美国疼痛医学专科医师培训

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・国外医学动态・
美国疼痛医学专科医师培训
概述 在过去的３０年间，疼痛医学逐渐成为最活跃 的一个领域。最近一份来自医学院的报告称，在美 国受疼痛困扰的人数高达１亿，尽管每年医疗费用 约为５６００－－－６３５０亿美元，但患者仍然得不到很好 的治疗：已知的一个原因就是疼痛医学并未被官方 承认，也未发展为一项医学专科，而只是被当作一 系列零散的亚专科，因而患者得不到整体的治疗。 被美国医学专科学会（ＡＢＭＳ）认证为疼痛医学， 将是开展这个新学科的重要因素，并且很大程度上 可以增加在业界同仁和大众心中的声望。 目前的培训系统首先包括由三个现存的基础学 会认证的一个亚科目，然后是在一个核心专科常规 的住院医师培训后接受一年的专业从业人员培训。 这个安排有一些缺点，包括缺乏其它专科对于处理 疼痛治疗的培训；缺少一个规范化疼痛治疗和培训 的专业组织的领导；延长了培训时间但极少接触疼 痛医学，这些使得这个方案花费和浪费极大。即使 将专业从业人员培训时间延长为２年也尢法解决上 述问题。 一个合理的解决方案是类似于中国和澳大利亚 目前已有的，创立一个隶属于美国医学专科学会的 疼痛医学专科，拥有独立的住院医师培训项目。这 样的发展需要协调行动来消除目前的各种壁垒，主 要的益处是：规范化（创立新的学会）、组织化 （所有的利益相关者在同一屋檐下有同样的声音， 单一的组织）和财政支持（最优化利用现有人员、 专家和设备；新的政府预算安排）。 迈出这关键的一步目前非常急迫，不只是为了 疼痛医学作为独立的医学专科需求的起源 在过去３０年里，疼痛领域从最初的只是好奇发
展为最活跃的医学领域之一。基础科学研究成果以
指数级别增加，在世界范围内，产生了数以千计的 同行评审文章和超过７０个新的疼痛杂志，为了解疼 痛的本质提供了新概念。随着医学知识的扩展以及 新技术的出现，越来越多的综合的患者临床评估和 更全面的治疗方法逐渐被实现。了解到这一领域的 重大进步，公众改变了他们的态度，从前被认为难 治的情况，现在人们寻求更加积极的治疗方法，人 们对解除疼痛的期望也升高了，从而导致了新治疗 方法的巨大需求。这个领域这种不寻常的发展使得 美国疼痛治疗的认可、管理和发展日益复杂。后果 之一：２００９年１１月５日第一届全国疼痛医学峰会， 由美国医学联合会疼痛和保守治疗医学专科协会赞 助，由美国国会授权，医学研究所２０１１年发布了报 告题为：缓解美国的疼痛：改变预防、治疗、教育 和研究的蓝图。 医学研究所的报告发现慢性疼痛大约影响了 １亿美国成年人，估计每年花费５６００到６３５０亿美 元，在美国，由于缺乏培训和教育疼痛治疗很少且 不均衡，疼痛无法得到很好的治疗，没有有组织的 医疗机构并且缺乏相关协作研究机构。目前，在美 国有２１００００名初级诊疗医生。疼痛是患者求医的 第二大常见原因（第一位是感冒），三个患者中就 有一个有慢性疼痛症状。快速增长的新知识，来自 于更广泛和更好的患者治疗的需求的巨大的社会压 力，多种医疗挑战（例如：疼痛治疗的需要，阿片 类药物在非癌性疼痛的慢性疼痛中的作用以及多种 治疗方式等）给这些基础医疗内科医生提出了非常 多的需求，他们希望将复杂的患者转诊给疼痛医学 专家，这些专家数量很少（只有３０００人），所以 很快就饱和了。不幸的是，大多数这样的组织的活 动和建议只是聚焦于内科医生感兴趣的方面：美国 麻醉师协会的局部镇痛、美国介入疼痛医师协会 的介人性疼痛治疗手段、躯体特定部位的疼痛（例
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ｓｐｅｃｉａｌｔｙ ｉｎ Ｐａｉｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．ａｓ ｃｒｅａｔｅｄ ｉｎ ２００７ ｉｎ Ｃｈｉｎａ
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Ｃｏｎｊｏｉｎｔ Ｂｏａｒｄ，ｒｅｃｏｇｎｉｚｅｄ ｂｙ ＡＢＭＳ．Ｔｈｉｓ ｐｒｏｃｅｓｓ
ｓｈｏｕｌｄ ｉｎｃｌｕｄｅ ａｌｌ ｓｔａｋｅｈｏｌｄｅｒｓ ｗｈｏｓｅ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ａｎｄ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔａｌ ｉｎ ｓｈａｐｉｎｇ ｔｈｅ ｓｔａｎｄａｒｄｓ ｏｆ ｐａｉｎ ｃａｒｅ．Ｏｖｅｒｃｏｍｉｎｇ
如，头疼——美国头痛协会、脊髓痛——国际脊髓
介入协会）等。 疼痛医学作为一个独立的领域缺乏认可从而产 生了各种本质上不同、零散的专业疼痛组织，因此
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使患者很难找到合适的疼痛医师。疼痛医学医师不 能咨询一个“母”专业组织（有力的专业认证组 织），使得他们很难在知识和技能上综合拓展。很 明显，如果疼痛医学科目被美国医学专科学会作为 一个专科认可，由本领域所有成员组成，而不是现 存的零散的亚科目，就可以给疼痛医学培训和认证 一个有代表性和协调的方向。而这个则会引导基于 循证和专家合作的临床实践的发展，也将会为治疗 提供规范，协调现存的教育资源向公众和基础医疗 健康专业发展，并加强政府和私人的资金在疼痛方 面的研究。没有如此的认可，这个领域就会在医疗 界同仁、普通大众和我们的管理者中缺乏声望。 疼痛医学培训的现在和不远的将来 根据美国医学专科学会的定义，专科是医学巾 的独立领域，基于不同的知识，有清晰划分的可实 践范围并满足一定的社会需求。它可能包含一些其 它专科的领域，但是具有不同的和独特的核心。在 过去的２０年里，一些混乱的原创研究、出版的教 科书以及教育材料定义了这个领域，如美国医学专 科学会定义的那样，见证了一个新的医学专科的诞 生。疼痛医学确实是一个一级专科，需要美国专科 学会认可其具体的培训项目和认证，确认其合法性 和独立性。 但是，到２０１２年为止，美国医学专科学会的 亚科目认证系统认可疼痛医学是由三个一级学科的 亚科组成：麻醉、精神病学和神经学、以及理疗和 康复医学，它们都要求一年的疼痛科培训和其特定 核心专科的主干住院医培训，方能通过疼痛医学亚 科目的认证。这个系统由美国麻醉学会（ＡＢＡ）管 理。医学研究生教育认证委员会（ＡＣＧＭＥ）项目 目前在同样的亚科目体系卜培训疼痛专科医生。 在过去３年里，这个项目包括了多科目的轮转 并要求受训者参与不同内容专科的轮转。但是，也 存在很多问题。大多数参与者承认对于学习、吸收 新知识和必备技能以在疼痛医学领域独立执业，１１ 个月的时间明显太短了。ＡＢＰＭ已经开发了３年的 课程来培训疼痛专业医师，相信这是综合性疼痛治 疗培训所需要的最短时问了。 作为目前疼痛医学短板的一个例子，由于缺乏 良好的培训导致美国处方药物的问题。在过去的 １０年中，由于阿片类药物处方过量导致的死亡急 剧增加：２０１０年１６５００例死亡，是２０００年的４倍 （ＣＤＣ数据）。 四类ＡＲＭＳ的专业（麻醉学、物理治疗学、神 经病学、精神病学）现在已经纳入到培训过程。然
ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｐｒｉｍａｒｙ
（Ｆｉｇｕｒｅ ４），ｗｏｕｌｄ ｐｒｏｖｉｄｅ ｓｉｎｇｌｅ－ｐａｒｔｙ“ｏｗｎｅｒｓｈｉｐ”，
ｗｈｉｃｈ ｗｏｕｌｄ ｇｕａｒａｎｔｅｅ ｔｈｅ ｃｏｍｐｅｔｅｎｃｅ ｏｆ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎ． ｓｉｖｅｌｙ・・ｔｒａｉｎｅｄ ｐａｉｎ ｓｐｅｃｉａｌｉｓｔｓ ａｎｄ
ｏｒｉｇｉｎａｌ Ｒｅｆｅｒｅｎｃｅｓ
ｍｅｄｉｃａｌ ｔｒａｉｎｉｎｇ ａｎｄ ｐｅｒｐｅｔｕａｔｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｌｉｍｉｔｅｄ ａｇｅｎｄａ ｏｆ ｅｘｉｓｔｉｎｇ ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎｓ，ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｓｉｍｐｌｅ，ｗｈｅｎ ｗｅ ｒｅａｌｉｚｅ ｔｈｅ ｅｍｐｏｗｅｒｍｅｎｔ ａｎｄ ｔｈｅ ｕｎｉｑｕｅ ｏｐｐｏｒｔｕｎｉｔｙ ｆｏｒ ｇｒｏｗｔｈ ｔｈａｔ
而，还有其他的专业在疼痛医学的培训中占有一定 份额：神经外科学、风湿病学和家庭医学，这还只 是一部分，这些并不包括在培训过程中。由于历史 和实际操作的原因，相当比重的ＡＣＧＭＥ团体教程 是基于麻醉专科。没有人质疑麻醉学在疼痛医学中 起的关键作用。但是，在最近的２０年中，疼痛治 疗的兴趣和设备包含的领域正朝向运动医学、神经 科学以及行为科学扩展，疼痛医师现在需要更广阔 的专业来源，以确保学科的先进性。 另外一个问题是疼痛医学的明确身份。３个核 心团队中，哪一个会发起及认可疼痛医学？由于后 续教学大纲的多样性和广泛性，现在对疼痛医师的 教学既全面广泛又支离破碎，医师们需要从一个部 门跳到另一个部门，以完成轮转的需求，需要快速 接受多种多样的知识和技能，这些知识技能的传授 并没有标准化。目前体系下，教者和被教者都经常 有怨言，主要是太包容并蓄，每个专科太短，各个 专科范围过窄，以及缺少整合。大部分医师认识到 目前疼痛医学的教学及认证体系是“碎片化的”， 并不完善。 最后，要求医学生在每一个一级学科（麻醉 学、神经病学或精神病学，理疗康复学）参加３到 ４年的住院医师培训意义并不大，是浪费时间，浪 费医师人力资源，也是对教育资源的浪费（包括资 金）。医学生可以从医学院直接进入疼痛医学培训 （期间包括基础医学培训），与其他一级专科一样。 这需要将疼痛医学认识成一级学科，以及一级疼痛 医学住院医师培训教程。这只有ＡＢＭＳ将疼痛医学 认定称为一级专科才能做到。 为了探索上述几个问题的解决办法，ＡＢＡ倡议 成立疼痛医学联合教育委员会，目前正计划在２０１４ 年前实施。两套方案目前正在考虑：２年疼痛专科 训练（而不是目前的１年），或者１年疼痛专科训 练，整合到目前的麻醉学住院医师４年培训，４年 住院医师培训后再加１年的专科训练。 新的整合的教程是采用了为重症医学设计的麻 醉学住院医师培训教程。但疼痛医学与重症医学区 别较大，因为疼痛医学对基础知识要求更广，而且 １年住院医师培训并不够。由多个独立团队来训练 疼痛医师并不能很好保证疼痛从业人员受到培训的 连续性、统一性、协调性和完整性，这会增加目前 已有的混乱。 解决办法：联合团队