第二十一章 乳腺疾病

治疗：
• 有恶变可能，尽早手术切除 • 术前定位 • 术中美兰注射导管口作为诱导，切除病 变段乳腺 • 手术切除后宜行冰冻切片或快速切片确 定性质，必要时行单纯乳房切除术 • 病理证实恶变，根治性手术
三、乳腺癌：
• 是常见的乳腺恶性肿瘤，也是女性 最常见的恶性肿瘤之一，仅次于子 宫颈癌，有越来越多趋势，以40～ 55岁居多 • 占全身恶性肿瘤7～10%，全球每年 90～120万，有40万死亡 • 病因不清，与性激素紊乱有关
乳腺癌术后一年复发
• 4、转移： 淋巴转移多为同侧腋下 淋巴结转移，少有对转移侧 • 早期淋巴结先是散在、活动好，以 后数目增多、融合；甚至可和皮肤 及深部组织粘连 • 晚期可出现上肢淋巴水肿、锁骨上 淋巴结肿大。远处常见肺、骨、肝 转移
乳腺癌术后双肺转移
5、特殊类型的乳癌：
• ①炎性乳癌：多见于妊娠期或哺乳期的 年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤 充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检： 乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。 该类型乳癌发展快，预后极差。 • ②乳头湿疹样癌：paget病，初发乳头刺 痒、灼疼。以后表现为乳头处呈慢性湿 疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂， 反复交替进行。局部有或无肿块。预后 好，恶性程度低、转移少见。
危险因素：
• 1、家族史：一级直系亲属患乳癌，是一 般人群的2~3倍 • 2、生殖：月经周期初潮年龄推迟1岁， 乳癌发生率减少20% • 绝经>53岁乳癌发生率高于45岁之前停经。 每推迟1年增加发生概率3%，行经35~40 年以上者发病率高1倍 • 3、妊娠哺乳：未婚、未育、生育后未哺 乳者发病率高
• 1、非浸润性癌：小叶原位癌、导管 内癌 • 也叫原位癌，指癌细胞局限在基底 膜以上；转移很少，预后很好 • 2、早期浸润癌：早期浸润性原位癌、 早期浸润性导管癌 • 癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍 是早期
• 3、浸润性特殊癌：包括乳头状癌、 髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、粘液 腺癌、小管癌、腺样囊性癌、大汗 腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样 癌等 • 分化高，预后较好 • 4、浸润性非特殊癌：包括浸润性小 叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样 癌、腺癌、单纯癌 • 占多数、分化低、预后差
• 2、触诊：检查者以手指掌面扪诊 顺序：外上（腋尾部）、外下、内下、 内上 健侧 → 患侧 肿块：部位、大小、硬度、边界、活动 性、表面是否光滑、压痛 乳头溢液：乳白、浆液、血性 腋窝淋巴结：中央群、胸肌间、肩胛下、 锁骨下、腋静脉组 锁骨上淋巴结
• 3、活组织病理检查：
第二节 急性乳腺炎
• 乳腺的急性化脓性感染，多是产后哺乳 的妇女，以初产妇为多，往往发生在产 后3～4周
一、病因：除产后机体抵抗力下降
• 1、乳汁淤积——利于已入侵的细菌繁殖； 不伴感染，形成乳汁潴留囊肿 • 2、细菌入侵——乳头破损或皲裂；细菌 沿淋巴管、乳管上至腺小叶而感染
二、临床表现：
四、预防：
• 措施：保持乳头清洁，防止损伤，避免乳汁淤积 • 1、避免乳汁淤积：养成定时哺乳、婴儿不含 乳头而睡等良好的哺乳习惯；每次哺乳尽量让 婴儿吸净，有淤积，及时用吸乳器吸出乳汁 • 2、防止乳头破损：在妊娠后期，每日用温水 擦洗乳头 • 3、保持乳头清洁，防止细菌侵入：哺乳前后 应清洗乳头，注意婴儿口腔卫生；如有乳头破 损，应停止哺乳，定期排空乳汁，局部涂抗生 素软膏，待伤口愈合后再哺乳 • 4、矫正乳头内陷：妊娠期应每日挤捏、提拉 乳头，多数乳头内陷者可以纠正，哺乳时有利 于婴儿吸允，防止乳汁淤积
• 1、局部症状，乳房疼痛、红、肿、热 （皮温升高） • 2、全身症状，寒颤、高热、脉快、患侧 淋巴肿大、压痛、WBC明显升高 • 一般初起呈蜂窝织炎样表现，数天后可 形成脓肿（单房或多房），向外破溃； 也可形成乳腺后脓肿 • 乳瘘
三、治疗：
• 原则：消除感染，排空乳汁 • 1、非手术治疗：脓肿形成之前 • 停止授乳，吸乳器吸或手轻挤，保证不 积乳 • 使用抗生素和止痛剂 • 局部治疗 • 2、手术治疗： • 脓肿一旦形成，必须手术引流
以胸小肌为标志，腋区淋巴结分为三组：
腋下组（胸小肌外侧）：乳腺外侧组、 胸大小肌间组、中央组、肩胛下组、腋 静脉组
腋中组（胸小肌后）：即胸小肌深面腋 静脉淋巴结
腋上组（锁骨下组）：胸小肌内侧锁骨 下静脉淋巴结
二、乳房检查方法： • 1、视诊：光线充足，坐位或站立位， 扪诊卧位为宜，宽衣充分暴露乳房 和腋部 • 包括双侧乳腺大小、位置、外形对 比形状、大小、对称、隆起或凹陷， 皮肤红肿、溃破、桔皮样改变，乳 头湿疹、内陷
二、临床分期：
• 乳癌诊断应确定其分期，利于治疗方法的 选定和预后的估计 • 1、国际抗癌协会TNM分期（1988年修订） T 指原发灶
T0：原发灶未查出 Tis：原位癌 T1：癌瘤长径≤2cm T2：癌瘤长径>2，≤5cm T3：癌瘤长径>5cm T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（前锯 肌、肋间肌、肋骨），炎性乳癌也在列
• 结构：由15-20个腺叶组成，每一腺叶分 成多个腺小叶→腺泡，腺叶有单独导管， 放射排列至乳头称乳腺导管。即：腺泡 →腺泡管→腺小叶（小导管）→腺叶→ 大导管（输乳管）→输乳窦→输乳孔 （乳头顶部） • 浅筋膜形成乳腺的包裹，伸向腺小叶间 形成小叶间隔，连接在皮肤和胸筋膜之 间——乳腺悬韧带（Cooper韧带）
手术引流注意：
• 1、在波动最明显处作切口 • 2、避免乳管损伤：乳房脓肿的切口应循 乳管方向作放射状切至乳晕处止，深部 或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口， 乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口 • 3、切口要足够大、低位 • 4、打开脓腔彻底引流，引流条要深入放 置，每天更换敷料 • 5、出现术后长时间乳瘘，应药物终止乳 汁分泌
诊断：
• 1、病史：年龄、月经、婚姻、生育、 哺乳、家族、肿块、乳头溢液、皮 肤、乳头 • 2、体检：肿块特点 • 3、钼靶摄片、B超 • 4、活检、病理——确诊 • 怀疑乳癌时：取活组织作冰冻切片 病理检查
一、鉴别诊断： • 1、纤维腺瘤： 多见于20-25岁的青年女性，与雌激 素刺激有关。肿快多位于乳腺外上 象限，多单发。呈圆形或椭圆形， 表面光整、活动极好、边界清晰。 易于诊断；中年妇女不要轻易诊断， 警惕乳癌
• 提倡细针穿刺细胞学检查 • 乳腺空芯针活检（Core needle biopsy CNB）：11～14号带槽切割针肿块抽吸， 取出组织作组织学检查 • 更直接可靠的方法：对怀疑乳癌者，将 肿块连同周围乳腺组织一并切除活检
• 4、影像学检查：
• B超检查：高频B超探头，检测0.5cm肿块； 对囊性和实质性肿块的鉴别准确率高、 安全、方便、无损伤 • 乳腺钼靶摄片：对乳腺内肿块有诊断意 义；女性30～35岁以上，确定或疑有乳 腺肿块者，常规行双乳轴位、侧斜位片 • 乳腺纤维导管镜检查：确定溢液性质导 管是否肿瘤，可活检和冲洗治疗 • 其他：乳管造影、CT、MRI，分泌物细 胞学检查
乳腺淋巴输出的四个途径：
（1）大部分经胸大肌外侧缘淋巴管→腋窝 淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结 部分乳腺上部淋巴液→胸大、小肌间 淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结 （2）部分内侧淋巴液→肋间淋巴管→胸骨 旁淋巴结 （3）两侧乳房间皮下交通淋巴管 （4）乳房深部淋巴网→腹直肌鞘和肝镰状 韧带→肝
转移途径：
• 1、局部侵润：皮肤、胸筋膜、胸肌 • 2、淋巴转移（最常见）： 外侧——同侧腋窝LN——锁骨下LN ——锁骨上LN（多见） 内侧——胸骨旁LN——锁骨上LN • 血行转移：肺、骨、肝
临床表现：
• 1、肿块 • 首发症状多为无意发现的无痛性肿 块，常位于外上象限，其次在乳头、 乳晕和内上象限。多单发、硬、不 光滑、活动欠佳、分界不清。
第二十一章 乳腺疾病
河南职工医学院 外科教研室 王李元
第一节 概述
是妇女常见病，乳腺癌的发病率占妇女 恶性肿瘤的第一或第二位
一、解剖生理概要：
• 成年女性乳腺是两个半球状的性征器官 • 位于胸大肌浅面、第三和第六肋骨水平 的浅筋膜浅、深层之间 • 外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝 • 乳头位于乳腺中心，周围色素沉着区— —乳晕
临床表现：
• 乳房胀痛，呈周期性、月经前加重，月 经后减轻或消失；病变多为双侧，一侧 较另一侧为重 • 周期性双侧乳房散在性结节性肿块或片 状，大小不一，质韧而不硬，分界清， 不粘于皮肤和基底组织 • 腋窝淋巴结不肿大 • 少数乳头溢液（棕色或血性） • 病程较长，可达数年
治疗：
• • • • 以保守及对症治疗为主 减疼痛：口服5%碘化钾5ml t.i.d Vit-E 50mg t.i.d 中成药：逍遥丸、小金丹等可减轻 症状 • 少数癌变，临床随访 • 活检病理检查有上皮细胞显著增生 者，考虑行单纯乳房切除
• 2、慢性囊性乳腺病： 好发于35-45岁左右的中年妇女，病 变双侧，病程长，多表现为经前期 疼痛，经后消失或减轻。双乳可触 及肿块或结节，多在外上象限。肿 块边界不清，成片状增厚，有触及 表面颗粒感，可有压痛；腋窝淋巴 结不肿大。少数病人可有浆液性或 血性溢液
• 3、乳腺结核： 中青年妇女多见；病程长，发展慢； 可有结核中毒症状，抗结核有效； 可表现为肿快，质地韧，边界不清， 活动一般，可疼痛；多需要作病理 检查明确诊断
• 2、乳房外型改变 ① 酒窝征：肿瘤侵及Cooper韧带， 使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致 ② 乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳 管收缩所致 ③桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下 淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点 状凹陷，形似桔皮样 ④局部突起
桔皮症
• 3 晚期局部表现 ①肿块固定形成所谓“铠甲胸” ②卫星结节 癌细胞浸润表面大片 皮肤，表现为局部多数坚硬的结节 ③皮肤破溃 肿瘤向外生长突破皮 肤，形成坏死溃疡，易出血感染， 有恶臭
第四节 乳腺肿瘤
一、纤维瘤：
• 较常见的乳腺良性肿瘤 • 多发15-25岁的女性 • 体内雌激素水平过高，月经来潮前和绝 经后极少发病 • 临床表现：无症状，无意中发现，单发、 圆形或椭圆形，活动，表面光滑，界线 清楚，较坚硬的肿物 • 无腋淋巴结手术治疗，切除肿瘤，不宜 药物治疗 • 一经诊断及时手术切除，行病理检查 （0.1%的恶变率） • 25岁以下妇女可延迟手术，但>30岁者不 宜延迟 • >30岁，生长较快者，质较硬或边界不清 者应钼靶拍片或B超检查，局部切除加快 速冰冻切片检查