门(急)诊病历质量考评标准
门诊病历评估准则
门诊病历评估准则
前言
这份门诊病历评估准则是为了规范门诊病历的书写，从而提高医生书写病历的质量，减少病历中的错误和遗漏。
内容
1. 病历头
必须包括患者的姓名、年龄、性别、病历号、就诊日期、门诊科别、主治医师和病史陈述者等信息。
2. 病史陈述
必须详细列出患者的主诉、现病史、既往病史、个人史、婚育史等信息。
同时需注明各科室检查结果、诊断意见、治疗方案等信息。
3. 体格检查
应记录患者的身高、体重、体温、血压、脉搏、呼吸、神志、面容、色泽、皮肤、巩膜、淋巴结、心肺、肝脾、肾等器官的检查结果，以及其他有关检查。
4. 诊断意见
应根据病史、体格检查、实验室检查等综合分析后，得出诊断
结论。
同时，还应注明鉴别诊断和诊断依据。
5. 治疗计划
应根据诊断结果制定治疗计划，并详细记录医嘱药物的名称、
剂量、给药途径及次数等，还需对危重症患者进行特殊处理和监护。
结论
门诊病历评估准则规范了门诊病历的书写，使医生更好地了解
患者情况，为患者提供更好的诊疗服务。
门急诊病历信息完整性评分标准
门急诊病历信息完整性评分标准简介本文档旨在制定门急诊病历信息完整性评分标准，以确保病历记录的质量和准确性。
评分标准将基于一系列必需的病历信息并考虑其完整性。
医务人员应在填写病历时尽量满足这些标准，以保证病历的正确性和可参考性。
评分标准下面列出了门急诊病历信息完整性评分的不同等级及其对应要求：1. 优秀（10分）：病历记录完整，所有必需信息均有提供，并且准确无误。
2. 良好（8分）：病历记录基本完整，绝大部分必需信息都有提供，并准确无误。
3. 一般（6分）：病历记录有一些缺失或不完整的必需信息，但整体准确性仍能维持。
4. 不合格（4分）：病历记录缺乏许多必需信息，严重影响准确性和可读性。
5. 无效（2分）：病历记录几乎没有提供任何必需信息，无法使用。
必需信息为了满足完整性评分，病历记录应包含以下必需信息：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系电话等。
2. 主诉：患者主诉的症状或问题的详细描述。
3. 现病史：患者目前的病情发展史和病理变化描述。
4. 既往史：包括患者过去的病史、手术史、用药史等。
5. 体格检查：对患者的身体状况进行详细的检查和记录。
6. 辅助检查：包括所有相关的实验室检查、影像学检查和其他诊断辅助手段的结果。
7. 诊断和治疗计划：明确的疾病诊断以及相应的治疗方案。
使用说明医务人员应在填写病历时根据上述评分标准评估完整性，并将评分结果记录在病历表的特定区域。
评分结果可作为病历质量的指标，有助于改进病历记录的准确性和完整性。
评分标准应定期进行审核和更新，以适应医疗实践的变化和需求。
以上是门急诊病历信息完整性评分标准的内容，请医务人员在填写病历时遵循相关要求，以确保病历记录的准确性和可靠性。
门急诊病历可读性评分标准
门急诊病历可读性评分标准介绍本文档旨在提供门急诊病历可读性评分标准，以帮助医务人员评估病历的易读性。
一个可读性良好的病历能够提供准确、清晰、易理解的医疗信息，有助于提高医疗质量和患者安全。
请遵循以下评分标准对门急诊病历的可读性进行评估。
评分标准以下是门急诊病历可读性评分的各个方面及其得分标准：1. 病历整体易读性（总分：10分）- 高度易读：完全符合易读性标准，无错误和不清晰的表达。
（得分：10分）- 中度易读：存在少量错误和不清晰的表达，但整体易读性良好。
（得分：5-9分）- 低度易读：存在较多错误和不清晰的表达，使整体易读性较差。
（得分：1-4分）- 非常不易读：存在大量错误和不清晰的表达，导致几乎无法理解病历内容。
（得分：0分）2. 文字清晰度（总分：5分）- 字迹清晰、规范，易于辨认。
（得分：5分）- 字迹较为清晰，但存在少量模糊或难以辨认的情况。
（得分：3-4分）- 字迹模糊、不规范，难以辨认。
（得分：1-2分）- 字迹极其模糊，无法辨认。
（得分：0分）3. 语言简洁性（总分：5分）- 语言简洁明了，句子结构规范，无冗长和拗口的表达。
（得分：5分）- 语言基本简洁，但存在少量冗长或拗口的表达。
（得分：3-4分）- 语言较为冗长或拗口，难以理解。
（得分：1-2分）- 语言极其冗长或拗口，无法理解。
（得分：0分）4. 术语使用（总分：5分）- 术语使用准确、恰当，并提供解释或上下文。
易于理解。
（得分：5分）- 术语使用基本准确，但缺少解释或上下文，稍难以理解。
（得分：3-4分）- 术语使用不准确或错误，并且缺少解释或上下文，难以理解。
（得分：1-2分）- 术语使用完全错误，无法理解。
（得分：0分）5. 结构与格式（总分：5分）- 病历结构良好，信息有序排列，易于跟踪和查找。
（得分：5分）- 病历结构基本良好，但存在格式错误或信息排列不够有序。
（得分：3-4分）- 病历结构较差，存在较多格式错误或信息排列混乱。
门急诊病历质量考评标准
病历书写
5
用钢笔或圆珠笔书 写，字迹清楚、整洁， 不得涂改。
有重要字、段的涂改扣3
分
字迹潦草无法辨认扣1分
合计
门诊病历质量分级标准：
总分为100分，评分时每项检查内容累计扣分，不超过其应得分（即最小得分
为0分，无负）
评审结果：0单否丙级项0单否乙级项
得分：分
本病历级别：0甲级0乙级0丙级
主诉描述欠准确扣1分
要求重点突出、简明
不能导出第一诊断扣1分
主诉
5
扼要，能导出第一诊
用诊断代替主诉扣1分
断，原则上不用诊断
名词。同专业且诊断
已明确。
必须与主诉相关，相
缺现病史扣20分
符；能反映本次疾病
现病史描述与主诉不相
现病史
20
的起始、演变、诊疗
关扣5分
过程；要求重点突出、
主要症状描述不清、不能
层次分明、概念明确、
采取的治疗措施无相应
2、记录所采取的各种
记录扣10分
治疗措施
3、处方应该有药物名
称、总剂量计用法；
4、建议休息时间或复
诊时间
5、诊断明确、病假证
明均应该记录在病历
上;
6、记录向患者交代的
重要注意事项
治疗措施记录有重要缺
欠扣5分
未记录辅助检查项目扣3
分
处方与病历记录中的医
嘱不一致扣3分
无术后医嘱扣3分
内容，应记录有与主
扣10分
诉牙相关的阳性体征
杳体记录不准确或有遗
检杳记录，检杳记录
漏扣3分
专科检查
20
内容应反应出治疗方
阳性体征未按要求进行
门、急诊质量目标考核标准
感染病例需做药敏试验后方能使用抗感染药物，原则上用一线抗菌药物（非限制使用）；如病情需要应用二线抗菌药物（限制使用）时，应经主治以上医师同意并签字；严禁应用三线抗菌药物（特殊使用除外）；门诊用药原则上不超过3天，慢性病不超过7天。
随机抽查门诊病历、处方。了解各类抗菌药物应用的情况：医师超范围用药1份病历扣2分，1张处方扣2分；用药不符合指征和原则要求的1份病历扣1分，1张处方扣1分。门诊处方激素使用率＜8%，上升1个百分点扣0.3分；门诊二联及以上抗生素使用率＜20%，上升0.1个百分点扣0.2分；门诊处方静脉输液使用率＜22%，上升1个百分点扣0.1分。
病人满意度≥90%，每降低1%扣1分。
8.护理质量管理与持续改进（总分20分）
详见《医院护理质量考核标准》
9.医院感染管理与持续改进（总分20分）
详见《医院院感检查与评分标准》
抽查急诊留观病人的观察时间，超过72小时，扣2.5分
4．门诊医疗文书书写规范（总分20分）
抽查门诊病历、门诊抢救病历、留观病历、处方（根据处方、门诊病历质量要求评价）、申请单的书写，发现1份不合格扣1分；门诊病历首页及门诊日志填写不全，扣0.5分/项。门诊处方书写合格率≥90%,பைடு நூலகம்下降1个百分点扣0.1分。
6．医患沟通记录（总分5分）
特殊治疗、特殊检查知情同意沟通记录，无记录扣3分/例，记录不全扣1分/例。
7．医德医风（总分10分）
1)医务人员着装整齐、挂牌上岗；
2)医务人员精神面貌好，用语规范，举止文明;
3)工作人员服务耐心、细心，尊重、关爱患者，主动热情为患者服务。
4)满意度调查
一项不合格扣1分。
门诊各科质量目标考核标准
门急诊病历质量评定标准
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。
主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。
Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。
Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。
Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
门(急)诊病历质量评定标准 Microsoft Office Excel 工作表
项目标准分缺欠内容及减分标准
减分得分一般要求1门(急)诊病历首页(门诊手册封面)9项内容缺1项减0.1
分;未标明日期减0.3分,急诊未标明时分减0.2分,未注明
科別减0.2分;字 要求 迹潦草、错别字、涂改、跨行每
处减0.1分
主诉1缺主诉减1分或主诉不完整减0.5分;复诊取药缺反映病史
的描述减0.5分
病史2不能与主诉结合减1分,不能反映病情起始、演变减1分;
复诊病历未描述经过治疗后的结果及病情变化减0.5分;
初诊缺必要鉴别资料或复诊时未予补充各减0.5分;缺与
本次诊断相关既往史减0.5 分或既往史记录不全减0.3分
体检2遗漏一般阳性体征减0.5分;遗漏重要阳性体征或有鉴别
诊断意义的阴性体征减1分;遗漏与本次就诊相关的主要
系统脏器检查,每项减0.2分
诊断1缺诊断意见、诊断不规范减5分
处理 2.5诊疗方案不正确、不及时、不合理每项减0.5分;缺危重
患者门(急)诊抢救记录减2分,缺留观记录减1分;缺与诊
断或鉴别诊断有关的 检查减0.5分,检查结果无记录减
0.3~0.5分;不能及时诊断未按规定要求会诊减1分
签名0.5
缺医师签名减0.5分,医师签名无法辦认减0.3分,实习、
进修医师 书写门(急)诊病历无上级医师签名减0.5分合计10
单位名称 科室 医师 检查人 检查日期 1
门(急)诊病历质量评定标准
说明：1.本评分标准按原卫生部2010年颁发的《病历书写基本规范》门(急)诊病历书写要求及内容制定。
2.本评分标准总分为10分,对每一项目减分采取累加的计分办法,最高不超过本项目的标准分值。
3.根据门(急)诊病历评分结果,≥8分为合格病历。
门急诊病历质控检查评分标准
门急诊病历质控检查评分标准
迹清晰易读。
病史记录要简明扼要，突出疾病的主要症状及持续时间，不超过20个字，原则上不能用诊断或检查结果
代替。
同时，还需记录起病时间和诱因、主要症状和体征、疾病发展情况、诊治经过、一般情况以及与本次发病有关的既往史和个人史等。
若缺少过敏史则扣2分，描述有缺陷则扣3-5分，超过20个字则扣1分，用诊断或检查结果代替则扣2分，重点不突出则扣5-10分。
育龄期妇女未记录月经史则扣3分。
在治疗及处理意见方面，必须正确、及时并有记录，必要的药物使用方法也需规范，否则每项扣2分。
有创检查（治疗）和门诊手术必须有患者或家属签字，否则扣10分。
同时，未
做与本次发病有关的必要检查则扣1分/项。
在体检方面，必须有诊断或初步诊断，若为“待查”则应有进一步的处理措施。
若三次门诊不能确诊，则应请上级医师会诊。
在病历书写方面，医师应注意字迹清晰易读，医疗术语正确。
若涂改则扣3分，若无医师签名则扣3分，若由非执业医师书写则需经本院执业医师审阅并签名，否则扣3分。
在急、危、重患者方面，必须记录T、P、R、Bp生命体征，若缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断则扣10分/项。
同时，病情危重的抢救患者，应记录病情、告知情况及患方签名。
特殊检查及操作、转院必须有记录。
门诊病历质量评定标准
项目
要求
标准分
扣分标 准
主诉
完整：症状+（部位）+时间
简洁、明了，不超过20字
（可不单独列项，但病史中须含主诉内容）
1
无主诉扣1分，不完整扣0．5分不合要求扣0．5分
病史
主要病症的演变
相应的鉴别资料
2
无病史扣2分，不完整扣2分
体检
主要阳性体征
必要的阴性体征
2
无体检扣2分，不完整扣1分
1
应有而缺的，每项扣0．1分
注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。
诊断
写出初步诊断
1
无诊断扣1分
处理
合理、及时、正确
2
无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分
签名
签全名
1
未签名扣1分，无法辨认扣0．5分
其他要求
①注明就诊日期，急诊记至时、分
②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单
④转诊病人有病情摘要及转院理由
⑤门诊手术要有记录
⑥书写整洁、语句通顺
⑦封面有项必填
急诊病历质量评分标准
急诊病历质量评分标准
注：急诊病历原则：检查有结果/处理有时间/病人有去向
说明：
（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评价标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
病历质量评分标准(门诊、住院等)
基本要求扣分标准 分值 得分1、应包括患者姓名、性别、出生年 缺一项扣 1 分 月、民族、婚姻状况、职业、工作单 位、住址、药物过敏史。
2、对于初诊病历：应当包括就诊时 间、科别、主诉、现病史、既往史、 体格检查和辅助检查结果。
对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、 体格检查和 辅助检查结果。
1、 无主诉为丙级病历。
2、 无现病史单项否决为乙级病历。
3、 无查体记录的单项否决乙级病历。
4、 每缺一项扣 5 分。
5、 相关项目内容不规范扣 1 分6、 相关项目内容错误单项否决乙级病历。
363、记录阳性体征和必要的阴性体征。
未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分4 、专科体征应突出。
专科情况不突出的扣5 分(需专科情况时) 155 、有诊断。
无诊断单项否决为丙级病历。
106、主次诊断均应列出，罗列恰当 。
达不到规定要求的扣 10 分。
无任何处理意见又未说明原因的，单项否决 为丙级病历。
检查或者处理有缺陷的扣 5 分7、应根据病人情况赋予必要的检查 和处理。
重要的检查结果有记录。
911、书写字迹清晰、工整。
12 、签名易认。
未达到规定要求扣 5 分。
无签名单项否决为丙级病历。
签名难以辨认扣 5 分。
10(一)根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
(二)各门急诊病历评分权重值为 100 分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90 分为甲级病历；≤89 分≥75 分为乙级病历；≤74 分为丙级病历。
(三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门(急)诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
1.首页应包括患者姓名、性别、出生年 月、 民族、 婚姻状况、 职业、 就诊科别、 工作单位、住址、药物过敏史2.就诊时间应具体到时、分。
门急诊病历质量考核评分标准
10
主诉不规范
2
现
病
史
简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。
无现病史
15
病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程
5
无重要鉴别资料
5
未记录其它医疗机构名称及诊疗经过
3/项
既
往
史
既往健康情况，有无与本次疾病有关的病史。
无既往史
5
记录不规范
1/处
书写
项目
项目
分值
检 查 要 求
扣 分 标 准
扣分分值
扣 分 及 理 由
项目得分
复
诊
记
录
30
复
诊
记
录
1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。
2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意制度；并及时在门急诊病历中记录。
10
未注明复诊及复诊要求
3
七、医师签名 5分 得分:
医
师
签
名
5
医师签名应清晰、可辨。
医师未签名
5
签名无法辨认
2
医师须签全名，要求与药剂科留样保持一致。
签名不规范
5
说明：1.本标准适用于门（急）诊病历质量评价。
2..评价总分100分，病历等级评价：≥75分为合格病历；<75分为不合格病历。
无记录
20
记录不规范
5/处
未记录新出现的症状与体征及诊疗反应
10
未履行知情同意制度
20
同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊，内容记录在病历中。
门急诊病历记录质量考核评分标准
门急诊病历记录质量考核评分标准
本文档旨在制定门急诊病历记录质量的考核评分标准。
以下是考核内容和相应评分标准：
1. 病历完整性 (20分)
- 病历包含详细的个人信息和就诊时间 (5分)
- 病历中包括主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等必要部分 (10分)
- 病历附带相关辅助检查结果、药物处方等必要资料 (5分)
2. 诊断准确性 (30分)
- 诊断与病情相符，包括明确的临床诊断和鉴别诊断 (20分)
- 诊断过程合理，完整并包含必要的检查和实验室结果等 (10分)
3. 用药合理性 (20分)
- 处方合理，符合相关规范和指南 (10分)
- 药物选择和用量合理 (10分)
4. 处理方案科学性 (20分)
- 病历中详细记录了治疗方案的选择和执行情况 (10分)
- 处理方案符合专业标准和规定 (10分)
5. 病历书写规范性 (10分)
- 病历应使用规范的医学术语和语言 (5分)
- 病历书写规范，包括正确使用标点符号和书写格式 (5分)
6. 病历时间准确性 (10分)
- 病历中的时间记录准确无误 (10分)
以上为门急诊病历记录质量考核评分标准，总分为100分。
评分时请根据实际情况进行评定，确保评分的公正性和客观性。
注意：本文档仅供参考，具体评分标准可根据实际情况和相关法规进行适当调整和制定。
门急诊病历质量考评标准
门急诊病历质量考评标准门、急诊病历质量考评标准㈠门、急诊病历考核评分标准㈡处方考核评分标准㈢门、急诊病历考核方法门、急诊病历考核由《门、急诊病历考核评分标准㈠》、《门、急诊病历考核评分标准㈡》、《处方考核评分标准》共三部分组成，总分计100分。
其中《门、急诊病历考核评分标准㈠》抽查四科室，每科室5份，共计100分，占总分的60%；《门、急诊病历考核评分标准㈡》100分，占总分的30%；《处方考核评分标准》100分，占总分的10%。
处方示范（以下几种处方均为合格处方）Rp：药品名（剂型）单位×总量Sig. 单次剂量用法每日次数例：Rp 速效伤风胶囊10粒Sig. 1粒po. bid.复方甘草合剂200ml×1瓶Sig. 10ml po. tidSyr Mixt Brown.200ml×1瓶Sig. 10ml po. tid中文处方1.Rp：速效伤风胶囊10粒Sig. 1粒po .bid.四季润喉片40片Sig. 1片含化q2h抗毒合剂200mlSig. 30ml po. tid2.Rp：脑溢嗪片25mg×100Sig. 25mg po. bid3.Rp：月见草油胶囊0.3×200Sig. 1.5g po. bid拉丁文处方1.Rp：Inj.penthidini Hydrochloridi 5omg×1Sig.50mg st. im.亦可写:Rp：Inj.Dolantin.50mgSig.50mg st. im2.Rp：Inj.Penicilini 80万u×6支Sig. 80万u im. bid (皮试)Inj.Streptomycini 0.5×6支Sig. 0.5 im. bid亦可写:Rp：Inj.Penicilini 80万uInj.Streptomycini 0.5Sig. Im. Bid (皮试)3.Rp：Tab.Aminophylini 0.1×10／0.1 po. bidTab.Bromhexini Hydrochloridi 8mg×40／8mg po. tidTab.ABOB 0.1×30／0.2 po. tid.Tab.Nitrazepami5mg×10／10mg po. hs.Mist.Brown s200ml／20ml ac. tid.4. Rp：1%Narist.Ephedrini 10.0×2Sig.2gtt.in Nares prn0.5%Aurist.Neomycini 10.0Sig.2gtt.pro Auribus bid或写S. 2gtt.pr.aur. bidAeros Isoprenal.co.20.0×2Sig.inhal..prn. qs5. Rp：0.5%Ocust.Chloromycetini 10.0×2Sig.pr. os. tid0.5%Ocul.Erythromycini 4g×2Sig.pr.ou. qn0.025%Ung.Fluocinoloni 10g×2中拉合写处方1.Rp：Tab.Nitrendipin.10mg×100／10mg tidTa b.Vit.P.20mg×100／20mg bidTab.H.C.T.25mg×40／25mg q 12h中药处方：1．Rp：清热解毒口服液10ml×20支用法：20ml一日三次口服鲜竹沥油30ml用法：10ml 一日三次口服2、Rp：达原散6g牛黄三2g用法：混匀2g 一日三次口服3、Rp：川贝10g 炙桑皮15g 炒杏仁15g全栝楼15g 酒黄苓10g 炙紫苑15g百部10g 化橘红12g 桔梗10g金银花（后下）15g 生石膏（先煎）30g 甘草6g朱砂（冲服）0.5g，三付用法：每日一付，水煎服1、Rp：Inj 5%Glucose 500mlInj 10%sod chloride 15mlInj 10%Potchloride 10mlInj ATP 40mg iv drip辅酶A针100u40 gtt∕min维生素C注射液 3.0g Qd×3天2、Rp：美普清片25mg×1盒（20片）Sig. 12.5ug po Bid或美普清片12.5ug po Bid×3天。
急诊病历质量考核标准和评价记录
5分
主诉描述欠准确
1分
不能导出第一诊断
1分
用诊断代替主诉
1分
现
病
史
︿
选
一
项
﹀
10分
初诊
须和主诉相关、相符；能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗效）；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。
无现病史
10分
和主诉不相关、不相符
2分
未能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程
5分
病历书写
5分
字迹清晰，病历整洁，修改处加盖医师印章。
修改不规范
2分
字迹潦草，无法辨认
3分
宁夏第五人民医院石嘴山中心医院
急诊病历质量评价记录
第（）季度评价人:
医师
姓名
评价
病例数
合格数
不
合格数
备注
缺与本次疾病有关的既往史
5分
缺重要药物过敏史
3分
Hale Waihona Puke 缺与疾病个人史；婚育史；家族史1分
查
体
︿
选
一
项
﹀
10分
初诊
须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
缺阳性体征和必要的阴性体征；缺记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
10分
复诊
须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征；缺记录与本次疾病相关的生命体征的情况、一般情况。
10分
辅助检查
5分
须记录与本次疾病相关的辅助检查.
门(急)诊病历质量评价标准
评价及扣分标准
1、一项不符合要求扣 1 分； 2、未填写药物过敏史扣 5 分；诊疗过程中新发现药 物过敏时，未按要求增补过敏药物名称等扣 5 分。
扣分
扣分原因
1、不完整一项扣 5 分；超过 20 个字扣 3 分； 2、不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程扣 5 分； 无重要鉴别资料扣 5 分；记录层次不清扣 3 分； 3、缺既往史扣 5 分； 4、属疑难病例，而未请上级医师或专科医师会诊扣 10 分； 5、病人留观，无留观记录扣 10 分；留观记录无签名 扣 5 分；签名不全或上级医师无冠签一处扣 3 分；留 观记录不完整一项扣 2 分；未及时记录抢救记录扣 10 分。
首诊记录 复诊记录 疑难病例 30 分
复诊记录在初诊基础上适当简化书写：突出病情变化 与疗效；转录重要检查结果。级医师参与抢救应冠签 名。 4、同一医师接诊该患者同一病症三次未能确诊者，须 请上级医师或专科医师会诊并记录。 5、急诊抢救病人应随时记录抢救情况，包括抢救日期 与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参 与抢救医师的姓名、职称及意见等。危重病人应记录 与家属谈话情况内容。记录医师签全名，如有上
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门（急）诊病历质量评分表
患者姓名： 诊断： 就诊时间 病历书写者： 病历书写时间：
检查内容
一般项目 10 分
质量要求
一般项目齐全，封面姓名、性别、过敏史栏尽量要求 患者本人或者其近亲属填写，内容完整；急诊就诊时 间具体到分钟。 1、主诉：症状、部位、时间完整，不超过 20 个字。 2、现病史：简述疾病发展经过、诊疗过程及重要的鉴 别诊断资料，涉及其他医疗机构的，应记录其他医疗 机构名称。记录层次清楚。 3、既往史：与本次就诊相关的疾病史和家族史。
门急诊病历内容评分标准
门急诊病历内容评分标准本文档旨在为门急诊病历内容评分提供标准和指导。
通过统一的评分标准，我们可以更好地评估病历的质量，提高医疗服务水平。
评分标准如下：1. 书写规范- 病历纸张整洁，字迹清晰可辨。
- 使用规范的医学术语和缩写，避免使用非专业词汇。
- 病历中包含完整的基本信息，如姓名、年龄、性别、就诊日期等。
- 处方和医嘱等内容应明确表达，便于患者和其他医疗人员理解。
2. 详细病史记录- 病历中包含了详细的既往病史、家族病史、个人病史等信息。
- 详细记录了患者主诉和病情描述，包括疼痛部位、症状发生时间、症状持续时间等。
- 针对不同病症，病历中应有相应的系统检查和实验室检查结果。
3. 医生诊断和治疗方案- 医生对病情进行准确的分析和判断，并给出明确的诊断。
- 诊断应基于充分的病历信息和检查结果，避免无根据的猜测。
- 医生应提出具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
4. 医嘱和随访计划- 医嘱内容应具体明确，包括用药剂量、用药频次、用药时间等。
- 针对需要随访的病情，病历中应包含随访计划和具体要求。
- 医生在病历中应对患者提出的问题进行解答和建议。
5. 病历保密和信息安全- 病历应妥善保存，防止丢失或泄漏患者隐私信息。
- 严禁将患者病历用于非法用途或未经授权的信息传播。
以上标准为评分参考，医生在填写病历时应尽量满足以上要求，以提高病历质量并保护患者隐私。
请严格按照以上标准对门急诊病历进行评分，以确保病历内容的准确性、完整性和保密性。
感谢您的合作！。
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缺查体记录
大缺欠
查体记录不准确或有遗漏
阳性体征未按要求进行描述
处理
20
1、记录所开各种化验及影像学检查项目；
2、记录所采取的各种治疗措施；如石膏外固定、激光治疗或门诊手术；
3、处方应有药物名称、总剂量及用法；
4、建议休息时间和复诊时间；
5、诊断证明、病假证明均应记录在病历上；
6、记录向病人交代的重要注意事项
大缺欠
缺处理记录
采取的治疗措施无相应记录
小缺欠
治疗措施记录有重要缺欠
所开辅助检查缺适当指征
处方与病历记录中的医嘱不一致
用药不合理
诊断
10
1、明确诊断的要写出诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；
2、不能明确诊断的应在写出待查时，在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断；
3、临床诊断的书写要符合规范，写全名称。
门（急）诊病历质量考评标准
病历书写
项目
标准
分值
基本要求
缺欠
类别
缺欠内容
一般项目
5
病历首页必须有病人姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史。每次就诊要求有就诊日期、科别，急诊病人就诊时间要求具体到分钟。
大缺欠
缺就诊日期或可科别
缺病人姓名
缺药物过敏史
小缺欠
缺性别、年龄或住址
主诉
5
病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要，能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
主要症状描述不清、不能反映主要疾病发展变化过程
用语欠妥或病史记录不全
缺重要的鉴别诊断资料
既往史或其他病史
5
记录重要的或本病诊相关的既往史，还要记录与诊治有关的药物过敏史、个人史、婚育史、家庭史
大缺欠
缺既往史
小缺欠
既往史或其他病史记录有重要欠缺
查体
20
先写一般状况，如：神志、精神状态，是否合作、有无特殊体位。与主诉有关的常规检查不能漏项，要求要胸（肺、心）、腹部（肝、脾）的检查记录。不得遗漏主要部位的阳性体征和重要的阴性体征，所发现的阳性体征要求按入院记录查体进行描述。
同专业且诊断已明确、此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。
大缺欠
缺主诉
小缺欠
主诉描述欠准确
不能导出第一诊断
用诊断代替主诉
现病史
20
必须要与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有必需的鉴别诊断资料。
大缺欠
缺现病史
小缺欠现病史描述与Fra bibliotek诉不相关大缺欠
缺初步诊断
小缺欠
初步诊断书写名称不全
医师签名
10
要求医师签出能辨认的全名，且医师必须具有执业资格。
大缺欠
缺医师签名
小缺欠
有医师命名，但无法辨认或未签全名
病历书写
5
用钢笔或圆珠笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。
大缺欠
有重要字、段的涂改
小缺欠
字迹潦草无法辨认