【儿科学文献知识】肺系病症——肺炎喘嗽

肺系病症——肺炎喘嗽肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状，重者可见张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等症。

本病相当于西医学中的小儿肺炎。

肺炎喘嗽的病名首见于谢玉琼的《麻科活人全书》，是作者对麻疹病程中出现咳嗽、喘息、鼻煽等肺气闭塞证的命名。

本病一年四季都可发生，尤以冬春两季为多。

好发于婴幼儿，年龄越小，发病率越高，病情越重。

本病若治疗及时得当，一般预后良好。

[病因病机]本病外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来；内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。

小儿外感风邪，外邪由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，肺失宣降，清肃之令不行，致肺被邪束，闭郁不宣，化热烁津，炼液成痰，阻于气道，肃降无权，从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻煽、发热等肺气闭塞的证候，发为肺炎喘嗽。

肺主气，司呼吸，外合皮毛，司腠理开合，主一身之气，通调水道，下输膀胱，为水之上源。

其性以宣发肃降为顺，肺闭气郁为逆。

邪气闭郁于肺，肺失清宣肃降，水液输化无权，则凝而为痰，痰滞肺络，阻于气道，以致肺气上逆，为咳为喘，喉中痰鸣；若外邪入里化热，热邪炽盛，灼津炼液成痰，痰热交结，壅于气道，痰随气逆，则壮热烦渴，喘嗽多痰，喉间痰鸣漉漉。

肺主气而朝百脉，若邪气壅盛或正气虚弱，病情进一步发展，可由肺而涉及到其他脏腑。

如肺失肃降，可影响脾胃升降失司，以致浊气停聚，大肠之气不得下行，出现腹胀、便秘等腑实证候。

若热毒之邪炽盛，热炽化火，内陷厥阴，引动肝风，则又可致神昏、抽搐之变证。

肺主气，心主血，肝藏血，气为血帅，气行则血行，气滞则血滞。

肺气闭塞，气机不利，则血流不畅，脉道涩滞，故重症患儿常有颜面苍白、青紫，唇甲发紫，舌质紫暗等气滞血瘀的证象；若正不胜邪，气滞血瘀加重，可致心失所养，心气不足，甚而心阳虚衰，并使肝脏藏血失调，临床出现呼吸不利，或喘促息微，颜面唇甲发绀，胁下痞块增大，肢端逆冷，皮肤紫纹等危重症。

而心阳不振和肺气闭塞，如未能得到及时正确的治疗使病情好转，有可能迅速导致阳气虚脱。

体质虚弱或邪毒炽盛之患儿，病情常迁延难愈，日久伤阴、耗气，逐步转为肺阴耗伤、肺脾气虚等证。

[临床诊断]诊断要点（1）起病较急，有发热、咳嗽、气急、鼻煽、痰鸣等症，或有轻度发绀。

（2）病情严重时，常见喘促不安，烦躁不宁，面色苍白，口唇青紫发绀，或高热不退。

（3）新生儿患肺炎时，常以不乳、精神萎靡、口吐白沫等症状为主，而无上述典型表现。

（4）肺部听诊可闻及较固定的中细湿啰音，常伴干性啰音，如病灶融合，可闻及管状呼吸音。

（5）X线检查见肺纹理增多、紊乱，肺部透亮度降低或增强，可见小片状、斑片状阴影，也可出现不均匀的大片状阴影。

（6）实验室检查：①血象检查：细菌引起的肺炎，白细胞总数较高，中性粒细胞增多；若由病毒引起，白细胞总数正常或降低，有时可见异型淋巴细胞。

②病原学检查：细菌培养、病毒分离和鉴别，可获得相应的病原学诊断，病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。

[辨证论治]1．辨证要点邪热闭肺是肺炎喘嗽的基本病机，“热、咳、痰、喘”是肺炎喘嗽的典型症状。

病初多有表证，但在表为时短暂，很快入里化热，主要特点为咳嗽、气喘、发热。

初起辨证应分清风热还是风寒，风寒者多恶寒无汗，痰多清稀，风热者则发热重，咳痰粘稠。

痰阻肺闭时应辨清热重还是痰重，热重者高热稽留不退，面红唇赤，烦渴引饮，便秘尿黄；痰重者喉中痰声漉漉，胸高气急。

若高热炽盛，喘憋严重，张口抬肩，为毒热闭肺重症。

若出现心阳虚衰或热陷厥阴，见肢厥脉微或神昏抽搐，为邪毒炽盛，正气不支的危重症。

2．治疗原则本病治疗，以开肺化痰，止咳平喘为主法。

开肺以恢复肺气宣发肃降功能为要务，宣肃如常则咳喘自平。

若痰多壅盛者，首先降气涤痰；喘憋严重者，治以平喘利气；气滞血瘀者，佐以活血化瘀；肺与大肠相表里，壮热炽盛时宜用通下药以通腑泄热。

出现变证者，或温补心阳，或平肝熄风，随证施治。

病久肺脾气虚者，宜健脾补肺以扶正为主；若是阴虚肺燥，余邪留恋，用药宜甘寒，养阴润肺化痰，兼清解余邪。

3．证治分类（1）常证①风寒闭肺证候恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。

辨证本证多见于发病的初期，常在寒冷季节发生，由风寒之邪外袭于肺而致。

多有恶寒发热，无汗之表寒证，年幼儿蜷缩母怀，年长儿可自述恶寒身痛，也常有痰涎色白清稀。

口和不渴，咽红不著，舌不红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红，是本证特征。

小儿患病病情多变，正邪交争易于化热，此期一般都比较短暂，临证必须注意风寒化热之证候转化。

治法辛温宣肺，化痰止咳。

方药华盖散加减。

常用麻黄、杏仁散寒宣肺；荆芥、防风解表散寒；桔梗、白前宣肺止咳；苏子、陈皮化痰平喘。

寒散则表解，肺开则喘平。

恶寒身痛重者加桂枝、白芷温散表寒；痰多，苔白腻者加半夏、莱菔子化痰止咳。

如寒邪外束，内有郁热，证见呛咳痰白，发热口渴，面赤心烦，苔白，脉数者，则宜用大青龙汤表里双解。

②风热闭肺证候初起证稍轻，见发热恶风，咳嗽气急，痰多，痰稠粘或黄，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数。

重证则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。

辨证本证可因风热犯肺而发病，也可由外感风寒之证转化而来。

多见发热转重，或有其他明显的热证表现，如发热恶风，咽红口渴，舌红苔黄等。

其轻症、重症，又有程度上的差异，临证不可不辨。

轻者发热咳嗽，气急痰多；重者则见高热烦躁，咳嗽剧烈，气急鼻煽等。

本证重症，常很快发展为痰热闭肺证。

治法辛凉宣肺，清热化痰。

方药银翘散合麻杏石甘汤加减。

常用麻黄、杏仁、生石膏、甘草宣肺清热；金银花、连翘、薄荷解表清热；桑叶、桔梗、前胡宣肺止咳。

发热，头痛，咽痛，加牛蒡子、蝉蜕、板蓝根清热利咽；咳嗽剧烈，痰多者，加瓜蒌皮、浙贝母、天竺黄清化热痰；热重者，加黄芩、栀子、鱼腥草清肺泄热；③痰热闭肺证候发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄，脉象弦滑。

辨证本证多见于肺炎喘嗽的中期，痰热俱甚，郁闭于肺，而见上述诸症。

临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽典型的本病主证为特征。

严重者肺气闭塞，可致气滞血瘀，见口唇紫绀，胸高气急，痰壅如潮，闷乱烦躁，证属危急，必须及时救治，否则易因邪盛正虚转为变证。

治法清热涤痰，开肺定喘。

方药五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

常用麻黄、杏仁、前胡宣肺止咳；生石膏、黄芩、鱼腥草、甘草清肺泄热；桑白皮、葶苈子、苏子泻肺涤痰；细茶肃肺化痰。

热甚者加栀子、虎杖清泄肺热；热盛便秘，痰壅喘急加生大黄，或用牛黄夺命散涤痰泻火；痰盛者加浙贝母、天竺黄、鲜竹沥清化痰热；喘促而面唇青紫者，加紫丹参、赤芍活血化瘀。

④毒热闭肺证候高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽，甚至喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数。

辨证本证邪势炽盛，毒热内闭肺气，常为痰热闭肺证发展而成。

热炽肺气郁闭而见高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋；毒热耗灼阴津故见涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤。

毒热闭肺证病情重笃，容易发生变证，因邪热化火内陷或正虚心阳不支，迅速转为邪陷厥阴、心阳虚衰之危证。

治法清热解毒，泻肺开闭。

方药黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减。

常用炙麻黄、杏仁、枳壳宣肺开闭；黄连、黄芩、栀子清热解毒；生石膏、知母、生甘草清解肺热。

热毒重加虎杖、蒲公英、败酱草清解热毒；便秘腹胀加生大黄、玄明粉通腑泄热；口干鼻燥，涕泪俱无，加生地、玄参、麦冬润肺生津；咳重加前胡、款冬花宣肺止咳；烦躁不宁加白芍、钩藤清心宁神。

⑤阴虚肺热证候病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌质红乏津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数，辨证本证多见于病程迁延，阴津耗伤、肺热减而未清者。

常由痰热闭肺证未经有效治疗转化而成。

以病程较长、干咳无痰、舌红少津为主要表现。

临证需要辨明阴伤轻重，轻者咳嗽声作、干咳无痰；重者口干舌燥、干咳咯血，伴全身症状。

还要辨明有无余热、余邪，有者表现低热潮热，舌苔黄。

治法养阴清肺，润肺止咳。

方药沙参麦冬汤加减。

常用沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴清肺；桑白皮、炙冬花肃肺润燥止咳；扁豆、甘草益气和胃。

余邪留恋，低热反复者，选加地骨皮、知母、黄芩、鳖甲滋阴退热；久咳者，加百部、百合、枇杷叶、诃子敛肺止咳；汗多加龙骨、牡蛎、酸枣仁、五味子敛阴止汗。

⑥肺脾气虚证候低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。

辨证本证多见于肺炎恢复期，或体质素弱的病儿，病程迁延。

临证以咳嗽无力，动则汗出为主要证候。

偏肺气虚者面白少华，反复感冒；偏脾气虚者纳差便溏，神疲乏力。

治法补肺健脾，益气化痰。

方药人参五味子汤加减。

常用人参、茯苓、炒白术、炙甘草益气健脾，培土生金；五味子敛肺止咳；百部、橘红止咳化痰。

咳嗽多痰去五味子，加半夏、陈皮、杏仁化痰止咳；咳嗽重者加紫菀、款冬花宣肺止咳；虚汗多，动则汗出，加黄芪、龙骨、牡蛎固表止汗，若是汗出不温加桂枝、白芍温卫和营；大便不实加怀山药、炒扁豆健脾益气；纳差加焦山楂、焦神曲和胃消食。

（2）变证①心阳虚衰证候骤然面色苍白，口唇紫绀，呼吸困难或呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安或神萎淡漠，右胁下出现痞块并渐增大，舌质略紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。

辨证本证常出现于婴幼儿，或素体虚弱而患肺炎喘嗽者，即邪盛正虚患儿，来势急、病情重。

由于邪毒炽盛，损伤原本不足之心阳，肺闭气郁导致血滞而络脉瘀阻。

临床以突然出现面色苍白，紫绀，四肢不温或厥冷，右胁下痞块增大，脉细弱疾数为辨证要点。

治法温补心阳，救逆固脱。

方药参附龙牡救逆汤加减。

常用人参大补元气；附子回阳救逆；龙骨、牡蛎潜阳敛阴；白芍、甘草和营护阴。

气阳虚衰者亦可用独参汤或参附汤少量频服以救急，还可用参附注射液静脉滴注。

若气阴两竭，可加用生脉注射液静脉滴注，以益气养阴救逆。

若出现面色苍白而青，唇舌发紫，右胁下痞块等血瘀较著者，可酌加红花、丹参等活血化瘀之品，以祛瘀通络。

出现本症，病情危重，应予中西医结合抢救治疗。

②邪陷厥阴证候壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，双目上视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。

辨证本证由于邪热炽盛，内陷手厥阴心包经和足厥阴肝经而致。

临证以病情突然加重，见壮热、烦躁、神昏、四肢抽搐、口噤项强等心肝二经诸症为要点，病情危重。

治法平肝熄风，清心开窍。

方药羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。

常用羚羊角粉（冲服）、钩藤平肝熄风；茯神安神定志；白芍、生地、甘草滋阴而缓急解痉；黄连、黄芩、栀子清热泻火解毒；郁金解郁开窍。

另服牛黄清心丸。

昏迷痰多者，加菖蒲、胆南星、竹沥、猴枣散等豁痰开窍；高热神昏抽搐，可选加紫雪丹、安宫牛黄丸、至宝丹等成药。