肺曲霉病
肺曲霉病_-_介绍
5.16 行脱机训练，气切处接气切面罩加温加湿吸氧,氧
浓度50%,血气分析pH7.437 PCO2 37.4mmHg，PO2112mmHg
血液净化治疗
目的：为改善内环境、减轻炎症反应、降低氧耗。 4.20行CVVH：血流量150ml/min，置换液速度2-3L/min ，超滤液速度0.3-0.5 L/min，4.20～5.16行26天血滤。
三、病理特征
肺组织破坏严重
曲霉菌感染部位多为局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎，
伴脓肿形成。
病灶呈急性凝固性坏死，伴坏死性血管炎、血栓及菌栓，
甚至累及胸膜。
四、临 床 分 类
侵袭性肺曲霉病 （invasive pulmonary aspergillosis） 曲霉肿（aspergilloma）：又称曲菌球 变应性支气管肺曲霉病
其他治疗
期间治疗患者躁动明显，血压偏高，最高200/110毫米 汞柱，给予力月西，静安镇静，硝普钠降压.
根据白蛋白，血红蛋白，血小板结果回报给予白蛋白， 悬浮红细胞少白细胞，血小板输入。
胃肠营养期间，患者腹泻严重，给予思密达对症处理，
由于腹泻多次，肛周淹红破皮，给予造口粉外涂。
对肝功能损伤，使用古拉定，易善复静脉输入。
血肌酐、尿素氮于CVVH期间维持良好。患者感染控制 ，血气好转后停用CVVH。
胃肠营养支持
4.11~4.19日给予能全力1000胃肠营养，4-19日从胃管 引流出咖啡色液体，胃内容物潜血阳性，便常规潜血阳 性。停胃肠营养改为静脉营养。
4.20~5.9日给予静脉营养，胃内容物潜血，便潜血阴性 ，5-10日改为胃肠营养。
肺曲霉菌感染的诊治
伏立康唑 氟康唑 伊曲康唑
卡泊芬净 米卡芬净
细胞内： 细胞膜重要成分麦角固醇合成路径上的14-
α-固醇去甲基酶
人体无14-α-固醇去甲基酶，抗真菌机制本身无安全 性问题
细胞膜： ß(1,3) 葡聚糖合成酶（合成细胞壁重要成分
ß(1,3) 葡聚糖）
人体无ß(1,3) 葡聚糖合成酶，抗真菌机制本身无安 全性问题
• COPD患者长期使用激素 • 高剂量全身激素>3周 • （如换算强的松龙剂量>20mg/d） • 慢性肾功能衰竭行RRT • 肝硬化/急性肝功能衰竭 • 误吸 • 糖尿病
如果无法确诊IA，下一步怎么办？
临床诊断
•宿主因素 •临床特征 •微生物的蛛丝马迹 •影像学特征
IA临床表现
感染部位 免疫状态
寻找曲霉的蛛丝马迹
非培养方法 -GM -G试验（非特异性，筛选） -PCR -IFD -MLST（多位点序列分型） -烟曲霉lgG抗体检测
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GM试验与G试验的比较
种属 念珠菌属 镰刀菌属 隐球菌属 曲霉菌属 青霉/拟青霉属 接合菌纲
G试验
GM试验
微生物学诊断—G、GM
• 对于特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT），推荐使 用血清和BALF-GM，作为诊断 IA 的精确标志物（强烈推 荐；证据级别高）。
住院COPD 住院COPD 住院COPD 住院COPD
2000 2007 2013 2016
Garnacho-Montero J et al. Rev Esp Quimioter 2013;26:173 Mareș M, Moroti-Constantinescu VR, Denning DW. J Fungi (Basel). 2018 Mar 1;4(1). pii: E31. doi: 10.3390/jof4010031.
肺曲霉菌病的影像学诊断与鉴别诊断
肺曲霉菌病的影像学诊断与鉴别诊断【正文】一、引言肺曲霉菌病是一种由曲霉菌感染引起的肺部疾病，常见于免疫功能低下的患者。
影像学是肺曲霉菌病诊断和鉴别诊断的重要方法之一。
本文将详细介绍肺曲霉菌病的影像学诊断与鉴别诊断的内容。
二、影像学表现1-X线胸片表现肺曲霉菌病在X线胸片上呈现多种表现，包括结节状阴影、斑片状阴影、空洞形成等。
结节状阴影常呈实质结节、结节样病灶或小叶性结节分布。
斑片状阴影则表现为多发的散在病灶，大小不等。
空洞形成是肺曲霉菌病的典型表现，可见于病灶内部坏死、液化等。
2-CT影像表现CT对肺曲霉菌病的诊断和鉴别诊断更为敏感和准确。
CT表现常包括以下几种类型：（1）斑片状影：多见于免疫功能正常的患者，呈散在分布，大小不等，边缘清晰。
（2）结节状影：多见于免疫功能低下的患者，呈圆形或卵圆形，分布均匀，边缘模糊。
（3）空洞形成：常见于长期进展的肺曲霉菌病，空洞内可见液平面或菌球样结构。
（4）弥漫性浸润影：较少见，多见于免疫功能低下的患者，呈双侧对称性浸润，累及多个肺叶。
三、鉴别诊断肺曲霉菌病的影像学表现有时与其他肺部疾病相似，因此需要与其他相关疾病进行鉴别诊断。
1-肺结核：肺结核的影像学表现可包括结节状阴影、斑片状阴影和空洞形成，与肺曲霉菌病的影像学表现较为相似。
鉴别时可以结合临床病史和其他实验室检查进行判断。
2-肺真菌感染：如肺孢子菌病、曲菌病等。
这些感染的影像学表现有时与肺曲霉菌病相似，需要通过相关检验鉴别。
3-肺转移瘤：部分转移瘤在影像学上可呈结节状阴影或弥漫性浸润，与肺曲霉菌病的影像学表现相似。
需要结合病史和其他检查进行综合判断。
【附件】1-患者影像学报告2-其他相关检查结果【法律名词及注释】1-免疫功能低下：指机体免疫系统功能下降，易于受到感染和疾病侵袭的状态。
2-细菌：一种微生物，能引起细菌感染，需要通过抗生素治疗。
【全文结束】。
肺曲霉菌病护理-新
皮炎芽生菌 皮炎芽生菌 皮炎芽生菌 皮炎芽生菌 皮炎芽生菌
孢子丝菌 孢子丝菌 孢子丝菌 孢子丝菌 孢子丝菌
基本概念
高危患者 诊断技术 广谱抗生素
高发因素
高强度细胞 毒性治疗 免疫 抑制治疗 医疗手段
基本概念
肺曲霉病 曲霉广泛存在于自然界中，多为寄 生菌，亦是常见的致病菌，大量吸入 曲霉孢子引起曲霉病 是美国第三位需要住院的系统性真 菌感染 肺是最常见的靶器官
密切观察心律、血压、脉搏的动态变化������
若血压较基础血压下降10%, 适当调整输液速度； 当血压较基础血压下降20%或血压呈现不稳定等 异常时, 及时报告医师 对心律失常、休克、急性呼吸衰竭等合并症以对 症治疗为主 密切观察药物的疗效及其毒副作用的表现。
侵袭性曲霉菌感染治疗疗程的建议
对于免疫抑制患者，整个免 疫抑制期间均应持续治疗并 直至病变缓解
侵袭性肺曲霉病的治疗 之少持续6-12周
治疗
对于病情稳定患者，伏立 康唑口服剂型较好的生物 利用度有助于侵袭性曲霉 感染的长期治疗 对于此后需免疫抑制治疗 的侵袭性曲霉病治疗成功 患者，重新开始抗真菌治 疗可预防感染复发
饮食护理
进食高蛋白、高热量、高维生素、 易消化的食物
宜定时定量，少量多餐
不能进食者应静脉营养支持
心理护理
病情反复，病程长
抗真菌药物使用时间长，药品的价格昂贵
针对不同患者的心理状况，给予患者安慰
和鼓励 多关心患者，减少患者的痛苦，树立战胜 疾病的信心
咯血并发休克及心律失常患者
曲霉球
临床表现
影像学表现 治疗措施
临床表现
最常见症状：
肺曲霉用药方案
肺曲霉用药方案简介肺曲霉病（Invasive Pulmonary Aspergillosis，IPA）是由曲霉（Aspergillus）菌引起的一种严重且常见的真菌感染疾病。
该疾病主要影响免疫功能低下的患者，特别是骨髓移植、肺移植、血液肿瘤治疗或长期使用广谱抗生素的患者。
肺曲霉病可导致肺部组织损伤，严重时甚至威胁生命。
诊断肺曲霉病的临床表现多样，包括持续发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状。
确诊肺曲霉病需要结合临床症状、影像学表现和实验室检查。
影像学检查通常显示肺部结节、空洞和浸润，而不同的实验室检查如曲霉菌培养、血清曲霉菌抗原和组织病理学检查也有助于确诊。
药物治疗肺曲霉病的治疗主要依赖于药物治疗，主要的治疗药物包括抗真菌药物和免疫增强药物。
抗真菌药物肺曲霉病的治疗首选药物是广谱三唑类抗真菌药物如氟康唑（Fluconazole）、伊曲康唑（Itraconazole）和泊沙康唑（Posaconazole）。
这些药物可以通过抑制真菌细胞膜酵母脂合成酶从而达到抗真菌的目的。
一般情况下，口服给药已足够治疗肺曲霉病，但对于严重感染或无法口服的患者，静脉给药也是一种选择。
除了三唑类抗真菌药物，还可以考虑使用新型抗真菌药物如肟唑霉素（Isavuconazole）和凯他克拉孢素（Caspofungin）。
这些药物可以通过不同的作用机制杀灭真菌细胞。
然而，这些新药物通常用于治疗耐药性或无法耐受三唑类药物治疗的患者。
免疫增强药物针对肺曲霉病的治疗还可辅助使用免疫增强药物以提高免疫功能。
免疫增强药物常见的有白三烯受体激动剂（GM-CSF）、白蛋白醇化刺激剂和γ干扰素。
这些药物可以增强机体的免疫力，增加对真菌的抵抗力。
个体化治疗肺曲霉病的治疗需要进行个体化的方案制定，因为患者的免疫状态、药物耐受性和合并症等因素都可能影响治疗效果。
确诊肺曲霉病后，应立即开始积极治疗，并根据患者的具体情况进行药物的选择和剂量的调整。
在治疗过程中，应定期进行复查，包括影像学检查、病原学检查和症状的观察等，以评估治疗的效果并及时调整治疗方案。
肺曲霉菌病治疗方法
肺曲霉菌病治疗方法
肺曲霉菌病是不常见的，这样疾病病因复杂，患有这样疾病后，患者要及时的进行治疗，否则病情严重在治疗，对患者身体也是会产生很大影响，那肺曲霉菌病治疗方法都有什么呢，常见就是药物治疗，药物在缓解肺曲霉菌病上效果非常不错，同时对患者身体也没有太多影响。
肺曲霉菌病治疗方法：
临床上分四型：(1)肺曲霉球。
(2)变态反应性曲霉病。
(3)支气管-肺炎型曲霉病。
(4)继发性肺曲霉病。
主要表现为咳嗽、咳痰和反复咯血。
多次深部取痰涂片或培养阳性时，结合临床可确诊。
治疗上应注意治疗原发病和增强机体免疫力。
并根据不同类型及病情选择不同的治疗方案。
一般预后较佳。
【治疗原则】
1.积极治疗原发病。
2.对症治疗：止咳、祛痰、平喘，继发细菌感染时用抗生素。
3.抗真菌药物应用。
4.曲霉球所致反复咯血者可手术切除病源。
【用药原则】
1.曲球菌一般对抗真菌药物效果不佳，应争取手术治疗。
2.变态反应性曲菌病首先要脱离与曲菌接触，避免吸入曲菌孢子。
必要时可服用舒张支气管药物(如氨茶碱、舒喘灵)或糖皮质激素等。
3.支气管-肺炎型和继发性肺曲菌病可用二性霉素b与5-氟胞嘧啶联用。
也可用二性霉素b与利福平联用。
并可行喷雾吸入治疗。
常用抗真菌药氟康唑对曲霉往往无效。
在对肺曲霉菌病治疗方法认识后，患者都是可以选择这些方法进行治疗疾病，不过对肺曲霉菌病治疗过程中，患者生活习惯
上，也要注意一定改掉不良习惯，否则对疾病治疗是没有任何帮助的，这点患者也是要注意的。
“曲霉病”的临床诊断及治疗方法
“曲霉病”的临床诊断及治疗方法概述曲霉病是感染曲霉所引起的一种慢性霉菌病，可侵犯皮肤、黏膜、眼、外耳道、鼻、鼻窦、支气管、肺、胃肠道、神经系统或骨骼，严重者导致败血症。
由各种曲霉，主要是烟曲霉引起的疾病。
呈世界性分布。
曲霉腐生于植物、土壤等处，可产生大量孢子，由呼吸道进入引起呼吸道疾患，也可引起鼻窦、眼眶部感染，皮肤烧伤后可引起感染。
机体免疫力差者可以发生感染，少数可血行播散至全身，预后不良。
呼吸系统曲霉病可分变应性支气管肺曲霉病、曲霉球（真菌球）及侵袭性肺曲霉病。
系统性曲霉病常为血行播散。
病因曲霉属分为18个群，132个种和18个变种，绝大部分为非致病菌。
可引起人类疾病者有：烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉、构巢曲霉和构巢裸壳孢菌、棒曲霉、杂色曲霉、米曲霉、灰绿曲霉、聚多曲霉、亮白曲霉、日本曲霉、阿姆斯特丹曲霉、焦曲霉、局限曲霉、黄柄曲霉、多育曲霉等，以烟曲霉最常见。
许多曲霉对植物有致病性，有些能使鸟类、昆虫及家畜感染。
皮毛工作者、饲鸟者及耕种的农民，由于吸入含曲霉孢子的灰尘、皮肤黏膜破损处以及眼部沾染了曲霉孢子而常引起感染。
临床表现曲霉病可发生在任何年龄、性别和种族，尤以农民、园艺工人及免疫功能低下的人群多见。
临床分为：1.肺曲霉病由非侵袭性曲霉病和侵袭性肺曲霉病两大类组成。
2.曲霉性鼻-鼻窦炎在真菌性鼻-鼻窦炎中，以曲霉感染最为常见，最常侵犯上颌窦、筛窦，偶可累及额窦和蝶窦等。
临床分型与肺曲霉病相似，包括非侵袭性和侵袭性曲霉病两大类。
（1）非侵袭性曲霉病①变应性曲霉性鼻-鼻窦炎最常见，好发于具有特异性变应性体质的青壮年，常有反复发作的鼻窦炎、鼻息肉或哮喘史。
②鼻窦曲霉球女性多见，病程较长，多为单发，常有头痛、鼻塞、流脓涕、鼻分泌物恶臭味等。
鼻内镜检查可见黏膜肿胀，黏稠或块状分泌物，CT扫描可见鼻窦内全部或大部分为密度不均的结节状或团块状高密度影，部分患者可见钙化灶。
③寄生性鼻-鼻窦曲霉病多无临床症状，常在鼻内镜检查时发现鼻腔和鼻窦内黏膜样痂皮堆积。
什么是肺曲菌病
什么是肺曲菌病
*导读：肺曲霉菌病(pulmonaryaspergillosis)主要由烟曲菌引起。
该真菌常寄生在上呼吸道，慢性病患者免疫力严重低下时才出现侵袭性曲菌病。
肺曲霉病临床表现复杂，从不同角度如原发性与继发性或过敏性、寄植性与侵袭性而有多种分型方法，被称肺曲霉综合征。
……
肺曲霉菌病(pulmonary aspergillosis)主要由烟曲菌引起。
该真菌常寄生在上呼吸道，慢性病患者免疫力严重低下时才出现侵袭性曲菌病。
肺曲霉病临床表现复杂，从不同角度如原发性与继发性或过敏性、寄植性与侵袭性而有多种分型方法，被称肺曲霉综合征。
曲霉菌为条件致病菌，广泛存在于自然界，有600多种。
引起人类感染的约40多种，以烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉等较常见。
空气中到处有其孢子，在秋冬及阴雨季节，储藏的谷草发热霉变时更多。
曲霉菌的内毒素使组织坏死，病灶可为浸润、实变、空洞、支气管周围炎或粟粒状弥漫性病变。
第1 页。
侵袭性肺曲霉菌病
2.临床诊断 若病人存在肺曲霉菌感染的危险因素，临床和影像表现 典型，抗曲霉菌治疗有效，可临床诊断。
诊断过程中的要点
（1）考虑到本病的诊断：在无论免疫功能异常 或正常者临床和影像学出现肺炎, 用其他肺炎 或结核病不能解释时，考虑到肺曲霉病的可能。
（2）寻找确诊依据。反复抽吸痰液做真菌培养 和直接镜检。由于取材等原因, 并不是每次培 养都阳性。必要时活检病理检查, 因肺组织曲 霉菌菌丝或孢子有时很难发现，需仔细寻找。
曲霉菌概论
曲霉菌广泛存在于空气，对人致病的为28种， 主要为烟曲霉菌、黑曲霉菌。
侵入途径: (1) 吸入空气孢子 (2) 皮肤粘膜损伤
肺曲霉菌病分为寄生性曲霉菌球、过敏性支气 管肺曲霉菌病和侵袭性肺曲霉菌病。
三种形式之间可相互转化。
侵袭性肺曲霉菌病
定义：肺组织存在曲霉菌。
病程：分急性和慢性。 国外文献界定病程在1个月之内，为急性肺 部曲霉菌病；病程超过1个月时为慢性肺部曲 霉菌病。
影像学表现（2）
慢性肺部曲霉菌病：（根据12例病例总结）
早期表现： 多发或单发小炎性结节。 共同表现： 大叶实变伴胸膜肥厚，实变区内有空洞 （故又称慢性坏死性肺曲霉菌病）。可有 “晕轮征” 。 进展时：双肺实变, 甚至多叶实变。 空洞内可见高密度阴影（似曲霉菌球），偶尔在高密 度阴影内还可见到许多类似钙化阴影，此征仅见于曲 霉菌感染。
肺曲霉菌病的治疗（1）
二性霉素B：目前治疗肺曲霉菌病的首选 药物，既可静脉应用，也可同时雾化给 药。疗程尚未统一。
伊曲康唑：有口服和静脉制剂。剂量： 5~10mg/kg.d。
肺曲霉菌病的治疗（2）
氟康唑：绝大多数文献认为对曲霉菌无效。
二性霉素B脂质体：作用同二性霉素B，但副作为急性肺曲霉菌病； 少量多次吸入为慢性肺曲霉菌病。
肺曲霉病诊断标准
肺曲霉病的诊断标准主要包括以下3个方面：临床表现：肺曲霉病患者通常有接触职业史，如长期在布满粉尘、棉絮、烟雾等污染环境下工作。
此外，患者可能出现咳嗽、咳痰、反复咯血、肺部可闻干湿性罗音等症状。
影像学检查：胸部X线或CT扫描可发现肺部出现浸润性阴影、结节、囊状病灶或空洞等病变，病灶的大小和形态各异。
实验室检查：通过痰培养或肺泡灌洗液培养出曲霉菌，或者GM试验阳性，以及血嗜酸细胞增多等实验室检查结果也可帮助诊断肺曲霉病。
需要注意的是，肺曲霉病的诊断需要综合考虑患者的临床表现、影像学检查和实验室检查结果。
如有疑虑，请及时就医，以便早期诊断和治疗。
过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)又称变应性支气管肺曲霉病
过敏性支气管肺曲霉病(ABPＡ)又称变应性支气管肺曲霉病,就是过敏性支气管真菌病中最常见与最具特征性得一种疾病,1952年在英国首先报道。
其致病曲霉以烟曲霉最常见,黄曲霉、稻曲霉、土曲霉偶可见到。
急性期主要症状有喘息、咯血、脓痰、发热、胸痛与咳出棕色痰栓。
错误!未定义书签。
变应性支气管肺曲菌病变应性支气管肺曲菌病就是嗜酸粒细胞肺炎合并曲菌病。
过敏性支气管肺曲霉病病因ABPA大部分病例就是由于对曲霉菌高度过敏所致,尤其以烟曲霉最常见,对曲霉敏感得特应性个体吸入高浓度烟曲霉得孢子就是该病得主要致病途径。
过敏性支气管肺曲霉病临床表现1、典型表现急性期主要症状有喘息、咯血、脓痰、发热、胸痛与咳出棕色痰栓、其中咯血绝大多数为痰血,但有少数患者咯血量偏大。
急性期症状持续时间较长,往往需要激素治疗半年才能消退,少数病例演变为激素依赖期。
由于对急性发作期界定不一,其发生频率报道不一。
ABPA虽然哮喘症状较轻,但有近半数患者需要长期局部吸入或全身应用激素。
２。
不典型表现偶见ABＰＡ与曲霉球同时存在、ＡBＰA在极少数患者也可以出现肺外播散,如出现脑侵犯、脑脊液淋巴增多、胸腔积液等、3、ABPA得临床病程分为5期并非每个患者都要经过5期得临床病程、第Ⅰ期(急性期) 主要特点为发作性症状,如喘息、发热、体重减轻等。
IｇＥ水平显著升高,嗜酸性粒细胞增多,肺部浸润影,血清ＩgE－Af与IgG－Ａｆ阳性。
第Ⅱ期(缓解期)通常靠支气管扩张剂及吸入糖皮质激素可控制症状,X线胸片正常,血清IｇE-Af与IgＧ—Af无明显升高或轻度升高,血清IgE水平降低但未恢复正常,无嗜酸性粒细胞增多。
在治疗６～12周内血清IgＥ下降了35%～50%或经口服糖皮质激素治疗6～9个月停用激素后,超过3个月没有病情加重即可定义为“完全缓解"。
第Ⅲ期(加重期) 多数患者表现为急性发作症状,部分患者复发就是无症状得,仅出现血清总IgE升高2倍以上或肺部出现新得浸润影,因此该期需密切监测。
肺曲霉菌感染的CT表现及鉴别诊断
整理课件
21
侵袭性肺曲霉菌病多样化
❖ 单发或多发的肺气腔实变23例（65.7%）为最多见的CT表现， ❖ 其次为结节或肿块影22例（62.8%），
63.6%的结节周围出现晕征， ❖ 磨玻璃样密度灶12例（32.3%) ❖ 空洞： 72.7%的结节及43.5%的实变中有空洞形成
长征医院资料
整理课件
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① 常为多发病灶（多个、多部位）
多发结节
整理课件
42
多发结节
整理课件
43
多发偏心空洞
整理课件
44
多发“反晕征”结节
整理课件
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② 、常多种形态改变同时存在
整理课件
46
空洞、片状与结节同时存在
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结节及片状磨玻璃变、空洞同时存 在
整理课件
48
5、侵袭性肺曲霉菌病CT诊断的 体会
病灶周围环状磨玻璃样密度包绕
病理：周围肺内出血
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晕征
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⑤反晕征 reversed halo sign
圆形磨玻璃样被实性实变肺组织环包绕 病理：肺梗死伴出血，外周重 ？
整理课件
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⑥ 胸腔积液
多发生在免疫抑制病人
整理课件
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气道侵袭性肺曲霉菌病
❖ ① 支气管的改变 真菌性支气管炎 支气管增粗、树芽征
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树芽征、结节、反晕征结节、空洞
血管侵袭性和气道侵袭性同时存在
整理课件
53
② 、肺内多发结节和/或 空洞， 伴有“晕征”时要想到真菌感染的
可能
虽然大部分病例单纯依靠影像学难以立刻 做出确切的诊断，但是很多征象的出现可以提 醒我们想到真菌感染的可能性。
变应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)
原因可能与 ABPA 的支扩主要由于支气管腔内黏液栓充填、阻塞引起,且病程反复、漫长,除非到晚期一般无管壁破坏、纤维组织增生；而普通支扩及继发牵拉性支扩的发病过程中支气管壁平滑肌、 弹性纤维破坏,周围组织牵拉等因素明显不同。
黏液栓：
辅助检查
辅助检查
树芽征是小叶中心分布结节的一种特殊形式。
树芽征反映扩张的小叶中心性细支气管管腔被黏液、 脓液或其他炎性物质等填塞且常伴有细支气管周围炎的一种病理状态。
2011年ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治疗指南
2011年ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治疗指南
治疗
06
04
01
03
05
02
ABPA患者接受治疗后，应每6周随访1次，进行临床症状及体征评估并检测血清总IgE抗体水平和胸部影像学。
血清总IgE抗体水平下降说明接受治疗有效，治疗2个月时，如治疗后患者血清总IgE抗体水平较治疗前下降35% ～ 50%预示疗效好，血清总 IgE 若下降未达到 35%以上，则需检查诊断的正确性和治疗的依从性。
01
其特征为对存在于支气管分支的烟曲霉抗原呈现免疫应答，并引起肺浸润和近端支气管扩张。
02
定义
最常见于哮喘和囊性纤维化的患者中，在支气管哮喘病人中约占1 ~20%，在难治性哮喘病人占的构成比可达7-14%，而入住ICU的重症支气管哮喘患者中ABPA的患病率为38.6%。在肺囊性纤维化(CF)病人中约占2 ~15%。
伏立康唑对囊性纤维化合并ABPA有效，可减少激素用量并降低IgE抗体水平，但肺功能改善不明显。
伏立康唑可作为治疗ABPA的二线抗真菌药物
有报道采用重组抗IgE抗体治疗ABPA可获得良好效果
治疗
治疗
变应性支气管肺曲霉菌病课件
- 2019
2
喘息、胸闷 低热 咯血
临床表现
咳嗽及咳痰 黑褐色黏液痰 哮喘发作（90%）
✓听诊——正常/哮鸣音，湿性罗音（15％），杵状指（16%）。 ✓病程延长——肺纤维化、肺动脉高压和呼吸衰竭。
- 2019
3
肺功能
➢急性发作期部分患者表现为可逆 性阻塞性通气功能障碍。
--目前还不清楚
➢ 何时使用？ ➢ 如何判断治疗有效？ ➢ 是否需要检查真菌清除状况或真菌负荷？ ➢ 治疗的疗程？ ➢ 对长期预后的价值？ ……
- 2019
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后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用
资料仅供参考，实际情况实际分析
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
ABPA定义
曲霉寄生于支气管内 抗原 变态反应——肺部疾病
其特征
对存在于支气管分支的烟曲霉抗原呈现免疫应答 并引起肺浸润和近端支气管扩张
- 2019
1
支气管哮喘 1 ~20%
部分COPD
肺囊性纤维化(CF) 2 ~15%
难治性哮喘 7-14%
重症支气管哮喘 38.6%。
流行病学
Age:20~40岁 无明显性别差异 过敏体质人多发
➢气道可逆性试验的阳性率为31%～ 56%。
➢晚期（肺纤维化）——为限制性 通气功能障碍及弥散功能障碍。
➢肺功能检查可作为治疗效果的评 价指标
- 2019
4
➢外周血嗜酸粒细胞计数升高
传染病防治：肺曲霉病
传染病防治：肺曲霉病肺曲霉病(aspergillosis)是由各种曲霉所引起的肺部病变。
好发于免疫功能低下者，以侵袭性病变为主，可出现侵袭性肺曲霉病(急性或亚急性)、慢性肺曲霉病。
重度免疫功能低下如骨髓或器官移植、高强度化疗等患者，常引起严重的侵袭性肺曲霉病，病死率高达63%〜92%,但该病的早期诊断和积极治疗可明显提高患者的生存率。
(一)病原学曲霉属是一种腐生丝状真菌，广泛存在于自然环境中，易在土壤、水、食物、植物和空气中生存。
仅有无性期的曲霉属半知菌亚门、丝抱菌纲、丝匏菌目、丛梗抱科。
存在有性期的曲霉属子囊菌亚门，不整子囊菌纲、散囊菌目、散囊菌科。
目前已知曲霉属有300余种，其中致病性曲霉至少有20余种，临床菌株主要为烟曲霉(Afumigatus)、土曲霉(A.terreus)、黄曲霉(A.fIavus)、构巢曲霉(A.nidulans)、黑曲霉(A.niger)等。
曲霉特征性结构为分生抱子头和足细胞，前者包括分生抱梗茎、顶囊、瓶梗、梗基和分生抱子,后者为转化的厚壁、膨化菌丝细胞。
分生抱子可大量释放到空气中，抱子直径为2〜10μm,容易悬浮在空气中并存活很长时间。
曲霉最适生长温度为25。
C〜3（TC,而致病性曲霉能在35。
C〜37。
C生长，烟曲霉耐热性更高，在40。
C〜50。
C也能生长，多数致病性曲霉繁殖力强，培养仅需36〜48小时，少数菌种则需数日或数周。
在培养基中均形成丝状菌落，菌落和分生抱子的形态、颜色，以及有性抱子的形态各不相同，常以此进行菌种的鉴定。
曲霉在组织内常见为无色分隔的菌丝，典型者呈45。
分枝，菌丝分隔有助于与接合菌相鉴别。
曲霉感染以烟曲霉最为常见，可引起各种类型的曲霉病。
通常，侵袭性肺曲霉病主要为烟曲霉、黄曲霉等。
曲霉球常由烟曲霉、黑曲霉等所致。
土曲霉偶可引起脑曲霉病。
变应性曲霉病的病原菌包括烟曲霉、黄曲霉、赭曲霉、构巢曲霉、黑曲霉、土曲霉和棒状曲霉等。
黑曲霉以定植方式更为多见。
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Air-crescent sign D 10 -20
1天
8天
20天
90天
Fig. 2A纤维残余灶63岁男性，加强化疗后急性淋巴性白血病和嗜中性粒细胞减少症。 8天后，CT显示病灶增大融合，伴有晕圈征和磨玻璃斑块的扩展。 20天后, 肺段或非肺段的肺实质实变。右肺中叶萎缩。90天,2个病灶完全吸收,而最大 的肿块恢复成为环状的，纤维薄壁空腔。
3.3半侵袭性曲霉菌病、慢性坏死性曲霉菌病）
上叶实变
半侵袭性曲霉菌病
多发不规则结节影， 有空洞、新月征
侵袭性曲霉菌肺病CT影像改变
Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9
曲霉菌病变的演变过程
Halo sign D 0-5
Air-space consolidation D 5-10
Cyst
曲霉菌病变的演变过程
晕征
空洞、新月征 4 weeks
结论
真菌感染是一系列严重病变，多见于免疫缺陷 的患者。 影像学复杂多变，取决于微生物的数量和毒力 和患者的免疫反应。 诊断需要结合临床症状及各项试验检查。
谢谢
胸片显示左上叶空洞病变。 CT显示双侧空洞，空洞内曲菌球。
3. 侵袭型肺曲菌病
免疫抑制伴有严重中性粒细胞减少症，或 重度化疗、器官移植后应用免疫抑制剂， 大剂量类固醇，中性粒细胞功能受抑制。 临床表现:发热，支气管炎，胸膜性胸痛 ( 因侵犯血管形成小的肺梗死所致) 和咯 血（IPA 侵犯肺血管的典型征象，后者具 有提示诊断价值）。 死亡率较高。
气道侵袭性
气道侵袭性
气道侵袭性曲霉菌病 （airway-invasive aspergillosis)
小叶中心性结节
支气管周围实变
气道侵袭性曲霉菌病
小叶中心结节
树芽征
Aspergillus bronchiolitis, bronchopneumonia
曲霉菌性支气管炎、支气管肺炎
Pulmonary aspergillosis
Consolidation Air crescent,
late infection
Subsegmental infact
infaction
3.2气道侵袭性曲霉菌病 （airway-invasive aspergillosis)
占15-30%，免疫力低下、中性粒细胞减少， 病理提示气道基底膜的曲霉菌感染，细支气 管的坏死性炎症，无血管侵犯和凝固坏死， 表现为急性气管支气管炎、细支气管炎和支 气管肺炎， 影像学： 一侧或双侧片状实变，小叶中心性 结节和树芽征，及片状实变区，常为支气管 周围分布。
angioinvasive aspergillosis （halo sign）
angioinvasive aspergillosis
(Halo of ground glass)
中心为梗塞灶，周围为出血灶
angioinvasive aspergillosis 空气新月征
angioinvasive aspergillosis
病理改变 嗜酸性粒细胞浸润性肺炎； 支气管或细支气管周围的肉芽肿形成； 支气管壁炎性侵润、增厚、扩张伴有粘液 嵌塞； 无真菌侵袭表现。
1变应性支气管肺曲霉菌病ABPA
影像表现： 上叶为主的中心性支气管扩张、黏液栓， 呈带状、指套样阴影， 阻塞到细支气管引起树芽征， 游走性的浸润影、均匀实变影、局限性肺 不张。
病
• 肺曲菌病主要由烟曲菌引起。寄生在上呼吸道， 是条件致病菌，肺曲菌病为机遇性感染。 • 很少使健康人致病，痰培养可见。 • 肺曲菌病的组织学、临床和放射学的表现取决 于微生物的数量和毒力和患者的免疫反应。
病原
烟曲霉广泛存在于自然界，多见于发热霉变 的谷物
肺曲霉菌病分类
变应性支气管肺曲霉菌病(过敏性 ABPA)； 腐生型曲霉菌病 (曲霉菌球)； 侵袭型肺曲菌病( IPA ) ； 不同类型可以互有重叠或转化。
1变应性支气管肺曲霉菌病ABPA
发病机制： 机体对曲霉菌的超敏反应，产生IgE 和 IgG 抗体，引起Ⅰ型和Ⅲ型变态反应。
1变应性支气管肺曲霉菌病ABPA
2011-09-16
1变应性支气管肺曲霉菌病 ABPA
鉴别诊断 ①肺结核：ABPA肺部病灶呈游走性、反复性 改变，抗结核治疗无效或疗效差。 ②支气管扩张合并感染：病变往往以两下肺多 见，常发生于远端支气管。ABPA 则显示中心 性支气管扩张，而远端支气管正常，病变以两 上叶多见。 ③肺动静脉瘘。
ABPA患者：支气管黏液嵌塞
黏液嵌塞
树 芽 征 指 套 征
1变应性支气管肺曲霉菌病 ABPA
中心性支气管扩 张，黏液嵌塞
1变应性支气管肺曲霉菌病 ABPA
支 气 管 壁 增 厚
1变应性支气管肺曲霉菌病 ABPA
1变应性支气管肺曲霉菌病 ABPA
1变应性支气管肺曲霉菌病 ABPA
2011-08-11
Aspergillus pneumonia
3.3半侵袭性曲霉菌病（慢性坏死性曲霉菌病） （Semi-invasive aspergillosis ）
典型的 伴有缓慢进展的上叶异常。大体病理为边 界不清的实变和纤维化，病变单发或多发厚壁空 洞。空洞内可见曲霉菌。 组织学上可见纤维化和急性或机化性肺炎混合存 在，可见含有菌丝的坏死性肉芽肿位于肺实质或 与大小气道相关。 好发因素：糖尿病、慢性消耗性疾病、营养不良、 酗酒、长期的皮质激素治疗和慢性阻塞性肺病。
3.1血管侵袭型肺曲菌病
CT 表现: 多发结节、实变及晕征, 新月征，晚期坏死组织溶解、吸收，及含 气空腔形成。新月征和空洞的出现多提示白细 胞数量和功能的恢复。 实变影代表着肺叶、肺段或亚段范围的梗死。 病变可侵犯胸膜及肋骨，出现胸腔积液及肋 骨侵蚀破坏。
2weeks
45d
halo sign
2.腐生型曲霉菌病 (曲霉菌球)
•
临床表现：慢性咳嗽和反复咯血，痰液中 可查见曲霉菌，
影像表现：曲菌球形成，可随体位变化而 移动，形成变化的透光区， 抗真菌治疗有效。
•
•
腐生型曲霉菌病 (曲霉菌球)
当病变局限成曲菌球，尤其具有“新月征 ”、“滚球征”时，CT 可以做出诊断。 以上影像学表现需再与肺出血、肺癌、肺 脓肿、肺大泡、Wegener 肉芽肿等相鉴别。 但是上述病变亦可以与曲菌球共同存在。
2.腐生型曲霉菌病 (曲霉菌球)
肺曲菌球（aspergilloma） 最常见的类型, 寄生于原有空洞或空腔, 由菌丝、细胞碎屑和黏液组成,无血管 空洞壁通常包含纤维组织炎性细胞。
腐生型曲霉菌病 (曲霉菌球)
发病机制和病理变化: 继发性，肺内原有空洞或空腔，在腔内继发曲菌生长形 成球体。 原发性，曲菌造成肺组织梗死坏死，形成空洞，而后在 空洞内繁殖生长，形成菌球。 曲菌球一般仅局限在空洞内部，不侵犯周围肺实质和肺血 管。 曲菌球比较稳定，有10% 的病灶未经过治疗也可缩小甚 至是自然溶解。
1变应性支气管肺曲霉菌ABPA
56 岁，男， 反复咳嗽、咳痰20 年，加重伴气喘4月， 外周血嗜酸细胞25. 2%， 痰培养提示口腔正常菌群， 气管镜: 左舌叶、右上叶支气管开口灰白色粘稠 分泌物完全堵塞管腔，反复吸引、冲洗不能清除， 灌洗液培养、提示有曲霉菌生长， 左肺舌叶和右肺上叶活检提示间质内见淋巴细胞 及嗜酸性粒细胞浸润， 给予醋酸泼尼松30 mg /d 口服，伏立康唑200 mg /d 抗真菌治疗， 1月后患者症状好转，2月后复查肺部CT 见双肺 病变较前好。
7 项主要标准: ( 1) 支气管堵塞症状发作( 哮喘) ; ( 2) 外周血嗜酸粒细胞增多; ( 3) 曲霉变应原速发性皮肤试验阳性; ( 4) 血清曲霉变应原沉淀抗体阳性; ( 5) 血清总IgE 浓度增高; ( 6) 肺部影像学检查存在或以前曾有肺部浸润影; ( 7) 中央型支气管扩张。 次要诊断标准包括: ( 1) 痰涂片和/或培养反复找到曲霉; ( 2) 咳出棕色粘液栓或斑片的病史; ( 3) 血清曲霉特异性IgE 抗体增高; ( 4) 曲霉变应原速发性皮肤试验阳性。 符合上述8 项主要诊断标准的可以确诊。
曲霉菌孢子吸入下呼吸道
出芽形成菌丝
菌丝支气管黏膜生长 急性气管支气管炎 菌丝侵入血管 坏死性血管炎、血栓、菌栓
炎性浸润、化脓、肉芽肿
气道侵袭性曲霉菌病 （Airway-invasive）
肺组织坏死、出血、梗死
血管侵袭性曲霉菌病 （ Angio-invasive ）
3.1血管侵袭型肺曲菌病
占70-85%， 小-中等大小的肺动脉，引起血管血栓形成 和出血性肺梗塞，也可有坏死和脓肿形成。 慢性期可有肉芽肿形成。 早期CT 表现典型为晕征（Halo sign),病 理基础是出血性肺梗塞，中央结节为坏死 的肺组织，周围的晕环为坏死周围出血区。
1变应性支气管肺曲霉菌病ABPA
临床表现
患者发病年龄较广，常发生在十几岁的青年人 和年轻哮喘患者。
咳嗽、咯痰、发热、胸痛等。 多有特异性体质，对多种食物及药物过敏。 临床上复发与缓解交替出现。
激素治疗有效。
1变应性支气管肺曲霉菌病ABPA
ABPA的诊断
需要影像学和血清学检查证据。
2008 年美国感染学会ABPA 诊治指南
1天
8天
15天
40天
—34岁男，急性淋巴性白血病的大剂量化疗。3B确诊后8天, 病灶数量和体积增大并伴有晕圈征。
angioinvasive aspergillosis remission
Amphotericin B,5 months