第四节蛋白质-能量营养不良

（2）组织器官功能低下
消化系统：胃肠黏膜萎缩变薄，各种消化酶分泌减少， 活性低，消化功能显著减退，胃肠蠕动减弱，易致腹泻和 胃肠道感染。 循环系统：心肌纤维混浊肿胀，心肌收缩力弱，心搏出 量减少，心电图示低电压，血压也偏低。 泌尿系统：肾小管重吸收功能降低，出现尿量增多、比 重下降。 神经系统：脑细胞数量减少和成分发生变化。患儿表现 精神抑制、反应迟钝、记忆力差。如营养不良发生在胎儿 期、新生儿期、婴儿期等脑发育的关键期，则可导致不可 逆的改变，影响日后的智力和行为。
血糖↓ 、 血胆固醇↓、 血淀粉酶↓、 血脂酶↓、血胰酶↓、 血浆PEAAs↓、 免疫功能↓、血前蛋白(PAS)↓、 血转铁蛋白↓、视黄醇结合蛋白(RBP)↓、 血总蛋白、白蛋白↓、血Vit A,B,C↓Hb↓、 电解质紊乱 尿肌酐↓、尿羟脯氨酸↓、 酮尿症
七、诊断
根据小儿的喂养史，疾病史，结合临床表现即可诊断。
十、预后
• 取决于营养不良的程度，发病的时间，有无合并 症及治疗是否得当。
小儿单纯性肥胖
肥胖症是长期能量摄入超过人体的消 耗，体内脂肪过度积聚，体重超过一定范 围的一种营养障碍性疾病。 体重超过同性别、同身高正常小儿体 重均值的20%即称肥胖。
一、病 因
1.能量摄入过多：最多见； 2.活动量过少 3.遗传因素 4.环境因素
干瘪、松弛、色素沉着 肌肉变薄、萎缩，肌张 力↓ 淡漠，嗜睡，昏迷
器官功能 仅有营养性贫血；轻 各器官功能受损；中度 度微量元素缺乏；无 贫血、微量素缺乏和并 并发症 发症多
•老人貌
浮肿型
消瘦型
生长迟缓：长期营 养不良（左）致身 高低于正常值（右 为对照正常同龄儿 童）。
五、并发症
营养性贫血： 常伴铁、叶酸、维生素 B12 缺乏，出
（3）免疫功能抑制：
特异性和非特异性免疫功能降低，极易并发各种感
由于蛋白质合成减少，免疫系统受到不利影响。 染。
四、临床表现
体重不增
体重下降，皮下脂肪减少或消 失，出现消瘦/全身水肿 身高低于正常，智力发育落后
皮下脂肪减少顺序： 腹部 躯干、臀部、四肢
面部
婴幼儿（出生~3岁）临床分度
体重减轻 腹壁脂肪 轻 15~25% 0.8~0.4cm 中 25~40% ＜0.4cm 重 ＞40% 消失
均值20%以上即可诊断； 20%-29%为轻度肥胖； 30%-49%为中度肥胖； 超过50%为重度肥胖；
体质指数（BMI）：体重（kg）/身高（m2）,大
于同年龄、同性别的第95百分位数可诊断。
•
六、鉴别诊断
肥胖性生殖无能症：指垂体及下丘脑病变引起的肥胖，但其体脂 以颈、颏下、乳、髋及大腿上部最为明显，手指部尖细，还有颅 内病变及生殖腺发育迟缓。
• 2、消除病因、加强护理，治疗原发疾病。
• 3、调整饮食： 原则是由少到多，由稀到干，由单一到多样化， 直到小儿恢复到正常饮食，营养改善为止。
轻度：
在维持原膳食基础上，添加含蛋白质和高热能 食物，以吃饱和消化为度。
中、重度：
热卡由每日40～60kcal/kg→150～170kcal/kg 蛋白质由每日1.5～2.0g/kg 3.0～4.5g/kg
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儿科学 PEDIATRICS
蛋白质-能量营养障碍
一、蛋白质-能量营养不良
一、定义
• 营养不良
是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种 营养缺乏症，主要见于<3岁婴幼儿；除体重明显 减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿以外，常伴有各 种器官的功能紊乱。
消瘦型(能量供应不足为主) 临床分型 消瘦－浮肿型(介于两者之间）
体格检查
体态肥胖 皮下脂肪 分布均匀
紫纹或白纹 男性阴茎隐匿 在脂肪组织中
体重过重， 下肢负荷增加 可致膝内翻、 扁平足
女孩胸部 脂肪 堆积过多， 误以为乳房 发育
四、辅助检查
1．甘油三脂、胆固醇增高。 2．常有高胰岛素血症。 3．超声波检查:常有脂肪肝。
五、诊断
身高/体重：体重高于同性别、同身高参照人群
• 甲状腺功能减退：体脂积聚主要在面、颈，常伴有粘液水肿，生 长发育明显低下，基础代谢率与食欲都低下。
库欣综合征：“满月脸，水牛背”，常伴有高血压、皮肤红紫、 毛发加多和生殖器早熟现象。
• Prader-Willi综合征：常染色体显性遗传病，1-3岁开始发病， 肌张力低下、体矮、小手足、智能低下及生殖腺发育不全、斜视 等症状，往往到青年期并发糖尿病。 • Lauience-Moon-Biedl综合征：常染色体隐性遗传，1-2岁开始发 胖，多指趾，性功能减低、视觉障碍及智力低下等。
5.精心护理:
营养不良患儿精神多抑郁，少言寡欢。护理人员 态度应和蔼可亲，多给患儿抚爱。 居室阳光充足，空气新鲜，清洁并卫生； 对食欲差者不可强迫喂养，长期卧床者应勤翻身 以免发生褥疮； 低体温者注意保暖。
九、预防
作好孕期保健：加强对孕妇的营养指导； 合理喂养：大力提倡母乳喂养； 合理安排生活起居：坚持户外活动，保证充分睡眠，定 时进餐； 防治各种疾病及先天畸形； 推广应用生长发育监测图：进行定期监测，出现异常改 变予以及时纠正。
八、治疗
• 治疗原则：祛除病因、调整饮食、营养支持、积极
治疗并发症。
1.紧急情况的处理：如脱水、酸中毒、电解质紊乱
，休克，低血糖，继发感染及维生素A缺乏引起的眼部 损害。
• 脱水补液时注意事项：
消瘦儿脱水程度常易估计过高，故补液总量按体 重计算宜偏低，以免加重心脏负担，引起心衰； 由于脱水多呈低渗性，补入液体中钠盐含量应适 当提高，电解质与非电解质之比可增至2:1； 重度营养不良儿常伴缺钾，缺钙及酸中毒，注意 给予补充及纠正。
消
瘦
不明显
无 无或轻 正常或 稍苍白 无
明 显
哭吵、烦躁 明显 苍 白 弹性差 少
皮包骨头
萎靡、呆滞 明显或张力￬ 苍 白 弹性消失 多
精神症状 肌肉松弛 皮 肤
并 发 症
>3岁儿童临床分度
体重下降 轻 15~30% 重 ＞30%
皮下脂肪 减少，面颊脂肪存在 全身脂肪消失
皮肤状况 稍苍白、干燥 肌肉状况 较松弛，但具有一定 丰满度及肌张力 精神状况 兴奋好哭，夜眠不安
• 内分泌改变：
• 有高胰岛素血症的同时又存在胰岛素抵抗，致糖 代谢异常，可出现糖耐量减低或糖尿病。
三、临床表现
任何年龄组都可发生,但最常见于婴儿期，5-6岁和青春 期
（1）食欲旺盛,喜食甜食与高脂肪食物
（2）不爱运动，动作笨拙，常有疲劳感
（3）重度肥胖者可出现“肥胖-换气不良综合征” （4）身高最终低于正常小儿
现营养性缺铁性贫血，营养性巨幼细胞性贫血或两 者兼有；
维生素和微量元素缺乏：维生素缺乏以VitA缺乏
症最常见，其次为VitB、C、D缺乏症；
感染：易患各种感染，特别是婴儿腹泻； 自发性低血糖： 表现为面色灰白，神志不清，脉
搏减慢，呼吸暂停。如不及时抢救，可死亡。
六、实验室检查（无特异性）
• 避免经常指责患儿的饮食习惯；
• 避免家长对肥胖过分担扰而四处求医给患儿带来的精神
压力；
• 鼓励参与制定饮食控制和运动计划。
4.健康指导:
• 鼓励患儿树立信心，坚持饮食和运动治疗;
• 勿用成人用的药物（如苯丙胺类）、禁食、手术疗法治
疗小儿肥胖症; • 引起家长对小儿肥胖的重视; • 宣传科学喂养知识，增加活动量; • 定期监测小儿的体重。
八、预防
• • • • • 母亲孕后期避免增重过多； 定期作生长发育监测； 养成良好的饮食习惯，平衡膳食； 适当运动； 家长肥胖者参与饮食治疗。
生长 迟缓
消 瘦
身高低于同 年龄、同性 别人群正常 值的均数减 2个标准差 体重低于同 身高、同性 别人群正常 值的均数减 2个标准差
大于或等于 低于均数 反映过去或长期 均数减3个标 减3个标准 慢性营养不良 准差 差
大于或等于 低于均数 反映儿童近期、 均数减3个标 减3个标准 急性营养不良 准差 差
膳食计算（摄入量评价-高危因素） 病史收集（寻找病因）
体格检查（发现异常）
实验室检查（确诊依据）
小儿营养不良分型
分型 分度
评定标准
体重低于同 年龄、同性 别人群正常 值的均数减 2个标准差
中度
重度
反映
体重 低下
大于或等于 低于均数 反映儿童有慢性 均数减3个标 减3个标准 和（或）急性营 准差 养不良 差
七、治疗要点
控制饮食
加强运动
消除心理障碍
1．调整饮食:
（1）高蛋白、低脂肪、低碳水化合物；
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（2）多吃体积大而能量低的蔬菜类食物；
（3）培养良好饮食习惯。
2．增加运动:
（1）选择喜欢、有效、易坚持的运动； （2）每日至少半小时、不感疲劳为宜。
3.心理治疗:
• 引导正确认识身体的改变；
• 帮助建立信心，消除自卑，鼓励参加社会交往；
5.出生体重过大或过低：有学说表明，胎儿在发
育过程中如遇到不利的生长环境，将永久性的改变 其发育轨道来适应其环境；
6.其他：进食过快、精神创伤、心理因素等。
二、病理生理
脂肪组织 增多
脂肪细胞 数目增多 脂肪细胞 体积增大
出生前3个月、 生后第一年、11-13岁
任何年龄
• 代谢改变：
• 体温调节与能量代谢：低体温倾向； • 脂类代谢：甘油三酯、胆固醇、极低密度脂蛋白 及游离脂肪酸增加，而高密度脂蛋白减少； • 蛋白质代谢：易发生痛风症；
消化吸收障碍：唇裂、幽门梗阻、慢性腹泻、肠 吸收不良综合征等可影响饮食的消化和吸收。 营养需求增加：长期发热、各种急慢性传染病的 恢复期等可导致分解代谢增加，营养需求增多。 消耗过多：慢性消耗性疾病如糖尿病、大量蛋白 尿、甲亢、恶性肿瘤等可导致代谢消耗过多。