特种设备监督管理相关表卡-2011版
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表(安全管理情况)
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（安全管理情况）特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表1――使用单位安全管理情况检查项目表）类检查项目别项目编号检查内容主要依据检查方法抽查设置安全管理机构、配备专兼职安全管理人员的相关见证材料，查看安全管理人员证件是否在有效期内，有无雇（聘）用单位盖章或法定代表人（授权人）的签字盖章。
检查情况 1 《特种设备安全法》第三十六条电梯、客运索道、大型游乐设施等为公众提供服务的特种设备的运营使用是否设置安单位，应当对特种设备的使用安全负责，设置特种设备全管理机构安全管理机构或者配备专职的特种设备安全管理人员；或配备专兼职管理人员其他特种设备使用单位，应当根据情况设置特种设备安全管理机构或者配备专职、兼职的特种设备安全管理人员。
《特种设备安全法》第三十四条特种设备使用单位应当建立岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度，制定操作规程，保证特种设备安全运行。
《锅炉使用管理规则》第十三条《压力容器使用管理规则》第十二条《压力管道安全技术监察规程》第一百条《电梯使用管理与维修保养规则》第六条《起重机械使用管理规则》第十一条《大型游乐设施安全监察规定》第二十一条《特种设备安全法》第六十九条特种设备使用单位应当制定特种设备事故应急专项预案，并定期进行应急演练。
单位机构安及制全度管理 2 是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度抽查使用单位的安全管理制度和岗位责任制，查看相关制度是否建立，以及是否符合《特种设备安全法》等相关规定。
3 是否制定事故应急专项预案并有演练记录抽查特种设备专项应急预案，查看是否建立专项应急预案，有无应急演练见证材料等。
检查人：日期：类检查项目别项目编号检查内容主要依据检查方法检查情况 4 单位安设备全档案管理《特种设备安全法》第三十五条特种设备使用单位应当建立特种设备安全技术档案。
安全技术档案应当包括以下内容：（一）特种设备的设计文件、产品质量合格证明、抽查设备档案，查看设备是否建立设安装及使用维护保养说明、监督检验证明等相关技术资档案是否建立，档案是否符合备档案，档料和文件；《特种设备安全法》第三十五案是否齐全（二）特种设备的定期检验和定期自行检查记录；条要求。
质检总局关于公布《特种设备作业人员作业种类与项目》目录的公告(2011年第95号)
索引号：000019449/2012-13814-0260667 主题分类：通知动态
发文单位：发文日期：
公文名称：关于公布《特种设备作业人员作业种类与项目》目录的公告(2011年第95号)
2011年第95号
关于公布《特种设备作业人员
作业种类与项目》目录的公告
按照《国家质量监督检验检疫总局关于修改<特种设备作业人员监督管理办法>的决定》(质检总局令第140号)，国家质检总局修订了《特种设备作业人员作业种类与项目》目录，现予公布，自2011年7月1日起施行。
特此公告。
二〇一一年六月三十日
附件：
特种设备作业人员作业种类与项目
注：1. 特种设备焊接作业（金属焊接操作和非金属焊接操作）人员代号按照《特种设备焊接操作人员考核细则》的规定执行。
2. 表中A1、A2、A6、A7、G6、R3、D2、D3、S1、S2、S3、S4、Y1、F1、F2项目和金属焊接
操作项目中的长输管道、非金属焊接操作项目的考试机构由总局指定，其它项目的
考试机构由省局指定。
特种设备使用安全管理规范(TSG Z1001
特种设备使用安全管理规范(TSGZ1001附件 1 TSG特种设备安全技术规范TSG Z1001-2011特种设备使用安全管理规范中华人民共和国家质量监督检验检疫总局颁布2011年月日前言为规范特种设备使用单位的安全管理工作，提高特种设备使用单位的安全管理水平，特制定本规范。
本规范根据《中华人民共和国安全生产法》、《特种设备安全监察条例》等法律、法规的有关规定，结合我国特种设备使用管理的实际情况制定。
本规范按GB/T 《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写规则》和GB/《标准化工作导则第2部分：标准中规范性技术要素内容的确定方法》编写。
本规范主要起草单位和人员如下：国家质检总局特种设备安全监察局王晓雷李军常彦衍江苏省质量技术监督局特种设备安全监察局季本军上海市质量技术监督局特种设备安全监察处周伟上海市特种设备检验研究院李炜山东省淄博市质量技术监督局特种设备安全监察科张学檀江西省质量技术监督局特种设备安全监察处罗文斌北京市质量技术监督局特种设备安全监察处孙仁山黑龙江省质量技术监督局特种设备安全监察处常晓智特种设备使用安全管理规范 1 范围本规范规定了特种设备使用安全管理的基本要求，是特种设备使用单位实施安全标准化管理的基本准则。
包括术语和定义、组织机构及职责、安全管理制度、设备管理、应急管理与事故处理、培训教育、记录与档案、评价与改进。
本规范适用于特种设备使用单位。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本规范。
特种设备special equipment是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、场内专用机动车辆，并包括其附属的安全附件、安全保护装置。
使用单位user 是指具有特种设备管理权利和管理义务的单位或个人。
其既可以是特种设备产权所有者，也可以是受特种设备产权所有者委托、具有在用特种设备管理权利和管理义务者。
安全监察safety supervision 指负责特种设备安全监督管理的政府机关为了实现安全的目的而从事的决策、组织、管理、控制和监督检查等活动的总和。
总局令第140号《特种设备作业人员监督管理办法》【2011】
国家质量监督检验检疫总局令第140号《国家质量监督检验检疫总局关于修改＜特种设备作业人员监督管理办法＞的决定》已经2010年11月23日国家质量监督检验检疫总局局务会议审议通过，现予公布，自2011年7月1日起施行。
局长：支树平二〇一一年五月三日修改文本见下文楷体红字标志。
国家质量监督检验检疫总局质检总局令第70号《特种设备作业人员监督管理办法》经2004年12月24日国家质量监督检验检疫总局局务会议审议通过，现予公布，自2005年7月1日起施行。
局长：李长江二〇〇五年一月十日特种设备作业人员监督管理办法第一章总则第一条为了加强特种设备作业人员监督管理工作，规范作业人员考核发证程序，保障特种设备安全运行，根据《中华人民共和国行政许可法》、《特种设备安全监察条例》和《国务院对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定》，制定本办法。
第二条锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、场（厂）内机动车辆等特种设备的作业人员及其相关管理人员统称特种设备作业人员。
特种设备作业人员一发布。
从事特种设备作业的人员应当按照本办法的规定，经考核合格取得《特种设备作业人员证》，方可从事相应的作业或者管理工作。
第三条国家质量监督检验检疫总局（以下简称国家质检总局）负责全国特种设备作业人员的监督管理，县以上质量技术监督部门负责本辖区内的特种设备作业人员的监督管理。
第四条申请《特种设备作业人员证》的人员，应当首先向发证省级质量技术监督部门指定的特种设备作业人员考试机构（以下简称考试机构）对特种设备作业人员数量较少不需要在各省、自治区、直辖市设立考试机构的，由国家质检总局指定考试机构。
第五条特种设备生产、使用单位（以下统称用人单位）应当聘（雇）用取得《特种设备作业人员证》的人员从事相关管理和作业工作，并对作业人员进行严格管理。
特种设备作业人员应当持证上岗，按章操作，发现隐患及时处置或者报告。
第二章考试和审核发证程序第六条特种设备作业人员考核发证工作由县以上质量技术监督证分级范围，申请人经指定的考试机构考试合格的，持考试合格凭证向考试场所所在地的发证部门申请办理《特种设备作业人员证》。
2011年第95号质检总局令-关于公布《特种设备作业人员作业种类与项目》目录的公告
业
缆索式起重机司机
流动式起重机司机
升降机司机
机械式停车设备司机
客运索道安装
客运索道作
08
客运索道维修
业
客运索道司机
项目代 号
P1
P2
P3
P4
P5
D1
D2
D3
T1
T2
T3 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6
Q7
Q8
Q9
Q10 S1 S2 S3
序 种类
号
作业项目
客运索道编索
大型游乐设施安装
大型游乐设 大型游乐设施维修 09
2011 年第 95 号
关于公布《特种设备作业人员作业种类与项目》目 录的公告
按照《国家质量监督检验检疫总局关于修改<特种设备作 业人员监督管理办法>的决定》(质检总局令第 140 号)，国 家质检总局修订了《特种设备作业人员作业种类与项目》目 录，现予公布，自 2011 年 7 月 1 日起施行。
施作业 大型游乐设施操作
水上游乐设施操作与维修
车辆维修
场(厂)内专 叉车司机
10 用机动车辆 搬运车牵引车推顶车司机
作业
内燃观光车司机
蓄电池观光车司机
安全附件维 安全阀校验 11
修作业 安全阀维修
特种设备焊 金属焊接操作 12
接作业 非金属ห้องสมุดไป่ตู้接操作
项目代 号
S4 Y1 Y2 Y3 Y4 N1 N2 N3 N4 N5 F1 F2
一级锅炉司炉
二级锅炉司炉
三级锅炉司炉 02 锅炉作业
一级锅炉水质处理
二级锅炉水质处理
锅炉能效作业
固定式压力容器操作
压力容器作
特种设备使用管理表式
特种设备使用管理表式目录1、特种设备安全管理会议记录表2、特种设备安全管理收文登记表3、特种设备事故隐患自查报表4、特种设备运行故障和事故记录5、特种设备事故隐患登记表6、单位主管领导和特种设备管理人员检查记录7、特种设备维修保养记录8、特种设备安全教育培训登记表9、特种设备应急救援演习记录10、特种设备使用状态变更报备表11、特种设备延期检验申请表12、锅炉及附属设备运行记录13、锅炉水处理设备运行及水质化验记录14、电梯层门钥匙领用记录表15、电梯日常维护保养纪录16、特种设备重点监控登记表17、特种设备台帐18、特种设备安全附件台帐19、特种设备作业人员登记台帐20、特种设备使用法律法规安全技术规范登记台帐21、特种设备定期检验计划22、特种设备运行记录23、特种设备交接班记录表特种设备事故隐患自查报表特种设备运行故障和事故记录特种设备事故隐患登记表单位主管领导和特种设备管理人员检查记录特种设备维修保养记录特种设备安全教育培训登记表特种设备应急救援演习记录特种设备使用状态变更报备表表，在状态变更30日内向注册登记机关申报办理状态变更手续。
2、本表一式三份，使用单位、检验机构及当地监察机构各存一份，安全监察机构及时将信息输入数据库。
特种设备延期检验申请表2、延期检验特种设备由检验机构在延期检验申请表上签署意见，报监察机构办理备案手续、签署备案意见并存档。
锅炉及附属设备运行记录锅炉编号天气气温锅炉水处理设备运行及水质化验记录天气气温年月日星期班次电梯层门钥匙领用记录表电梯日常维护保养纪录编号：特种设备重点监控登记表特种设备台帐特种设备安全附件台帐特种设备作业人员登记台帐注：要求将特种设备操作人员资格证复印件附于表后特种设备使用法律法规安全技术规范登记台帐特种设备定期检验计划( 年度)特种设备运行记录特种设备交接班记录表设备名称：。
2011年第95号
2011年第95号
关于公布《特种设备作业人员
作业种类与项目》目录的公告
按照《国家质量监督检验检疫总局关于修改<特种设备作业人员监督管理办法>的决定》(质检总局令第140号)，国家质检总局修订了《特种设备作业人员作业种类与项目》目录，现予公布，自2011年7月1日起施行。
特此公告。
附件：特种设备作业人员作业种类与项目
二〇一一年六月三十日
附件：
特种设备作业人员作业种类与项目
序号种类作业项目
项目代
号
注：1. 特种设备焊接作业（金属焊接操作和非金属焊接操作）人员代号按照《特种设备焊接操作人员考核细则》的规定执行。
2. 表中A1、A2、A6、A7、G6、R3、D2、D3、S1、S2、S3、S4、Y1、
F1、F2项目和金属焊接操作项目中的长输管道、非金属焊接操作项目的考试机构由总局指定，其它项目的考试机构由省局指定。
特种设备管理表单
特种设备管理台账
审核：编制：
锅炉档案卡
审核：编制：
压力容器档案卡
审核：编制：
气瓶档案卡
审核：编制：
机动车辆档案卡
审核：编制：
锅炉月度检查记录检查日期：检查人：
审核：编制：
锅炉运行记录
审核：操作工：
压力容器月度检查记录检查日期：检查人：
审核： 编制：
机 动 车 辆 月 度 检 查
记 录
检查日期 ：
审核：检查人：
特种设备及附属设备维护保养记录
填表人：审核人：
特种设备作业人员登记表
审核：编制：
特种设备检验计划
审核：编制：
特种设备检验情况登记表
审核：编制：
特种设备的运行故障和事故记录
特种设备检修记录
审核：编制：。
特种设备监督检查记录表(压力管道安装)
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此
1.10安装单位资质等级是否符合要求
注：GA1、GC1单位应当具有施工承包资质或者工程施工总承包一级或者二级资质等级
查阅建筑业企业资质证书
2.遵守许可制度情况
2.1压力管道安装许可证是否在有效期内，是否有超出许可范围安装压力管道的情况
查阅检验记录
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
5.8所抽查压力管道的焊接工艺是否根据焊接工艺评定制定，所抽查产品是否按照焊接工艺施焊，施焊焊工是否有相应的资格
查阅焊接工艺文件，抽查1份焊接工艺评审报告，查阅施焊记录，查阅压力管道单线图
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
5.9应当进行热处理的管道焊接接头和管道受压元件（在弯曲和成形后），是否按照工业管道标准的规定进行了热处理，是否编制热处理了工艺文件，热处理装置是否配有自动记录曲线的测温仪表
注：GA1、GC1单位总数不少于40人，其中GC1单位氩弧焊工不少于7人，GA1单位持下向焊项目或自保护半自动焊项目焊工不少于20人
查焊工名单及持证项目，查劳动合同、必要时查工资单，抽查工程档案
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
检查项目、内容与要求
检查方法
检查见证
问题说明及记录
检查结果
1.5现有无损检测人员是否持有质检部门颁发的无损检测人员资格证书，其数量及持证项目是否满足生产需要
□不符合
□有缺陷
□无此
3.8是否建立了合同评审程序，是否明确了合同评审的职责及合同修订的程序，合同评审程序的执行情况是否符合程序的规定
调阅评审记录了解投标合同制、修订信息传递到相关职能部门的过程是否受控
特种设备安全检查表(整套共8张表)
6．设备运行实行机长负责制；每班做好设备运行、维护保养及记录
□符合 □不符合
7．每班召开班前会，开展预知危险活动和，并有活动记录
□是 □否
8．按照规定要求认真执行岗位交接班制度，并有交接班记录和签字
□有 □无
9．按时对设备进行日常、周、月检查及定期检验
□是 □否
基础与
轨道
1．基础稳固、坚实，无变形、无裂纹
3．操作室内铺有绝缘地板，配备足够数量灭火器；消防救生器材齐全
□有 □无
4．吊钩、行走部分及设施四周有警告标志和涂有警示色标
□有 □无
5．设备各项安全保护装置符合技术规范要求，安全可靠
□符合 □不符合
监督检查与隐患整改
1．运行、检修期间有安全管理人员全过程进行跟踪监督检查
□是 □否
2．运行单位（班组）应有安全隐患自查及整改记录，执行重大隐患报告制度
检 查 内 容
检查结果
电气系统
1．电气控制装置灵敏可靠，数据显示正确
□是 □否
2．故障信号、运行操作警示灯、警铃等完好有效
□是 □否
3．操作联动台操作手柄灵活可靠，显示屏、各信号灯显示正常，数据准确
□是 □否
4．轨道、金属结构和电气设备的金属外壳接地电阻不应大于4Ω，主回路和控制回路应绝缘良好，绝缘电阻不应小于0.5MΩ；避雷装置可靠，避雷接地电阻不大于10Ω
受检单位意见
项目负责人： 机电/设备部门负责人： 安监部门负责人：
日期： 年 月 日
附表4桥式起重机安全检查表
设备名称
设备型号
出厂编号
注册登记号
设备编号
使用备案号
运行单位
检查单位
检查项目
特种设备作业人员监督管理办法
特种设备作业人员监督管理办法(2011修订)发布：2011-05-03基本信息发文字号国家质量监督检验检疫总局令第140号效力级别部门规章时效性现行有效发布日期2011-05-03 实施日期2005-07-01发布机关国家质量监督检验检疫总局正文第一章总则第一条为了加强特种设备作业人员监督管理工作，规范作业人员考核发证程序，保障特种设备安全运行，根据《中华人民共和国行政许可法》、《特种设备安全监察条例》和《国务院对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定》，制定本办法。
第二条锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、场（厂）内专用机动车辆等特种设备的作业人员及其相关管理人员统称特种设备作业人员。
特种设备作业人员作业种类与项目目录由国家质量监督检验检疫总局统一发布。
从事特种设备作业的人员应当按照本办法的规定，经考核合格取得《特种设备作业人员证》，方可从事相应的作业或者管理工作。
第三条国家质量监督检验检疫总局（以下简称国家质检总局）负责全国特种设备作业人员的监督管理，县以上质量技术监督部门负责本辖区内的特种设备作业人员的监督管理。
第四条申请《特种设备作业人员证》的人员，应当首先向省级质量技术监督部门指定的特种设备作业人员考试机构（以下简称考试机构）报名参加考试。
对特种设备作业人员数量较少不需要在各省、自治区、直辖市设立考试机构的，由国家质检总局指定考试机构。
第五条特种设备生产、使用单位（以下统称用人单位）应当聘（雇）用取得《特种设备作业人员证》的人员从事相关管理和作业工作，并对作业人员进行严格管理。
特种设备作业人员应当持证上岗，按章操作，发现隐患及时处置或者报告。
第二章考试和审核发证程序第六条特种设备作业人员考核发证工作由县以上质量技术监督部门分级负责。
省级质量技术监督部门决定具体的发证分级范围，负责对考核发证工作的日常监督管理。
申请人经指定的考试机构考试合格的，持考试合格凭证向考试场所所在地的发证部门申请办理《特种设备作业人员证》。
特种设备安全技术档案(附表格)
特种设备安全技术档案
依据《特种设备安全监察条例》第二十六条特种设备使用单位应当建立特种设备安全技术档案。
安全技术档案应当包括以下内容：
（一)特种设备得设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件与资料；
(二）特种设备得定期检验与定期自行检查得记录；
（三）特种设备得日常使用状况记录;
(四)特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表得日常维护保养记录；
（五)特种设备运行故障与事故记录;
附件：
特种设备使用单位定期自行检查记录
特种设备使用状况记录
特种设备及附件日常维修保养记录
特种设备运行故障与事故记录
特种设备使用单位定期自行检查记录
特种设备使用状况记录表
特种设备及附件日常维修保养记录
特种设备运行故障与事故记录。
特种设备安全技术档案(附表格)
特种设备安全技术档案
依据《特种设备安全监察条例》第二十六条特种设备使用单位应当建立特种设备安全技术档案。
安全技术档案应当包括以下内容：
（一）特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料；
（二）特种设备的定期检验和定期自行检查的记录；
（三）特种设备的日常使用状况记录；
（四）特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录；
（五）特种设备运行故障和事故记录；
附件：
特种设备使用单位定期自行检查记录
特种设备使用状况记录
特种设备及附件日常维修保养记录
特种设备运行故障和事故记录
特种设备使用单位定期自行检查记录
特种设备使用状况记录表
特种设备及附件日常维修保养记录
特种设备运行故障和事故记录
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特种设备作业人员监督管理办法(2011年修订)
【法规标题】特种设备作业人员监督管理办法（2011年修订）【发布部门】国家质检总局【发文字号】国家质量监督检验检疫总局令第70号公布、国家质量监督检验检疫总局令第140号修订【适用区域】全国适用【发布时间】2005-01-10【生效时间】2005-07-01【关键词】安全,特种设备管理,劳动保护,培训与资格管理,作业安全,特种设备作业【有效性】有效【更替信息】【注：此文档于2018年12月由一点通平台导出】Sunny Ji国家质量监督检验检疫总局令第140号《国家质量监督检验检疫总局关于修改<特种设备作业人员监督管理办法>的决定》已经2010年11月23日国家质量监督检验检疫总局局务会议审议通过，现予公布，自2011年7月1日起施行。
局 长支树平二〇一一年五月三日国家质量监督检验检疫总局关于修改《特种设备作业人员监督管理办法》的决定国家质量监督检验检疫总局决定对《特种设备作业人员监督管理办法》作如下修改：一、第二条第一款修改为：“锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、场（厂）内专用机动车辆等特种设备的作业人员及其相关管理人员统称特种设备作业人员。
特种设备作业人员作业种类与项目目录由国家质量监督检验检疫总局统一发布。
”二、第四条修改为：“申请《特种设备作业人员证》的人员，应当首先向省级质量技术监督部门指定的特种设备作业人员考试机构（以下简称考试机构）报名参加考试。
对特种设备作业人员数量较少不需要在各省、自治区、直辖市设立考试机构的，由国家质检总局指定考试机构。
”三、第六条修改为：“特种设备作业人员考核发证工作由县以上质量技术监督部门分级负责。
省级质量技术监督部门决定具体的发证分级范围，负责对考核发证工作的日常监督管理。
申请人经指定的考试机构考试合格的，持考试合格凭证向考试场所所在地的发证部门申请办理《特种设备作业人员证》。
”四、删除第十条第一款第（四）项。
特种设备管理表
特种设备管理人员情况表ZD·03·16·J01—2011(A)
特种设备台帐ZD·03·16·J02—2011(A)
特种设备进/退场情况统计表
ZD·03·16·J03—2011(A)
注：1.本表中“特种设备”指工程项目施工使用的特种设备，包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、场（厂）内机动车，以及打桩机、连续墙成槽机等机械设备；
2.“单位名称”填二级单位名称；“项目名称”与合同签订名称一致；
3.“进场时间”在设备进场时填写；“实际退场时间”在设备退场时填写；
4、“特种设备出租方”在设备进场时填写；
5、每行仅填写设备进场或设备退场一种情况。
特种设备操作人员变动情况表
ZD·03·16·J04—2011(A)
注：1.本表中“特种设备”指工程项目施工使用的特种设备，包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、场（厂）内机动车，以及打桩机、连续墙成槽机等机械设备；
2.“单位名称”填二级单位名称；“项目名称”与合同签订名称一致；
3.在特种设备操作人员发生变动时填写此表。
特种设备安装/拆除管理情况统计表ZD·03·16·J05—2011(A)
连续墙成槽机等机械设备，按发生安装、拆除情况逐行填列；
2、“单位名称”填二级单位名称；“项目名称”与合同签订名称一致；
3、“项目部安装/拆除过程监管负责人”、“项目部过程监督安全员”填写人员姓名；
4、“项目施工、技术负责人过程巡视情况”填写巡视人员姓名及巡视次数、是否发现问题及问题整改情况。
特种设备专项检查表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表1——使用单位安全管理情况检查项目表）
（表2——锅炉使用情况检查项目表）
（表3——压力容器使用情况检查项目表）
（表4——电梯使用情况检查项目表）
（表5——起重机械使用情况检查项目表）
（表6——场（厂）内机动车辆使用情况检查项目表）
1
特种设备检验检测机构发现重大问题告知（报告）表
检验员签名及日期：检验员联系电话：
市级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：接收时间：年月日时分县级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：接收时间：年月日时分（注：本表一式四份，市、县级安全监察机构、检验检测机构、受检单位各一份）
附件4：
特种设备现场安全监督检查原始记录表
附件5：
特种设备现场安全监督检查记录。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（2011年修订）
厦门市质量技术监督局特种设备安全监察处
一、特种设备使用登记：
（一）、使用登记：
1、特种设备使用登记申请表
2、特种设备使用登记申请委托书（范本）
3、设备注册登记卡（表）
（1）锅炉登记卡
（2）压力容器登记卡
（3）压力管道使用登记表
（4）机电类特种设备登记表
4、特种设备使用登记证补证申请表
（二）变更登记
1、特种设备使用登记证换证申请表
2、特种设备停用申请表
3、特种设备启用申请表
4、特种设备移装过户申请表
5、特种设备注销申请表
二、特种设备检验
1、厦门市特种设备安装改造重大维修监检申请表
2、特种设备定期检验申请书
三、特种设备作业人员考核
1、特种设备作业人员考核申请表
2、特种设备作业人员复审申请表
四、特种设备安装改造维修告知
1、特种设备安装改造维修告知单
网上告知网址：http://59.56.172.50:6060/tzsbjcdomain
五、其他
1、使用单位特种设备情况确认表（检验机构填写）
2、特种设备安全隐患报告记录表（监察人员，协管员填写）
说明：1、本表由使用单位按设备逐台填写，并在声明栏使用单位处盖公章；如属自然人情况则在“使用单位”栏填上姓名，在“组织机构代码”栏填身份证号码，声明栏由其本人签名。
2、使用单位地址：应填写使用单位的详细地址，应填写到××路××号或××镇××村××组。
3、设备较多时可另附表并加盖公章。
4、除填写本申请表外，使用单位应逐台设备填写注册登记表（卡）。
特种设备使用登记申请委托书（范本）
:
兹委托贵单位向厦门市质量技术监督局办理特种设备使用登记事宜，申请项目及数量详见《特种设备使用登记申请表》。
委托单位（公章）
年月日
锅炉登记卡
使用登记证号码：注册代码：
压力容器登记卡
压力管道使用登记表
使用单位：（公章）使用单位地址：省市区（县）主管部门：
行业：联系电话：安全管理部门：安全管理人员：经办人：
压力管道类别：工程（装置）名称：共页第页
审核日期：年月日登记意见：登记日期年月日登记人员：登记机关: （盖章）
年月日
机电类特种设备注册登记表
特种设备使用登记证补证申请表
2、申请单位应与设备注册单位一致，若有变更须先办理设备使用单位更名或过户手续。
3、本表格不得涂改，涂改无效，复印件传真件无效。
4、此表一式两份，一份由申请单位归档管理、一份市局特种设备安全监察机构存档。
2、申请单位名称变更时应提交工商部门证明材料。
3、特种设备过户不移装的，使用单位应提供过户证明和全部移交资料。
4、物业单位变更时原物业无法盖章的应提供和业主委员会签订的物业变更协议、合同或街道证明文件。
5、使用单位由开发商变更为物业管理单位时，应提供相关移交材料或委托管理等证明文件。
6、办理变更（换证）手续时应上交原设备使用登记证并提供有效的检验合格报告，如有遗失应在表格备注栏
内注明使用证遗失。
7、本表格不得涂改，涂改无效，复印件传真件无效，设备较多时可另附清单并加盖公章。
8、此表一式两份，一份由申请单位归档管理、一份市局特种设备安全监察机构存档。
备注栏内注明使用证遗失。
2、申请单位应与设备使用单位一致，若有变更须先办理设备使用单位更名或过户手续。
3、本表格不得涂改，复印件传真件无效。
4、此表一式两份，一份由申请单位归档管理、一份市局特种设备安全监察机构存档。
注：1、本表由申请单位按设备型号逐台填写，申请启用时应提供有效的检验合格报告。
2、申请单位应与设备注册单位一致，若有变更须先办理设备使用单位更名或过户手续。
3、本表格不得涂改，涂改无效，复印件传真件无效。
4、此表一式两份，一份由申请单位归档管理、一份市局特种设备安全监察机构存档。
特种设备移装过户申请表
注：1、本表由申请单位按设备型号逐台填写，
2、在登记机关行政区域内移装的，使用单位应当在移装完成后投入使用前向登记机关提供移交文件和移
装后的安装监督检验报告，申请变更登记。
2、办理设备过户手续时应上交原设备使用登记证，如有遗失应在表格备注栏内注明使用证遗失。
3、本表格不得涂改，涂改无效，复印件传真件无效。
4、此表一式两份，一份由申请单位归档管理、一份市局特种设备安全监察机构存档。
特种设备注销申请表
2、每台设备应分别将注销原因代号填入表格中，选择其他时应注明具体原因。
3、不作为特种设备使用而申请注销的，本表应附上检验机构出具的特种设备情况确认表。
4、办理设备注销手续时应上交设备使用登记证，如有遗失应在表格备注栏内注明使用证遗失。
5、本表格不得涂改，涂改无效，复印件传真件无效。
6、此表一式两份，一份由申请单位归档管理、一份市局特种设备安全监察机构存档。
厦门市特种设备安装改造重大维修监检申请表电脑程序编号：厦特检字［］号受理单编号：
监检单位联□使用单位或施工单位联□
特种设备定期检验申请书
厦门市特种设备检验检测院：
根据《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，我单位现有以下设备
□锅炉数量：台
□压力容器数量：台
□压力管道数量：米
□电梯数量：台
□起重机械数量：台
□场（厂）内专用机动车辆数量：台
将到（已到）检验周期，特向贵院申请定期检验，请支持!
届时我单位将会指定人员协调和配合检验工作。
联系方式如下：
联系人：
联系电话：传真：
联系地址：
申请单位(盖章)：
年月日
备注：
1、《特种设备安全监察条例》第二十八“特种设备使用单位应当按照安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。
……未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用。
”
2、必要时可另附设备清单。
附表：
年度申请定期检验特种设备数量清单申请单位名称（盖章）：
制表：年月
（本表为申请书附表，适用企业按年度一次性报检，由企业根据生产计划、规模和特种设备数量选择填写。
）
特种设备安装改造维修告知单（注1）
告知单编号（注2）：
施工单位：（加盖公章）
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
注4：网上告知网址：http://59.56.172.50:6060/tzsbjcdomain
使用单位特种设备情况确认表
报告。
2、不作为特种设备使用的设备注销时，检验机构现场核实后填写此表并反馈给使用单位用于办理注销手续。
3、本表一式两份，一份由检验机构归档管理、一份市局特种设备安全监察机构存档。
厦门市质量技术监督局
特种设备安全隐患报告记录表
注：举报、投诉、镇街协管员发现特种设备事故隐患时填写此表。