脑外伤手术记录及术后记录
神经外科病历
手术谈话要点：1.术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能；2.术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能；3.术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生命；4.术后切口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能；5.术后手术区颅骨缺损可能；6.术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等可能，并危及生命；7.其他不可预料的并发症。
一般颅脑外伤开颅手术记录1（硬膜下血肿、脑挫裂伤，去骨瓣）：（麻醉和体位）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。
（手术入境）左额颞顶切开皮肤，帽状腱膜下分离，翻起皮瓣；剪开颞肌及筋膜，颅骨钻孔2枚，电动铣刀游离骨瓣约12cm 10cm，咬平蝶骨嵴，骨窗四周悬吊，弧形剪开硬膜，并将硬膜翻转牵开，（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，术中见到左额颞部脑压高，脑搏动弱，硬膜下呈紫蓝色，硬膜下血肿量约20ml，左额及颞极、顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿，血肿量约50ml。
（操作步骤）手术清除硬膜下血肿及脑内血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺速即纱及明胶海绵数块，未见活动性渗血，术毕清点脑棉无误。
严密缝合硬膜，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合骨膜以及颞肌、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引流管一根。
术后首次：手术简要经过：全麻满意后，患者取平卧位，头右偏，常规消毒铺巾，左额颞常规开颅，钻孔后释放部分硬膜下血肿，游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。
术中所见：术中见脑压高，脑搏动弱，左额颞硬膜蓝紫色，术中清除硬膜下血肿约20ml，坏死脑组织及脑内血肿约50ml。
处理：1、生命体征监测，呼吸机辅助呼吸；2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗。
脑外伤病历(内容清晰)
姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：现病史：受伤时间：头部着力部位头痛无有（部位程度）呕吐无有抽痛无有大、小便失禁无有眼、耳、鼻、口腔出血无有受伤原因：坠落打击冲撞挤压跌伤穿戳跳车车祸火器其他伤后意识：清醒嗜睡昏迷持续时间中间清醒期无有持续时间再发昏迷无有持续时间肢体运动：瞳孔改变：脉搏次/分呼吸次/分血压∕mmHg 既往史：（有无心血管疾患、代谢性疾患、血液病、癫痫、精神病、有无手术及药物过敏史等）知识类别#家族史：否认家族性遗传性疾病史体格检查R 次/分BP ∕mmHg T ℃P 次/分一般情况：发育营养病容眼耳鼻口腔颌面心：正常异常肺：正常异常腹部：正常异常脊柱：正常异常四肢：正常异常性征发育：正常异常其他：－头颅：正常头皮擦伤挫伤血肿裂伤缺损颅骨骨折情况：脑组织损伤情况：着力点血肿缺损擦挫伤裂伤知识类别#知识类别#神经系统检查意识状态：清醒烦躁嗜睡浅昏迷中昏迷深昏迷GCS：总平分15分评级轻型睁眼反应自动睁眼4分呼唤睁眼3分刺痛睁眼2分不能睁眼1分语言反映回答正确5分回答错误4分语无伦次3分只能发音2分不能言语1分运动反映按吩咐动作6分刺痛能定位5分刺痛能收缩4分刺痛肢体屈曲（去皮质）3分刺痛身体过伸（去脑）2分不能运动1分※在所得分数前划“√”。
√轻型：13~15分（伤后意识障碍20分钟内）中型：9~12分（伤后意识障碍20分钟~6小时）重型：3~8分（伤后昏迷或再发昏迷在6小时上）精神状态：正常异常定向力语言：正常失语（运动性、感觉性、命名性、混合性）姿势与步态：平车推入检查合作情况：合作欠合作不合作脑膜刺激征：颈抵抗克尼格征无法检查颅神经：Ⅰ.嗅觉：正常迟钝（左右）消失（左右）无法检查Ⅱ.视力：正常减退（左右）失明（左右）无法检查眼底：左正常无法检查右正常无法检查Ⅲ.Ⅳ.Ⅵ：眼睑下垂无有（左右）眼球凸出无有（左右）眼球陷入无有瞳孔直径（mm）形状直接光反应间接光反应调节反应左右（灵敏++ 迟钝+ 丧失○）眼姿：正常斜视眼球分离同向凝视（左右）眼震知识类别#Ⅴ.面部感觉：正常异常左右第支）张口偏斜无左右）角膜反射：正常迟钝（左右））消失（左右）无法检查Ⅶ.面瘫：中枢性无有（轻重左右）面肌抽搐无有（左右）周围性无有（不全完全左右）无法检查Ⅷ.韦伯试验林尼试验气导>骨导（左右）骨导>气导（左右）无法检查Ⅸ.Ⅹ.发音：正常嘶哑构音不足吞咽：正常发呛不能无法检查软腭及悬雍垂：居中偏向（左右）咽反射：正常迟钝（左右）消失（左右）Ⅺ.耸肩转颈正常无力无有（左右）无法检查Ⅻ.舌在口中位正中左右伸舌居中偏向（左右）无法检查感觉系统：浅感觉：正常异常无法检查深感觉：正常异常无法检查运动系统：肌萎缩肌张力肌力（0~Ⅴ）：左上肢左下肢右上肢右下肢反射活动：（亢进+++ 正常或阳性++ 减退或可疑+ 消失或阴性–）浅反射腹壁反射：上中下足跖反射提睾反射肛门反射左右深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝腱跟腱阵挛左右病理反射巴彬斯奇征查多克征霍夫曼征其他左右共济运动：指鼻试验轮替试验跟膝试验罗姆伯格征睁眼、闭眼正常阳性加强无法检查知识类别#。
双侧颅骨缺损成形术
手术日期Operating Date: 主刀医生Operating surgeon：第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type：全麻麻醉人员Anesthesiologist：术前诊断：左额颞顶颅骨缺损、右颞顶颅骨缺损、（脑外伤开颅术后）Pre-operative Diagnosis：left frontotemporoparital bony defect, right temporoparital bony defect术后诊断：左额颞顶颅骨缺损、右颞顶颅骨缺损、（脑外伤开颅术后）Post-operative Diagnosis：left frontotemporoparital bony defect, right temporoparital bony defect手术名称：双侧颅骨缺损成形术Procedure Performed：Cranioplasty of bilater bony defect术中发现Findings（Normal+ Abnormal）：术中先行左额颞顶颅骨缺损修补，沿原手术切口入路，切开头皮，仔细分离皮肌瓣，未见明显硬脑膜，皮肌瓣与脑组织粘连紧密，仔细解剖分离，严密止血，取自体筋膜修补硬脑膜，暴露骨窗边缘，以预成形钛片修补颅骨缺损处，钛钉固定稳妥。
再行右颞顶颅骨缺损修补，沿原手术切口入路，切开头皮，仔细分离皮瓣及颞肌，见硬脑膜完整，严密止血，暴露骨窗边缘，以预成形钛片于颞肌硬脑膜之间修补颅骨缺损处，钛钉固定稳妥。
手术经过Description of Operative Procedure:1.全麻成功后，仰卧位，头右偏，常规消毒、铺巾。
2.先行左额颞顶颅骨缺损修补，以原手术切口入路，切开头皮，仔细分离皮肌瓣，未见明显硬脑膜，皮肌瓣与脑组织粘连紧密。
3.仔细解剖分离，严密止血，取自体筋膜修补硬脑膜，暴露骨窗边缘，以预成形钛片修补颅骨缺损处，钛钉固定稳妥，覆盖部分颞肌于颅骨修补钛片上。
手术操作记录
手术操作记录手术日期：YYYY年MM月DD日手术医生：XXX助理医生：XXX手术室护士：XXX手术类型：XXX手术手术前准备：在手术开始之前，对患者进行了全面的评估。
包括患者的病史、体格检查和必要的实验室检查。
术前，患者被告知手术的风险和预期效果，并且签署了知情同意书。
手术过程：1. 麻醉阶段：手术开始后，患者被导入手术室，在负责麻醉的麻醉师的监督下，开始进行麻醉操作。
经过局部麻醉/全身麻醉等程序后，患者进入手术状态。
2. 切口：根据手术需要，在确保手术区域消毒的前提下，医生根据手术方案进行必要的皮肤切口。
在切口过程中，注意避免伤及周围重要血管和神经。
3. 手术操作：根据患者的具体情况和手术需要，医生进行相应的操作。
在操作过程中，医生与助理医生密切合作，确保手术操作的顺利进行。
需要注意的是，医生在操作过程中要准确、轻柔，避免损伤重要组织结构。
4. 出血控制：对于大出血风险较高的手术，医生要做好血液止血的准备措施。
在手术过程中，如果出血量超出预期或无法控制，应及时采取相应的措施，如加压包扎、止血夹夹闭等。
5. 感染预防：在手术操作过程中，医生和手术室护士要严格遵守无菌操作规范，确保手术场所的洁净。
使用无菌巾包裹手术器械，避免交叉感染的发生。
手术结束：手术操作完成后，医生会对切口进行缝合，并给予适当的敷料。
患者被送往恢复室进行观察与护理，直到麻醉药物的作用完全消失，患者恢复意识后，可以安全离开手术室。
手术并发症：手术过程中可能发生各种并发症，包括但不限于感染、出血、器械损坏等。
如果出现并发症，医生要及时采取措施处理，确保患者的安全。
术后护理：手术结束后，对患者进行一定的术后护理是非常重要的。
包括定期更换敷料，观察手术切口愈合情况，做好疼痛管理和抗感染等工作。
总结：手术操作是一项复杂而精细的技术活，需要医生具备丰富的经验和专业知识。
通过合理的手术操作，可以有效改善患者的病情，并提供良好的治疗效果。
手术操作过程中要严格遵守操作规范和安全要求，确保手术的顺利进行和患者的安全。
神经外科病历考核硬膜外血肿标准
病历考核标准：硬膜外血肿（颅脑外伤）一、病史询问要点颅脑损伤病人入院时大多存在意识障碍，在不能直接向病人询问病史的情况下应尽量向陪同人员了解情况：（1）确切致伤时间；（2）致伤原因；（3）受伤部位；（4）伤后意识状态的变化；有无典型的中间清醒期。
（5）伤后出现的症状和体征；（6）在伤后至入院前一段时间曾受过那些处置，使用过那些药物；（7）病人的既往史，特别是有无高血压、糖尿病、排尿性晕厥、心脏病及精神病史等。
二、体格检查要点颅脑损伤病人的体格检查原则是迅速、准确、有重点的检查，其要点为：（1）生命体征的检查（呼吸、血压、脉搏和体温）；生命体征改变：当硬膜外血肿形成时，由于产生脑压迫，脑水肿及颅内压升高，随着颅内压的增高，病人常有头疼，呕吐加剧，躁动不安，早期即可出现Cushing氏反应：四曲线，表现血压升高，尤以收缩压升高较明显，脉压差增大；体温上升；心率及脉搏缓慢；呼吸缓慢，严重时且不规则等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降，脉搏细弱及呼吸抑制。
（2）意识状态的评估根据GCS(Glasgow-Coma Scale)评分方法记录意识障碍的程度；意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，意识变化可有三种不同情况：（a）原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍；往往因伤员可自己到医院看病或回家，也就是说伤员原发脑伤很轻微，头皮也可能无明显伤痕，颅骨平片无骨折，神经系统检查无阳性发现，误诊机会较多，应予以重视。
(b)原发性脑损伤略重，伤后曾一度有短期原发昏迷，以后逐渐有意识好转或完全清醒，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。
(c)原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊；也可以在原发脑伤较重的基础上，继发颅内血肿，这病例易误诊为脑挫裂伤，而采用非手术治疗，当出现脑疝时，始想到颅内血肿的存在。
脑外伤的护理观察
脑外伤的护理观察一.对于颅脑损伤病人应设特护记录单，在24—48小时内要严密观察和记录意识，生命体征，瞳孔，肢体活动等变化，不可因诊断的较重，而忽视病情变化的观察，以至延误抢救时机。
病例，女，17岁，因车祸跌倒，伤后昏迷数分钟，入院时意识清楚，瞳孔等大同圆，对光反射存在，诊断为腹壁软组织损伤，脑震荡。
当日下午出现轻度意识障碍，问话不愿回答，血压逐渐升高，脉搏，呼吸减慢，瞳孔右＞左，对光反射迟钝，经检查诊断为脑挫伤，脑水肿继发脑干损伤，立即手术。
由于护士观察病情细致，及时发现病情变化，给抢救争取了时间。
二.要注意意识的改变，观察有无意识障碍。
在颅内血肿或脑疝形成过程中临床上以意识改变最为明显且出现得最早，典型的意识变化过程是昏迷→清醒→再昏迷。
但也有14病例，不具有上述典型过程。
对于颅脑损伤的病人入院后或手术后，不论病人是清醒或意识障碍都应密切观察意识变化，如病人由意识清楚发展为朦胧或嗜睡时，由安静转烦躁不安时由昏迷转意识清楚后出现剧烈头痛和频繁的呕吐时，意识障碍逐渐或突然加深时，均为颅内血肿，脑疝先兆，应高度重视，及时处理。
尤其在夜间不应把昏迷后的鼾声误认为熟睡对于伤后或手术后2天内神志清楚的病人，夜间也要每隔约2小时唤醒1次，以避免把昏迷当成熟睡。
病例，男，20岁，因石头击伤右顶部，伤口流血，昏迷1小时后清醒，入院后能准确答话，右顶骨凹陷骨折整复清创术，术后神志清楚，午夜鼾声大作，值班护士误认为是熟睡，次日交班时发现病人已处深昏迷，脑疝形成，立即行开颅探查，见脑组织高度水肿，未见血肿，抢救无效而死亡。
此类教训在予把昏迷当熟睡，严重耽误抢救时机。
三.注意对生命体征的观察。
生命体征的测定时间应按伤情而定，一般伤后24—72小时内，每15—60分钟测量1次，并做好记录。
脑震荡和轻中度脑挫裂伤，体温，脉搏，呼吸，血压变化不大，据统计295名脑震荡轻中度脑挫伤病人中生命体征平稳者231人，占78.3%，有轻度改变者64人占21.7%，体温在37.2—37.5℃之间11人，血压收缩压在130—150mmHg之间，舒张压正常者53人（其中2人有高血压病史）。
右侧去骨瓣减压+右侧颅内血肿清除术 手术记录
xx县人民医院手术记录
住院号:xx 科室:重症医学科病房号：床位号：5床
姓名:xx 性别:男年龄:92岁手术日期：2019年10月24日术前诊断：重度颅脑外伤，双侧额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，双侧额颞叶脑挫伤，右侧颞顶骨骨折，蝶骨骨折，肺炎
拟施手术：右侧去骨瓣减压+右侧颅内血肿清除术
术后诊断：重度颅脑外伤，双侧额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，双侧额颞叶脑挫伤，右侧颞顶骨骨折，蝶骨骨折，肺炎
已施手术：右侧去骨瓣减压+右侧颅内血肿清除术
手术名称：右侧去骨瓣减压+右侧颅内血肿清除术
麻醉方式：气管插管全麻麻醉医师：xx
麻醉开始时间： 15时10分麻醉结束时间： 16时35分
手术开始时间： 15时35分手术结束时间： 16时40分
手术人员：主刀xx、助手xx、洗手护士：xx
手术过程：气管插管麻醉达成后，患者仰卧手术台，头偏向左侧，术野常规消毒铺巾，取右额颞顶"?"型切口，依次切开头皮各层，头皮夹止血，显露颅骨，电钻依次钻开颅骨形成以7×9.5cm骨窗，探查见硬脑膜发蓝，触及发硬，网格状切开硬脑膜，见暗红色血液溢出，压力稍减后，瓣状切开硬脑膜，清除硬膜下血肿约150ml,见脑搏动差，额颞部局部脑挫伤严重，颞底部行硬脑膜悬吊止血，清除脑表面血肿，充分止血后，使用硬脑膜补片修补硬脑膜，硬膜下及硬膜外使用各下引流管一个另戳口引出，依次缝合头皮各层。
术毕，术中未输血，术中患者血压不稳，濒临于休克状况，多次使用升压药物维持血压，术后患者未清醒带气管插管由麻醉医师陪同平车返回重症监护病房继续治疗。
住院医师：。
术后记录模板
术后记录模板
术后第一天：
今天是我的手术后的第一天，我感觉有些疼痛，但是医生说这是正常的。
我按
照医生的建议，进行了休息和药物治疗。
伤口有些肿胀，但是没有出现异常的情况。
我会继续遵守医生的嘱咐，保持休息和注意伤口的清洁。
术后第三天：
第三天了，伤口的肿胀有所减轻，疼痛感也有所缓解。
我开始逐渐恢复正常的
饮食和生活习惯，但是仍然需要注意伤口的清洁和消毒。
医生建议我进行适当的活动，但要避免剧烈运动和重物提拿，我会按照医生的建议进行调整。
术后第五天：
伤口的肿胀已经完全消退，疼痛感也基本消失。
我感觉自己的身体逐渐恢复了
活力，但是我知道术后恢复期还需要一段时间。
我会继续遵守医生的建议，保持良好的休息和饮食习惯，以促进伤口的愈合和身体的康复。
术后第七天：
今天是术后的第七天，伤口已经基本愈合，我感到非常高兴。
我也感谢医生和
护士们的精心照料，让我能够顺利度过这段恢复期。
我会继续保持良好的生活习惯，避免过度劳累和不良的饮食习惯，以确保身体能够完全康复。
总结：
术后的这段时间让我深刻体会到了健康的重要性，也让我更加珍惜自己的身体。
我会继续保持良好的生活习惯，注重锻炼和饮食，以保持身体的健康和活力。
同时，我也会定期进行体检，以确保自己的身体状况能够得到及时的关注和治疗。
术后的这段经历让我更加坚定了对健康的重视，我会珍惜每一天，珍惜自己的身体。
脑外科病例书写范文大全
脑外科病例书写范文大全英文回答：Introduction.A case report is a detailed description of a patient's medical history, symptoms, diagnosis, treatment, and outcome. Case reports are an important tool for medical education and research, as they can provide insights into the presentation, diagnosis, and treatment of rare or complex medical conditions.Structure of a Case Report.A well-written case report should include the following sections:Title: The title should be concise and descriptive, and should accurately reflect the content of the report.Abstract: The abstract is a brief summary of the case report, including the patient's demographics, diagnosis, treatment, and outcome.Introduction: The introduction provides background information on the condition being reported, and explains why the case is being presented.Case Presentation: The case presentation describes the patient's medical history, symptoms, physical examination findings, and diagnostic tests.Discussion: The discussion interprets the findings of the case presentation, and discusses the implications for diagnosis and treatment.Conclusion: The conclusion summarizes the key points of the case report, and highlights the lessons learned.Writing Style.Case reports should be written in a clear and concisestyle, using language that is accessible to a non-specialist audience. The use of jargon and technical terms should be minimized, and all abbreviations should be defined.Ethical Considerations.Case reports must be written in a manner that protects the privacy of the patient. The patient's name and identifying information should not be included in the report, and their consent should be obtained before the report is published.Examples of Case Reports.Here are some examples of case reports:A Rare Case of Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor of the Brachial Plexus.Successful Treatment of a Giant Intracranial Aneurysm with Endovascular Coil Embolization.Delayed Onset Postoperative Hematoma after Craniotomy for Brain Tumor Resection.Conclusion.Case reports are an important tool for medicaleducation and research. By providing detailed descriptionsof individual patient cases, case reports can help to improve our understanding of the presentation, diagnosis, and treatment of rare or complex medical conditions.中文回答：脑外科病例书写范文大全。
重度颅脑外伤死亡讨论记录范文
重度颅脑外伤死亡讨论记录范文讨论时间：具体时间讨论地点：具体地点主持人：主持人姓名参加人员：参与人员姓名病例汇报患者_____，男性/女性，年龄岁，因“事故原因”于入院时间入院。
入院时患者神志昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为具体评分分。
头颅 CT 检查显示：详细描述颅脑损伤情况。
入院后立即给予了紧急的抢救治疗，包括保持呼吸道通畅、建立静脉通道、给予脱水降颅压药物等。
同时，紧急进行了术前准备，并在手术时间进行了开颅手术。
手术中发现手术中所见的具体情况，采取了相应的手术处理措施。
术后患者被转入重症监护病房（ICU），给予了持续的心电监护、呼吸支持、营养支持、抗感染治疗等综合治疗措施。
但患者的病情仍持续恶化，最终于死亡时间死亡。
讨论内容医生A：首先，从患者的受伤机制来看，这次的颅脑外伤非常严重。
详细分析受伤机制及可能造成的损伤。
在入院时，患者的 GCS 评分就很低，这预示着预后不良。
医生 B：同意 A 医生的观点。
手术中我们也发现了手术中的难点和问题，尽管我们尽力进行了处理，但损伤的严重程度超出了我们的预期。
医生 C：术后的治疗方面，我们采取了一系列的措施，包括脱水降颅压、控制感染、营养支持等，但患者的脑水肿始终难以有效控制，颅内压持续升高。
医生 D：从影像学检查来看，患者的脑损伤范围广泛，不仅有具体损伤部位 1的损伤，还有具体损伤部位 2的损伤，这使得治疗的难度大大增加。
医生E：患者术后出现了多种并发症，如肺部感染、应激性溃疡等，这些并发症进一步加重了患者的病情。
护士 A：在护理过程中，我们也遇到了一些困难。
患者的意识一直没有恢复，护理操作的难度较大，比如吸痰、翻身等。
护士 B：对，而且患者的生命体征不稳定，需要我们密切观察和及时汇报。
死亡原因分析医生 A：综合患者的病情和治疗过程，我认为导致患者死亡的主要原因是严重的颅脑损伤。
广泛的脑组织挫裂伤、脑水肿和颅内高压，导致了脑功能的不可逆损害。
医生 B：其次，术后的并发症也是重要的因素。
头部外伤病程记录模板 -回复
头部外伤病程记录模板-回复头部外伤病程记录模板是指在诊断和治疗头部外伤的过程中所需要记录的详细信息。
这样的记录对于医生来说是非常重要的，因为它可以辅助医生做出正确的诊断和制定有效的治疗方案。
本文将基于头部外伤病程记录模板，分步介绍该模板的重要部分和记录流程。
第一步：现病史在头部外伤病程记录模板中，记录患者的现病史是至关重要的。
现病史是指患者头部外伤发生以来所出现的症状和体征。
通常记录的内容包括：头部外伤发生时间、外伤原因、外伤部位、外伤方式、是否伴有其他头部损伤、是否伴有其他全身症状等。
此外，还需要记录患者头部颅脑CT或核磁共振等检查结果，以及次品儿内科门诊后购买的一些药物。
第二步：既往病史在头部外伤病程记录模板中，既往病史的记录对于医生来说同样重要。
既往病史是指患者在头部外伤发生之前的疾病史、手术史、过敏史等。
通过记录患者的既往病史，医生可以更好地了解患者的身体状况，并在制定治疗方案时充分考虑到患者的个体差异。
第三步：体格检查体格检查是头部外伤病程记录模板中的重要部分之一。
医生通过对患者进行仔细的体格检查，可以了解患者头部外伤的具体情况。
体格检查的内容通常包括：查看头部外伤的部位、大小、形状以及皮肤的颜色、温度等；触诊头部外伤的硬度、弹性等；听诊头部外伤时是否有异常声音等。
此外，在体格检查时还需要检查患者的生命体征，如心率、呼吸频率、血压等。
第四步：辅助检查辅助检查是头部外伤病程记录模板中的重要内容之一，它可以帮助医生全面了解患者的疾病情况。
常见的辅助检查包括：头颅CT、脑电图、血常规、炎症指标、凝血功能、肝肾功能等。
通过这些辅助检查，医生可以评估患者的病情严重程度以及是否合并其他疾病。
第五步：诊断根据现病史、既往病史、体格检查和辅助检查的结果，医生可以对患者的病情做出初步的诊断。
头部外伤常见的诊断包括：头皮软组织损伤、颅内出血、脑震荡、颅骨骨折、脑挫伤等。
诊断应包括哪方面的内容，需要根据实际病情来确定。
创伤手术记录模板推荐
创伤手术记录模板推荐入院日期：2022年10月15日手术日期：2022年10月20日手术名称：颅脑损伤修复手术患者信息：姓名：张三性别：男年龄：35岁住院号：2022101501主诉：颅脑损伤，头部受伤后出血不止，伴意识丧失。
现病史：患者于入院前一天下午遭受交通事故，头部受伤，失去意识。
被送往急救中心抢救，并转入我院进一步诊治。
家族史：无相关疾病史。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
体格检查：神志不清，意识丧失，Glasgow昏迷分级为3级。
头部有明显外伤，有出血口，皮肤完整度受损。
颈部无明显异常。
瞳孔大小、对光反应及眼球运动正常。
呼吸、循环、消化系统正常。
辅助检查：1. 采集颅脑CT平扫图像：显示颅内出血，脑组织水肿，明显脑挫裂伤等。
2. 血常规：血红蛋白、白细胞计数等指标在正常范围内。
3. 凝血功能检查：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血酶时间正常。
4. 血型检查：A型阳性。
5. 电解质及肝肾功能检查：均在正常范围内。
手术记录：一、手术准备：1. 将患者推入手术室，定位在手术台上，进行全身消毒。
2. 麻醉师安置麻醉导管，给予全麻。
3. 输液泵连接静脉输液，保持患者血流稳定。
4. 手术器械准备齐全，确保无缺失。
二、手术操作：1. 手术医生对患者头部进行局部消毒，铺设无菌巾，遮盖口鼻。
2. 感染科医生操作电生理监测设备，监测脑电情况。
3. 开颅：先进行头皮切口，在颅骨上标记开颅位置，使用骨钻小心地开颅。
4. 轻柔地清除颅骨碎片和血块，暴露脑组织。
5. 检查脑组织，确保损伤区域。
6. 对脑组织进行修复：清除坏死组织，修复创伤部位，缝合血管。
7. 手术过程中密切监测患者生命体征，及时处理异常情况。
8. 手术结束后，用生理盐水冲洗伤口，对伤口进行敷料包扎。
三、术后处理：1. 将患者转入恢复室，继续监测生命体征。
2. 恢复期间，注意维持患者呼吸道通畅，避免并发症发生。
3. 根据患者情况调整液体给予和营养支持。
颅脑外伤术后幕上脑膜瘤复发手术切除1例
脑膜瘤 （ ｅｉｇ ｍ ） ｍ ｎｎｉ ａ 是从 蛛 网膜 发生 的 主要 位 于脑外 ｏ 缓慢生长 的良性肿瘤 ， 任何 有蛛网膜 细胞 的部 位都可见肿 瘤 发生 ， 一般肿瘤发生缓慢 ， 产生膨胀性非侵 润性 良性 病灶 ， 肿 瘤全 切可 达 治 愈 ， 性脑 膜 瘤 属恶 性 生 长 ， 发 生 颅 外 转 恶 可
压， 脑膜瘤切除术 。为减少术 中 出血 ， 先将 左颈 外动脉 阻断
结扎。术中取左 颞顶 枕部原 马蹄 形切 口约 ４ ｃ 打开 颅骨 ０ ｍ， 骨窗 １ ｃ ０ ｍ×１ ｃ 显 露肿瘤 部位 ， ２ｍ， 见硬 脑膜呈 紫红 色 ， 张力 较高 ， 应用脱水药后张力下降 ， 星形切开 硬脑膜 ， 脑膜与脑 硬
示颅脑外 伤与脑 膜瘤 复发有 无 内在 的 因果关 系？当颅脑 外
伤后 颅内环境 的改 变是 否诱发或加速 脑膜瘤 的复发 ， 有无 脑 膜瘤复发恶性 变 的可能 ？有 报道认 为 ， 如颅脑外 伤 ， 放射 线 照射等直接刺 激导致细胞 异 常增殖 。有学 者对 脑膜瘤 的 起源和发生做了论述 ， 认为 蛛 网膜 细胞 分裂率 低 ， 脑膜瘤 的 发生必须 有外 因， 如病毒 感染 、 放射线 照射 、 伤 、 外 遗传 因素 或 内源性因素如激素 ， 长因 子等 Ｊ 生 。基于上 述观 点 ， 为 认
舌 味觉 正常 ， 眼底检查 ， 视乳 头 中度 水肿 ， 黄斑光反 射存在 ，
显示术 区大面积水肿 ， 经抗感染 、 脱水 、 支持 、 症治疗 ， 对 并行 高压氧舱治疗 ３周 患 者全愈 出院 ，Ｃ Ｔ及 ＭＲ 提示 ； 瘤 全 Ｉ 肿
部切 除 ， 手术区脑 水肿 范围缩小 ， 症状消失 。
全身不适及无力感 ， 最近两 天感觉 头痛似 有感 冒样症状 ， 人 院前三个月因颅脑外伤术后 １年复查 头颅 Ｃ Ｔ提 示 ， 颞顶 左
病历书写(1)
入院记录：主诉1、头晕间作12年余，复发加重1周。
2、间发头晕、乏力20+年，复发加重伴下肢麻木1周。
3、双眼视物模糊、溢泪、头晕、头痛10多年，加重10多天。
4、反复胸闷气促20多年，再发加重10多天。
5、反复头晕、乏力、睡眠障碍10年，加重1周。
6、反复头晕、乏力20多年，复发加重1周。
7、双耳听力下降11年，加重伴头晕乏力1周。
8、反复头晕、乏力、胸闷气促30多年，复发加重1周。
9、头痛间发30多年，复发加重伴咳嗽1周。
10、双眼视物模糊、溢泪、头晕、头痛20多年，加重1周。
现病史1、患者述1994年因头部外伤致头晕、头痛，经治疗（治疗经过不详）后缓解，之后症状反复发作。
在市内多家医院检查发现有脑动脉硬化、脑血管痉挛。
1周前上述症状复发加重伴颈部胀痛，为求中西医系统治疗，有我院门诊以“脑动脉供血不足”收入院。
入院症见：头晕头痛伴颈部胀痛，胃脘部时有疼痛，神疲乏力，恶心呕吐，纳寐一般，二便可。
既往史1、既往有"高血压病"病史，无“结核、肝炎”等传染病史，无食物及药物过敏史。
2、既往有脑梗塞，胃溃疡，胆囊炎，冠心病，原发性高血压病史未愈，无药物及食物过敏史。
3、既往体健。
否认"冠心病、糖尿病"等病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，无外伤、手术及输血史，预防接种史不详。
对"青霉素、刺五加、磺胺"过敏。
4、既往体健。
否认"冠心病、糖尿病"等病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，否认药物及食物过敏，无外伤、手术及输血史，预防接种史不详。
5、既往体健。
否认"冠心病、糖尿病"等病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，否认药物及食物过敏，无外伤、手术及输血史，预防接种史不详。
个人史生于本地，久居本地，无血吸虫疫水接触史，生活条件尚可，否认烟酒等不良嗜好。
额头清创缝合手术记录模板
额头清创缝合手术记录模板标题：额头清创缝合手术记录模板正文：手术日期：手术时间：手术医生：手术助理：手术过程：1.准备工作：为患者准备手术场所，确保手术器械和药品的完整性和清洁。
2.麻醉：给患者局部麻醉，确保患者在手术过程中不会感到疼痛。
3.切口清洁：使用无菌生理盐水对额头切口进行彻底清洁，确保手术区域无菌。
4.切口处理：使用手术刀谨慎地切开皮肤和组织，暴露出受伤的组织。
5.清洗伤口：使用无菌生理盐水或适当的抗菌溶液进行清洗，确保伤口干净。
6.缝合：使用合适的缝合材料，将伤口边缘缝合，保持皮肤组织的完整性。
7.外科敷料：在缝合完毕后，用无菌敷料或绷带对伤口进行包扎，防止感染和促进愈合。
8.结束手术：检查伤口是否正确缝合，并确保没有出血或其他并发症。
术后护理：1.观察伤口：定期观察伤口是否有红肿、渗液或其他异常情况，及时处理。
2.保持清洁：患者应按照医生的建议进行伤口清洁和更换敷料。
3.避免感染：患者应遵守医生的建议，避免触碰伤口，保持手部清洁，并避免暴露于可能引起感染的环境。
4.饮食调理：患者应遵循医生的建议，适当调整饮食，保持良好的营养状况，有助于伤口愈合。
5.定期复诊：患者应按照医生的要求进行定期复诊，确保伤口愈合良好，并及时处理任何并发症。
注意事项：1.手术过程中要严格遵守无菌操作，确保手术区域的洁净。
2.手术医生和助理需要密切合作，确保手术顺利进行。
3.患者的个人隐私和医疗信息需要严格保密，不得泄露给未授权的人员。
4.在手术过程中，需要随时关注患者的生命体征，如血压、心率等，及时处理任何突发情况。
以上是额头清创缝合手术记录模板，希望对您有所帮助。
在编写和使用手术记录模板时，请根据具体情况进行相应的调整和修改。
神经外科手术记录
神经外科手术记录 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】颅咽管瘤气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。
取左翼点+纵裂切口。
常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。
依次切开皮肤、皮下，双极电凝、头皮夹止血。
沿帽状腱膜下钝性分离。
将皮瓣翻向颞部并牵开。
切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。
电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。
硬脑膜张力不高。
电凝硬膜渗血。
弧形剪开硬脑膜并悬吊。
用蛇形牵开器牵开额叶。
剪开侧裂池蛛网膜；分离侧裂池、剪开颈内动脉池、鞍上池。
因筛前动脉粗大、额叶导静脉粗大；放弃纵裂入路。
术中见左侧视神经扁平、上抬。
鞍上、鞍内有包膜完整肿瘤。
穿刺肿瘤，抽出淡黄色液体5ml，囊液为淡黄色、油状、内含金色结晶。
电凝肿瘤包膜，包膜内为白色、泥状沉积物，囊壁部分钙化；予以刮除、摘除内容物及钙化。
包膜部分切除（70℅）.细致电凝止血，反复生理盐水冲洗，用止血纱布覆盖鞍内。
缝合硬脑膜并用人工硬脑膜覆盖。
硬膜外放置引流管一根。
颅骨复位，用颅骨连接片5枚固定。
缝合肌层、皮下、皮肤。
手术顺利，出血400ml。
输浓缩红细胞2u。
脑外伤开颅手术气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。
取右额颞部皮肤切口。
常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。
依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。
自骨膜下分离皮瓣，沿帽状腱膜下钝性分离。
将皮瓣翻向颞部并牵开。
切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。
电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。
硬膜外血肿大小约4×4×4cm,脑膜中动脉破裂出血，脑膜部分挫碎。
手术全部清除血肿，彻底止血。
脑压很高，打开硬膜，脑组织向外膨出，颞叶脑组织挫碎并颞叶内部分小血肿。
手术清除挫碎颞叶组织及血肿，彻底止血。
脑搏动良好，但脑压仍高。
人工硬脑膜扩大修补，去骨瓣减压。
放回皮瓣，逐层缝合。
脑病科病历记录范文
脑病科病历记录范文病历号：XXXXXX姓名：张三性别：男年龄：55岁入院日期：2024年3月1日主诉：头痛、头晕、反应迟钝初步诊断：颅脑外伤，脑血管病变病史：患者张三，男性，因头痛、头晕、反应迟钝于2024年2月20日来我院就诊。
患者自述头痛反复出现两个月，没有明显诱因，头痛程度中等，伴有头晕、恶心、呕吐、反应迟钝等症状。
患者无发热、脑膜刺激征，无抽搐、癫痫发作史。
患者无过敏史，无药物过敏史，无家族遗传病史。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无手术史、外伤史。
个人史：患者平素生活规律，无吸烟、酗酒、药物滥用史。
患者膳食习惯正常，不偏食，有吃饱感。
患者睡眠良好，无失眠史，无白天嗜睡现象。
患者精神状态目前正常，无焦虑、抑郁等情绪症状。
体格检查：患者精神状态正常，颅骨无明显异常，无颅内压增高表现，无脑膜刺激征。
神经系统检查显示患者神经系统功能良好，生理反射完整，无一侧性、双侧性肌力下降，神经系统检查未见明显阳性体征。
实验室检查：血常规：血红蛋白155g/L，白细胞计数6.2×109/L，血小板计数154×109/L。
电解质：钠142mmol/L，钾4.2mmol/L，氯98mmol/L，血钙2.3mmol/L，血镁0.9mmol/L。
肝肾功能：血清胆红素8umol/L，血清尿素氮5mmol/L，血清肌酐85umol/L，血清谷丙转氨酶34U/L，血清谷草转氨酶27U/L。
头颅CT：颅内无明显异常结构改变。
腰椎穿刺：脑脊液观察下无细胞增生，颜色清亮，蛋白4.0g/L。
影像学检查：颅脑血管CT示颅内动脉供血血管通畅，无明显狭窄或阻塞。
初步诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查及实验室检查结果，初步诊断为颅脑外伤，脑血管病变。
具体诊断以后续进一步检查结果为准。
治疗方案：目前患者病情稳定，给予头痛、头晕的对症治疗，包括保持室内光线适中、避免劳累、注意休息、规律饮食等。
安排脑血供评估以明确诊断及进一步治疗方案。
关于脑震荡病例书写的规范
关于脑震荡病例书写的规范脑震荡是一种常见的轻度脑外伤，主要由于头部受到冲击或撞击而引起的脑功能暂时性障碍。
准确记录和书写脑震荡病例对于病情的分析和治疗具有重要的意义。
本文将介绍脑震荡病例书写的规范。
一、患者基本信息1. 姓名：记录患者的真实姓名；2. 性别：男性或女性；3. 年龄：患者的年龄，以岁为单位；4. 就诊时间：患者就诊的具体日期和时间；5. 就诊医院：患者就诊的医院名称。
二、主诉患者所述主要症状和病情发展过程。
三、现病史患者发病前的状况，包括病因、症状、时间和严重程度等方面的描述。
例如：1. 头部受伤原因：例如运动事故、交通事故等；2. 头部受到冲击或撞击的具体情况：例如受伤部位、力度大小等；3. 症状：例如头痛、头晕、恶心、呕吐等；4. 时间及严重程度：例如症状出现的时间和持续的时间，伴随症状的严重程度。
四、既往史患者过去的相关病史和既往手术史等。
五、体格检查对患者进行详细的体格检查，包括以下方面的评估：1. 意识状态：如清醒、嗜睡、昏迷等；2. 神经系统检查：如瞳孔大小、反射、感觉、肌力等；3. 生命体征：如血压、心率、呼吸状况等；4. 头部检查：如外伤部位、皮肤状况、头部压痛等。
六、辅助检查根据需要进行相关辅助检查，如头部CT扫描、脑电图等。
对检查结果进行准确记录。
七、诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果进行诊断，确诊为脑震荡。
八、治疗详细记录患者接受的治疗措施，包括药物治疗、休息、饮食等。
九、后续随访记录患者的后续情况，包括症状的改善情况、复查结果、复发情况等。
十、注意事项在脑震荡病例书写过程中需要注意以下几点：1. 语句通顺：避免使用过于复杂和晦涩的词语，保持文笔简练流畅；2. 数据精确：准确记录患者的基本信息、病史、检查结果等，避免出现错误或模糊不清的数据；3. 符合规范：按照医学文献的要求进行病例书写，注意书写格式和排版要求；4. 保护隐私：遵循医学伦理规范，保护患者隐私，不泄露患者的姓名和个人信息。
神经外科病历
神经外科病历————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：ﻩ神经外科病历ﻫ一、神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写,应特别注意下列各项。
ﻫ(一)病史及体格检查1.在头颅部外伤伤员中,应重点记载受伤当时的意识状态,有无近事遗忘,头颅着力部位及运动方向,伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。
ﻫﻫ２．有可疑颅内压增高的患者,应询问头痛的性质,发作时间、部位及与休息的关系,发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。
病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。
ﻫ３．对有抽搐的患者,应重点记载起病时的年龄,发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间,是全身性还是局限性,是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。
过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。
4.瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。
ﻫ5．患者有无感觉异常。
对感觉异常者,检查其部位、范围、性质及发展情况等。
6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。
ﻫ(二)检验及其他检查ﻫ 1.检验除常规进行血、尿、粪常规外,对重大手术病人应作出血,血凝时间测定,血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。
对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查,包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。
颅内及椎管内占位病变病人,行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。
ﻫ 2.对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。
ﻫ3.影像学检查（1)对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人,应常规进行头颅X线平片检查,必要时加照特殊位置。
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术后记录
患者谭正素，女，55岁，因“车祸伤致昏迷1+小时”于2012-12-11 16：30入院。
诊断：1、右侧颞部及双侧顶部硬膜外血肿；2、蛛网膜下腔出血；3、右侧颞部硬膜下积液；4、右侧颞骨骨折；
5、双侧顶骨粉碎性骨折；
6、右侧颞部及双侧顶部头皮血肿。
于今日17：00在手术室全麻下行右侧颞顶部去骨瓣减压、颅内血肿清除、硬脑膜修补、脑科引流术。
主要手术步骤：1、待麻醉生效后，患者取仰卧位，标划术区重要标记及颞顶部手术切口，头偏向左侧，常规消毒铺巾，取右侧颞顶部所标记切口为入路，向眉弓、耳后部延长约20cm 左右切开皮肤、皮下，头皮夹彻底止血，显露颅骨，见右侧颞顶骨广泛性粉碎性骨折，骨折线横跨矢状窦，骨折线旁颅骨钻孔后，铣刀铣下骨瓣约12cm×12cm大小，下缘距颅底约2cm，骨蜡骨窗缘止血，清除硬膜外血肿量约40g，见硬膜外骨折缝活动性出血，予康派特、明胶海绵及悬吊脑膜止血并预防硬膜外积血，见脑膜发蓝，搏动差，压力高，使用甘露醇降低颅内压后，星形剪开硬脑膜，清除颞顶部硬膜下凝血块约30g，见脑组织轻度膨出，颞底脑皮质动脉血管活动性出血，予双极电凝、康派特及明胶海绵止血，脑膜搏动逐渐恢复，查无活动性出血，遂取自体颞肌筋膜约7cm×8cm行硬脑膜修补，估计脑肿胀及脑水肿可能性较大，且存在硬膜下血肿，故去骨瓣，于硬膜下、硬膜外各留置一次性使用脑科引流管各一枚，再次查无活动性出血，依次予过氧化氢、生理盐水、碘伏清洗消毒术区直至洁净后，清点器械敷料无误，依次关闭皮下、皮肤，引流瓶外接脑科引流装置，无菌
敷料无加压包扎，术毕。
手术顺利，麻醉效果好，术中出血约1280ml，术毕生命体征平稳，自主呼吸存在，安返ICU病房治疗。
术后诊断：1、右侧颞部及双侧顶部硬膜外、硬膜下血肿；2、蛛网膜下腔出血；3、右侧颞部硬膜下积液；4、右侧颞骨骨折；
5、双侧顶骨粉碎性骨折；
6、右侧颞部及双侧顶部头皮血肿。
术后处理：1、按脑外科术后护理常规特级护理；
2、密切监护观察维护生命体征，注意观察神志瞳孔变化，注意观察脑科引流管引流情况，必要时及时复查头部CT，了解颅内情况；
3、积极护脑、控制颅内压、适当止血、保护胃黏膜、维持电解质、预防血凝块堵塞引流管及对症支持治疗；
4、向患方交代病情仍极其危重；
5、适时换药、拔管、拆线。
手术记录
姓名：谭正素性别：女年龄：55岁病区（科）：ICU
手术日期：2012-12-11 开始时间：17：45 结束时间：20：45
术前诊断：1.右侧颞顶部硬膜外血肿；2.左侧颞顶部广泛性粉碎性颅骨骨折。
术中诊断：1.右侧颞顶部硬膜下、硬膜外血肿；2.左侧颞顶部广泛性粉碎性颅骨骨折。
手术名称：右侧颞顶部去骨瓣减压、颅内血肿清除、硬脑膜修补、脑科引流术。
手术者：毛成远助手：侯光志、廖传洪手术护士：袁仕先
麻醉方法：全麻麻醉者：刘兴建巡回护士：石秀芳
手术体位：仰卧位切口部位：右侧颞顶部输血量：1400ml
术中用药：见麻醉单
手术经过：待麻醉生效后，患者取仰卧位，标划术区重要标记及颞顶部手术切口，头偏向左侧，常规消毒铺巾，取右侧颞顶部所标记切口为入路，向眉弓、耳后部延长约20cm左右切开皮肤、皮下，头皮夹彻底止血，显露颅骨，见右侧颞顶骨广泛性粉碎性骨折，骨折线横跨矢状窦，骨折线旁颅骨钻孔后，铣刀铣下骨瓣约12cm×12cm大小，下缘距颅底约2cm，骨蜡骨窗缘止血，清除硬膜外血肿量约40g，见硬膜外骨折缝活动性出血，予康派特、明胶海绵及悬吊脑膜止血并预防
硬膜外积血，见脑膜发蓝，搏动差，压力高，使用甘露醇降低颅内压后，星形剪开硬脑膜，清除颞顶部硬膜下凝血块约30g，见脑组织轻度膨出，颞底脑皮质动脉血管活动性出血，予双极电凝、康派特及明胶海绵止血，脑膜搏动逐渐恢复，查无活动性出血，遂取自体颞肌筋膜约7cm×8cm行硬脑膜修补，估计脑肿胀及脑水肿可能性较大，且存在硬膜下血肿，故去骨瓣，于硬膜下、硬膜外各留置一次性使用脑科引流管各一枚，再次查无活动性出血，依次予过氧化氢、生理盐水、碘伏清洗消毒术区直至洁净后，清点器械敷料无误，依次关闭皮下、皮肤，引流瓶外接脑科引流装置，无菌敷料无加压包扎，术毕。
手术顺利，麻醉效果好，术中出血约1280ml，术毕生命体征平稳，自主呼吸存在，安返ICU病房治疗。
手术者签名：毛成远手签：。