发热待查-病例讨论
合集下载
发热待查病例讨论课件
真菌感染
如念珠菌、隐球菌等，多出现 在免疫力低下的人群。
寄生虫感染
如疟疾、血吸虫病等，通常通 过虫媒或食物传播。
非感染性发热
01
02
03
04
自身免疫性疾病
如风湿热、系统性红斑狼疮等 ，由于免疫系统异常导致发热
。
恶性肿瘤
如淋巴瘤、白血病等，肿瘤组 织坏死或释放炎性因子引起发
热。
药物热
某些药物如抗生素、抗结核药 等可能导致药物热。
4. 诊断性治疗：根据初步诊断， 进行针对性治疗，观察疗效，进 一步验证诊断。
5. 多学科会诊：对于复杂病例， 可邀请感染科、风湿免疫科、肿 瘤科等多学科专家进行会诊，共 同探讨诊断和治疗方案。
04
发热待查病例的讨论与实例分析
讨论原则与技巧
基于事实讨论
多学科协作
在讨论发热待查病例时，首先要确保收集 到详细、准确的病例信息，基于事实进行 讨论，避免主观臆断。
疗效果和患者生活质量。
02
改进诊断方法
通过技术创新，开发更快速、更 灵敏的诊断方法，提高发热待查
病例的诊断效率。
04
多学科协作
加强多学科之间的协作与交流， 共同攻克发热待查病例的诊疗难
题。
THANK YOU
感谢聆听
80%
能力提升
通过病例讨论，提高了临床分析 、逻辑推理和解决问题的能力。
临床实践建议
细致全面的病史采集
对发热待查病例，应详细询问病史， 包括症状、体征、既往史、家族史等 ，寻找可能的病因线索。
合理的实验室检查
根据病史和初步诊断，选择合适的实 验室检查，如血常规、生化、微生物 学、免疫学等，以辅助诊断。
实例病例介绍
发热病例讨论
发热病例讨论---1. 引言本病例讨论文档对于一个被诊断患有发热的病人进行了讨论和分析。
本文讨论了患者的临床表现，可能的诊断和治疗选择。
2. 病例概述病人X是一个年轻成年人，主要症状是发热。
以下是病人的症状和体征描述：- 症状：症状：- 发热（持续）- 乏力- 头痛- 体征：体征：- 体温升高（摄氏度）- 淋巴结肿大（颈部）3. 医学评估与检查病人被送往医院进行进一步的评估和检查。
以下是病人接受的主要检查：- 血常规- 尿液分析- 放射性扫描（根据临床需要）- 其他相关检查4. 是什么导致了发热基于对病人的评估和检查结果，我们可以考虑以下可能的原因导致了发热：1. 感染性疾病：感染性疾病：- 上呼吸道感染- 急性扁桃体炎- 细菌感染- 病毒感染等2. 全身性疾病：全身性疾病：- 风湿热- 结缔组织病- 某些癌症等5. 进一步诊断与治疗根据病人的临床信息和检查结果，进一步的诊断和治疗将是重要的。
以下是可能的进一步步骤和治疗选择：- 血液培养以确定是否存在细菌感染- 对病人进行更全面的检查以排除系统性疾病- 给予退烧药物以缓解病人的发热症状- 针对可能的病原体进行特定抗感染治疗结论这份发热病例讨论文档提供了对于一个发热病例的评估和可能的诊断选择。
根据病人的症状、体征和实验室检查结果，进一步的诊断和治疗将是必要的。
---以上是这份发热病例讨论文档的主要内容，提供给您参考。
如有更多相关信息或需要进一步讨论，请及时与我联系！。
发热待查-病例讨论
精品课件
精品课件
精品课件
精品课件
讨论2 精品课件 ❖发热反复、腰痛原因？？
体温表—精品治课件疗
泰能
+磷霉素 密钙息 DC输液
讨论3 精品课件 ❖下一步诊疗？？？
精品课件
❖PET-CT：膀胱及T12、L1、L2 糖代谢FDG值明 显升高，肿瘤首先考虑。
精品课件
诊断：
性ห้องสมุดไป่ตู้脏病
1.膀胱癌伴骨转移 2.脓毒血症 感染性休克 3.高血压 极高危 高血压
精品课件
辅助检查：2015.10.30
❖ 生 化 ： AST 36U/L ， Cr 88μmol/L ， BUN 7.5mmol/L ， CK 142U/L，CK-MB 7.1U/L，LDH 295U/L，Na + 137.4mmol/L， K+ 4.2mmol/L，Cl 102.2mmol/L。
发热待查—— 病例讨论
王芳 浙大一院北仑分院 肝病感染科
2015-12-24
精品课件
精品课件
病史介绍
❖ 一般情况：患者女性，77岁，北仑人，于2015年10 月30日入院。
❖ 主诉：发热、寒战1天
❖ 现病史：患者入院当日出现发热，伴寒战，体温未 测，感恶心、乏力、纳差，伴腰痛，无明显头痛， 无鼻塞、流涕、咳嗽，无呕吐、腹痛、腹泻，无尿 频、尿急、尿痛，无皮疹、关节痛等。当日18:25 时由家人送到我院急诊室，测体温 39.4℃，急诊 血常规提示WBC 11.3×10^9/L，N 92.0%，考虑“感 染性发热”，予抗感染、补液及对症处理，20:01 血压降至72/39mmHg，给予“多巴胺针”升压，并 拟“感染性休克”收住入院。
精品课件
发热待查病历讨论 PPT课件
一.基本资料
5.查体： T 40℃ P 118次/分 R 26次/分 BP 130/80mmHg,神清，精神差，急性面容， 查体合作，皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋 巴结未及肿大，双瞳等大，光敏，咽稍充 血，扁桃体无肿大，口唇无发绀，颈软， 双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音， 心率118次/分，律齐，未及明显杂音，腹膨、 软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，左 肾区叩击痛（+），双下肢无浮肿，四肢肌 力、肌张力尚可，病理征未引出。
二.主要检查及治疗
动脉早期
门脉期
二.主要检查及治疗
延迟期
延迟晚期
二.主要检查及治疗
治疗：2013.01.11在原有基础上加用“奥硝 唑0.5Bid”，并给与“人血白蛋白”支持治 疗，2013.01.12停用“头孢西丁”，改用 “去甲万古0.4QD”，2013.01.14改为“去 甲万古0.4Q12h”。
二.主要检查及治疗
二.主要检查及治疗
3.上腹部CT平扫提示：肝脏多发低密度灶，考 虑转移可能性大，建议增强；胆囊结石；脾 大伴点状钙化灶；左肾囊肿可能。
二.主要检查及治疗
4.治疗：患者体温仍波动大，最高体温39.5度， 2013.01.08停用“环丙沙星”，加用“美罗 培南1.0 Q8h”并予以化痰、保肝等对症处 理
欢迎各位领导及专家 莅临我科进行医疗质量督察！
病例讨论
一.基本资料
1.患者，女性，67岁。 2.因“往有高血压病史多年，不规律服药，具
体不详。否认肝炎、结核等传染病史；否 认手术及输血史；否认疫水疫区接触史； 否认家族遗传性疾病。
一.基本资料
4.现病史：患者入院前一天晚上洗澡后不久 自觉寒颤不适，未测体温，无鼻塞、流涕， 无咳嗽、咳痰，未重视，清晨家人发现患 者意识差，呼之勉强应答，四肢活动差， 急诊入我院，急诊行头颅CT检查提示脑梗 塞，拟“脑梗塞，发热待查”收住入院， 病程中患者嗜睡，呼吸可勉强睁眼，不能 言语，四肢活动差，无大便失禁，无胸痛、 胸闷不适，无晕厥，大便正常，小便次数 增多，有尿频、尿急不适。
发热待查讨论病历
给予查电子胃镜示：1.霉菌性食管炎？2.慢性非萎缩性胃炎，C14呼气 试验阳性。给予加用伏立康唑抗真菌感染治疗。
第一次住院情况
患者仍有发热，原因不明，追问病史，患者家中长期养羊史 遂前往市防疫站查布氏杆菌病抗体除外布氏杆菌病（懒汉病）。
市防疫站布氏杆菌病抗体阳性，家属要求回当地防疫站口服 药物治疗，准予出院。但因患者发热过程没有出汗，没有明显乏 力，临床不符！
考虑：
1、特殊菌感染？ 2、其他系统疾病？ 3、其他部位感染？ 4、非感染？
重新梳理思路
患者病例特点：1、中老年男性，2、既 往颈髓损伤，遗留双下肢瘫痪3、发热、 咳嗽、呼吸困难半月余4、双肺可闻及干 湿性啰音，双下肺呼吸音低，双下肢无 水肿5、化验检查：双下肺炎性改变，双 侧胸腔积液，心电图前壁缺血，氧分压 偏低，62mmHg左右，D-二聚体1000左 右，血沉快，CRP高
第二次住院情况
根据省二院骨扫描结果，考虑患者发热为恶性 肿瘤所致，但原发灶仍不明确，给予进一步查头颅 加颈部CT寻找原发灶未找到。
于5-20日左侧髂骨旁软组织肿块取病理示：恶 性肿瘤，请到院外做免疫组合，以便确定肿瘤类型。
省四院左髋旁软组织肿物免疫组化结果：CK7 （+），Ki67（阳性细胞数20%），CK20(-)，P40 （+），CK5/6（+），P63（NS），转移性低分化癌， 倾向高级别尿路上皮癌（2019-5-23）。
5-27
11-22
肺栓塞也可以有胸腔积液，也可以干 鸣音！
肺栓塞是一种高发性疾病，过去由于认识不足，很多肺栓塞患者 被误诊为其他心、肺疾病，近年来随着诊治水平和认识性的提高 ，使得肺栓塞患者得到及时、正确的治疗，大大减低了死亡率和 再发生率。由于肺组织有三条供氧途径：支气管动脉、肺动脉、 气道，只有其中两条供氧途径出现问题的时候，才会出现肺组织 的缺氧坏死，所以在原有慢支、支气管哮喘、肺间质纤维化等慢 性肺部疾病的患者，本来就存在气道供氧不足，在发生肺栓塞后 ，又出现了肺动脉的供氧缺失，从而出现肺组织的缺氧坏死，相 应的在肺CT上出现斑片状阴影或典型的楔形阴影，容易被误诊为 肺结核或肺炎。所以在遇到与肺CT表现不相称的发热、呼吸困难 ，胸闷、气短症状，并且胸闷气短症状是突然发生或比较原来情 况有突然的加重时，我们应该想到肺栓塞的可能，及时进行相关 检查，以减少漏、误诊！
第一次住院情况
患者仍有发热，原因不明，追问病史，患者家中长期养羊史 遂前往市防疫站查布氏杆菌病抗体除外布氏杆菌病（懒汉病）。
市防疫站布氏杆菌病抗体阳性，家属要求回当地防疫站口服 药物治疗，准予出院。但因患者发热过程没有出汗，没有明显乏 力，临床不符！
考虑：
1、特殊菌感染？ 2、其他系统疾病？ 3、其他部位感染？ 4、非感染？
重新梳理思路
患者病例特点：1、中老年男性，2、既 往颈髓损伤，遗留双下肢瘫痪3、发热、 咳嗽、呼吸困难半月余4、双肺可闻及干 湿性啰音，双下肺呼吸音低，双下肢无 水肿5、化验检查：双下肺炎性改变，双 侧胸腔积液，心电图前壁缺血，氧分压 偏低，62mmHg左右，D-二聚体1000左 右，血沉快，CRP高
第二次住院情况
根据省二院骨扫描结果，考虑患者发热为恶性 肿瘤所致，但原发灶仍不明确，给予进一步查头颅 加颈部CT寻找原发灶未找到。
于5-20日左侧髂骨旁软组织肿块取病理示：恶 性肿瘤，请到院外做免疫组合，以便确定肿瘤类型。
省四院左髋旁软组织肿物免疫组化结果：CK7 （+），Ki67（阳性细胞数20%），CK20(-)，P40 （+），CK5/6（+），P63（NS），转移性低分化癌， 倾向高级别尿路上皮癌（2019-5-23）。
5-27
11-22
肺栓塞也可以有胸腔积液，也可以干 鸣音！
肺栓塞是一种高发性疾病，过去由于认识不足，很多肺栓塞患者 被误诊为其他心、肺疾病，近年来随着诊治水平和认识性的提高 ，使得肺栓塞患者得到及时、正确的治疗，大大减低了死亡率和 再发生率。由于肺组织有三条供氧途径：支气管动脉、肺动脉、 气道，只有其中两条供氧途径出现问题的时候，才会出现肺组织 的缺氧坏死，所以在原有慢支、支气管哮喘、肺间质纤维化等慢 性肺部疾病的患者，本来就存在气道供氧不足，在发生肺栓塞后 ，又出现了肺动脉的供氧缺失，从而出现肺组织的缺氧坏死，相 应的在肺CT上出现斑片状阴影或典型的楔形阴影，容易被误诊为 肺结核或肺炎。所以在遇到与肺CT表现不相称的发热、呼吸困难 ，胸闷、气短症状，并且胸闷气短症状是突然发生或比较原来情 况有突然的加重时，我们应该想到肺栓塞的可能，及时进行相关 检查，以减少漏、误诊！
发热待查病例讨论
加强多学科协作
对于复杂、疑难的发热待查病例，应组织多学科专家进行会诊和讨论，共同制定个性化的 诊疗方案。
需要进一步探讨的问题
如何提高发热待查病例的诊断准确率
尽管本次病例讨论取得了一定的成果，但仍需进一步探讨如何提高发热待查病例的诊断 准确率，减少误诊和漏诊的发生。
如何优化发热待查患者的管理流程
针对发热待查患者的管理流程尚存在不足之处，需要进一步研究和优化，以提高患者的 诊疗效率和满意度。
观察实验室检查结果的变化，如血常规、C反应蛋白等炎症指标 的改善情况。
并发症监测
监测治疗过程中可能出现的并发症，如药物不良反应、感染加重 等。
调整治疗方案建议
调整用药
根据治疗效果和病原菌检测结果，调整抗生素或其他药物的种类 和剂量。
加强支持治疗
对于病情较重的患者，加强支持治疗，如补液、营养支持等。
未能全面细致地进行体格检查，忽略 了一些重要体征的发现，造成诊断的 延误或误诊。
实验室检查结果解读不准确
对实验室检查结果的解读存在偏差或 误解，导致诊断方向的错误。
忽视患者个体差异
不同患者之间存在个体差异，如年龄 、性别、基础疾病等，忽视这些差异 可能导致诊断的不准确。
06 治疗方案及效果 评估
治疗方案制定依据
实验室检查
根据病史和体格检查，有针 对性地进行实验室检查，如 血常规、尿常规、血沉、C 反应蛋白等。
影像学检查
如X线、CT、MRI等，有助 于发现体内潜在的感染灶或 肿瘤等病变。
鉴别诊断要点
01 02
感染性与非感染性发热的鉴别
感染性发热多伴有寒战、全身不适等症状，实验室检查常有白细胞计数 升高等异常；非感染性发热则可能表现为长期低热，实验室检查无明显 异常。
对于复杂、疑难的发热待查病例，应组织多学科专家进行会诊和讨论，共同制定个性化的 诊疗方案。
需要进一步探讨的问题
如何提高发热待查病例的诊断准确率
尽管本次病例讨论取得了一定的成果，但仍需进一步探讨如何提高发热待查病例的诊断 准确率，减少误诊和漏诊的发生。
如何优化发热待查患者的管理流程
针对发热待查患者的管理流程尚存在不足之处，需要进一步研究和优化，以提高患者的 诊疗效率和满意度。
观察实验室检查结果的变化，如血常规、C反应蛋白等炎症指标 的改善情况。
并发症监测
监测治疗过程中可能出现的并发症，如药物不良反应、感染加重 等。
调整治疗方案建议
调整用药
根据治疗效果和病原菌检测结果，调整抗生素或其他药物的种类 和剂量。
加强支持治疗
对于病情较重的患者，加强支持治疗，如补液、营养支持等。
未能全面细致地进行体格检查，忽略 了一些重要体征的发现，造成诊断的 延误或误诊。
实验室检查结果解读不准确
对实验室检查结果的解读存在偏差或 误解，导致诊断方向的错误。
忽视患者个体差异
不同患者之间存在个体差异，如年龄 、性别、基础疾病等，忽视这些差异 可能导致诊断的不准确。
06 治疗方案及效果 评估
治疗方案制定依据
实验室检查
根据病史和体格检查，有针 对性地进行实验室检查，如 血常规、尿常规、血沉、C 反应蛋白等。
影像学检查
如X线、CT、MRI等，有助 于发现体内潜在的感染灶或 肿瘤等病变。
鉴别诊断要点
01 02
感染性与非感染性发热的鉴别
感染性发热多伴有寒战、全身不适等症状，实验室检查常有白细胞计数 升高等异常；非感染性发热则可能表现为长期低热，实验室检查无明显 异常。
检验疑难病例讨论记录范文
检验疑难病例讨论记录范文一、病例简介患者，男，52岁，因“间断发热、乏力3个月，加重1周”入院。
患者3个月前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴乏力、食欲不振，当地医院考虑“感冒”给予抗感染治疗后体温有所下降，但症状反复发作，近1周来发热、乏力症状加重，伴盗汗、体重下降。
为进一步诊治，就诊于我院。
二、病例讨论1. 病例分析（1）病史特点：中年男性，慢性病程，间断发热、乏力3个月，加重1周，发热体温最高达38.5℃，伴有盗汗、体重下降。
（2）辅助检查：血常规示白细胞、红细胞、血红蛋白均偏低；肝功能、肾功能、电解质正常；胸部X线示双肺纹理增多；腹部B超示肝、脾、胆、胰、双肾未见明显异常。
（3）初步诊断：慢性发热待查。
2. 讨论内容（1）病例诊断：根据患者的病史特点和辅助检查结果，初步考虑为慢性发热待查。
为进一步明确诊断，需进一步完善相关检查，如感染性疾病筛查、肿瘤标志物检测、自身免疫性疾病相关抗体检测等。
（2）病例治疗：在明确诊断的基础上，针对患者病情制定个体化治疗方案。
发热原因未明之前，给予抗感染、抗病毒治疗，同时加强支持治疗，提高患者免疫力。
必要时，可考虑使用糖皮质激素等药物缓解症状。
（3）病例随访：患者在治疗期间需定期复查血常规、肝肾功能等指标，监测病情变化。
治疗结束后，继续随访观察，以确保病情稳定。
三、病例总结本例患者为中年男性，慢性病程，间断发热、乏力3个月，加重1周。
根据病史特点和辅助检查结果，初步考虑为慢性发热待查。
在讨论中，大家认为需进一步完善相关检查，明确诊断，并根据诊断结果制定治疗方案。
同时，患者在治疗期间需加强支持治疗，提高免疫力，密切监测病情变化。
在治疗结束后，继续随访观察，以确保病情稳定。
通过本次病例讨论，大家对于慢性发热的诊断和治疗有了更深入的认识，同时也提醒我们在临床工作中，要注重患者的病史采集和辅助检查分析，以便更好地为患者制定合理的治疗方案。
病例讨论—发热待查
PET-CT
体温
人葡萄球菌
亚胺培南西司他汀 1g bid VD
替考拉宁 0.4g qd VD
万古霉素 0.5g q8h VD
甲泼 尼龙 40mg
1-14病情变化
• 高热，体温41℃，伴恶心、呕吐，鼻出血， 伴面部、颈部及前胸紫癜，双眼睑红肿
1-14病情变化
• 血常规：PLT 20×109/L↓、WBC 12.20×109/L↑、N 0.73↑、RBC 3.75×1012/L↓、Hb 105g/L↓，异常淋巴细胞 0.06。
病例讨论
—发热待查
一般情况
任XX，男性，19岁，学生（ID：F474416） 主因“间断发热1个月余”于2013-12-30入院
现病史1
2013-11-28始出现间断发热，最高体温41℃，无 明显时间规律，有时伴畏寒、寒战，偶伴干咳、咽 痛，无痰，纳差、乏力，无皮疹，无腹痛、腹泻， 无尿频、尿急、尿痛，无盗汗。
• 凝血功能：PT 24.5s↑、FIB 1.4g/L↓、D-dimer>20μg/mL↓。 • 血气分析：PH 7.442，PO2 75.1mmHg,PCO2
26.7mmHg,BE -5.5mmol/l, HCO3- 20.4mmol/l. • 血生化：ALT 117.2U/L↑、AST166.9U/L↑、ALB 25.9g/L↓、
ALP 348.2U/L↑、LDH 1246.3U/L↑、BNP 464.7pg/ml↑。
• 目前诊断考虑？ • 病情突然恶化的原因？
爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。
风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。
精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。”
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
名的“ Sutton法则 ”
Willie Sutton
“为什么？那个地方有钱啊。”
?询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？”
分析举例
反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热
采集病史与体格检查
菌血症
询问、寻找“定位”线索
局部感染灶
如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、 肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等
提示：治疗得当，病情恢复
情况2
当 41 日 40 最 39 高 38
37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
提示：① 用药剂量不足或出现耐药菌株；② 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时
情况3
当 41 日 40 最 39 高 38
37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
发热的机理
?发热可作为临床许多类疾病的共同表现
?发热的目的：
增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。
三、常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
病因
疾病
感染性 发热
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等）
血液病
2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现
第二部分 诊断步骤
一、采集病史与体格检查
有的放矢的原则
两
个
原
则
“重复”原则
Ⅰ. 有的放矢的原则
采集病史与体格检查
?1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著
★ 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据
二、热 型
稽留热： 伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热： 风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺
结核等； 间歇热： 疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热： 布鲁菌病； 消耗热： 败血症； 马鞍热： 登革热； 回归热： 回归热、何杰金病等； 不规则热： 风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝
二、发热的机理
安静时：骨骼肌、肝脏 产热器官
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发 热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官 主要是皮肤（ 对流、辐射、传导、蒸发 ）
发热的机理
密集的温觉感受器
散热反应
前部
下 丘 脑
刺激
少数冷觉感受器
产热反应
后部
神经“情报”整合处理的部 位
医生遗漏或忽视
病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 ?疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的
采集病史与体格检查
（一）起病姿态
?一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外
?非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险
发热的鉴别诊断思路
第一部分 概 论
一、发热的定义
● 人体正常体温范围
19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进 行了近100万次的腋温测量：
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高。
● 发热的定义
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动 超过1.2 ℃
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等
非
感
变态反应及结缔组织病
染
性
实体肿瘤
发
理化损伤
热
神经源性发热
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 热射病、大的手术、创伤及烧伤等
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
WBC 2.8×109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高
肥达反应O 1:160，A 1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌
确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎
四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
体温调节中枢Biblioteka 调定点学说发热的机理
?人体的大部分发热均可能与致热原（ pyrogene）作 用于体温调节中枢有关
外源性致热原 ：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、
螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、 致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等
内源性致热原 ：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。 注意把握一些常见病的非特征表现
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
病例
沈硕果，男，26岁，江西人。上海某大学学生。1993 年寒假后返沪途中骤发高热，体温39～40℃，呈稽留热， 2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、 腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小 时未小便。查体：T 39.8℃，谵妄，应答不切题，查体不 配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及 反跳痛，膀胱充盈，余无特殊。血像 WBC 6.8×109/L，N 0.80。
病例
采集病史与体格检查
重肝患者，每日午后 高热，伴菌血症表现， 血像明显升高
有局灶感染
未发现病灶
两次 B 超检查 腹腔感染可能性大
病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧
膈肌刺激
复查B超
右膈下脓肿
Ⅰ. 有的放矢的原则 Ⅱ. “重复” 原则
采集病史与体格检查 采集病史、查体、重要检查
?入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏
脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。
热型
★ 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关
应注意：
?动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 ?体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 ?勿滥用退热药
情况1
当 41 日 40 最 39 高 38
37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
Willie Sutton
“为什么？那个地方有钱啊。”
?询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？”
分析举例
反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热
采集病史与体格检查
菌血症
询问、寻找“定位”线索
局部感染灶
如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、 肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等
提示：治疗得当，病情恢复
情况2
当 41 日 40 最 39 高 38
37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
提示：① 用药剂量不足或出现耐药菌株；② 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时
情况3
当 41 日 40 最 39 高 38
37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
发热的机理
?发热可作为临床许多类疾病的共同表现
?发热的目的：
增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。
三、常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
病因
疾病
感染性 发热
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等）
血液病
2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现
第二部分 诊断步骤
一、采集病史与体格检查
有的放矢的原则
两
个
原
则
“重复”原则
Ⅰ. 有的放矢的原则
采集病史与体格检查
?1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著
★ 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据
二、热 型
稽留热： 伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热： 风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺
结核等； 间歇热： 疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热： 布鲁菌病； 消耗热： 败血症； 马鞍热： 登革热； 回归热： 回归热、何杰金病等； 不规则热： 风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝
二、发热的机理
安静时：骨骼肌、肝脏 产热器官
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发 热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官 主要是皮肤（ 对流、辐射、传导、蒸发 ）
发热的机理
密集的温觉感受器
散热反应
前部
下 丘 脑
刺激
少数冷觉感受器
产热反应
后部
神经“情报”整合处理的部 位
医生遗漏或忽视
病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 ?疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的
采集病史与体格检查
（一）起病姿态
?一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外
?非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险
发热的鉴别诊断思路
第一部分 概 论
一、发热的定义
● 人体正常体温范围
19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进 行了近100万次的腋温测量：
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高。
● 发热的定义
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动 超过1.2 ℃
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等
非
感
变态反应及结缔组织病
染
性
实体肿瘤
发
理化损伤
热
神经源性发热
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 热射病、大的手术、创伤及烧伤等
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
WBC 2.8×109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高
肥达反应O 1:160，A 1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌
确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎
四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
体温调节中枢Biblioteka 调定点学说发热的机理
?人体的大部分发热均可能与致热原（ pyrogene）作 用于体温调节中枢有关
外源性致热原 ：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、
螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、 致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等
内源性致热原 ：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。 注意把握一些常见病的非特征表现
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
病例
沈硕果，男，26岁，江西人。上海某大学学生。1993 年寒假后返沪途中骤发高热，体温39～40℃，呈稽留热， 2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、 腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小 时未小便。查体：T 39.8℃，谵妄，应答不切题，查体不 配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及 反跳痛，膀胱充盈，余无特殊。血像 WBC 6.8×109/L，N 0.80。
病例
采集病史与体格检查
重肝患者，每日午后 高热，伴菌血症表现， 血像明显升高
有局灶感染
未发现病灶
两次 B 超检查 腹腔感染可能性大
病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧
膈肌刺激
复查B超
右膈下脓肿
Ⅰ. 有的放矢的原则 Ⅱ. “重复” 原则
采集病史与体格检查 采集病史、查体、重要检查
?入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏
脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。
热型
★ 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关
应注意：
?动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 ?体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 ?勿滥用退热药
情况1
当 41 日 40 最 39 高 38
37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）