自身免疫性肝病

+3 +1 +1 -5
阳性 阳性
-4 -3
胆管改变
-3
其他改变
阴性 有 无 <25g/天 +3 -4 +1 +2 治疗前 评分： 治疗后 评分： 对治疗 的反应 完全 复发 确诊 >15
-3
+2 +3 可能 10-15
平均 酒精 摄入 量
>60g/天
-2

确诊 >17
可能 12-17
自身免疫性肝炎（AIH）
原发性胆汁性肝硬化（PBC）
典型临床表现： 肝脾肿大：绝大多数患者肝脏肿大，随病情发展日趋 明显，有时可达肋缘下 10cm以上，或早期出现，或有 压痛，3/4病例脾脏肿大，于肝硬化形成后更为明显。 其他表现：腹部不适、腹胀等。门脉高压及肝衰竭。 杵状指（趾）、手指皮肤硬化及毛细血管扩张等。 伴发病变：关节病变、甲状腺功能减退、肾小管酸中 毒、溶贫、系统性红斑狼疮等。
自身免疫性肝炎（AIH）
预后 激素治疗可在2年内使65%的重度AIH患者病情缓解， 但停药后容易复发。肝组织学改善者仅占20%。 多数文献报道，获得临床和生化缓解的患者仍可进展 至肝硬化，最终死于肝衰竭。 发病时无肝硬化者治疗后5年和10年预期生存率超过 90%，而在已伴有肝硬化者，其生存率分别为80%和 65%。未治疗的重度AIH患者的3年和10年病死率分别 为50%和90%。
自身免疫性肝炎（AIH）
4.肝移植 AIH 引起的肝硬化阶段的最终治疗，尽管经长期免疫 抑制剂的治疗，生化指标完全缓解，肝硬化仍可发生。 AIH 是肝移植最好的指征，在欧洲占肝移植的 4% 。已 有报道5年生存率超过90%。 肝移植后复发率在 0 ～ 80% 。 Prados 等评估了复发的危 险，第一年是8%，五年后是68%。
自身免疫性肝炎（AIH）
典型的病理改变 表现为肝脏界面炎，包括汇管区和汇管周围区
域的大量炎症细胞，主要为淋巴细胞、浆细胞 的侵润，以及汇管周围的肝细胞碎屑样坏死， 胆管常无异常。 重症病例中，可有小叶性肝炎，玫瑰型肝细胞， 以及汇管与汇管、汇管与中隔之间的桥接坏死。 肝内纤维组织增生 肝硬化
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原发性胆汁性肝硬化（PBC）
概述 慢性进行性淤胆型肝病，主要特征是肝内胆管非化脓 性炎症。 最后可进展为肝硬化、门脉高压和肝衰竭。 本病罕见，欧美国家患病率高，多见于中年妇女，女 性比男性为9：1，常与其他自身免疫性疾病同时或先 后存在。 迄今尚无法治愈，熊去氧胆酸有一定疗效，晚期病例 可进行肝移植。
自身免疫性肝炎（AIH）
病因及发病机制 抑制性T淋巴细胞失去对B淋巴细胞的调控作用， B淋 巴细胞对肝细胞的多种成分，包括细胞支架、无唾液 酸糖蛋白受体、细胞色素 P-450 酶、可溶性肝抗原等 自身组织产生自身抗体。 病因尚未完全阐明，已知其发病与遗传因素有关。 AIH有不同亚型，各型与遗传的关系不同，Ⅰ型 AIH 有很强的遗传易感基因。 其他如环境因素、病毒诱导的自身免疫反应可能在 AIH的发病过程中起重要作用，但尚存争议。
典型临床表现： 好发于中年女性，男：女为1：9。 瘙痒：常见，80%～90%患者存在。出现早，可发生在 血清胆红素浓度升高前数月甚至数年。一旦出现，很 少自然消失。程度与疾病严重性无关，以手掌、足底 及某些压迫部位如腰带处最为明显，昼轻夜重。 黄疸：病程早期即可出现，随病情发展逐渐加深。 脂肪泻：肠道内胆盐减少，影响脂肪吸收。脂溶性维 生素A、D、E缺乏并出现相应症状。 黄色瘤：与血清胆固醇含量增高有关。 肝性骨病：骨质疏松、骨软化病、骨疼痛和自发性骨 折等，系维生素D吸收不良所致。
自身免疫性肝炎（AIH）
临床表现 青年女性多见，部分患者发病于绝经期时。 多数患者起病隐袭或缓慢，迁延不愈；少数患者急性 发病，似急性肝炎。 主诉长期乏力、食欲减退、恶心、肝区疼痛、腹胀等， 偶尔可有持续低热、女性还表现为月经不调或闭经。 常见体征：黄疸见于 70% 左右的患者，多为轻、中度。 肝脾增大、蜘蛛痣。晚期时发展至肝硬化，可出现腹 水。 合并肝外自身免疫病表现：关节疼痛、皮疹、肾小管 酸中毒、桥本甲状腺炎及溃疡性结肠炎等。
考虑患者初步诊断：黄疸原因待查：肝细胞性黄疸可
能性大。 入院后查甲、乙、丙、戊肝未见明显异常。查骨髓穿 刺示：增生性贫血骨髓象。查肿瘤标记物均未见明显 异常。查溶血全套示：血浆游离血红蛋白测定： 140.63mg/l。Ham试验及Coomb’s试验阴性。查叶酸及 维生素B12均未见明显异常。查ANA示：1:3200（正常 值低于1:100）以胞浆颗粒型为主。查抗线粒体抗体： 1:100（阳性），查自身免疫学肝病谱示：抗可溶性肝 抗原/肝胰抗原抗体可疑。患者入院后多次复查生化常 规示转氨酶升高，胆红素较高，以总胆红素及结合胆 红素为主。ALP：408U/l r-GGT：177.4U/l 目前诊断:自身免疫性肝病:原发性胆汁性肝硬化
+3 +2 +1 0
其他特异性 SLA, LC-1, ASGPR, 自身 pANCA 抗体阳性
+2
ANA, SMA 或 LKM -1滴 度 AMA 肝炎 病毒 标志 物 肝损 药物 史
>1:80 1:80 1:40 <1:40
+3 +2 +1 0
肝脏组 织学检 查
界面性肝炎 主要为淋巴细胞 肝细胞呈玫瑰花结 样改变 结样改变
IAIHG 1999年修正的自身免疫性肝炎诊断积分系统
性别 女性 +2 -2 HLA DR3或DR4 +1
ALP（正常 >3 上限倍数）： AST（或 ALT）（正 常上限倍数） 的比值 <1.5
其他免疫性 甲状腺炎、 +2 疾病 结肠炎等
+2
血清γ-球蛋 白或IgG与 正常值的 比值
>2.0 1.5-2.0 1.0-1.5 <1.0
治疗 1.一般治疗 休息、忌酒、增加营养、避免使用有损肝脏的药物 2.免疫抑制剂 糖皮质类固醇：主要用于病情较重者，可减轻临床症 状和改善肝功能。常用剂量为强的松龙每日 40 － 60 mg，疗程宜长，一般需服用一年以上，待病情缓解后， 可缓慢减小剂量，然后以小剂量维持。过早减量或停 药，容易使病情加重。病情复发时可再次使用。 硫唑嘌呤：单用疗效较差，常与糖皮质激素合用。常 用剂量为每日75－100mg。 环孢素A：用于糖皮质激素治疗失败患者。常用剂量为 口服 2 － 4mg/kg/ 日，有较好疗效。主要不良反应是对 肾脏的损害。
自身免疫性肝炎（AIH）
实验室检查 肝功能：血清胆红素轻度或中度增高，血清 ALT 、 AST、GGT、球蛋白常常明显增高。 自身抗体：ANA 、SMA、LKM-1、 LC、 ANCA 及 SLA为AIH相关的自身抗体。
自身免疫性肝炎（AIH）
分型 目前临床上分为三种亚型 Ⅰ型：最常见，约占 80% ，也称狼疮样 AIH 。以 ANA 和（或） SMA（+ ）为特征，亦与 p-ANCA相关。 30% 以上合并其他免疫性疾病，特别是自身免疫性甲状腺 炎、滑模炎或溃疡性结肠炎。起病常较缓慢，大约有 25%的此型患者在确诊时已发展成肝硬化。 Ⅱ型：较少见，主要见于女性和儿童。以 LKM-1 和 LC1 （ + ）为特征。发病年龄 2 ～ 14 岁，平均 10 岁。暴 发型较常见，易进展为肝硬化。 15% 的患者同时伴有 自身免疫性多腺体综合征。类固醇治疗反应差。
自身免疫性肝炎（AIH）
3.辅助药物治疗：
熊去氧胆酸（ UDCA ）：可用于胆汁淤滞明显的患者。
有助于改善肝功能，逐步减少激素用量。常用剂量为 每次口服250mg，每日3次。单用此药，效果不明显。 维生素D：应用免疫抑制剂治疗同时，对于某些患者特 别 是 中 年 妇 女 。 50000U/ 周 。 同 时 口 服 钙 片 （1000mg/d）。
病例分析
患者，李智瑛，女，72岁，患者主因“发现皮肤黄 染伴全身乏力1月余”入院。患者自1月前无明显诱因 出现全身皮肤黄染，最初以双眼结膜较为明显，感全 身乏力，无发热、寒战，咳嗽咳痰。无恶心呕吐及腹 痛腹胀。无里急后重感及便血。有厌油腻感，无皮肤 瘙痒，大便偶为陶土色，小便色黄，量正常。当时未 予重视。5天前皮肤黄染加重，乏力较前明显，当地医 院行检查后考虑“黄疸原因待查”，给予退黄输液治 疗后效果不佳。患者为求诊治遂来我院。
入院查体示：神清，精神较差，查体合作。头颅可见不
自主颤动。全身皮肤黄染，双侧眼睑苍白，巩膜黄染。 双侧瞳孔等大等圆，直接约3mm，光反射存在，前门牙 级右侧磨牙假牙术后。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰 音。心律齐，未闻及杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张及 蜘蛛痣。剑突下及右上腹压痛（+-），Murphy征（+-）。 肝区叩痛（+）。四肢活动可，双下肢不肿。
自身免疫性肝炎（AIH）
Ⅲ型：更少见，以SLA（+）为特征。90%患者是女性，
发病在20～40岁之间。免疫遗传学特征、临床表现和 对类固醇治疗反应性与Ⅰ型相似，难以区分。有学者 主张将此型归入Ⅰ型，不作为独立亚型。
自身免疫性肝炎（AIH）
诊断 综合异常的临床表现、血清生化检查、自身抗体检测、 肝组织学特点，并仔细除外引起慢性肝炎的其他可能 原因后作出。 AIH 诊断积分标准（ 1993 年自身免疫性肝炎国际工作 组制定， 1998 年修订）：治疗前积分大于 15 ，确定 AIH ； 10~15, 可能为 AIH 。治疗后积分大于 17 ，确定 AIH ；12～17可能为AIH 。 该积分标准诊断敏感性达89.8%，但用它区别AIH和其 他疾病重叠（如PBC或PSC）特异性不高。
入院辅助检查：血常规：WBC：5.66*109/l,HGB：