烂，胃腺出口处见小溃疡形成。
活检结果显示XXX（根据具体检查结果填写）。
近端胃体- 标本名称：近端胃体组织活检- 检查结果：近端胃体粘膜光滑，无明显病变。
活检结果显示XXX（根据具体检查结果填写）。
近端胃窦- 标本名称：近端胃窦组织活检- 检查结果：近端胃窦粘膜呈弥漫性充血、糜烂，胃腺出口处见小溃疡形成。
活检结果显示XXX（根据具体检查结果填写）。
其他辅助检查根据临床需要完成的其他辅助检查（例如血液检查、影像学检查）的结果填写在此处。
诊断根据患者的症状、体征以及辅助检查结果，结合医生的临床经验和专业知识，得出的最终诊断为：XXX（根据具体情况填写）。
治疗方案根据诊断结果，制定患者的治疗方案。
1. 药物治疗：根据诊断，给予患者相应的药物治疗，包括药物名称、用法、用量等。
2. 术前准备（如果需要手术治疗）：根据诊断，制定手术前的准备措施，包括饮食、药物、体检等要求。
3. 手术治疗（如果需要手术治疗）：根据诊断，制定手术方案，包括手术名称、手术时间、手术操作者等。
随访计划根据患者的病情和治疗方案，制定患者的随访计划。
1. 随访时间：XXXX年XX月XX日2. 随访内容：根据患者的病情和治疗反应，对治疗方案进行调整或进一步评估。
结论本次胃部检查显示患者胃粘膜异常变化，结合临床症状和辅助检查结果，诊断为XXXX。
临床路径—胃穿孔
费用
1、医生查房； 2、体格检查，重点检查腹部情况； 3、观察伤口情况；腹腔引流管引流情况， 观察胃管引流情况，尿管引流情况 4、完成入院记录、手术记录及病程记录
１．复查血常规； ２．复查蛋白、电解质
会诊 麻醉科 药物 1、术前用药； 治疗 2、抑酸治疗：甲氢咪呱 ３．抗生素：先锋Ⅴ+甲硝唑,必要时选 择其他抗生素 3．根据患者的年龄体重病情丢失量等确 定液体量和性质． 6.液体量: ML； 手 麻 1、麻醉评估，签订麻醉知情同意书； 术 醉 2、麻醉方式：硬膜外麻醉 治 3、麻醉用药：生理盐水(冲洗用＜4瓶), 疗 林格氏液(＜2瓶),10%葡萄糖液(＜2瓶), 芬太尼(＜0.1㎎×2)氟哌利多(5㎎× 1)2%利多卡因(5㏕×4)0.75%布比卡因(5 ㏕×2)麻黄素(30㎎×1)阿托品(1㎎×1) 手 1、手术评估；签订手术知情同意书； 术 2、手术名称：胃穿孔修补术 其它 1、先锋Ⅴ皮试 治疗 2、术前准备：备皮,持续胃肠减压；留 置导尿．备血． 护理 1、入院宣教，完成护理评估 2、静脉采血，完成各项生化检查及大小 便留取 ,配血 3、进行术前指导心理护理 4、术前准备：备皮、皮试,留置导尿,安 置胃管等，肌肉注射术前针。 5、备心电监护和吸氧装置 饮食 禁食 营养 排泄 □通畅□未解□腹泻 活动 □不受限制□卧床休息□限制活动
费用
１．复查血常规； ２．复查电解质
1、抗生素：先锋Ⅴ+甲硝唑(或洛美沙星 ) 2、抑酸治疗：甲氢咪呱 ３．补充钾，钠，钙等电解质． ４.根据病情选择:血浆、白蛋白、脂肪乳、 氨基酸等 ５ 根据患者的年龄体重病情丢失量等确定 液体量和性质． ML 6.液体量:
1、抗生素：先锋Ⅴ+甲硝唑(或洛美沙星 ) 2、抑酸治疗：甲氢咪呱 ３．补充钾，钠，钙等电解质． ４.根据病情选择:血浆、白蛋白、脂肪乳、 氨基酸等 ５ 根据患者的年龄体重病情丢失量等确定 液体量和性质． 6.液体量: ML
胃穿孔的病历
胃穿孔的病历病历：胃穿孔患者患者信息：姓名：***性别：男年龄：55岁住址：XX省XX市XX区XX路XX号联系电话：XXXXXXXXXXX就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者于X月X日出现腹痛、呕吐等症状，且伴有明显腹部压痛，原因不明。
现病史：患者于X月X日开始感觉不适，持续几天后症状逐渐加重，出现明显腹痛、呕吐、腹胀等症状。
患者未就诊，仅自行服用了一些感冒药物和止痛药，但症状并未缓解。
既往史：患者无特殊疾病史，未曾进行过手术。
个人史：患者饮食规律，饮食偏好较油腻，长期吃夜宵，吸烟史和酗酒史。
家族史：患者无胃病、胃肠道手术等相关疾病的家族史。
体格检查：体温：37.5℃血压：130/85mmHg脉搏：80次/分腹部检查：触诊腹部发现明显压痛，呈全腹或局限压痛，肌紧张性腹痛，可见腹膜刺激征阳性。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数增高，中性粒细胞比例升高。
2.影像学检查：腹部平片显示胃区气体积聚，胸腔平片示双侧胸腔积液。
3.腹部超声检查：显示胃壁明显增厚，胃内积液明显。
初步诊断：急性胃穿孔处理与治疗：1.保持患者卧床休息，禁食，给予静脉输液治疗，补充水电解质平衡。
2.应用广谱抗生素，预防并控制感染，避免并发症的发生。
3.经验性抗酸药物、肠胃道促进动力药物，控制胃内积液量，降低胃蠕动，减少胃壁张力。
4.注意观察患者腹痛、呕吐等症状的变化，及时调整治疗方案。
5.急性胃穿孔患者应尽早手术治疗，确认穿孔部位，迅速缝合穿孔口，修复胃壁。
6.术后加强护理，定期更换伤口敷料，密切监测患者术后恢复情况。
预后：胃穿孔是一种严重的疾病，若不及时处理，可能会导致严重的并发症和生命威胁。
手术治疗是主要的治疗方法，通过修复穿孔口，恢复胃壁的完整性，预后一般较好。
术后需密切观察患者的恢复情况，避免合并症的发生。
出院指导：1.出院后需要继续休息，避免剧烈运动和过度劳累。
2.饮食上应注意清淡可口，避免过于油腻和刺激性食物。
3.定期复诊，遵医嘱继续药物治疗，并注意药物的合理使用和不良反应的观察。
胃穿孔初稿
临床表现
（一）症状 : 1、上腹部刀割样剧痛，迅速扩散至全腹，疼痛难以忍受。 2、伴面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。
3、多突然发生于夜间空腹或饱食后。
4、当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹 疼痛，疼痛可向肩部放射。
5、继发细菌感染后，腹痛加重。
（二）体征: 1、视：表情痛苦，仰卧微屈膝、不愿移动，腹式呼 吸减弱或消失； 2、听：肠鸣音减弱或消失。
• 手术治疗 （主要）
胃大部切除术：毕罗Ⅰ式/ 毕罗Ⅱ式 穿孔缝合术加高选择性迷走 神经切断 选择性迷走神经切断术加胃 窦切除术。 单纯穿孔缝合 该病人
毕（Billroth）Ⅰ式胃切除术
毕（Billroth）Ⅱ式胃切除术
穿孔缝合
术后首次病情记录
• 病人出手术室时情况： 术后安返病房，神志清，T：36.6℃，P： 75次/分，BP：120/75mmHg。生命体征平 稳，加压包扎。 • 术后处理措施：禁食、吸氧、抗感染（头 孢呋辛针1.5 ivgtt bid，甲硝唑100ml ivgtt bid）、抑酸及支持对症治疗。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 病因病理
• 既往有溃疡病病史，穿孔前数日症状加重。 • 情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等 是诱因。 • 活动期的胃十二指肠溃疡可以逐渐加深侵蚀胃或十二指肠 壁，由粘膜至肌层，穿破浆膜而形成穿孔。
• 好发于十二指肠球部前壁
• 胃溃疡穿孔好发于胃小弯、胃窦及其他部位。 • 急性穿孔易引起休克。
3、叩：肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；
4、触：全腹有明显的压痛、反跳痛，肌紧张呈“板样”强 直，以左上腹部最为明显； 5、感染加重可出现发热、脉快、肠麻痹、感染性休 克。
胃部感染住院病历
胃部感染住院病历
基本信息
- 姓名：张三
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 住院号：
- 入院日期：2020年1月1日
临床表现
患者出现恶心、呕吐、腹泻、腹部疼痛等症状，伴有食欲不振。
就诊当日体温37.8℃，血压100/60mmHg，心率90次/分。
诊疗过程
1. 辅助检查：
- 血常规：白细胞计数12.4×10^9/L，中性粒细胞占60%。
- 肝肾功能：ALT和AST升高，血肌酐和尿素氮轻度升高。
- 乙肝相关指标及抗HCV：阴性。
- 病原学检查：粪便培养显示大肠杆菌生长，血培养阴性。
- 腹部CT：肠壁轻度增厚，局部炎症反应。
2. 诊断：胃肠道感染。
3. 治疗方案：
- 消化道休息，禁食。
- 给予生理盐水等液体补充。
- 应用抗生素（头孢类、阿奇霉素）控制感染。
- 给予胃肠道动力药（甲氧氯普胺）等改善症状。
病情观察及转归
经过10天的治疗，患者体温正常，恶心、呕吐、腹泻等症状
缓解。
复查肝功能、肾功能等指标基本恢复正常。
患者痊愈出院，
随访3个月未出现复发。
建议注意饮食卫生，加强锻炼，定期随访。
胃穿孔超声报告
胃穿孔超声报告
简介
胃穿孔是指胃壁的破裂导致胃内容物泄漏到腹腔内。
超声检查作为一种无创性、低剂量的影像学方法，可用于诊断和评估胃穿孔的严重程度。
本报告旨在通过超声结果描述胃穿孔的影像表现，为医生提供参考。
临床信息
患者姓名：[患者姓名] 年龄：[患者年龄] 性别：[患者性别] 临床症状：[患者主
要症状]
检查方法
超声检查仪器：[超声设备型号] 探头类型：[探头型号] 扫描方式：[扫描方式]
检查操作者：[操作者姓名]
超声检查结果
1.胃壁异常表现：胃壁呈现明显的畸形，包括局部增厚和缺损等。
穿
孔处可见明显的裂隙或孔洞。
2.胃周围液体积聚：超声图像显示胃周围有大量游离液体积聚，呈现
为无回声或低回声区。
3.腹腔内液体积聚：超声图像显示腹腔内有游离液体积聚，呈现为无
回声或低回声区。
4.血流信号异常：胃穿孔部位周围的血流信号显示异常，可出现血管
扩张或闭塞等情况。
结论
根据以上超声检查结果，患者被诊断为胃穿孔。
建议进一步行其他影像学检查
以及手术治疗。
注意事项
•若超声检查结果不明确，可结合其他影像学检查进行综合分析。
•超声检查对于胃穿孔的诊断具有一定的局限性，医生应根据临床症状和其他检查结果综合判断。
•本报告仅供医生参考，最终诊断请以临床医生的意见为准。
以上为胃穿孔超声报告，请结合临床情况进行判断和诊疗。
如有疑问请及时咨询专业医生。
十二指肠穿孔完整住院病历范文
求一份十二指肠球部溃疡的病例陈某，女，62岁。
因“胃脘疼痛反复发作3年，加剧近一个月”而来诊。
缘患者三年前即有胃脘疼痛，时发时止，每因饮食失调或饥饿而发作，得食稍缓，每次因痛作而求医诊治，一稍痛止则不再继续治疗。
一个月前因天气变化，胃脘即感嘈杂不适，疼痛绵绵，并伴有嗳气、泛酸，食欲减退而前往医院就诊，经胃纤维镜及B超检查，示：“十二指肠球部溃疡”、“胆结石”及“脂肪肝”，经近一个月的治疗，历用“ranitidine”、“weisen U”、“losec”、“Amoxicillin”、“胃苏冲剂”等药以及中药四逆散等汤剂，因疗效不明显而转诊本处。
见患者精神委顿、疲倦乏力，问之仍诉脘痛不休，尤以饥饿时为甚，得食可稍缓，伴有嗳气、泛酸，纳呆，口苦，并感右胁隐隐作痛，睡眠差，每于深夜痛作而醒，大便溏泄质稀，舌尖红，苔白滑，边有齿印，六脉沉弱。
本病乃由于脾胃久虚，加上前期医治不当，从而导致脾胃升降失调，影响肝气之疏泄，从而因虚而痛，胃虚不得和降而上逆为嗳气、泛酸诸证；脾胃虚惫，不能健运，则水化为湿，谷反为滞，而见纳呆、溏泄诸证。
治之之法宜用温中散寒、理气止痛。
停用西药。
处方如下：苏叶8百合15川连4干姜4柴胡9郁金9正党9枳实9青皮9九香虫6茯苓15厚朴6甘草3讨论以上病例。
求一份十二指肠球部溃疡的病例陈某，女，62岁。
因“胃脘疼痛反复发作3年，加剧近一个月”而来诊。
缘患者三年前即有胃脘疼痛，时发时止，每因饮食失调或饥饿而发作，得食稍缓，每次因痛作而求医诊治，一稍痛止则不再继续治疗。
一个月前因天气变化，胃脘即感嘈杂不适，疼痛绵绵，并伴有嗳气、泛酸，食欲减退而前往医院就诊，经胃纤维镜及B超检查，示：“十二指肠球部溃疡”、“胆结石”及“脂肪肝”，经近一个月的治疗，历用“ranitidine”、“weisen U”、“losec”、“Amoxicillin”、“胃苏冲剂”等药以及中药四逆散等汤剂，因疗效不明显而转诊本处。
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遵义医学院第五附属（珠海）医院
住院病历
姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：住址：
婚姻：供史者(注明与患者关系)：
出生地：入院日期：
民族：记录日期：
主诉：突发上腹疼痛**小时
现病史：患者于**小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，为刀割样痛，开始为上腹部疼痛，后波及全腹，疼痛向背部放射，进食后疼痛加剧，任何体位不能缓解，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿，无排黑便及粘液血便。
当时未予任何诊治，症状无任何缓解，患者为进一步治疗来我院急诊就诊，查腹平片提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能。
急诊拟“腹膜炎：消化道穿孔”收入我科。
患者自起病以来精神、睡眠欠佳，胃纳差。
大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往有胃病史3年（具体诊治过程不详）患者否认“心脏病、糖尿病、高血压、肾病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。
否认重大外伤及手术史，无输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生及长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无吸烟、喝酒史，否认冶游史及性病史。
婚育史：已婚，育有两子三女，家庭成员体健，家庭关系和睦。
家族史：否认家族病史及遗传病史。
体格检查
T:36.5℃P: 85次/分R：25次/分BP：
107/76mmHg
发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外观无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。
睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，未见颈静脉怒张。
气管居中双侧度一致，双侧触觉语颤相同。
双肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜磨擦音。
心前区无隆起，心界不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
腹部详见专科检查。
肛门外生殖器无异常。
脊柱中下胸椎棘突有叩痛，四肢查体无明显异常。
神经系统生理反射存在，病理反射未引出。
外科情况
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹腹肌紧，全腹有压痛反跳痛，以上腹部剑突下为甚，肝脾肋下未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。
辅助检查
我院腹平片（200*－*－**）提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能
初步诊断：腹痛查因：
1、急性弥漫性腹膜炎
2、上消化道穿孔：胃十
二指肠溃疡并穿孔？
医师签名：
X年X月X
日
最后诊断：
首次病程记录
X年-X月-X日13:40
患者***，男，**岁，因“突发上腹疼痛**小时入院。
一.病例特点：
1.患者**急性起病，既往有胃病史3年
2.患者于**小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，为刀割样痛，开始为上腹部疼痛，后波及全腹，疼痛向背部放射，进食后疼痛加剧，任何体位不能缓解，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿，无排黑便及粘液血便。
当时未予任何诊治，症状无任何缓解，患者为进一步治疗来我院急诊就诊，查腹平片提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能。
急诊拟“腹膜炎：消化道穿孔”收入我科。
患者自起病以来精神、睡眠欠佳，胃纳差。
大、小便正常，体重无明显变化。
3.查体：T:37.0℃，R:22次/分P：110次/分,BP：120/70mmHg,发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹腹肌紧，全腹有压痛反跳痛，以上腹部剑突下为甚，肝脾肋下未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。
4.辅助检查：我院腹平片（200*－*－**）提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能
二.诊断及鉴别诊断
1.诊断：腹痛查因：1、急性弥漫性腹膜炎2、上消化道穿孔：胃十二指肠溃疡并穿孔？
2 诊断依据：患者**急性起病，既往有胃病史3年，突发上腹疼痛**小时入院查体：全腹腹肌紧，全腹有压痛反跳痛，以上腹部剑突下为甚，肠鸣音消失。
我院腹平片（200*
－*－**）提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能3．鉴别诊断：急性胆囊炎：支持点：患者有上腹部疼痛，上腹部有压痛。
不支持点：患者既往有胃病史3年，查体：全腹腹肌紧，全腹有压痛反跳痛，以上腹部剑突下为甚。
我院腹平片（200*－*－**）提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能。
结论：不考虑。
三.诊疗计划
1. 完善术前检查：血常规，凝血六项，肝功生化，心电图等
2.急诊行剖腹探查术。