3、营养治疗时机和途径

谢 谢

CSCCM


推荐意见14：对不耐受经胃营养或有反流 和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠 营养。（B级） 推荐意见16：经胃肠内营养的重症患者应 定期监测胃内残留量。（E级）
Gastric or Small Bowel？



减少胃残留量，并不降低肺炎几率 易堵 难以置放，X线下，胃镜下有助于提高成功率 螺旋管利用胃肠道自身蠕动，85%可达空肠， 需要时间，微出血增多
中华重症医学分会危重症营养支持 指导意见-2006



推荐意见2：重症患者的营养支持应尽早开始（B 级） 推荐意见3：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安 全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见13：重症患者在条件允许时应尽早开始 肠内营养（B级）
EN:Early Initiation


Supplement


PN：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营 养无法耐受，预期3天内无法进行正常营养时， 则需要在24-48小时内开始肠外营养，并于2-3 天内达到目标值（C级证据，ESPEN）。 PN+EN：如果单纯肠内营养无法达到目标能 量，则需要在2天后考虑加用肠外营养（C级 证据，ESPEN）。
49-70%的ICU患者能量补充低于目标值 仅50-60%的ICU患者可以成功耐受EN
Staplten RD,CCM,2007:35

机械通气的ICU患者1-6天仅50-70%的患者EN 达到目标值
Rice et al,Nutrition,2005:21 Kyle et al,Clinical Nutrition,2006:25
PEJ
术后注意事项



PEG术后6~12h方可行胃内管饲 PEJ术后即可进行肠内管饲 管饲时抬高床头 管饲制剂、速度、量应个体化 防止造瘘管过紧或滑脱移位
ICU营养指南流程图（EN）1表： CSPEN-ICU
营养指南流程图（EN）2表：CSPENICU－营养制剂的选择
EN+PN

EN Routes
口服 鼻胃管
鼻十二指肠管/空肠管
经皮内镜下胃造口(PEG)
经皮内镜下空肠造口术（PEJ)
术中胃/空肠造口术 胃、肠造瘘口
经鼻胃管途径

优点：简单易行 缺点：反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸 道感染发生率高
Gastric or Small Bowel？

经胃营养或经小肠营养均可（C，ASPEN） 对ICU患者不普遍推荐空肠营养（A，ESPEN），如果空肠营 养易于实现（如腹部外伤后），则建议空肠营养，其他患者应 在经胃营养不耐受时行空肠营养（C，ESPEN） 误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（C，ASPEN） 反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，而高胃残 留量的概念各ICU可根据自已的流程决定（E，ASPEN）
神经系统疾病营养支持共识2009 神经系统疾病营养支持工作组
PEG优点

减少胃食管反流机会 减少患者鼻咽不适 维持患者仪表与自尊 可以在家中管饲
PEG适应征


经口摄食障碍 胃肠功能正常 需长期管饲营养治疗 或需长期胃肠减压者（＞2W）
PEG禁忌证



门脉高压 腹水 腹膜炎 上消化道梗阻 内镜下透照无亮点
营养治疗的时机和途径选择
郑州大学第一附属医院 重症医学科 冯敏
前 言
营养治疗包括很多不同的方面， 我们必须 选择正确的患者在正确的时间和正确的位 置实施正确的营养治疗。
INTRODUCTION PART TO THE ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL NUTRITION Managing the Patient Journey through Enteral Nutritional Care Clinical Nutrition (2006) 25, 187–19
中华重症医学分会危重症营养支持指 导意见-2006


推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或 应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内 营养（PN,PN+EN)（C级） 推荐意见7：一旦患者胃肠道可以安全使用时， 则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度（D级）
Routine


EN EN+PN PN



不能经口进食的ICU患者早期（24-48小时内）开始EN， 48-72小时达目标值 EN可以选择经胃或小肠，除非小肠营养容易进行，否 则优先选择经胃营养 误吸风险高，经胃营养不耐受、促动力药无效时行小 肠营养 长期管饲考虑行PEG或PEJ EN能量值不达标，小肠营养、促动力药无效时，加用 PN，但注意避免过度营养 EN完全不耐受时行PN，起始时间指南间存在差异 可以经PICC或CVC行PN，但PICC无法保证全部能量 供应时行CVC
EN:Early Initiation
胃肠道功能完整性的丧失导致胃肠道通透性 的改变，使菌群异位、全身感染、多器官功 能衰竭综合征风险增高：时间依赖性的。 ——early initiation！ 早期EN的特殊原因在于维持胃肠道的完整 性、调节应激和全身免疫反应、降低疾病严 重程度。另外，还可以运输免疫调节物质、 预防应激性溃疡。
Risk of Aspiration




鼻饲管 气管插管、机械通气 年龄＞70岁 意识水平下降 护理水平差 医院中所处的位置 体位 出ICU的转运过程 口腔卫生差 间歇性负荷量喂养

经胃改为经小肠 抬高头位30-45° 持续输入代替间歇喂养 促动力药物 洗必泰口护 降低镇静深气、排便不 能作为是否开始肠内营养的判断指标（B级）
30-70% 的ICU患者存在胃肠道功能紊乱，包括：粘膜 屏障破坏，粘膜萎缩和活动性改变，GALT数量的减少。 肠鸣音只能反应肠道的收缩功能，不能反应粘膜的完整 性，屏障功能和吸收功能。72小时内肠内营养的达标率 为30-80%。遵循ICU的肠内营养支持流程，肠内营养的 耐受率可达70-85%。（ASPEN，2009）
PN的输入途 径



包含全部能量需求的高渗性PN混合物要求经 中心静脉给予（C，ESPEN） 含部分能量需求，用以纠正能量负平衡的渗 透压＜850mosmol/L的PN混合物可以考虑经 外周静脉给予（C，ESPEN） 如外周静脉给予的PN无法满足患者需求，应 经中心静脉给予（C，ESPEN）
小结
EN维持胃肠道的完整性： 功能完整性：维持上皮内细胞间的紧密连 接，刺激血液流动，诱导内源性营养物质的释 放（包括胆囊收缩素、胃泌素、蛙皮素以及胆 汁盐）。 结构完整性：维持粘膜的高度，维持产IgA的分泌性免疫细胞的数量，该细胞组成了胃 肠道相关淋巴组织（GALT），相应的参与构 成远隔部位如肺、肝和肾脏的粘膜相关淋巴组 织（MALT）。
EN+PN




可以耐受肠内营养，且EN可以达到目标能量值时， 不需加用肠外营养（A，ESPEN） EN不能实现目标值时，缺少部分由PN补充（C， ESPEN）。 不能耐受EN的患者，PN需慎重，使营养值实现但不 超过目标需要量（C，ESPEN）。 避免过度营养。
PN



提倡应用全合一系统 经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉 （PICC）输注 普通病人可选用即用型肠外营养袋 特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶输液
主要内容

一. 营养治疗的时机 二.营养治疗的途径



所有不能正常经口进食的患者均应该在3天内 启动肠内营养（EN）。（C级证据，ESPEN） 并无数据表明早期EN可以改善重症患者的相 关预后指标，但是专家组建议血流动力学稳 定的、胃肠道功能存在的重症患者，应该在 早期（24小时内）给予适当量的营养。（C 级证据，ESPEN） 肠内营养应该在住院24-48小时内开始，4872小时达目标值（ E级证据，ASPEN ）。
Motility Agents

ICU患者中不推荐常规使用促动力药物（A，ESPEN）

肠内营养不耐受的患者（如高胃残留量）可以考虑静 脉使用胃复安或红霉素（C，ESPEN）
不建议使用西沙必利（ESPEN，2006）

增加对肠内营养耐受性措施


浓度——营养液浓度应由稀到浓 速度——使用动力泵控制速度，输注速度逐渐 递增 温度——喂养管末端夹加温器
肠内营养输注泵的优 点
更好地控制输注的剂量,速度,和时间 减少腹泻的发生 稳定患者血糖水平 改善肠内营养耐受性 保证输注剂量的完成 提高肠内营养治疗的效果



PEG ＆ PEJ

脑卒中伴吞咽困难患者，4周后在有条件情况下采用经皮 内镜下胃造口（PEG）喂养。（A级推荐） 痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内 镜下胃造口。（B级推荐） 其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，4周后推荐经皮 内镜下胃造口喂养。（A级推荐） 任何原因引起的昏迷患者，4周后昏迷（如持续植物状态） 推荐经皮内镜下胃造口喂养。（D级推荐）