社会保险概论第3节

2、社会保险和商业人身保险处置的风险类别 极其相似。 社会保险主要是对遭遇诸如年老、疾病、死 亡、伤残、生育和失业等风险的劳动者或全 体社会成员提供基本生活保障，其保障项目 一般包括养老、医疗、失业、工伤、生育保 险等，有的国家还将遗属保险、残障保险单 独列出来。商业人身保险处置的风险类别也 主要集中在年老、疾病、死亡、伤残和生育 等风险。 在社会保障资源一定的前提下，社会保险的 覆盖面越广、保障程度越高，商业人身保险 的可发展空间就越小。
7、商业保险和社会保险资金来源不同。 、商业保险和社会保险资金来源不同。 商业保险资金主要来自于投保人的缴费，此 外还包括公司的开业资本金和提取的公积金 等。 社会保险资金主要来自于四方面：国家财政 补贴、雇主缴费、雇员缴费及积累基金的投 资收益。 8、其他： 、其他： 受通货膨胀的影响 财产调查
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3、社会保险和商业保险都对被保险人的损失 进行经济补偿或经济给付。 商业保险的本质是一种经济补偿制度，对被 保险人的损失提供经济补偿或经济给付是其 基本的职能。 社会保险同样要对法定范围内、遭遇特定风 险的被保险人支付社会保险金，为其提供基 本生活保障，达到稳定社会秩序、促进社会 进步的社会政策目标。
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其次, 从社会医疗保险的角度看, 其是否应当 遵循补偿原则在现有的相关规定中没有明确 规定。虽然劳动者不能同时要求单位为其投 多份社会保险, 但是根据投保金额的不同, 各 劳动者之间在享受社会医疗保险待遇上是有 区别的, 这并不完全取决于医疗费的高低, 也 不是严格意义上的补偿原则。
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2、保障范围的融合 、 从保障的范围来看，在广大的发展中国家，社会保 险的覆盖面有限，大多数国家仅覆盖全体国民的 30%左右，主要集中在正规部门就业的劳动者群体。 商业保险经济关系是在平等、自愿、协商一致的基 础上建立的，任何人只要有保险的现实需求并有缴 费能力，都可能成为被保险人。因此，在社会保险 计划尚未覆盖的范围内，商业保险在提供基本的养 老、医疗保障方面发挥着重要的作用。 另外，社会保险提供的保障项目有限，一般包括养 老保险、医疗保险、生育保险、工伤保险、失业保 险等子项目，各项目的缴费水平、缴费方式、待遇 水平、给付方式都是由政府制定相应的法律法规来 确定，个人没有或仅有很少的选择权。而商业保险 险种设计灵活多样，可以满足消费者多元化的、个 2011-6-9 23 性化的保险需求。
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为了避免此类纠纷，目前保险公司的费用性 健康险都在合同中有了明文规定，社会保险 报销的部分不在补偿。
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2、相互促进 有利于保险意识的培养（从我国社保改革看 商业保险的发展最为明显） 有利于降低商保，特别是医疗保险的赔付率 团险是对社会保险的借鉴；社会保险也吸取 了商业保险的长处，免赔额，注重效率与经 营成本等。
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二、社会保险与商业保险的差异性
1、商业保险和社会保险的经营目的不同 商业保险首先是一种商业活动，是以营利为主要目 的的企业经营活动。保险公司是自负盈亏的经济实 体，其经营的主要目的是追求投资者的利润最大化。 社会保险则要实现国家社会政策的目标，具有明显 的收入再分配的效应。政府举办社会保险是不以营 利为目的的，是为了稳定社会秩序，促进经济稳定 和社会进步。在社会保险发展初期，其往往成为政 府实现社会控制的一种有效手段。德国“铁血宰相” 俾斯麦就公开声称：社会保险是一种消灭革命的投 资，一个期望养老金的人是最安分守己的，也是最 容易控制的。 2011-6-9 6
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最后, 社会医疗保险和商业保险之间的互补性 或补偿性更加没有法律依据。没有任何一部 法律、法规规定了两者之间可以适用补偿原 则。从法理上讲, 社会医疗保险和商业保险是 两种不同的法律关系,因不同的法律事实而产 生, 其性质、条件、特征都有不同。劳动者在 不同的法律关系中符合条件或履行了义务就 应在两个法律关系中同时享有完全的权利。
2、商业保险强调个体平等，而社会保险主要强调 社会公平。权利义务对等性 从保险费率确定的机理来看，投保人缴纳保险费的 多少，与其转嫁给保险人的风险程度是严格地成正 比的。就人寿保险而言，投保人缴纳的保险费越多， 其获得的保险保障就越高。换句话说，商业保险强 调的是个体平等。 社会保险具有明显的收入再分配的作用，收入从高 收入阶层转移至低收入阶层、从在职劳动者转移至 退休劳动者。改革的一个重要举措就是普遍引入个 人账户积累基金。个人账户制的引入，增加了个人 缴费与将来获得的社会保险金之间的关联程度。但 是，强调社会公平将仍是社会保险的根本属性。 7 2011-6-9
4、商保和社保的保障对象、作用不同。 商业保险经济关系的确立，是由保险双方当 事人在平等、自愿、协商一致的基础上通过 签订保险合同来完成的。只要投保人愿意投 保并有缴费能力，保险人愿意承保并有承保 能力，保险经济关系即可成立。 社会保险的保障对象由政府制定相应的法律 法规来规定，所有规定范围内的社会成员都 将成为社会保险的保障对象。在西方国家， 社会保险几乎覆盖全体国民；而在大多数发 展中国家，社会保险的覆盖面一般仅覆盖全 体国民的30%左右，主要集中在正规部门就 业的劳动者。 作用:收入调节，减少贫富差距 2011-6-9
首先, 根据《保险法》的相关规定, 财产保险 适用补偿原则, 而人身保险则不然。因为作为 人身健康和寿命来说不能简单的用金钱来衡 量。法律规定上看, 根据保监会在2001年7月 25日以《中国保险监督管理委员会关于商业 医疗保险是否使用补偿原则的复函》，保监 会从维护报销消费者的利益的角度出发指出 根据《保险法》十七条现为十八条的规定, 对 于保险条款中没有明确说明不赔的保险责任, 保险公司应当赔偿。上述回复清楚表明,人身 保险在双方约定不予赔偿的范围外都应赔偿, 不应适用补偿原则。
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（二）社会保险改革的主要趋势 以养老为例
1、构建多层次的养老保险体系，是各国养老保险 改革的主要趋势： 第一层次是政府举办的基本养老保险计划，为全体 国民提供最基本的老年经济保障，以收入再分配为 主要特征，体现国家的社会政策目标； 第二层次是企业举办、政府予以税收优惠的各种养 老金计划，强调计划自身的稳定与效率； 第三层次包括个人的各种ห้องสมุดไป่ตู้休储蓄计划和个人向商 业人寿保险公司购买的各种年金保险，为高收入阶 层提供了更高的退休收入保障，同时也能适应社会 2011-6-9 20 公众更加灵活多样的退休收入保障需求。
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案情回放： 案情回放：张某是武汉市某国有企业的正式 职工。2003年, 单位为其办理了社会医疗保 险。但在此之前, 其在中国人寿保险公司购买 了一份人身保险，其中有一份附加险为重大 疾病险。该险种规定, 在张某的保险期内如果 发生重大疾病, 保险公司将为其报销的医疗费 2004 , , 用。2004年, 张某因肝腹水住院治疗, 共支付 医疗费用3万元。张某出院后, 先向保险公司 理赔, 保险公司依约对张某进行赔付。而后, 其要求社会医疗保险为其支付全部医疗费用。 社会医疗保险经办机构在了解到张某已经在 保险公司获得医疗费的赔付后, 拒绝就保险公 司已赔付的份额报销费用。 2011-6-9 14
2、适应人口老龄化加速发展的背景，养老保 险的筹资模式呈现出由现收现付制向基金积 累制转变的趋势——资本化。 养老保险的现收现付制的基本内涵，是国家 强制力保证下的劳动者代际之间的收入再分 配，即现有的在职劳动者的退休费用，在国 家强制力的保证下，将由下一代在职劳动者 负担。在人口老龄化加速发展的背景下，现 收现付制难以为继。为了应付人口老龄化带 来的养老金支付的压力，各国养老保险的筹 资模式均呈现出由现收现付制向基金积累制 转变的趋势。 2011-6-9 21
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4、社会保险和商业保险都需要确定一个合理、 充足的缴费率，由此建立保险基金或社会保 险基金。 商业保险中，保险人利用保险精算技术，确 定一个合理、充足的保险费率及应提取的责 任准备金的规模，建立保险基金。保险基金 是保险人履行赔偿或给付保险金责任的物质 基础。保险经营的负债性使得保险责任准备 金的提取及确保保险公司偿付能力至关重要。 社会保险同样要求确定一个合理、充足的缴 费率，通过政府财政补贴、雇主和雇员缴费 来筹集资金，形成规模不一的社会保险基金， 满足各项社会保险给付的需要。
3、实施原则——自愿与强制 、实施原则 自愿与强制 商业保险经济关系的确立，是保险双方当事人在法 律地位平等的基础上，经过自愿的要约与承诺，达 成一致意见并订立保险合同而确立的，体现的是平 等主体之间的民事法律关系。虽然有些险种，比如 机动车辆第三者责任险，国家法律要求车主必须投 保，但投保人可以自主选择保险人。 社会保险关系是遵循国家法律的强制性规定而确立 的。政府制定有关的社会保险立法，所有法律规定 范围内的社会成员必须参加社会保险计划，社会保 险经办机构也必须接受其参加社会保险计划，不得 拒绝。社会保险的缴费水平、待遇水平、给付办法、 享受资格等都是由政府立法来加以规范的，个人没 有或只有很少的选择权。 2011-6-9 8 风险的“逆选择” 可有效避免
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三、社保和商保的相互影响与融合
（一）相互影响 1、冲突 有一个比喻：在寒冷的冬季，屋外是冰天雪地，屋 里面有火炉子。在屋里面我们只需要穿一件羊毛衫 就够了，但如果要你出门到外面去走一走，我们肯 定会加穿一件大衣来抵御风寒。其实社保就相当于 那件羊毛衫，可以用来维持正常状态下的最低水平， 而商业保险就相当于那件遮风挡雨的大衣。 保险资源一定的前提下，两者会此消彼长。 收入的增加，两者的需求量都会增加。
第三节
社会保险与商业保险的关系
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一、社会保险与商业保险的共性
1、社会保险与商业保险都基于相同的风险集中与 分散的技术机制。 商业保险分散风险、分摊损失的技术机制可以这样 描述：众多面临相同风险的投保人以签订保险合同 的方式，将风险转移给保险人；保险人集中了大量 同质风险单位，以大数法则和概率统计为数理基础， 利用保险精算的技术和方法，确定各个投保人应缴 纳的保险费，并建立保险基金；当保险合同约定的 保险事故发生时，对遭遇损失的被保险人进行经济 赔偿或给付，实现了风险的集中与分散。商业保险 的风险集中与风险分散的技术机制，是近代社会保 险产生的一个重要的技术基础。 2011-6-9 2