外周血管介入诊疗规范与质控

2013年底，李光春，原发性肝癌患者，先后做2次 TACE，目前患者仍健在，一般情况尚可。
肝动脉栓塞化疗(TACE): 同时进行肝动脉灌注化疗 (TAI)和肝动脉栓塞(TAE)治疗，以提高疗效。TACE作为一 线非根治性治疗,国内临床上最常用。TACE治疗HCC主要 是基于肝癌和正常肝组织血供的差异，即95%-99%的肝癌 血供来自肝动脉，而正常肝组织血供的70%-75%来自门静 脉，肝动脉血供仅占20%-25TACE能有效阻断肝癌的动脉 供血，同时持续释放高浓度的化疗药物打击肿瘤,使其缺血 坏死并缩小，而对正常肝组织影响较小。循证医学证据业 已表明TACE能有效控制肝癌生长，明显延长患者生存期 ，使肝癌患者获益，已成为不能手术切除的中晚期肝癌首 选和最有效的治疗方法
外周血管介入诊疗规 范与质控
安徽省立医院 吕维富
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内五科2013年5月在科主任刘明伟带领和指导下开始开展外周血管 介入治疗，从单一的肿瘤灌注化疗，到目前的肿瘤栓塞，动脉留置导 管化疗，子宫肌瘤，咯血、消化道，泌尿系出血的止血治疗，股骨头 坏死等的外周血管介入治疗，由一颗小幼苗到一株茁壮成长的长青树。 这些成绩和主任的扶持，奉献，信任，同事们的配合，团结分不开。
子宫肌瘤介入治疗的禁忌症

相对禁忌症

禁忌症
相对禁忌症

穿刺部感染。 妊娠或可疑妊娠者。 盆腔炎或阴道炎未治愈者。 心，肝，肾等重要脏器严整功能障碍。 急性炎症期或体温在37℃以上者。 严重动脉硬化及高龄患者。
禁忌症

妊娠。 怀疑子宫平滑肌肉瘤者。 与卵巢（附件）肿块无法鉴别。 子宫肌瘤生长迅速怀疑肉瘤变者。 带细蒂的浆膜下子宫肌瘤，阔韧带肌瘤及游 离的子宫肌瘤。 子宫动脉静脉瘘。 多种造影剂过敏史。 严重凝血机制异常。
子宫肌瘤栓塞技术
子宫肌瘤栓塞前后
栓前
栓后3月
子宫肌瘤 --- 病例
左 侧 子 宫 动 脉 栓 塞
子宫肌瘤 --- 病例
右侧子宫 动脉栓塞
子宫肌瘤介入治疗的常见并发症


穿刺部血肿，多为局部压迫止血时间短或凝血 机制异常所致。 栓塞后综合症：⑴疼痛，是最常见的副作用， 常在栓塞后1小时甚至栓塞中出现，持续6-12小 时左右，长者可持续数天到数月。疼痛的原因 可能与栓塞后组织缺血水肿造成肌瘤被膜紧张 有关。⑵发热，部分患者出现术后发热，多在 37.5℃。用一疗程抗生素后好转。⑶恶心呕吐。 粘膜下或带蒂肌瘤栓塞后坏死并脱落导致剧烈 的腹痛及子宫出血。 感染
子宫肌瘤介入治疗的发展史

1921年首先报道了经动脉灌注药物治于子 宫肌瘤的治疗，首次提出了子宫动脉栓塞术治疗 子宫肌瘤的新方法。之后美国及英国医生均先后 应用UAE治疗子宫肌瘤，并取得可喜疗效。在 1997年及1998年美国有较大病例报道。由此引起 各国医学家的广泛兴趣，被认为是可以替代子宫 切除的子宫肌瘤治疗方法。
治疗机制

栓塞子宫动脉可阻断肌瘤的供血血管，达到肌瘤 去血管化。由于正常的子宫肌层具有较完整的血 管交通支，在很短的时间内即有血流通过其他交 通支达到子宫组织，不会引起子宫大面积坏死。 而肌瘤的内层血管是一个独立的新生血管网，没 有储备的交通血管，血流无法通过交通支向肌瘤 供血，使肌瘤处于持续的缺血缺氧，同时肌瘤细 胞分裂活动相对活跃，对缺血缺氧的耐受力较差， 导致平滑肌细胞变性坏死，瘤体萎缩，临床症状 缓解或消失。由于肌瘤细胞的坏死，肌瘤的自分 泌现象消失，对子宫平滑肌的刺激消失，因此在 较长的时间内不会再发肌瘤。
子宫肌瘤的概述

子宫平滑肌瘤（uterine leiomyoma）临床上简称子宫肌瘤 （uterine myoma）。由平滑肌细胞和不同数量的纤维结 缔组织组成。是育龄妇女常见的良性肿瘤。多见于30-50 岁的妇女，高峰年龄为41-50岁，占54。9%，20岁组和 60岁组以上的少见。常见症状是月经过频，过多及经期延 长，使患者贫血的发生率增加，体质下降，尤其是粘膜下 子宫肌瘤最容易出血，出血率几乎达100%，而壁间肌瘤 和浆膜下肌瘤出血率分别为74%和36%。严整影响了患者 的身体健康。
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TACE的适应证
一、原发性肝癌或转移性肝癌。 二、肝癌手术前TACE治疗 三、肝癌手术后TACE治疗 四、外科手术失败或术后复发者 五、原发性肝癌癌结节破裂出血 六、控制疼痛、出血及动静脉瘘
碘化油+化疗药乳剂超选择 栓塞肿瘤供血动脉后造影：肿瘤 供血动脉阻断消失， 肿瘤病灶内碘化油沉积良好
同时进行化疗药物+碘油乳剂动脉栓塞则可使药物 在局部滞留数周，可减少血流冲刷带走化疗药物， 减缓化疗药物从肿瘤中逸出从而延长其作用时间， 瘤内高浓度化疗及肿瘤供血动脉阻断造成的肿瘤缺 血起协同作用而导致肿瘤坏死。已有证据证明，碘 油+化疗药物乳剂注入后引起的肿瘤坏死效应在肿瘤 动脉微栓塞后大大增强。
近几年国外介入治疗子宫肌瘤的状况




1998年有关子宫肌瘤的子宫动脉栓塞术（UAE） 生命体症评估和临床应用等研究。认为UAE是治 疗子宫肌瘤有效方法。 1999年对61例子宫肌瘤患者进行了UAE治疗，认 为89%的患者月经量减少，96%骨盆压迫症状得 到缓解。 2000年对286例行UAE治疗的子宫肌瘤患者观察， 245例临床症状消失，17例失败。 欧美多中心联合于2007年在新英格兰杂志及美国 妇科与产科杂志发表研究结果，证实栓塞治疗安 全和有效。最终确立了栓塞治疗在子宫肌瘤治疗 手段上的地位。
明胶海绵在子宫肌瘤治疗中的作用

一种为明胶海绵粉，颗粒直径约40-60μm。 一种为新鲜明胶海绵颗粒，直径约1-3mm。 明胶海绵属非永久性栓塞剂，进入血管后 引起急性，累及血管壁全层的坏死性动脉 炎。栓塞后6天见急性炎症反应和外体反应， 伴巨细胞出现，而引起血栓形成；栓塞后721天明胶海绵吸收，栓塞后30天细胞反应 减小，栓塞后45天血管中未见明显明胶海 绵或血栓。如果用其密实填塞血管内腔， 血管闭塞将是持久的。
子宫肌瘤介入治疗的手术方式


子宫动脉栓塞术。 精细子宫动脉栓塞术。 卵巢动脉栓塞术。 双髂内动脉栓塞术。
子宫肌瘤介入治疗栓塞剂
永久性栓塞剂： ①PVA颗粒 ②KMG颗粒 ③碘油-平阳霉素乳剂 暂时性栓塞剂： 明胶海绵
聚乙稀醇颗粒（PVA）子宫肌瘤治疗中的作用

不能将血管内腔完全占据，血管内PVA颗粒形成 的点阵中，使血小板聚集和血栓形成，致动脉闭 塞，最终导致肌瘤间质水肿、缺血性坏死和玻璃 样变。肌瘤旁的子宫内膜仍能存活，但有炎症和 慢性水肿。PVA有150-250μm，150-500μm， 355-500μm及500-710μm等不同规格，其中以 355-500μm和500-710μm最常用。使用较大的 PVA可以减轻栓塞后症状。PVA有相互聚集成簇 的倾向，使得它的有效体积较单一颗粒时增大， 导致栓塞过程中出现靶器官血管主干提前闭塞而 影响疗效。因此使用时要加以稀释推注要慢，使 其尽可能的达到血管远端。
TACE前应分析造影表现，明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉后， 超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越 过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管。化疗药物应适当稀释，缓慢 注入靶血管，灌注时间不应＜20 min。大多数HCC的95%以上血供来 自肝动脉，表现为供血动脉增粗、肿瘤血管丰富和肿瘤染色浓密。灌 注化疗后应进行栓塞。提倡将超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳 剂，用微导管超选择插入肿瘤的供血动脉支，经导管将混合物缓慢注 入靶血管。栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常肝组织或进入非靶器官 。在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静 脉小分支影为界限，碘油用量通常为5-20 ml，一般不＞30 ml。对于 供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒 性栓塞剂（如明胶海绵或微球）。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养 血管，以使肿瘤去血管化。注意勿将肝固有动脉完全闭塞，以利于再 次TACE治疗。
其他栓塞剂

真丝线段，真丝颗粒，钢圈，中药白芨粉 等。钢圈只适用栓塞子宫动脉主干，不适 用子宫肌瘤栓塞。
选择恰当直径的栓塞剂

栓塞的效果与肌瘤被栓塞的程度呈正比， 疗效与栓塞剂的大小成反比。
根据治疗目的选择栓塞剂

在子宫肌瘤的动脉栓塞中，治疗目的有二： ⑴子宫肌瘤的保守治疗，是目前该术的最 主要目地。栓塞剂以PVA，KMG颗粒为首 选。1-3mm新鲜GF颗粒次之。真丝线段难 以进入小动脉，同时不能造成完全栓塞， 应慎用。 ⑵巨大肌瘤手术切除前的栓塞治疗，栓塞剂 以新鲜的明胶海绵为主。
子宫肌瘤介入治疗的适应症



育龄期女性，绝经之前。 子宫肌瘤诊断明确且因之引起的经血过多及占位压迫性 症状明显。 保守治疗（包括药物治疗及肌瘤切除术）无效或复发者。 拒绝手术，要求保留子宫及生育能力者。 有特殊宗教信仰不能输血及手术者。 经患者同意选择栓塞治疗者 无症状性子宫肌瘤，肌瘤直径＞4cm。 无症状性子宫肌瘤，肌瘤直径≤4cm，但病人心理负担 重要求治疗者。 体弱或合并严重内科疾病如糖尿病等不能耐受手术者。 巨大子宫肌瘤切除前的栓塞治疗，目的是为了减少术中 出血。
子宫肌瘤的分类

按部位分： ⑴宫体肌瘤，占大多数。 ⑵宫颈肌瘤，仅占5%。
子宫肌瘤的分类

根据与子宫各层的关系分： ⑴肌壁间肌瘤，最多见，占总数的60-70%。 ⑵浆膜下肌瘤，20-30%。 ⑶黏膜下肌瘤，10-15%。
子宫肌瘤的介入治疗

子宫动脉栓塞的目标是将栓塞材料释放到 子宫肌瘤的供血动脉，使肌瘤得不到所需 的养分，而逐渐萎缩，甚至完全消失，从 而达到治疗目的又避免了对子宫的永久性 损伤。
超选择肝动脉化疗栓塞术（TACE） 就是把导管超选择插入肝肿瘤供血动脉灌注化疗 药物，并使用栓塞剂（主要是碘化油）+化疗药物对 肿瘤供血动脉进行栓塞，以达到高浓度化疗和阻断 肿瘤供血动脉使肿瘤缺血坏死的目的。