护理查房-心肌梗死

心肌梗死护理查房
李红莉 2014年8月
心肌梗死
心肌梗死是心肌长时间缺血导致的心肌细胞 死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动 脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久 地急性缺血导致的心肌细胞死亡。临床上有剧烈 而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红 细胞沉降率加快、血清心肌酶增高及进行性心电 图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。



c.电源耗竭：密切注意心电变化情况，备 好备用电池，并应立即更换新电池。 d.术侧肢体不能外展(外展30°～40°)， 受压。 e.除颤时要避开起搏器10㎝以上。



3.吸氧2-4L/分，遵医嘱扩冠、止痛。持续 心电监护观察有无心律变化，并记录。定 时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化， 询问疼痛是否减轻。告诉病人胸痛发作及 加重时要告诉护士。指导放松技术如：深 呼吸，全身肌肉放松。

五、康复期活动指导 心肌梗死急性期应 绝对卧床3～7天，由护理人员协助完成一 切生活自理，经3～7天治疗后，如无并发 症，无新的心肌缺血改变，护士应指导患 者进行康复活动。如床上坐起、看书洗漱 等。坐起时动作缓慢，防止体位性低血压。 逐渐增加活动量，以不感劳累为原则。

诊断：


1.急性下壁心肌梗死，心功能Ⅳ级。
2.三度房室传导阻滞。


3.原发性高血压待分级，极高危组。
4.脑出血后遗症期。

诊疗计划： 1.降压、抗血小板、抗凝对症治疗。 2.行临时起搏器植入。 3.完善相关检查。 4.吸氧、心电监护。 5.向患者家属告知病情，下病危通知。
病人常有头晕、乏力、心悸、胸闷，严重者出现 心源性昏厥、心绞痛或心力衰竭。


主要的护理诊断

1.疼痛 与心肌缺血缺氧有关
2.活动无耐力 与疼痛不适，氧的供需失 调，心失常，焦虑有关 3.心输出量减少 下降有关 4.有便秘的危险 与心肌坏死心泵血功能



5.出血 用有关
与低分子肝素钠和阿司匹林的使

患者2014年8月8日01：00出现胸痛。给予 复查心电图未见明显变化，给予硝酸异山 梨酯5mg舌下含服后诉症状有所缓解， 04:00再次诉胸痛不适，给予复查心电图示 下壁心壁梗死，Ⅲ度房室传导阻滞，急诊 查心肌酶、心肌三联检，AST:75U/L、 CK:285U/L、CK-MB37U/L、LDH:916U/L
3.曾患有“脑出血”病史治疗好转后出院，遗 留有说话、行走笨拙；有“高血压”病史10 年余，诊断“高血压”3年余， 院外测血压 最高达200/120mmHg，院外间断服用盐酸贝那 普利片10mg，尼莫地平片40mg ，1次/日控制 血压，自诉血压控制在正常范围。2012年4月 有“上消化道出血”病史。

4.查体：BP100/70mmHg，神清，言语不流利，咽 部充血、双侧扁桃体未见明显肿大，双肺呼吸音 粗，未闻及明显干湿罗音。心率：45次/分，节律 不整齐，未闻及明显杂音。腹软，上腹部轻压痛， 无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊 音阴性。双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存 在。左侧肢体上肢肌力1级，下肢肌力3级，肌张 力减低，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧病 理征阴性。
四、药物知识指导 1.使用血管扩张剂，主要是减轻左心室的 前负荷，常用药物是静滴硝酸甘油注射 剂，口服消心痛片，舌下含服硝酸甘油 片等。如心绞痛发作时可予硝酸甘油片1 ～2片舌下含化，通过唾液溶解吸收。1～ 2分钟即开始起效，约30分钟作用消失。。
2.长期服用β受体阻滞剂如倍他乐克等，应 嘱患者不能突然停药或漏服，否则会引起 心绞痛发作或心肌梗死的发生，为防止延 缓此类药物吸收，应在饭前服用，用药过 程中注意监测心率、血压等。 3.服用抗凝、抗血小板聚集药物，如：拜阿 司匹林、盐酸氯吡格雷等。应嘱患者于饭 后服用，以防引起肠胃道反应，同时注意 监测出凝血时间。
心脏起搏是症状性缓慢性心律失常的有效 治疗方法，同时也是治疗药物难以控制的 顽固性快速性心律失常或药物治疗有矛盾 的复杂性心律失常的有效技术。


此外，心脏起搏还用于心脏病的诊断、心 脏电生理研究、麻醉、手术和心脏侵入性 检查的心脏保护。
紧急心脏起搏常采用经静脉心内膜起搏或 无创性体外心脏起搏。此外，尚有经食管 心脏起搏、经胸腔心肌起搏和心外膜起搏 等。

④并发症的预防及护理：
a.电极移位：平卧休息，保持术肢制动， 避免穿刺侧肢体有大的牵拉活动。经常检 查起搏导线连接是否完整，保证导联线干 燥，防止扭曲，折断和脱落，备存起搏器 电池和导联线。 b.感染：每日测量4次体温，如术后1 d～2 d内体温在37．5℃左右，可能是手术吸收 热所致，属于正常反应。术后按照医嘱使 用抗生素预防感染。如体温高于38℃，应 考虑有继发感染的可能。


6.体温异常 与心肌梗死有关 7.感染 与临时起搏器植入有关 8.潜在并发症： 心力衰竭快速型心律失常 心脏骤停 心源性休克
护理措施

1.绝对卧床休息，限制探视。协助病人满 足生活需要。 2.术后护理 ①将起搏器挂放在输液架上 或者床尾，便于观察起搏器工作状态，保 证起搏器的安全使用。护士应掌握临时起 搏器各功能开关的作用及正常的调节范围， 熟知起搏导管正负极起搏器的插入及更换 电池的方法。

2014年8月7日血常规示：WBC：12.8↑ 甲功示： T3：0.44ug/L↓，FT3:2.85pmol/L↓，TSH： 5.71mIU/L↑，肿瘤标记物、血清电解质、肝功均 未见明显异常。CRP：71.3mg/L↑，肝功示：GGT： 80U/L↑，TBIL：37.3umol/L↑，肾功示：Cr： 142umol/L↑，血脂示：CHO：5.36mmol/L↑，HCY： 28.3umol↑。心肌酶示：CK：567IU/↑L，CK-MB： 45U/L↑，LDH：532U/L↑，凝血酶示：APTT： 36.7秒↑，Fbg：4.15g/L↑。入院后给予补液、 抗休克、改善循环、对症及支持治疗。
治 疗
一、监护和一般治疗： 1.监护。2.休息：卧床休息2周。3. 吸氧。4. 阿斯匹林：首剂150～300mg,1次/日，三天后 75mg～150mg，1次/日，长期维持。 二、对症处理： 1.解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可肌注杜 冷丁50－100mg,或吗啡5－10mg。
2.消除心律失常：心律失常必须及时消除， 以免演变为严重心律失常甚至猝死。 3.控制休克：应在血流动力学监测量上，补 充血容量及应用升压药、血管扩张剂和纠 正酸中毒等。 4.治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外, 可先用利尿剂,常有效而安全。


②穿刺部位的护理：平卧48 h～72 h，避 免右侧卧位，左上肢制动，清醒病人嘱其 勿用力咳嗽，必要时给予镇咳药物，严密 观察病情，如穿刺局部皮肤颜色、温度变 化，切口表面有无红、肿、热、痛和波动 感(积血)等，保证术口敷料的清洁、干燥、 无菌。每日更换无菌敷料1次，遵医嘱应用 抗生素2 d～3 d。

5.心理疏导，解除思想负担。 6.指导病人采取通便的措施。如进食清淡 易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物； 每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮； 适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠 蠕动；遵医嘱给予通便药物如麻仁丸、果 导等。 7.生命体征的监测 心电监测 急性心肌 梗死患者并发心律失常常发生在24h内，以 室性心律失常多见。

③持续心电监护，注意心电变化，观察起 搏心律、自主心律情况及有无他心律失常 发生。心律失常恢复早期，不应马上停用 起搏器，要观察全身状况及心功能恢复的 情况，将起搏频率调节在低于自主心律水 平，再逐渐停用起搏器过渡到自主心律状 态。使用起搏器的病人出现心室颤动时， 应立即关闭起搏器，并立即电击除颤及进 行心肺复苏。
三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围. 溶血栓治疗：应用溶酶激活剂激活血栓中 纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前 常有的药物有链激酶和尿激酶等。
四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括 冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术 和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或 急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS ）
请心内科会诊后考虑： 1.心肌梗塞？ 2.III度房室传导阻滞


3.家属同意转心内科治疗。

转入时查体：T36.7度，R20次/分，HR67次 /分，BP150/80mmHg，神志不清，意识模糊， 精神差，双侧瞳孔对等，直径约0.3cm，对 光反射存在，颈软，无抵抗，双肺呼吸音 粗，未闻及干湿性罗音，心率67次/分，节 律整齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、 反跳痛。左侧肢体上肢肌力1级，下肢肌力 3级，肌张力减低，右侧肢体肌力5级，肌 张力正常。双侧病理征阴性。

健康教育
一、注意劳逸结合，根据心功能进行适当的 康复锻炼。第1周应绝对卧床休息，进食、 排便、翻身、洗漱等一切日常生活有护理 人员帮助照料。避免不必要的翻动，并限 制亲友探视。 二、避免紧张、劳累、情绪激动、饱餐、便 秘等诱发因素。
三、节制饱食，禁忌烟酒、咖啡、酸辣刺激 性食物，多吃蔬菜、蛋白质类食物，少食 动物脂肪、胆固醇含量较高的食物

4.饮食护理 应给与低盐、低脂、低胆固 醇、高蛋白、多维生素、少刺激性、清淡 易消化的半流质，如稀饭。面条汤等，并 少食多餐，每餐进食后不宜有饱胀的感觉， 避免因过饱而加重心脏的负担，忌烟、酒， 对下壁急性心肌梗死者常伴有恶心、呕吐， 对频繁呕吐者可暂禁食。体重超重者可控 制总热量，伴有糖尿病者应控制碳水化合 物摄入量，并有心力衰竭者应适当限制食 盐。

于2014年8月8日06：30在床旁行临时心脏 起搏器植入术。以VVI模式起搏，起搏频率 为60次/分，电压为5.0V，感知为2.0mv。 术后患者无气促、胸闷；注意观察心电监 护，右上肢制动，防止电极移位。
起搏器相关知识

心脏起搏系指用特定的脉冲电流刺激心脏， 使之激动和纠缩，以治疗由于某些心律失 常所致的心脏功能障碍。