第3章电子病历与病历信息标准化2009
依据2..卫生部关于印发电子病历基本规范(
卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知卫医政发〔2010〕24号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
附件：电子病历基本规范（试行）.doc二〇一〇年二月二十二日电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
2.2 第二章要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
卫生部--电子病历系统功能规范(试行)
电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。
第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。
第七条用户授权功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。
2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。
电子病历1
什么是结构化
医嘱：5%葡萄糖500ml静滴，2次/日 药品： 5%葡萄糖药品名称分类字典编码 剂量：500ml剂量单位字典编码 频次： 2次/日频次字典编码 途径：静滴给药途径字典编码
什么是结构化
医嘱：明日全麻下行右肾肿瘤切除术 时间：明日标准时间 麻醉方法：全麻麻醉方法字典编码 手术名称：肿瘤切除术手术编码 部位：右肾解剖部位字典编码
（2） 采集和管理就诊和长期的健康记录信息； （3）起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用； （4）辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗； （5） 采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、
资源计划和业绩管理的数据； （6）采集用于病案和医疗支付的病人健康相关信息； （7）提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共
院间集成 ：
不同医院的各种系统里的病历信息， 各种卫生服务系统（计划免疫、妇幼保健、社区卫
生）的健康信息
跨地域集成：
不同地区系统里的健康信息
电子病历的信息集成
界面集成 点对点接口
电子病历的信息集成
数据集成
HIS EMR PACS LIS 社区卫生 病案 ….
异构系统
异构系统信息集成平台
电子病历目标：智能化主动服务
纸质病历
是医生的自然语言的文字记录，对病情类似的病人， 由不同的医生会书写出两份完全不同的病历，目前 的计算机技术难以处理。
“结构化”的电子病历
按照医学专业要求尽可能地将病历中的知识点及其 逻辑关系提炼出来，在使用统一的医学专业术语的 基础上进行编码，满足计算机处理的要求。
数据集成
抽取各系统的数据，重新组织后统一存储，安全性好，便于后 续处理，但无互操作性（interoperability）。
专业技术人员创新与创业能力建设答案
专业技术人员创新与创业能力建设答案下面是小编为大家带来的专业技术人员创新与创业能力建设答案，希望能够帮到大家!更多专业技术人员创新与创业能力建设答案请关注实用资料栏目!【专业技术人员创新与创业能力建设答案】第一次作业 6/26/2014， 6时39分分数6分1、政府信息化基本经历了办公自动化(OA)、政府管理信息系统(MIS)和电子政务(EG)三个基本过程。
(填空 )P1332、所谓教育信息化，是指在教育领域全面深入地运用计算机多媒体技术和网络信息技术，以现代信息技术来促进教育的全面改革，使之适应信息化社会对教育发展的新要求，最终实现教育现代化的过程。
(填空 )P2073、微博最早源于Twitter，这是一个成立于2006年的美国微博网站。
(填空 )P2544、计算机病毒是一个小小程序，但它和普通的计算机程序不同，它的特点是什么? (简答 )116答：计算机病毒虽是一个小小程序，但它和普通的计算机程序不同，具有以下特点。
(1)自我复制的能力。
它可以隐藏在合法程序内部，随着人们的操作不断地进行自我复制。
(2)它具有潜在的破坏力。
系统被病毒感染后，病毒一般不即时发作，而是潜藏在系统中，等条件成熟后，便会发作，给系统带来严重的破坏。
(3)它只能由人为编制而成。
计算机病毒不可能随机自然产生，也不可能由编程失误造成。
(4)它只能破坏系统程序，不可能损坏硬件设备。
(5)它具有可传染性，并借助非法拷贝进行这种传染。
计算机病毒通常都附着在其他程序上，在病毒发作时，有一部分是自己复制自己，并在一定条件下传染给其他程序;另一部分则是在特定条件下执行某种行为。
5、网络、数字电视是现代信息传递方式中的( C)方式。
(单选 )A、有线通讯传输B、无线通讯传输C、数字通讯传输D、纸张通讯传输6、(B )之间的电子商务是指企业通过Internet为消费者提供一种新型的购物环境——网上商店，进行电子商务交易。
(单选 )P159A、企业与政府B、企业与消费者C、企业与企业D、消费者与消费者7、由于网上通信双方互不见面，所以在交易前必须首先确认对方的真实身份，支付时还要确认对方账号等信息是否真实有效。
电子病历基本架构与数据标准
电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言............................................ 错误!未定义书签。
二、电子病历的基本概念和系统架构.................... 错误!未定义书签。
（一）基本概念.................................... 错误!未定义书签。
（二）系统架构.................................... 错误!未定义书签。
三、电子病历的基本内容和信息来源.................... 错误!未定义书签。
（一）基本内容.................................... 错误!未定义书签。
1、病历概要..................................... 错误!未定义书签。
2、门（急）诊诊疗记录........................... 错误!未定义书签。
3、住院诊疗记录................................. 错误!未定义书签。
4、健康体检记录................................. 错误!未定义书签。
5、转诊（院）记录............................... 错误!未定义书签。
6、法定医学证明及报告........................... 错误!未定义书签。
7、医疗机构信息................................. 错误!未定义书签。
（二）信息来源.................................... 错误!未定义书签。
四、电子病历数据标准................................ 错误!未定义书签。
（一）标准化原则.................................. 错误!未定义书签。
病历以及电子病历介绍病历以及电子病历介绍
化验结果 1996 年 2 月 21 日 ： 红 细 胞 沉 降 率
（ ESR ） 25mm/h, 血 红 蛋 白 （ Hb ） 78g/L，大便隐血＋。
1996年3月4日：Hg 82g/L,大便隐 血测试。
X线检查 1996年2月21日：胸透无肺不张现 象，轻微心率失常。
➢ 着重疾病的描述。
➢ 当时记载“Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿胀， 肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述从求医 前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉很热，上 床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式，使他 的病情加重（描述求医原因）。发热进一步加剧，肠胃 无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语…… 卧床14天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦，恍 惚。接着平静下来，开始昏迷……大约24天稍感舒服。 病人有一段清醒期，大约30天出现急性发热，大量稀便， 手足发冷，神志恍惚，不能说话。第34天病人死亡。”
药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次， 阿司匹林减量至32mg。
病历以及电子病历介绍病历以及电子 病历介绍
1996年3月4日：不再咳嗽，轻微呼吸短 促，大便颜色正常。
检查：轻微干啰音，血压 160/95mmHg, 脉 搏 82 次 /min 。 每 日 服 用阿司匹林32mg。Hg 82g/L。
➢病历是求医病人的健康和疾病状态记录， 由医生、护士记载，包括与疾病过程有 关的临床发现、诊断、检验结果和治疗 信息。
➢门急（诊）病历：
➢住院病历：首页、病程、医嘱、检查检 验结果和生理体征记录。病历以及电子病历介绍病历以及电子
病历介绍
使用病历的目的
1）支持病人医疗护理。（是评估、 决策医护工作的资源，医护者共享 的资源）
电子病历与病历信息标准化
第3章 章
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本章内容： 本章内容：
3.1 电子病历概述
3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化 3.3 电子病历的实现及采用的主要技术 3.4 医生工作站及电子病历模板格式与制作方法 3.5 电子病历使用中应注意的事项与安全机制 3.6 介绍几个主要医学信息分类系统
第3章 章
章第1节 第3章第 节3.1.1 章第
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5. 电子病历的特点
规范病历书写，提高病历质量，实现病历标准化。 规范病历书写，提高病历质量，实现病历标准化。 传输速度快 共享性好 存储容量大 使用方便 成本低
章第1节 第3章第 节3.1.1 章第
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6.电子病历的作用与意义 电子病历的作用与意义
基础信息
是来自患者、家属的信息，主要体现在主诉、现病史、 是来自患者、家属的信息，主要体现在主诉、现病史、既往病史 等方面， 等方面，以及每次病程记录中患者或家属对自己疾病的感觉及体 验。
诊疗信息
来自医务人员的信息，主要体现在体格检查、 来自医务人员的信息，主要体现在体格检查、病情分析和诊断方 面；还有来自实验室化验、检查的信息，主要体现在各种医疗仪 还有来自实验室化验、检查的信息， 器设备对患者进行检测表达出来的结果。 器设备对患者进行检测表达出来的结果。
章第1节 第3章第 节3.1.3 章第
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3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化
3.2.1 电子病历的组成元素、形式与分类 电子病历的组成元素、
电子病历系统使用与维护制度
电子病历系统使用与维护制度第一章总则第一条为了规范医院内电子病历系统的使用与维护，有效保障患者信息的安全性和完整性，提高工作效率，供应高质量的医疗服务，特订立本制度。
第二条本制度适用于医院内全部医务人员和相关工作人员，包含但不限于医生、护士、技术人员、行政人员等。
第三条电子病历系统是指用于存储、管理和共享患者病历信息的计算机化系统。
第二章电子病历系统的使用第四条医院内全部医务人员和相关工作人员必需通过系统管理员进行账号注册和授权才略使用电子病历系统。
第五条医务人员及相关工作人员应依照岗位职责，合法、合规地使用电子病历系统，不得进行非法操作、窜改、删除、泄露患者病历信息等行为。
第六条医务人员在使用电子病历系统时，必需确保本身的登录名和密码安全，不得将个人账号和密码泄露给他人。
医务人员在填写病历信息时应当真实、详尽，不得有意隐瞒或虚假记录。
第八条医务人员在使用电子病历系统时，应遵守医院相关政策、法规和保护患者隐私的要求，严禁将患者病历信息用于其他非医疗目的。
第九条医务人员对于已注销或离职的患者病历信息，应依照医院相关规定妥当保管和处理，严禁私自将其病历信息泄露给他人。
第十条医务人员在使用电子病历系统时，应及时保管和备份紧要数据，确保数据的安全性和可靠性。
第十一条医务人员在使用电子病历系统时，不得擅自修改病历信息或删除已存档的病历记录，如需修改，应依照规定的流程进行。
第十二条医务人员应定期进行电子病历系统的培训和教育，提升系统的使用本领和娴熟程度。
第三章电子病历系统的维护第十三条医院设立特地的系统管理员，负责电子病历系统的安装、维护、升级和监控工作。
第十四条系统管理员应定期检查和维护电子病历系统的硬件设备和软件程序，确保系统正常运行。
系统管理员应定期备份电子病历系统的数据库，确保数据的安全和完整性。
第十六条系统管理员应加强网络安全管理，确保电子病历系统不被非法入侵、病毒攻击和数据泄露等事件。
第十七条系统管理员应及时处理电子病历系统的故障和问题，并供应技术支持和引导给医务人员和相关工作人员。
电子病历基本数据规范_2009
数据元如：门诊病历、住院记录、处方、检查单
个体标识
01
服务对象标识号
01
数据元如：服务对象姓名、身份证号，门诊号、住院号、床位号、有效时间
个体生物学标识
02
除了继承服务对象标识号以外，其他的生物学标识
个体危险性标识
03
除了继承服务对象标识号以外，其他的危险性标识
人口学及社会经济学特征
02
姓名
01
—— 一级类目代码：用2位数字表示，数字大小无含义，从01开始顺序编码。
—— 二级类目代码：用2位数字表示，数字大小无含义，从01开始顺序编码。二级类目代码与一级类目代码之间加“.”区分。
附录A
（规范性附录）
健康档案
表A.1健康档案数据元分类代码（修订）
大类
大类代码
小类
小类
代码
说明（示例）
文档标识
00
药品、食品与材料
53
药品
01
药品相关标识，数据元如：药物名称、中药类别代码
血液
02
生物制品
03
数据元如：疫苗名称代码、疫苗批号
材料
04
卫生材料相关标识，数据元如：宫内节育器种类代码
食品
05
数据元如：吸食烟草种类代码、饮酒种类代码
其他
体格检查
02
体格检查信息，数据元如：肺部听诊结果、龋齿数
O血型、白细胞计数值
病理
04
病理学检查信息，数据元如：病理检查标志
影像检查
05
影像学检查信息，数据元如：B超检查结果
申请单
96
数据元如：检查申请单—机构（科室）、检查申请单—编号、检查申请检查原因
医学信息系统练习及答案
第1章医学信息系统概论1．我国卫生信息化建设存在那些问题？2．未来医药学专业大学生的IT知识结构中应包含哪些方面？3．信息处理包含哪些内容4．医学信息系统的特点、作用和分类？5．医院信息系统的体系结构和功能要求是什么？6. 怎样划分医院信息系统处理信息的层次？第2章医院信息系统1、医院信息系统的定义是什么？2、根据数据流量、流向及处理过程，说明医院信息系统结构。
3、简述医院信息系统的系统构成。
4、临床诊疗部分包括哪些内容？5、药品管理部分包括哪些功能？6、费用管理包括哪些系统？7、综合管理和统计分析各有哪些分支？8、简述HIS的开发过程。
9、HIS开发模式有哪几种？各有什么特点？10、HIS开发的主要困难是什么？11、说明远程医疗的系统结构。
第3章电子病历与病历信息标准化1. 什么是病历？什么是电子病历？2．电子病历的特点有哪些？3. 电子病历的作用表达在哪些方面？4．电子病历的组成元素有哪些？这些元素是如何分类的？5．什么是医生工作站？医生工作站有哪些功能？6．电子病历使用中应注意的事项有哪些？7．如何实现电子病历的安全性？8．国际疾病分类—ICD的分类原理与方法是什么？第4章典型HIS系统需求分析1．观访问您家附近的一所医院，参照本书图4-2某医院组织结构图，画出这家医院的组织结构图。
2．某病人在看过门诊后医生告诉他需要住院治疗，请读者设计一个病人从门诊到住院的系统工作流程。
第5章医院信息系统总体设计1、医院信息系统与一般信息系统在系统的总体结构上有何异同？2、描述医院信息系统设计的一般原则。
第6章医院信息系统开发工程的文件组成包含有哪些类型？访问数据库主要有哪些方法？3.通过ADO访问数据库的主要步骤有哪些？4.编程格式标准主要要注意些什么问题？5.医院药房子系统主要的功能模块有哪些？6.程序调试方法有哪些？第7章HIS中的医学影像信息处理系统1、简述PACS系统的概念？2、简述PACS系统的组成？3、PACS系统可分为哪几种类型？有什么特征？4、什么是DICOM标准？5、DICOM标准文件包括哪几部分内容？6、简述RIS系统的概念？7、RIS系统工作流程是什么？第8章医学实验室信息系统1. LIS的主要作用与意义。
卫生部关于印发电子病历系统功能规范(试行)
卫生部关于印发《电子病历系统功能规范（试行）》的通知卫医政发〔2010〕114号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，我部组织制定了《电子病历系统功能规范（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
二〇一〇年十二月三十日电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。
第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
医疗信息化中的电子病历标准化与应用研究
医疗信息化中的电子病历标准化与应用研究一、引言随着信息技术的不断发展，医疗信息化已经成为医疗行业日益普及的趋势。
在医疗信息化的各项应用中，电子病历作为医生诊治患者的重要工具被广泛运用。
同时，电子病历也是医疗信息化的核心和基础之一，对电子病历标准化的研究和应用具有重要意义和作用。
本文旨在对电子病历标准化的研究与应用进行探讨。
二、电子病历标准化的背景与意义随着医疗行业信息化发展，尤其是电子病历信息化系统的广泛应用，电子病历标准化问题成为了医疗信息化领域中的重大问题。
电子病历标准化是指通过对医疗机构所采用的电子病历进行统一规范，使得不同机构间的电子病历具有相似的语义、格式以及业务流程，实现电子病历信息可互通、可共享、可比较的目标。
电子病历标准化对于提高医院诊疗质量、减少医疗事故、降低医疗成本具有重要意义。
其主要作用体现在以下几个方面：1、可实现电子病历的全周期管理。
2、提高医疗诊断精度和准确性。
3、保障病人权利与利益，提高医疗行业公信力。
4、增强医疗机构信息处理能力，提高管理效率。
5、提供有效的数据统计和分析基础，为医疗决策提供支持。
三、电子病历标准化的内容电子病历标准化涉及到的问题比较广泛，包括电子病历格式、术语、标识、流程等多个方面。
其中比较重要的内容主要有以下几个方面：1、电子病历语义标准化语义标准化是解决电子病历数据间相互协作、整体运用的基础，主要包括数据元素名称和含义、数据元值域、数据元属性及数据集结构等方面。
语义标准化对于提高电子病历的数据质量有非常重要的作用。
2、电子病历格式标准化电子病历格式标准化指的是电子病历数据在存储、交换和展示等方面进行的规范，主要包括数据格式、数据字典、数据交换、数据展示等方面。
只有遵循标准格式，电子病历才能够兼容性更好、实用性更高、可维护性更强。
3、电子病历标识标准化电子病历标识标准化主要是解决电子病历的身份识别问题，包括唯一标识符、患者信息、医生信息等方面。
电子病历标准解读
EMR1400 转 诊 记录
EMR1700法 定 医学 证 明 及报 告
EMR1500 医 疗 机构 信 息
业务活动记录 62项
EMR020001 门 (急 )诊 病 历 EMR020002 门 (急 )诊 留 观病 历
EMR030001 西 医 处方 EMR030002 中 医 处方
（一般治疗处置记录） EMR0502住 院 治疗 处 置 记录
（助产记录） EMR0601 住 院 护理 记 录
（护理操作记录） EMR0602 住 院 护理 记 录 （护理评估与计划） EMR0400 检 查 检验 记 录
EMR1200 出 院 记录 EMR1300 转 院 记录 EMR0700 知 情 告知 信 息
电子病历，又称电子医疗记录（Electronic Medical Record，EMR） 指医疗机构（如医院）以电子化方式创建、保存的个人健康资料和 临床诊疗信息记录。可在医疗服务中作为主要临床信息资源，取代 纸张病历，并提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、管理和 司法的需求。 电子病人记录（Electronic Patient Record，EPR） －英国NHS 计算机化病人记录（Computer-based Patient Record，CPR）－美国
电子病历基本架构与数据标准
解读
报告内容
相关基本概念 我国电子病历建设的目的性 电子病历标准化原则 技术路线 电子病历的体系架构 电子病历的基本内容 电子病历的数据标准 标准的标准
一、相关基本概念：
1 电子病历 2 健康档案 3 基于EMR/EHR的业务应用系统 4 区域卫生信息化
概念1－电子病历
行为危险因素监测
电子病历管理与信息安全制度
电子病历管理与信息安全制度第一章总则第一条为了规范电子病历管理，保护患者隐私信息，提高医疗质量和服务水平，订立本制度。
第二条本制度适用于本医院内的全部医疗行为和电子病历的创建、存储、传输、使用和销毁等过程。
第三条电子病历是教唆用电子设备记录、存储和传输患者病情、诊疗和护理等医疗信息的文档。
第二章电子病历创建和访问管理第四条电子病历应由经过培训和授权的医务人员使用电子设备进行创建，确保准确无误。
第五条创建电子病历时，应手记患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、诊断结论、医嘱和治疗过程等内容，以及所涉及的其他医疗信息。
第六条医务人员在创建电子病历时，应严格依照规定的格式和标准填写，确保信息的完整性和规范性。
第七条电子病历创建完成后，应立刻进行数字签名，确保电子病历的真实性和完整性。
第八条医务人员可以依据工作需要和权限访问电子病历，但需符合最小权限原则，即只能访问与其工作任务相关的信息。
第九条医务人员在访问电子病历时，应遵守保密原则，严禁将患者信息泄露给非相关人员。
第三章电子病历存储和传输管理第十条电子病历存储应采用安全可靠的方式，确保信息的保管和备份。
第十一条电子病历存储设备应定期进行安全检查和维护，有效防止信息丢失、损坏和非法窜改等情况发生。
第十二条电子病历的传输应采用加密通道，确保信息在传输过程中的安全性和保密性。
第十三条电子病历的传输应记录传输时间、传输目的和传输人员等相关信息，以便随时追溯和审计。
第十四条未经授权，任何人员均不得私自转移、复制或删除电子病历，一经发现，将追究相应的法律责任。
第四章电子病历使用和销毁管理第十五条医务人员在使用电子病历时，应确保操作准确、合法，不得私自修改、删除或窜改电子病历的内容。
第十六条电子病历使用过程中需记录相关操作日志，包含操作人员、操作时间、操作内容等，以便日后追溯。
第十七条电子病历积累肯定数量时，应进行备份和归档，保证数据的安全和可访问性。
第十八条电子病历的归档期限依照相关法律和规定执行，超出归档期限的电子病历应按规定进行销毁，确保患者信息的安全。
卫生部电子病历规范
电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
chca标准
CHCA标准是指中国卫生信息学会电子病历与医院信息集成工程标准，该标准是电子病历系统的基础标准，是医院信息集成的基础。
CHCA标准包括以下几部分：
1.电子病历基本数据集标准：包括患者信息、诊断信息、医嘱信息等。
2.电子病历临床文档信息模型标准：定义了临床文档的数据结构、属性、元
数据等。
3.电子病历临床数据交换标准：定义了临床数据交换的格式、协议、消息结
构等。
4.电子病历临床术语标准：定义了临床术语的编码、语义等。
5.电子病历安全与隐私保护标准：规定了电子病历的安全与隐私保护要求。
CHCA标准的制定旨在规范电子病历系统的建设，提高医院信息化的水平，促进医疗质量的提高。
卫生部发布《电子病历基本架构与数据标准》
卫生部发布《电子病历基本架构与数据标准》
卫生部发布《电子病历基本架构与数据标准》
佚名
【期刊名称】《《信息化建设》》
【年(卷),期】2010(000)001
【摘要】2009年12月31日，国家卫生部网站发出了由卫生部和国家中医药管理局印发的《电子病历基本架构与数据标准（试行）》，为各地推进医院信息化建设，以配合公立医院改革试点工作做出具体规范。
明确要求，电子病历的基本内容须包括患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息等医疗费用记录。
【总页数】1页(P.60)
【关键词】电子病历; 卫生部; 标准; 架构; 国家中医药管理局; 信息化建设; 医疗费用; 医疗机构
【作者】佚名
【作者单位】
【正文语种】中文
【中图分类】TP311
【相关文献】
1.卫生部发布《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》[J],
2.卫生部、中医药管理局印发《电子病历基本架构与数据标准(试行)》通知/"英特尔杯"无线移动技术临床应用奖评选活动揭晓/关于启用国家卫生数据字典与元数据管理系统 [J],
3.卫生部电子病历数据架构下论卫生统计指标体系及功能构建[J], 张芳。
中医电子病历基本规范-国家中医药管理局
中医电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章中医电子病历基本要求第五条中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条中医电子病历录入应当使用中文和医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条中医电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
中医电子病历内容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行，使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
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3.1 电子病历概述
3.1.3 国内外电子病历研究现状
1. 目前国外电子病历的研究与应用现状
国外电子病历的研究方向主要有以下几个方面： （1）病人信息集成和展示手段，将来源于各个医 疗环 节的病人信息进行汇总整合，以相关的方式提供给医生； （2）病人信息的结构化、标准化表示。如HL7的应用 研究，以及将各类信息以结构化、半结构化进 行归类， 使电子病历的录入、分类、调用和归档更加高效。 （3）WEB技术和XML技术在电子病历中的应用。 WEB技术为电子病历提供开放、简便的界面集成 技术， 而XML则是病历信息的表达和交换的描述方法
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3.பைடு நூலகம் 电子病历概述
3.1.2 电子病历系统及其功能需求 1. 电子病历系统
电子病历系统应具备医嘱及临床资料的输入界面、电 子病历的综合浏览、知识库的存取应用、集成的通信 支持和临床决策支持等功能。
电子病历系统应包括：
满足医疗服务与管理需求，并提供与其他相关信息系 统间通信连接的系统。形成一个支持医院医疗活动所 有功能的信息系统。 还应包括在医院信息系统和卫生经济信息管理系统、 远程医疗会诊系统、知识库系统和社区公共医疗信息 系统中。因此，实现电子病历实质上是整个医院以病 人为中心的计算机信息化的系统工程。
《关于深化医药卫生体制改革的意见》 指出
§当前医药卫生信息化建设的重点是“打 好三个基础、建好三级平台、提升业务 应用系统”
健康档案的基本内容
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个人基本信息 主要卫生服务记录两部分组成
医院信息系统五大组成部分
· 临床诊疗部分 · 药品管理部分 .费用管理部分 · 综合管理与统计分析部分 · 外部接口部分
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3.1 电子病历概述
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3.1 电子病历概述
3.1.1 病历与电子病历简介
1. 什么是病历
病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系统
记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影
像等资料的总和。 是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗、指 导干预的卫生服务工作记录。 健康档案与“病历”既有区别、更有联系。“病历”是健康 档案的主要信息来源和重要组成部分，健康档案对“病历” 的信息需求并非“病历”的全部，具有高度的目的性和抽象
3.1 电子病历概述
→病历与电子病历简介
4. 电子病历的存储介质 (1) IC 卡
是张镶嵌着一块可读写永久性存储器芯片的集成电路，用PVC 材料做 成的卡片。IC 卡的EMR 可将患者的医疗数据存储进去，卡上可含有纸 质病历的所有信息。
(2)磁盘 (3)光盘 (4)磁带
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3.1 电子病历概述
3.1 电子病历概述
→病历与电子病历简介
3. 什么是电子病历（Electronic Patient Record)
电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介。 电子病历代替纸张病历实现了病历信息的电子交换和 电子采集。 电子病历资料至少包括: (1)文字(如病程记录); (2)图形(如临床医师的手绘图形与注解); (3)影像(如CT 图像); (4) 数字(如检验结果数据): (5) 音效(如心音、|临床医师口述报告)， (6) 影片(如手术过程记录)
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电子化病历的名称：
EHR 电子健康记录(Electronic Health Record)
EHCR 电子医疗保健记录(Electronic Health Care Record) EPR 电子病历(Electronic Patient Record)
CPR 计算机化的病人记录(Computerized Patient Record) EMR电子病历(Electronic Medical Record) EHR 电子健康档案(Electronic Health Record)
国内在病人信息的采集、加工、存储、安全方面做了 大量的工作。在应用层面看，电子病历多用于专科病人信 息集成，为医生提供个性化的服务。目前，有一些电子病 历软件使用WORD采集病 人信息，具有强大的编辑功能， 使用方便，但存在着随意复制病历、随意修改记录、缺乏 质量监控、信息不能有效整合利用，以及打印功能不能满 足临床需要等问 题。部分病历内容的XML 描述结构。 电子病历的研究尚在起步阶段，在技术上不成熟，缺 乏行业规范标准，各个医疗信息系统的格式不尽相同，表 现形式上局限于文字的处理，还没有真正体现出计算机化 管理的优势，不利于信息的管理、传递与共享。此外，国 家在政策、法律上尚未对电子病历有明确的要求和规范。 这些因素制约着国内电子病历的发展。
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3.1 电子病历概述
4代美国医院IT系统
•财务系统(1970 年代)
•有限的临床系统(1970 年代晚期和1980 年代) •高级的临床系统(1990 年代) •电子病历(2000 年代)
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3.1 电子病历概述
→3.1.3 国内外电子病历研究现状
2. 目前国内电子病历的研究与应用现状
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3.1 电子病历概述
→3.1.2 电子病历系统及其功能需求
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3.1 电子病历概述
→3.1.2 电子病历系统及其功能需求
2. 电子病历系统的功能需求
在功能方面:
病历资料的获得、存储、处理、浏览、通信、安全等功能， 还应提供解决临床问题的指导，以及辅助前述各项基本功 能的智能化功能部分等。
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3.1 电子病历概述
电子病历系统 电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生 服务过程中采集、存储、传输、提取和处理 卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各 种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能
电子病历的系统架构符合健康档案系统架构的时序三 维概念模型，是健康档案系统架构在医疗服务领域的
具体体现,是“医院信息系统”的有机组成部分。
→病历与电子病历简介
5. 电子病历的存储体系及备份方法 存储体系要满足： 电子病历的长期保存，存储大量信息数据， 随时提取出来 便于区域内健康档案信息的采集、存储 备份方法要考虑： 建立分级存储结构，实现海量存储和实时存 取的统一； 对过期病人的病历，实现自动归档； 对需要提取的病历，提供恢复联机状态工具； 在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。
在性能方面:
(1)易使用性(易于输入能快速查询) (2) 可连接性(各种PACS 、LIS 等各种设备接入) (3)可靠性(数据加密、信息是真实可信的) (4) 弹性(内容可扩展) (5) 及时性(随时随地快速获得) (6) 安全性(24 小时不停机有备援机制)
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3.1 电子病历概述
→3.1.2 电子病历系统及其功能需求
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电子病历的界定：
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医 疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图 形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是 病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、 打印的病历，不属于本规范所称的电子病历。 按照《病历书写基本规范（试行）》管理，在医 院内部使用，并且能与个人健康档案进行信息 交换和信息共享的电子健康记录。
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重要的学习资料
1. 关于深化医药卫生体制改革的意见 2. 健康档案基本架构与数据标准（试行） 3. 基于健康档案的区域卫生信息平台建设 指南 4. 《电子病历基本架构与数据标准（征求 意见稿）》 5. 《电子病历基本规范（征求意见稿）》
第3章
电子病历与病历 信息标准化
贺海平
QQ:745815732 Email: haipinghe2003@ 电话:5330499
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3.1 电子病历概述
→病历与电子病历简介
7. 电子病历的作用与意义 就医院本身来说: (1)为医疗宏观管理服务
为国家、地方卫生行政主管部门提供丰富的原始数据信息资源。辅助管理决策、 宏观调控、指导工作和制定政策的依据。
(2)为医院管理服务 医院达到环节控制的目的。 (3)提高了管理的深度 (4) 提高工作效率 (5) 提高工作质量 (6) 实现病人信息的异地共享 (7) 规范医疗行为 (8) 为科研、教学服务
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3.1 电子病历概述
→病历与电子病历简介
6. 电子病历的特点 (1) 病历书写规范 (2) 传输速度快 (3) 共享性好 (4) 存储容量大并永久保存。 (5) 使用方便 存储、检索和浏览，复制方便准确 (6) 成本低
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3.1 电子病历概述
→病历与电子病历简介
纸质病历与电子化病历的各自优点：
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3.1 电子病历概述
→病历与电子病历简介
7. 电子病历的作用与意义 就区域卫生信息来说:
•医生可以调阅到当前患者的历次诊疗信息，及当 前患者相关家属的健康信息，能够查询个人健康 档案与患者在其他医院的就诊资料。 •医生在为患者诊治时可以获得治疗安全警示、药 物过敏警示、重复检验/检查提示，有效减少医疗 事故发生、降低重复检查费用。 •在进行远程会诊时，所有专家都可以调阅到当前 患者的检查报告、医学影像。全市范围内病人检 验单,检查报告的共享和互认。 •医院希望减少信息重复录入的工作量，可从电子 病历中自动获取并提交疾病控制、妇幼保健、精 神卫生等公共卫生业务单位或部门需要的数据和 信息。 •医院的电子病历是健康档案的重要信息来源
性
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病历是病情和诊治过程的实际记录 真实反映医院的服务质量和医疗质量 医学科研与教育的基础资料 处理医疗纠纷和诉讼的重要依据 病历的书写有严格的规范。必须符合《中华人民共和国行业医师法》、《
医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护理管
理办法》的相关规定，另外还要符合各省市地区的具体规定
3. 建设我国电子病历体系应采取的策略和方法