围术期水、电解质平衡失常的诊治

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体液的组成：
成人体液
（ 占体重的60%或50%）
细胞内液（ICF）占40% 细胞外液（ECF）占20%
血浆占体重的5%
组织间液占体重的15%
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 体液的阴、阳离子浓度表
电解质 细胞内液(mmol/L) 组织间液(mmol/L) 血浆(mmol/L)
阳离子
Na+
10
K+
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水、电解质平衡是维持细胞正常代谢、脏器功能、乃至 人体生命的必需条件。临床上，很多疾病都可影响机体 维持水、电解质平衡的调节功能，从而发生各种紊乱。 电解质紊乱也可导致机体的病理生理改变。
与机体内环境密切相关的四大平衡： 水平衡(Water balance) 电解质平衡(Electrolytic balance) 渗透平衡(Osmotic balance) 酸碱平衡(Acid-base balance)
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水平衡的生理：
男性60%,女性50%的体重是水分. 2/3的水分布于细胞内,1/3分布于细胞外. 细胞外液1/4是血浆,3/4是组织间液. 水的排除:尿,粪便,皮肤和呼吸的非显性蒸发. 细胞内液以钾离子为主，是形成细胞内液渗透压的主
要物质；细胞外液以钠离子为主，是形成细胞外液渗 透压的主要物质；白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压 的主要物质。
体
增加尿量
液
费用低
胶
扩容效果好
体 扩容维持时间长
液 (3~6h)
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不易引起组织水肿
缺点 扩容效应差 扩容维持时间短
(20~30min) 组织和细胞易水肿 影响凝血功能、过敏 降低肾小球滤过
费用高
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输液制剂
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1．生理盐水： 0.85% NaCl与组织间液等 张，0.9%NaCl与血浆等张 因Cl-高于细胞外液50%， 并非生理，应叫等张盐水 isotonic saline，过多可引 起酸中毒，可治疗碱中毒。
围术期水、电解质平衡失常的诊治
The diagnosis and treatment of perioperative hydroelectrolytic imbalance
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内容提要
第一部分：麻醉手术对水、电解质平衡的影响 第二部分：围手术期的液体治疗 第三部分：体液治疗的监测
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理想的血浆代用品应达到下列标准 ①分子量应等于或大于（≥）肾阈（70,000D） ②消除半衰期t1/2(β)>6小时 ③最好能在体内被代谢和利用无蓄积作用 ④无抗原性 ⑤对各系统器官无损害（不影响止血和凝血、不损害防御功能、不影响 心肾功能和无致突致畸作用） ⑥价格合理、原料来源广泛
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2400
Na(mmol)
0 150~250
0 0
150~250
K(mmol)
0 50~100
0 0
50~100
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第三间隙的概念
第一间隙：指组织间液 第二间隙：指血浆
两者在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液。 第三间隙：手术创伤或感染ECF转移到损伤或感染区域称 为第三间隙，功能上不再与第一、第二间隙有直接联系成 为非功能性细胞外液。
内环境紊乱（如水电解质、酸碱、渗透平衡紊乱，休克）。
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胶体液(colloids)：含大分子量物质的溶液（提高 血胶渗压）如贺斯、右旋糖苷、白蛋白等。
严重低血容量的补充； 因血管扩张需增加血容量的治疗； 低蛋白性低渗血症的治疗；
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晶胶体液比较
优点
晶
补充组织间液
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水钠代谢的调节：
水代谢的调节：
①口渴机制：血浆渗透性分子浓度↑刺激渗透压感受器，产生口喝增 加饮水；
②ADH分泌增多，减少水从肾脏的排出。 钠代谢的调节：
主要由肾调节：钠摄入增加，可从肾每日排出几十克钠，缺钠仅排出 1mmol（23mg)。尿量随血容量及尿钠浓度而变化，若钠吸取↓或血 容量↓，肾脏通过抗排钠和抗利尿反应减少尿钠和尿量排出。 调控钠排出的主要机制：①肾小球-肾小管平衡；②肾内及肾外容量 感受器；③肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。
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用于体液治疗的液体：
晶体液(crystalloids)：主要包括电解质溶液或/和葡萄糖液 维持性输液：补充生理性失液（呼吸、出汗、尿、便）； 补充性输液：补充病理性丢失或细胞外液转移至第三间隙成为
非功能性细胞外液（胃肠减压、瘘管引流、胸水、腹水）； 治疗性输液：主要用于各种治疗与急救，纠正各种平衡失常或
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2．乳酸盐林格氏液：
在1000ml中将0.6%NaCl 加0.3%乳酸钠（3.1g）， 再加KCl 0.3g），CaCl2 0.2g），使变成 Na+130mEg/L，Cl-109、 K+4、Ca2+3、Lactete28mEg/L。用于补充细胞 外液。
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3．血浆代用品（plasma substitutes）
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第一部分 麻醉手术对水、电解质平衡的影响
一、体液治疗的基础知识
体液是以水为溶剂，以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组 成的溶液。存在于细胞周围的体液，为机体的内环境。内环境的稳定与 体液的容量、电解质的浓度比、渗透压和酸碱度有关。
围手术期病人体液容量、电解质浓度和成分等的变化对手术的成 功，病人的康复产生影响。麻醉医师应掌握体液的基础知识，失衡的机 制，诊断的要点，治疗的原则，从而在手术创伤等应激条件下，有效地 纠正体液紊乱，维护内环境稳定，为病人生命安全提供相应的保障。
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1）人白蛋白（6%或5%）与血 浆渗透压相等，t1/2(β)6小时， 分子量6900D，在体内代谢和 被利用，无蓄积作用，对各器 官无损害，但有1/1000发生率 的低血压，适用于血管间隙的 大量蛋白丧失，如腹膜炎、广 泛烧伤等。
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Ca2+
0.5
Mg2+
20
阴离子
Cl-
10
p=
70
HCO- 3
7
蛋白（g/dl）
45
145
142
4
4
1.5
2.5
1
1
117
103
1
1
27
25
<0.1
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成人水、Na、K的日出入量
摄入
排出
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径路 饮水 固体食物 内生水 总计 隐性排水
尿中排出 粪中排出
总计
水(ml) 1300 800 300 2400 500 300 1500 100