浅谈腹腔镜胰十二指肠切除术的安全性和适应症的选择

腹 腔 镜手术 由 于创 伤 小 ，恢 复快 、解 剖 精 细 、出 血少 等诸 多优 点 ，已广 泛应 用 于胆囊 切 除 、胃肠道 甚 至肝 脏手 术 中 ，并 显 示 了 良好 的 临 床效 果 。而 胰 腺 解剖 位置 深 ，周 围结 构 复 杂 ，切 除 困难 ，术 后 并 发 症 多 ，因此腹 腔镜 胰 腺 手 术 远 落 后 于其 它领 域 。近 年 来 ，随着腹 腔镜 技术 水平 的提高 和设 备 的完善 ，腹 腔 镜 胰腺 手术 得 到 了长足 的进 步 ，其 中包括最 为 复杂 、 最具 挑 战 性 的腹 腔 镜 胰 十 二 指 肠 切 除 术 （Ｌａｐａｒｏ— ｓｃｏｐｉｃ Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ，ＬＰＤ）。
１９９２年 ，美 国的 Ｇａｇｎｅｒ等 … 为 一 位 慢 性 胰 腺 炎 患者 完成 了世 界 首例 ＬＰＤ并 在 １９９４年 报 道 。手 术过程耗时 １０ ｈ，术 中保 留了幽门，术后患者出现了 空 肠 溃 疡 、胃排 空 延 迟 等 并 发 症 ，效 果 并 不 满 意 。 １９９７年 ，Ｇａｇｎｅｒ等 又报 道 了 １０例 ＬＰＤ，其 中 ４例 中转 开腹 ，手术 时 间 ８．５ ｈ，术 后也 出现诸 多并 发症 ， 术 后住 院 时 间 ２２．３ｄ，手 术 结 果 依 旧不 甚 理 想 。 因 此 ，Ｇａｇｎｅｒ认为虽然 ＬＰＤ在技术上可行 ，但与开放 手术 相 比并 没有 优势 ，不 能改 善术 后并 发症 发 生率 ， 也 不能 缩短 病人 术后 恢复 时 间 。期 间也 有其 他 学者 进行 了类似 的尝 试 ，并 得 出相 同结 论 。因此 ，在 随后 的时间 里 ＬＰＤ受 到广 泛 的质 疑 和 反 对 ，一 度发 展 缓 慢 。进 入 ２１世 纪 之后 ，腹 腔 镜 技 术迅 速 发 展 ，腹 腔 镜器 械也 更加 完 善 ，再 加 上 腔镜 技 术 在 其 它 领 域 取 得 的 良好 效果 ，胰 腺外 科 医师 们 又恢 复 了对 ＬＰＤ 的 热情 ，越 来越 多 的医 师 开始 开 展 ＬＰＤ。 目前 国 内外 已有 较 多 的研 究证 实 了 ＬＰＤ 的安 全性 、可 行性 以及 微创 效果 。我们 于 ２０１２年 开展 ＬＰＤ，目前 已完 成 ＬＰＤ１０５例 ，我们 的 资 料 显 示 ＬＰＤ手 术 时 间要 长 于 ＯＰＤ；而在 术 后 并 发 症 的发 生 率 、手 术 的根 治 性 和远期生存率等方面两者没有显著差异 ；在术后疼 痛程度 、下床活动时间、肠蠕动恢复时间等方面 ＬＰＤ
肝 胆 外科 杂 志 ２０１８年 ２月 第 ２６卷 第 １期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，２６，Ｎｏ．１，Ｆｅｂ．２０１８
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浅谈腹腔镜胰 十二指肠切除术 的安全 性和适应症的选择
王小 明
【关键 词】 腹腔镜 ；胰 十二 指肠 切除 【中图分类 号】 Ｒ ６５９ 【文献标 识码 】 Ｃ 【文章 编号】 １００６－４７６１（２０１８）０１．－０００７－，０２
【作者单位 】皖南 医学 院弋矶 山医院 ，芜湖 ２４１００１
则具有显著优势 。 虽然 ＬＰＤ的安全性 已得到广泛证实 ，但 ＬＰＤ毕
竟 是一 项非 常复 杂 、充满挑 战的手术 ，在 二维 视野 下 完 成标 本 的 切 除 、淋 巴 结 清 扫 、吻 合 重 建 等操 作 困 难 ，不仅 需要 丰 富 的开 腹 手术 经 验 同时 还 要 具 备娴 熟 的腹 其 它 的腹 腔 镜手 术 ，因此 ，在 开 展 ＬＰＤ 的过 程 中术 者 要 严 格掌 握手 术适 应 症 ，循 序 渐 进 ，由简 单 到 复 杂 ，始 终 把手 术 的安全 性放 在第 一位 。
理 论上 ＬＰＤ的手 术适 应症 和 ＯＰＤ是 等 同 的 ，但 由于 ＬＰＤ的操 作更 加 困难 ，因此 其适 应症 应 在 ＯＰＤ 的基础上进行筛选 ，筛选的因素包括患者的一般状 况如 年龄 、心肺 功 能 、肥 胖程 度等 ，以及肿瘤 的大小 、 位置 以及其与周 围重要血管 的关 系。由于 ＬＰＤ手 术 时间 长 ，患 者容 易 出现 二 氧化 碳 的蓄 积 和 高碳 酸 血症 ，因此对 心肺 功能 要求 高 ，术 前 心肺功 能 的检查 是重 点 ，不 建议 对 高 龄及 伴 有 心 肺 功 能 障 碍 的患 者 施行 ＬＰＤ术 。而从技 术 角度来 说 肿 瘤 的位 置 、大小 及其 与血 管 的关 系是重 要 的参考 指标 ，一般 来说 ，十 二指 肠 乳 头 部 的肿 瘤 、胆 总 管 下端 癌 以及 Ｖａｔｅｒ壶 腹部 肿瘤 手术 切 除 率 高 ，且伴 有胆 管 、胰 管 的扩 张 ， 易于 重建 ，是 ＬＰＤ 的 良好 适 应 症 ，可 作 为 初 期 开 展 的选择 ；等积累一定 的经验后 可选择胰头或钩突部 位的直径小于 ３ｃｍ且未侵犯血管 的肿瘤作 为尝试 ， 以保 障手 术 的安 全性 和 根 治性 。在我 们 完 成 的 １０８ 例 ＬＰＤ中 ，有 １０例 患者 需 中转 开 腹 ，中转 的 主要 原 因为术 中难 以控制 的 出血 和 肿 瘤侵 犯 血 管 ，而 在 此 １０例患 者 中 ，病 灶 大 多位 于胰 头 部 位 ，且 瘤 体 较 大 （平均 为 ３．９ｃｍ），这 可 能与 较 大 的 肿瘤 具 有 空 间 占 位 效应 、影 响 暴 露 ，同 时 胰 头 的 肿 瘤 更 容 易 侵犯 血 管 、并 造成 术 中出血 有关 。因此 ，胰 头 肿瘤直 径超 过 ４ｃｍ 应视 为 中转 开 腹 的 潜 在 危 险 因 素 和 相 对 禁 忌 症 。当然 ，对于 胰 头部 的低 度 恶 性肿 瘤 或 交 界 性 肿 瘤 ，如 实性 假乳 头状 肿瘤 等 ，因对血 管 大部分 是 推挤 作 用 ，其 问仍有 间 隙存 在 ，借 助腹 腔 镜 的放 大 作用 ，