以电子病历为核心的临床信息系统最新修文稿演示
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最新电子病历构筑医院信息大平台PPT课件
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我国电子病历发展现状
目前很多大型医院已经拥有了医护工作站、移动 医护工作站、药房系统、全院PACS等系统，可以实 现部分界面和工作流程的集成，在某种意义上达到了 HIMSS第5 阶段的闭环管理。但由于缺少第2阶段要 求的受控医学词汇表以及支持临床决策的临床数据仓 库，很难实现高效方便地获取病人完整和准确的诊 疗信息。
拥有电子认证服务资质的第三方为卫生系统使用 方提供数字证书的颁发、更新、吊销、密码解锁、 密钥恢复以及证书应用等服务，从而满足卫生信息 系统在身份认证、授权管理、责任认定等方面的信 息安全需求。
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电子病历无纸化
电子签名的运用为电子病历的无纸化提供 了保障。
无纸化条件：完整性、及时准确性、不可 抵赖性 。
进 入 夏 天 ，少 不了一 个热字 当头， 电扇空 调陆续 登场， 每逢此 时，总 会想起 那 一 把 蒲 扇 。蒲扇 ，是记 忆中的 农村， 夏季经 常用的 一件物 品。 记 忆 中 的故 乡 ， 每 逢 进 入夏天 ，集市 上最常 见的便 是蒲扇 、凉席 ，不论 男女老 少，个 个手持 一 把 ， 忽 闪 忽闪个 不停， 嘴里叨 叨着“ 怎么这 么热” ，于是 三五成 群，聚 在大树 下 ， 或 站 着 ，或随 即坐在 石头上 ，手持 那把扇 子，边 唠嗑边 乘凉。 孩子们 却在周 围 跑 跑 跳 跳 ，热得 满头大 汗，不 时听到 “强子 ，别跑 了，快 来我给 你扇扇 ”。孩 子 们 才 不 听 这一套 ，跑个 没完， 直到累 气喘吁 吁，这 才一跑 一踮地 围过了 ，这时 母 亲总是 ，好似 生气的 样子， 边扇边 训，“ 你看热 的，跑 什么？ ”此时 这把蒲 扇， 是 那 么 凉 快 ，那么 的温馨 幸福， 有母亲 的味道 ！ 蒲 扇 是 中 国传 统工艺 品，在 我 国 已 有 三 千年多 年的历 史。取 材于棕 榈树， 制作简 单，方 便携带 ，且蒲 扇的表 面 光 滑 ， 因 而，古 人常会 在上面 作画。 古有棕 扇、葵 扇、蒲 扇、蕉 扇诸名 ，实即 今 日 的 蒲 扇 ，江浙 称之为 芭蕉扇 。六七 十年代 ，人们 最常用 的就是 这种， 似圆非 圆 ， 轻 巧 又 便宜的 蒲扇。 蒲 扇 流 传 至今， 我的记 忆中， 它跨越 了半个 世纪， 也 走 过 了 我 们的半 个人生 的轨迹 ，携带 着特有 的念想 ，一年 年，一 天天， 流向长
我国电子病历发展现状
目前很多大型医院已经拥有了医护工作站、移动 医护工作站、药房系统、全院PACS等系统，可以实 现部分界面和工作流程的集成，在某种意义上达到了 HIMSS第5 阶段的闭环管理。但由于缺少第2阶段要 求的受控医学词汇表以及支持临床决策的临床数据仓 库，很难实现高效方便地获取病人完整和准确的诊 疗信息。
拥有电子认证服务资质的第三方为卫生系统使用 方提供数字证书的颁发、更新、吊销、密码解锁、 密钥恢复以及证书应用等服务，从而满足卫生信息 系统在身份认证、授权管理、责任认定等方面的信 息安全需求。
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电子病历无纸化
电子签名的运用为电子病历的无纸化提供 了保障。
无纸化条件：完整性、及时准确性、不可 抵赖性 。
进 入 夏 天 ，少 不了一 个热字 当头， 电扇空 调陆续 登场， 每逢此 时，总 会想起 那 一 把 蒲 扇 。蒲扇 ，是记 忆中的 农村， 夏季经 常用的 一件物 品。 记 忆 中 的故 乡 ， 每 逢 进 入夏天 ，集市 上最常 见的便 是蒲扇 、凉席 ，不论 男女老 少，个 个手持 一 把 ， 忽 闪 忽闪个 不停， 嘴里叨 叨着“ 怎么这 么热” ，于是 三五成 群，聚 在大树 下 ， 或 站 着 ，或随 即坐在 石头上 ，手持 那把扇 子，边 唠嗑边 乘凉。 孩子们 却在周 围 跑 跑 跳 跳 ，热得 满头大 汗，不 时听到 “强子 ，别跑 了，快 来我给 你扇扇 ”。孩 子 们 才 不 听 这一套 ，跑个 没完， 直到累 气喘吁 吁，这 才一跑 一踮地 围过了 ，这时 母 亲总是 ，好似 生气的 样子， 边扇边 训，“ 你看热 的，跑 什么？ ”此时 这把蒲 扇， 是 那 么 凉 快 ，那么 的温馨 幸福， 有母亲 的味道 ！ 蒲 扇 是 中 国传 统工艺 品，在 我 国 已 有 三 千年多 年的历 史。取 材于棕 榈树， 制作简 单，方 便携带 ，且蒲 扇的表 面 光 滑 ， 因 而，古 人常会 在上面 作画。 古有棕 扇、葵 扇、蒲 扇、蕉 扇诸名 ，实即 今 日 的 蒲 扇 ，江浙 称之为 芭蕉扇 。六七 十年代 ，人们 最常用 的就是 这种， 似圆非 圆 ， 轻 巧 又 便宜的 蒲扇。 蒲 扇 流 传 至今， 我的记 忆中， 它跨越 了半个 世纪， 也 走 过 了 我 们的半 个人生 的轨迹 ，携带 着特有 的念想 ，一年 年，一 天天， 流向长
浅谈以电子病历为核心的医院信息系统
信 息系 统工 程 ｌ ２ ０ １ ３ ３ ２ ０ ４ ９
对 医院的领导者提出了相 当高 的要求 。当电子病历 系统 应用贯穿于各个专业 的临床 系统时 ，信息的标准化 、各 系统 间的集成就需要综合考虑 。这就为我们提出了一个
＜
Ｓ Ｙ Ｓ Ｐ Ｒ Ａ Ｃ Ｔ Ｉ Ｃ Ｅ 系 统 实 践
成 的信息系统 ，电子病历 的实现实质上代表 了医院医疗工 作全面信息化的进程 ，代表了医疗卫生行业 的全面信息化
步伐。因此 ，它的实现是一个长期 的发展过程 ，尤其是它
发展提供强有力 的信息化保 障。
的发展很大程度上也依赖于临床信息系统的发展。
３ ． 电子病 历 的应 用 中的 问题
目前各医院在信息化建设思路上缺乏对 医院信息化 建设 的整体考虑和长远发展考量 ，信 息化建设停 留在缺
什么补什么的原则基础之上 ，造成信 息化建设 的重复投
资 ，出现各系统问兼容性 的问题 ，医院信息化建设缺乏
明显 的层次和各 系统 问无法形成有机整体 的现实问题 ， 需要 日后不断地缕清和不断开发 ，才能更好地为医院的
３ ． １ 电子 病 历 的 法 律效 力 问题
２ ． 建 设 以 电子病 历 为核 心 的 医 院信 息化 建设 思 路
医 院信息化 建设首 先应 确立 以 电子 病历 为核心 的
目前 电子病历的实施 和使用 中缺乏有明确 的法律和
法规对于 电子病历系统进行保护 ，医患双方在 出现 医疗 纠纷 问题后 ，电子病历是否具有法律效力 ，电子病历 的
根据卫 生部 《 电子病 历基本架构与数据标准（ 试 行） 》给
出的定义 ：电子病历 是由医疗机构 以电子化方式创建 、
息系统建设的最终完整 的综合应用 ，充分发挥医院信息
对 医院的领导者提出了相 当高 的要求 。当电子病历 系统 应用贯穿于各个专业 的临床 系统时 ，信息的标准化 、各 系统 间的集成就需要综合考虑 。这就为我们提出了一个
＜
Ｓ Ｙ Ｓ Ｐ Ｒ Ａ Ｃ Ｔ Ｉ Ｃ Ｅ 系 统 实 践
成 的信息系统 ，电子病历 的实现实质上代表 了医院医疗工 作全面信息化的进程 ，代表了医疗卫生行业 的全面信息化
步伐。因此 ，它的实现是一个长期 的发展过程 ，尤其是它
发展提供强有力 的信息化保 障。
的发展很大程度上也依赖于临床信息系统的发展。
３ ． 电子病 历 的应 用 中的 问题
目前各医院在信息化建设思路上缺乏对 医院信息化 建设 的整体考虑和长远发展考量 ，信 息化建设停 留在缺
什么补什么的原则基础之上 ，造成信 息化建设 的重复投
资 ，出现各系统问兼容性 的问题 ，医院信息化建设缺乏
明显 的层次和各 系统 问无法形成有机整体 的现实问题 ， 需要 日后不断地缕清和不断开发 ，才能更好地为医院的
３ ． １ 电子 病 历 的 法 律效 力 问题
２ ． 建 设 以 电子病 历 为核 心 的 医 院信 息化 建设 思 路
医 院信息化 建设首 先应 确立 以 电子 病历 为核心 的
目前 电子病历的实施 和使用 中缺乏有明确 的法律和
法规对于 电子病历系统进行保护 ，医患双方在 出现 医疗 纠纷 问题后 ，电子病历是否具有法律效力 ，电子病历 的
根据卫 生部 《 电子病 历基本架构与数据标准（ 试 行） 》给
出的定义 ：电子病历 是由医疗机构 以电子化方式创建 、
息系统建设的最终完整 的综合应用 ，充分发挥医院信息
九阵电子病历管理系统演示PPT培训课件
九阵电 子病历 管理系 统演示
什么是电子病历系统 电子病历的优势 九阵电子病历管理系统的优势 树立电子病历思维方式
电子病历概念
是以电子化方式管理的有关个 人终生健康状态和医疗保健行为的 信息。
它包括：首页、病程记录、检查 检验结果、医嘱、手术记录、护理 记录等等，其中既有结构化信息， 也有非结构化的自由文本，还有图 形图像信息。
Thank you!
•数据不能共享
•仅能够一般化的 网络数据共享
•无法实现结构化 存储检索
•能够进行最大化 的数据共享。集 成所有支撑系统 接口
•全结构化存储和 检索
•作为医生重要的 辅助决策的有力 支撑之一
什么是电子病历系统 电子病历的优势 九阵电子病历管理系统的优势 树立电子病历思维方式
采用电子病历系统后完全超 越了纸和笔进行信息记录和表达 的方式，所以需要彻底的“电子 病历式思维”。
卫生部文件对于电子病历相关概念和定义
概念的出现只是便于对事物进行 抽象理解，但并非一定要拘泥于某个 概念。用最少的时间和力气建立一个 层次清晰，表达流畅的模板才是最终 目的。
制作病历模板的经验：重复利用 组合元素，简单元素，各种引用方式 将原来重复冗余的部分按照层次折叠 和隐藏，建立起能最大化重用的词汇 表达方式。
病历，病案
检索方便，存储安全
提高医政管理力度
提高医疗纠纷举证能力， 维护医院声誉，带来社会效益
为突发性、传染性疾病提供资料
辅助临床诊断治疗
什么是电子病历系统 电子病历的优势 九阵电子病历管理系统的优势 树立电子病历思维方式
遵循卫医政发〔2010〕 11号病历书写规范要求
仿word所见即所得编辑界面
通过实践证明，7天时间就能让 一个科室全面投入使用，并且能够让 任何实习医师都可以书写优质规范的 病历。您也赶紧行动吧！
什么是电子病历系统 电子病历的优势 九阵电子病历管理系统的优势 树立电子病历思维方式
电子病历概念
是以电子化方式管理的有关个 人终生健康状态和医疗保健行为的 信息。
它包括：首页、病程记录、检查 检验结果、医嘱、手术记录、护理 记录等等，其中既有结构化信息， 也有非结构化的自由文本，还有图 形图像信息。
Thank you!
•数据不能共享
•仅能够一般化的 网络数据共享
•无法实现结构化 存储检索
•能够进行最大化 的数据共享。集 成所有支撑系统 接口
•全结构化存储和 检索
•作为医生重要的 辅助决策的有力 支撑之一
什么是电子病历系统 电子病历的优势 九阵电子病历管理系统的优势 树立电子病历思维方式
采用电子病历系统后完全超 越了纸和笔进行信息记录和表达 的方式，所以需要彻底的“电子 病历式思维”。
卫生部文件对于电子病历相关概念和定义
概念的出现只是便于对事物进行 抽象理解，但并非一定要拘泥于某个 概念。用最少的时间和力气建立一个 层次清晰，表达流畅的模板才是最终 目的。
制作病历模板的经验：重复利用 组合元素，简单元素，各种引用方式 将原来重复冗余的部分按照层次折叠 和隐藏，建立起能最大化重用的词汇 表达方式。
病历，病案
检索方便，存储安全
提高医政管理力度
提高医疗纠纷举证能力， 维护医院声誉，带来社会效益
为突发性、传染性疾病提供资料
辅助临床诊断治疗
什么是电子病历系统 电子病历的优势 九阵电子病历管理系统的优势 树立电子病历思维方式
遵循卫医政发〔2010〕 11号病历书写规范要求
仿word所见即所得编辑界面
通过实践证明，7天时间就能让 一个科室全面投入使用，并且能够让 任何实习医师都可以书写优质规范的 病历。您也赶紧行动吧！
[课件]电子病历系统_质控演讲1PPT
![[课件]电子病历系统_质控演讲1PPT](https://img.taocdn.com/s3/m/f9242041caaedd3383c4d3c3.png)
• 设置质控条件（管理部门）
• 质控报告查看（管理部门）
• 查看不同科室未处理问题病历
• 检查在院和待归档病历质量
• 对不合格的病历可向病人的医护人员发送消息，督促其尽快完善病历
• 维护病历质量评分表所有参与评分的项目与相应的扣分分值
• 根据病历质量评分表维护内容，对出院病历进行质控评分
电子病历系统_质控演讲1
病历质量
• 1、病历问题提醒
病历质量
• 2、病历检测（对病人的病历质量进行检测）
病历质量
• 3、重点病人管理 对科室内需要特别关注的病人病历进行 分类申请，再由相关部门查看并进行管理。
• 重点病人申请（医护人员）
• 重点病人查看（管理部门）
病历质量
• 4、病历质控 根据相关部门设置条件，自动检测病历 存在问题，规范病历书写要求。
病历质量
• 9、各科室医院感染部位统计
病历质量
• 10、各科室手术感染率统计
• 查看质控报表，报告日报、月报、季报、半年报、年报
病历质量
• 5、流程管理 设定医生书写病历的流程，规范书写病 历要求。
• 设定医生写病历的流程
病历质量
• 6、医生工作量统计 统计一个时间段内医生工作量总体情况。
• 统计医生工作量（住院）
病历质量
•
电子病历系统建设精品课件
最新 PPT
17
电子病历相关标准规范
《电子病历基本规范（试行）》 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》 《电子病历系统功能规范（试行）》 《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）》 《电子病历共享文档规范与数据交换标准》 《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》
最新 PPT
电子病历系统功能
总体情况
集成有PACS系统
59.9%
病历质控系统
39.7%
移动护理系统应用
9.4%
CA认证
30.10%
知识库
最新 PPT
22
电子病历系统建设基本情况
我省电子病历系统建设基本情况（3）
结构化输入
全结构化 半结构化 移动护理系统应用
非结构化
总体情况
30.2%
56%
9.4% 13.8%
最新 PPT
电子病历系统建设的现状和思路
最新 PPT
1
目录
1 电子病历系统概述 2 我省医院电子病历系统建设基本情况
3 电子病历系统的建设思路
最新 PPT
2
电子病历的概念
EMR
Electronic Medical Record
电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对 象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工 作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产 生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
➢平台上的应用功能
➢平台实现与上级平台的交互
➢……
最新 PPT
38
四、提升医疗卫生机构数据挖掘能力
辅助医疗
科学决策
数据
创新服务模式
丰富服务内容
最新 PPT
电子病历书写规范演稿PPT课件
04 治疗计划与执行情况跟踪
治疗方案制定原则
个体化原则
根据患者病情、年龄、性别、体 质等因素制定个性化的治疗方案。
科学性原则
基于最新的医学研究和临床实践， 制定科学、合理的治疗方案。
安全性原则
确保治疗过程的安全性，避免不必 要的风险和副作用。
药物治疗选择及剂量调整策略
药物选择
根据患者病情和药物特性，选择最适合的药物进 行治疗。
物理治疗
应用物理因子进行治疗，如光疗、电疗、磁疗等。
执行情况跟踪和评估
执行情况跟踪
通过定期随访、检查等方式，了解患者的治疗执行情况。
疗效评估
根据患者病情变化和治疗效果，评估治疗方案的疗效和安全性。
及时调整治疗方案
根据评估结果，及时调整治疗方案，确保治疗效果和患者安全。
05 知情同意书签署流程简化
体格检查应全面、系统，记录阳 性体征和必要的阴性体征
辅助检查结果包括实验室检验、 影像学检查等，应与体格检查相
互印证
整合分析各项检查结果，为诊断 提供依据和支持
03 诊断与鉴别诊断过程展示
初步诊断思路梳理
01
02
03
收集患者信息
包括主诉、现病史、既往 史、个人史等。
体格检查
对患者进行全面系统的体 格检查，注意阳性体征和 重要的阴性体征。
质量控制关键环节把握
01
02
03
04
书写时限
严格按照规定时间完成病历书 写，确保及时性。
完整性
病历内容应全面、无遗漏，涵 盖患者诊疗全过程。
准确性
病历信息真实、准确，与患者 病情和诊疗实际相符。
规范性
遵循病历书写基本规范，格式 、术语、签名等符合要求。
以电子病历为核心的临床信息系统(最新修) PPT课件
医嘱＋临床路径 (CPOE＋CP)
收入成本 （HRP）
电子病历 （EMR）
Procs / Ops
血库 心电图
ICU 呼吸睡眠
导管 肌电图
Echo 消化内镜
Holter 气管镜
膀胱镜
Etc
影像 放射 超声 核医学
检验 常规 形态学 微生物
移动医疗
病理
手术麻醉
移动护理 手术病理
AMIS
移动医疗 细胞病理
无手术前术者查看患者的病程记录
自动
启用 启用
自动 自动
14
现1病4史描述有缺陷
现病史描述有缺陷启用 手动
65 66
启用 术后三天内无上级医师或术者查房记录
术后三天内无连续病程记录
手动
启用 启用
自动 自动
15 16 17
启用 治疗或者检查不当
病情变化时无分析、判断、处理及结果
启用 检查结果异常无分析、判断、处理的记录
重要资料未做记录或记录有缺陷
启用 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明
无上级医师常规查房记录
8
不规9范书写（指书写有欠缺、缺项手、术漏项、）操作名称填启写用 有缺手陷动
9
手1术0、入操院作名记称录填写有缺陷 无入院记录
手动 手动 手动 手动 手动 自动 手动 自动 自动 自动 自动
11
无1主2诉
12 13
主 无1诉现3描病述史有缺陷
主诉描述有缺陷 启用 自动
无现病史
启用 启用
手动 自动
61 62
启用 无手术前后麻醉医师查看患者的病程记录
手术记录内容有明显缺陷
手动
启用 启用
自动 手动
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启用
自动
251个质控点
36
危重病人病历无科主任或主任医师查房记录
启用
自动
37
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
启用
自动
38
无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者、 亲属、医师签字
启用
自动
39
中等以上手术无术前讨论记录
启用
自动
40
无手术、麻醉知情同意书
启用
自动
1
医疗信息未填写（指空白首页）
患者入院48小时内无主治医师查房，72小时内无副主任以上职 称医师的查房记录
启用
自动
32
医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录
启用
自动
33
24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录
启用
自动
34
对危重患者不按规定时间记录病程
启用
自动
35
疑难或危重病历无科主任或主（副主）任医师查房记录
41
42
编号
质控位 置
质控2点描述
传染病漏报
状态 质控方式
43
44
1
医疗3信息未填写（指空白首页）血型或者HbsAg、启HC用V-Ab、自H动IV-Ab未填写45
2
传染4病漏报
主要诊断选择错误启用 手动
46 47
3
血型5或病者案Hbs首Ag页、HCV-Ab、HIV无-Ab科未填主写任、主（副未用）启 主任自医动师签字
注 重 标 准 化 与 共 享
HMISS体系分析
评级从低到高，信息系统集成的广度、深度，数据
的标准化以及信息共享程度逐渐增大，最终达到院
信
内、院间无纸化信息交流
息
系
统
集
成
的
广
度
、
深
度
数据标准化 信息系统集成：业务流程集成、功能集成、数据集成
以电子病历为核心的医院临床信 息系统
医嘱＋临床路径 (CPOE＋CP)
不规范书写（指书启写用 有欠手缺动、缺项、漏55项45 ）
启用 治疗或者检查不当
病情变化时无分析、判断、处理及结果
启用 检查结果异常无分析、判断、处理的记录
重要资料未做记录或记录有缺陷
启用 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明
无上级医师常规查房记录
8
不规9范书写（指书写有欠缺、缺项手、术漏项、）操作名称填启写用 有缺手陷动
48 49
启用 自动 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 启用
手动
无麻醉记录
启用
自动
启用 手术记录未在24小时内完成
手动
植入体内的人工材料的条形码未粘帖在病历中
无死亡抢救记录
未启用 自动
启用 启用 启用
自动 手动 自动
启用 抢救记录未在抢救后6小时内完成
缺死者家属同意尸检的意见及签字记录
67
缺出院前一天记录
启用
手动
启用
自动
16 17
85
开关控制类
54
54
逻辑类
4
4
权限类
7
7
汇总：
251
194
已启用的质控点数 15 91 32 0 3 141
已启用的自动质控点数 15 55 32 3 3 108
29
首次病程未在患者入院后24小时内完成
启用
自动
30
首次病程记录中无“病历特点”、“诊断依据”、“诊断及鉴 别诊断”之一者
启用
自动
31
四种录入方法
病历资料引用
历史病历资料应用
集成近千份病历模版
积累了近千份各个不 同病种的结构化病历 模板，涵盖各常见病 种及症状。
集成展现长短期医嘱(CPOE)
电子病历集成查 看PACS报告及 数据
集成展现影像系统(PACS)
系统可以与 PACS系统对接， 直接调阅相关的 影像图片。
集成展现手术麻醉系统(AMIS)
手动
启用 启用
自动 自动
启用 对病情稳定的患者未按规定时间记录病程
入院每30天写一次阶段小结
手动
启用 启用
自动 自动
4 5 6 7
主要6诊断选择错误
医院感染未填 启用 手动
病案首 页
无 医科院7主感任染、未主填（副）主任医师签字药物过敏未填写
启用 启用
手动 手动
50 51 52 53
药物8过敏未填写
手动
启用 启用
自动 手动
63 64
启用 无术后首次病程记录
无手术前术者查看患者的病程记录
自动
启用 启用
自动 自动
14
现1病4史描述有缺陷
现病史描述有缺陷启用 手动
65 66
启用 术后三天内无上级医师或术者查房记录
术后三天内无连续病程记录
手动
启用 启用
自动 自动
15
主1诉5与现病史不符
主诉与现病史不符启用 手动
9
手1术0、入操院作名记称录填写有缺陷 无入院记录
未启 用
手动
10
无1入1院记录
无主诉
启用
自动
未启用 56
57
启用 58
病程记 录
上级医师查房无重点内容或未体现教学意识 无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字
59
无操作记录
60
无术前小结记录
启用
手动 手动 手动 手动 自动 自动
以电子病历为核心的临床信息系统最新修文稿演示
HMISS体系分析 以电子病历（广义）为核心，评估范围涉及到方方面面
信息管理
运营管理 ……
以EMR为核心
硬件/技术
财务管理
设备/接口
人力资源
HMISS体系介绍
六级：结构化病历；三 级CDSS；临床数据闭环 管理
围 绕 安 全 与 质 量
HMISS体系介绍
启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用
手动 手动 手动 手动 手动 自动 手动 自动 自动 自动 自动
11
无1主2诉
12 13
主 无1诉现3描病述史有缺陷
主诉描述有缺陷 启用 自动
无现病史
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
启用 启用
手动 自动
61 62
启用 无手术前后麻醉医师查看患者的病程记录
手术记录内容有明显缺陷
收入成本 （HRP）
电子病历 （EMR）
Procs / Ops
血库 心电图
ICU 呼吸睡眠
导管 肌电图
Echo 消化内镜
Holter 气管镜
膀胱镜
Etc
影像 放射 超声 核医学
检验 常规 形态学 微生物
移动医疗
病理
手术麻醉
移动护理 手术病理
AMIS
移动医疗 细胞病理
安全核查
电子病历应用的阶段
临床应用阶段
348个知情同意书模版
质量控制阶段
病历书写全程质控
❖ 体现“事前提醒”，“事中监测”，“事后检查 ”的全过程质量管理，质量管理思路涵盖各个环 节
质控开始
病人入院
入院病历
病人出院
全程网络质控
出院病历
归档病历 质控结束
终末质控
在院病历
质控点汇总
质控点总数 自动控制点总数
时间类
44
44
质控评分表
142
在电子病历中 可以直接进行 手术排班
阶段2： 以电子病历为核心的 三位一体（Trinity）管理平台
规范的临床诊疗---电子病历& 临床路径
知情同意书
根据“赫尔辛基宣言”、国际医学科学组织委员会（ CIOMS），国家食品药品监督管理局（SFDA）
知情权 同意权 举证的法律依据
规范医疗文件