胃十二指肠溃疡、上消化道出血

溃疡病急性大出血
• 临床表现: • 胃十二指肠溃疡大出血的临床表现取决于出血量和 出血速度。病人的主要症状是呕血和解柏油样黑便， 多数病人只有黑便而无呕血，迅猛的出血则为大量 呕血与紫黑血便。呕血前常有恶心，便血前后可有 心悸、眼前发黑、乏力、全身疲软，甚至出现晕厥。 病人过去多有典型溃疡病史，近期可有服用阿司匹 林或NSAID药物等情况。如出血速度缓慢则血压、 脉搏改变不明显。短期内失血量超过800 ml，可出 现休克症状。病人焦虑不安、四肢湿冷、脉搏细速、 呼吸急促、血压下降。
胃十二指肠溃疡的外科治疗
• 病理：典型溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜 缺损深达粘膜肌层。溃疡深而壁硬，呈 漏斗状或打洞样，边缘增厚或是充血水 肿，基底光滑，表面可覆盖有纤维或脓 性呈灰白或灰黄色苔膜。胃溃疡多发生 在胃小弯，以胃角最多见，胃窦部与胃 体也可见，大弯胃底少见。十二指肠溃 疡主要在球部，发生在球部以下的溃疡 称为球后溃疡。球部前后壁或是大小弯 侧同时见到的溃疡称对吻溃疡。
溃疡病急性穿孔
溃疡病急性穿孔
• 临床表现：多数病人既往有溃疡病史， 穿孔前数日溃疡病症状加剧。情绪波 动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮 质激素药物等常为诱发因素。穿孔多 在夜间空腹或饱食后突然发生，表现 为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及 全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白、 出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。 常伴恶心、呕吐。
溃疡病急性穿孔
• 诊断和鉴别诊断：既往有溃疡病史，突发上腹部 剧烈疼痛并迅速扩展为全腹疼痛伴腹膜刺激征等 上消化道穿孔的特征性的临床表现，结合X线检 查腹部发现隔下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出 液含胆汁或食物残渣，不难作出正确诊断。在既 往无典型溃疡病史者，位于十二指肠及幽门后壁 的溃疡小穿孔，胃后壁溃疡向小网膜腔内穿孔， 老年体弱反应性差者的溃疡穿孔，空腹时发生的 小穿孔等情况下，症状、体征不太典型，较难诊 断。 尚需与急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾 炎相鉴别。
• 病因与病理：90%的十二指肠溃疡穿孔发生 在球部前壁，而胃溃疡穿孔60%发生在胃小 弯，40%分布于胃窦及其他各部。急性穿孔 后，有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消 化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎。 导致剧烈的腹痛和大量腹腔渗出液，约6-8 小时后细菌开始繁殖并逐渐转变为化脓性腹 膜炎。病原菌以大肠杆菌、链球菌为多见。 由于强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及 细菌毒素吸收等因素，病人可出现休克。胃 十二指肠后壁溃疡，可穿透全层并与周围组 织包裹，形成慢性穿透性溃疡。
解剖生理概要
• (二)胃的韧带：胃与周围器官有韧 带相连接，包括胃膈韧带、肝胃韧 带、脾胃韧带、胃结肠韧带和胃胰 韧带，胃凭借韧带固定于上腹部。 胃胰韧带位于胃后方，自腹腔动脉 起始处向上达到胃与贵门部，其内 有胃左动脉走行，参与组成小网膜 囊后壁。
解剖生理概要
• (三)胃的血管：胃的动脉血供丰富，来源于腹腔 动脉。发自腹腔动脉干的胃左动脉和来自肝固有 动脉的胃右动脉形成胃小弯动脉弓供血胃小弯。 胃大弯由来自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉和 来自脾动脉的胃网膜左动脉构成胃大弯的动脉弓。 来自脾动脉的数支胃短动脉供应胃底。胃后动脉 可以是一支或两支，起自脾动脉的中1/3段，于小 网膜囊后壁的腹膜后面伴同名静脉上行，分布于 胃体上部与胃底的后壁。胃有丰富的粘膜下血管 丛，静脉回流汇集到门静脉系统。胃的静脉与同 名动脉伴行，胃短静脉、胃网膜左静脉均回流人 脾静脉;胃网膜右静脉则回流人肠系膜上静脉;胃 左静脉(即冠状静脉)的血液可直接注人门静脉或 汇人脾静脉;胃右静脉直接注入门静脉
• 治疗： • 1.非手术治疗：
溃疡病急性穿孔
• 适用于一般情况好，症状体征较轻的空腹穿 孔;穿孔超过24小时，腹膜炎己局限者;或是 经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实 穿孔业已封闭的病人。非手术治疗不适用于 伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿 孔病人。
溃疡病急性穿孔
• 非手术治疗： • 治疗措施主要包括:①持续胃肠减压，减少胃 肠内容物继续外漏;②输液以维持水、电解质 平衡并给予营养支持;③全身应用抗生素控制 感染;④经静脉给予H:受体阻断剂或质子泵拮 抗剂等制酸药物。非手术治疗6-8小时后病情 仍继续加重，应立即转行手术治疗。非手术 治疗少数病人可出现隔下或腹腔脓肿。痊愈 的病人应胃镜检查排除胃癌，根治幽门螺杆 菌感染并采用制酸剂治疗。
溃疡病急性穿孔
• 体查：体检时病人表情痛苦，仰卧微屈 膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失;全 腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样” 强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音 界缩小或消失，可有移动性浊音;听诊肠 鸣音消失或明显减弱。病人有发热，实 验室检查示白细胞计数增加，血清淀粉 酶轻度升高。在站立位X线检查时， 80%的病人可见隔下新月状游离气体影。
解剖生理概要
• ③水平部:自降部向左走行，长约10 cm，完 全固定于腹后壁，属腹膜外位，横部末端的前 方有肠系膜上动、静脉跨越下行。④升部:先向 上行，然后急转向下、向前，与空肠相接，形 成十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带 (Treitz韧带)固定于后腹壁，此韧带是十二指 肠空肠分界的解剖标志。整个十二指肠环抱在 胰头周围。十二指肠的血供来自胰十二指肠上 动脉和胰十二指肠下动脉，两者分别起源于胃 十二指肠动脉与肠系膜上动脉。胰十二指肠上、 下动脉的分支在胰腺前后吻合成动脉弓。
• (2)彻底性溃疡手术：优点是一次手术同时解 决了穿孔和溃疡两个问题，如果病人一般情 况良好，穿孔在8小时内或超过8小时，腹腔 污染不严重;慢性溃疡病特别是胃溃疡病人， 曾行内科治疗，或治疗期间穿孔;十二指肠溃 疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血 史者可行彻底性溃疡手术。手术方法包括胃 大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用 穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选 择性迷走神经切断术加胃窦切除术。
溃疡病急性大出血
• 如血细胞比容在30%以下，出血量已超过 1000 ml。大出血通常指的是每分钟出血 量超过1 ml且速度较快的出血。病人可呈 贫血貌、面色苍白，脉搏增快;腹部体征不 明显，腹部稍胀，上腹部可有轻度压痛， 肠鸣音亢进。腹痛严重的病人应注意有无 伴发溃疡穿孔。大量出血早期，由于血液 浓缩，血象变化不大，以后红细胞计数、 血红蛋白值、血细胞比容均呈进行性下降。
胃十二指肠溃疡的外科治疗
普外科
胃解剖生理概要
• (一)胃的位置和分区：胃位于食管和十二指肠 之间，上端与食管相连的入口部位称贲门，距 离门齿约40 cm，下端与十二指肠相连接的出 口为幽门。腹段食管与胃大弯的交角称贲门切 迹，该切迹的粘膜面形成贲门皱璧，有防止胃 内容物向食管逆流的作用。幽门部环状肌增厚， 浆膜面可见一环形浅沟，幽门前静脉沿此沟的 腹侧面下行，是术中区分胃幽门与十二指肠的 解剖标志。将胃小弯和胃大弯各作三等份，再 连接各对应点可将胃分为三个区域，上1/3为 贲门胃底部;中1/3是胃体部，下1/3即幽门部.
二、胃十二指肠溃疡的外科治疗
• 概述 定义：胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的 全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。 因溃疡的形成与胃酸一蛋白酶的消化作用有 关，也称为消化性溃疡。纤维内镜技术的不 断完善、新型制酸剂和抗幽门螺杆菌药物的 应用使得溃疡病诊断和治疗发生了很大改变。 外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗 阻或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶 性变等情况。
溃疡病急性大出血
• 诊断与鉴别诊断: • 有溃疡病史者，发生呕血与黑便，诊断并 不困难。无溃疡病史时，应与应激性溃疡 出血、胃癌出血、食管曲张静脉破裂出血、 食管炎、责门粘膜撕裂综合征和胆道出血 鉴别。大出血时不宜行上消化道钡餐检查， 急诊纤维胃镜检查可迅速明确出血部位和 病因，出血24小时内胃镜检查阳性率可 达70%-80%，超过48小时则阳性率下 降。胃镜检查发现溃疡基底裸露血管的病 人，再出血率在50%以上，需要积极治 疗。
胃的淋巴
• • • • 1、胃左淋巴结群 2、胃右及幽门上淋巴结群 3、胰脾淋巴结群 4、胃网膜右及幽门下淋巴结群
胃的神经
• 1、交感神经：来自腹腔神经节的分支， 抑制胃的分泌和运动。 • 2、副交感神经：来自左、右迷走神经， 主要促进胃的分泌和蠕动。
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胃的分泌细胞
• 1、主细胞，分泌胃蛋白酶和凝乳酶原 • 2、壁细胞，分泌盐酸和内因子 • 3、黏液细胞，分泌黏蛋白
溃疡病急性穿孔
2.手术治疗 (1)单纯穿孔缝合术：单纯穿孔修补缝合 术的优点是操作简便，手术时间短，安全性 高。一般认为:穿孔时间超出8小时，腹腔内 感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液; 以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科 治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指 肠溃疡病人;有其他系统器质性疾病不能耐 受急诊彻底性溃疡手术，为单纯穿孔缝合术 的适应证。
溃疡病急性穿孔
溃疡病急性大出血
• 胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油 样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细 胞比容明显下降，脉率加快，血压下降， 出现为休克前期症状或休克状态，称为 溃疡大出血。胃十二指肠溃疡出血，是 上消化道大出血中最常见的原因，约占 50%以上。
• 病因与病理：溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破 裂出血，大多数为动脉出血。引起大出血的十二 指肠溃疡通常位于球部后壁，可侵蚀胃十二指肠 动脉或胰十二指肠上动脉及其分支引起大出血。 胃溃疡大出血多数发生在胃小弯，出血源自胃左、 右动脉及其分支。十二指肠前壁附近无大血管， 故此处的溃疡常无大出血。溃疡基底部的血管侧 壁破裂出血不易自行停止，可引发致命的动脉性 出血。大出血后血容量减少、血压降低血流变缓， 可在血管破裂处形成血凝块而暂时止血。由于胃 肠的蠕动和胃十二指肠内容物与溃疡病灶的接触， 暂时停止的出血有可能再次活动出血，应予高度 重视。
溃疡病急性穿孔
• 穿孔修补通常采用经腹手术，穿孔以丝 线间断横向缝合，再用大网膜覆盖，或 以网膜补片修补;也可经腹腔镜行穿孔缝 合大网膜覆盖修补。对于所有的胃溃疡 穿孔病人，需作活检或术中快速病理检 查除外胃癌，若为恶性病变，应行根治 性手术。单纯穿孔缝合术术后溃疡病仍 需内科治疗，HP感染阳性者需要抗HP 治疗，部分病人因溃疡未愈仍需行彻底 性溃疡手术。
溃疡病急性穿孔
• 当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可 出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。当 腹腔有大量渗出液稀释漏出的消化液时， 腹痛可略有减轻。由于继发细菌感染，出 现化脓性腹膜炎，腹痛可再次加重。偶尔 可见溃疡穿孔和溃疡出血同时发生。溃疡 穿孔后病情的严重程度与病人的年龄、全 身情况、穿孔部位、穿孔大小和时间以及 是否空腹穿孔密切有关。
适宜手术治疗的溃疡类型
• • • • • 溃疡病急性穿孔 溃疡病急性大出血 瘢痕性幽门梗阻 溃疡恶变或可疑恶变 经内科系统治疗无效的顽固性溃疡
溃疡病急性穿孔
• 急性穿孔(acute perforation)是胃十 二指肠溃疡严重并发症，为常见的外科 急腹症。起病急、病情重、变化快，需 要紧急处理，若诊治不当可危及生命。 近来溃疡穿孔的发生率呈上升趋势，发 病年龄渐趋高龄化。十二指肠溃疡穿孔 男性病人较多，胃溃疡穿孔则多见于老 年妇女。
溃疡病急性大出血
溃疡病急性大出血
• 诊断与鉴别诊断:
• 经选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造 影也可用于血流动力学稳定的活动性 出血病人，可明确病因与出血部位， 指导治疗，并可采取栓塞治疗或动脉 内注射垂体加压素等介人性止血措施
解剖生理概要
• 十二指肠的解剖
解剖生理概要
• 十二指肠是幽门和十二指肠悬韧带(Treitz 韧带)之间的小肠，长约25 cm，呈C形， 是小肠最粗和最固定的部分。十二指肠分 为四部分:①球部:长约4-5 cm，属腹膜间 位，活动度大，粘膜平整光滑，球部是十 二指肠溃疡好发部位。胆总管、胃十二指 肠动脉和门静脉在球部后方通过。②降部: 与球部呈锐角下行，固定于后腹壁，腹膜 外位，仅前外侧有腹膜遮盖，内侧与胰头 紧密相连，胆总管和胰管开口于此部中下 1/3交界处内侧肠壁的十二指肠乳头，距幽 门8-v10 cm，距门齿约75 cm。从降部 起十二指肠粘膜呈环形皱璧。