SCT后淋巴增殖2例,临床分析

造血干细胞移植后淋巴组织增生性疾病2例临床病理学分析王晓卿，徐　妍，徐　钢，董丹丹，李　娟，代　琳摘要：目的　探讨造血干细胞移植后淋巴组织增生性疾病（post⁃transplant lymphoproliferative disorders ，PTLD ）的临床病理特征。

方法　对2例PTLD 行HE 染色和免疫组化染色及EB 病毒（EBV ）原位分子杂交（EBER ）检测，同时复习其临床资料，并进行随访分析。

结果　（1）2例患者均为青年人，均有急性白血病病史、异基因骨髓及外周血造血干细胞移植术史，PTLD 发生部位均为淋巴结。

（2）2例病理诊断均为单形性PTLD 弥漫性大B 细胞淋巴瘤，非生发中心B 细胞来源。

EBER 检测均为阳性。

（3）例1确诊为PTLD 后予以美罗华为主的方案治疗4个疗程，患者予以缓解，随访10个月患者血清EBV⁃DNA 水平降低，无瘤生存。

例2确诊PTLD 后予以抗病毒和抗CD20单抗等方案治疗后病情缓解，随访11个月患者无瘤生存。

结论　PTLD 是骨髓和外周血造血干细胞移植术后严重的疾病之一，具有独特的临床和病理学特征。

病因可能与EBV 感染和免疫抑制有关，病理学组织活检是确诊的主要依据。

关键词：移植后淋巴增殖性疾病；EB 病毒；临床病理中图分类号：R 733.7；R 551.2 文献标志码：A 文章编号：1001-7399（2013）06-0677-03收稿日期：2013-02-19作者单位：四川省医学科学院·四川省人民医院病理科，成都　610072作者简介：王晓卿，女，硕士，医师。

E⁃mail ：wxq_2010@徐　钢，男，主任医师，通讯作者。

E⁃mail ：xug0124@ 移植后淋巴组织增生性疾病（post⁃transplant lymphopro⁃liferative disorders ，PTLD ）是实质器官或造血干细胞移植后受体持续免疫缺陷下发生的一种淋巴系统增殖性疾病，是器官和细胞移植后发生的最严重的疾病之一。

1%耀10%的器官或造血干细胞移植后患者可发生PTLD ，包括从淋巴组织反应性增生到恶性淋巴瘤的一系列淋巴增殖性疾病。

其发病危险因素与免疫缺陷、EB 病毒（EBV ）感染等有关。

PTLD 与正常人群发生的淋巴组织增殖性疾病相比，具有独特的病理学形态和临床特征。

PTLD 多为小样本报道，国内较国外报道要少［1，2］。

本文现报道2例PTLD ，并结合国内外文献分析讨论其临床病理学特征。

1　材料与方法1.1　临床资料　2例同种异体异基因骨髓及外周血造血干细胞移植患者，原发病分别为急性T 淋巴母细胞白血病和急性髓系白血病（acute myelogenous leukemia ，AML ），移植术后因淋巴结肿大进行病理组织学检查后，均确诊为PTLD 。

1.2　方法1.2.1　免疫组化　免疫组化染色采用LSAB 法（Zymed 公司）。

抗体：CD20/PAX⁃5、CD3/CD3ε、CD10、BCL⁃6、MUM1、髓过氧化物酶（MPO ）、CD99、TdT 和Ki⁃67，均购自北京中杉金桥公司。

标本均经10%福尔马林或缓冲中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋。

4μm 厚连续切片10张，第一张切片用于HE 染色；其余切片裱片于APES 硅化处理载玻片上，56℃烘烤48h 后用于免疫组化染色。

1.2.2　原位分子杂交　应用原位分子杂交方法检测EBV 。

原位分子杂交选用FITC 标记的针对EBV 编码的小分子mRNA （EBER1/2）的肽核酸探针（PNA 探针，DAKO⁃Y520001）。

2　结果2.1　临床表现　例1男性，23岁。

因“确诊急性T 淋巴母细胞白血病1年，异基因造血干细胞移植术后10个月”，为进一步治疗入院。

先后予以VDP 方案、Hyper⁃CVAD 方案、DVLP 方案及MAM 方案化疗，后行弟供兄6/8相合骨髓及外周血异基因造血干细胞移植，术后10个月患者左侧颌下淋巴结进行性肿大，无痛，抗感染治疗无效。

实验室检查：（1）血常规：WBC 5.04×109/L ，LYM 6.86×109/L ，PLT 127×109/L ，HGB 122g /L 。

（2）EBV 及CMV 载量实验：EBV⁃DNA 1.56E +7，CMV⁃DNA <1.0E +03。

影像学检查：（1）胸部CT ：左肺尖见一稍高密度影，右肺下叶、中叶见片条影，考虑炎性病变可能性大。

纵隔未见淋巴结肿大。

（2）颈部淋巴结彩超检查：左侧颌下淋巴结肿大。

例2女性，34岁。

因“确诊AML 14个月，自体干细胞移植术后10个月，异基因造血干细胞移植术后8个月，口腔溃疡20天”入院。

患者确诊AML M4b 型后，给予IDA 方案诱导化疗及3次巩固化疗，以及3次鞘内注射。

2个月后患者行自体干细胞移植术，病情好转。

8个月前患者出现不适，骨髓涂片提示为AML （M4型），治疗后骨髓象部分缓解。

行同胞半相合骨髓及外周血造血干细胞混合移植，并给予抗细菌、真菌、病毒感染、抑制免疫及对症支持治疗，术后7个月发现颈部淋巴结肿大。

20天前发现口腔溃疡伴吞咽困难，查体左侧颈部淋巴结肿大。

实验室检查：（1）血常规：WBC 4.78×109/L ，PLT 68×109/L ，HGB 130g /L 。

（2）EBV 及CMV 载量实验：EBV⁃DNA 4.91E +5，CMV⁃DNA <1.0E +03。

（3）骨髓穿刺涂片检查：成熟淋巴细胞比例降低，前体B 淋巴细胞比例明显增高，单核细胞比例增高。

影像学检查：（1）颈部淋巴结B 超示：两侧颈部上部淋巴结肿大。

（2）鼻·776·临床与实验病理学杂志　J Clin Exp Pathol 2013Jun ；29（6）万方数据咽部CT示：鼻咽顶后壁及左侧软组织明显增厚；双侧颈血管鞘周围见多个肿大淋巴结。

2.2　病理学改变2.2.1　组织病理学　例1为左侧颌下淋巴结，例2为颈后淋巴结。

切面灰白，实性，鱼肉样。

镜检：2例镜下形态相似。

低倍镜下见淋巴结结构破坏，均可见到多灶性坏死（图1），肿瘤细胞浸润至周围的脂肪组织。

高倍镜下见肿瘤细胞呈单一性增生，以免疫母细胞样细胞为主（图2），瘤细胞体积中等到大，有中等量嗜碱性胞质，细胞核大、圆形，可见明显的、居中的嗜碱性大核仁。

2例病变组织均可见少数瘤巨细胞散在分布，个别瘤巨细胞似R⁃S细胞（图3）。

2.2.2　免疫表型及EBV原位分子杂交检测　2例均进行了11种抗原标记的检测，包括B和T淋巴细胞标记CD20/ PAX⁃5、CD3/CD3ε；肿瘤细胞分型标记CD10、BCL⁃6和MUM1；以及TdT、CD99、MPO和Ki⁃67。

2例均表达B细胞抗原（图4），均不表达T细胞抗原和MPO，例1：CD10和BCL⁃6均（-），MUM1（+），Ki⁃67增殖指数约80%（图5）。

例2：CD10、BCL⁃6和MUM1均（-），Ki⁃67增殖指数约50%。

2例均进行了EBER1/2⁃原位分子杂交检测，结果均为阳性（图6）。

结合形态学、免疫表型及临床表现，2例病理诊断均为单形性B细胞PTLD（monomorphic B⁃cell PTLD），弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse B cell lymphoma，DLBCL），非生发中心B细胞（non⁃germinal center B⁃cell⁃like，non⁃GCB）来源。

2.3　治疗及随访　例1确诊为PTLD后，予以美罗华500 mg静滴治疗4个疗程，并辅以抗真菌及抗病毒治疗，病情缓解。

随访10个月，患者血清EBV⁃DNA水平降低，现病情稳定，处于无瘤生存状态。

例2确诊为PTLD后，给予抗细菌、真菌及病毒感染、抑制免疫及对症支持治疗，并予以美罗华600mg静滴治疗，病情缓解。

随访11个月，患者病情多次复发并化疗，血清EBV⁃DNA水平轻微波动，现病情尚稳定。

3　讨论 PTLD是在接受异体实质性器官或骨髓移植后引起免疫抑制，继而发生的淋巴组织增生或淋巴瘤。

不同异体移植类型或免疫移植方案，PTLD发生率不同（1%~10%）。

肾移植患者PTLD发生率最低（<1%），肝或心脏移植患者发生率中等（1%~2%），心肺移植或小肠移植患者PTLD发生率最高（5%），干细胞移植患者PTLD发生率约0.4%［3］。

Quinlan等［4］对156740例肾移植患者的研究显示，PTLD发生率约0.5%。

接受同种异基因造血干细胞移植的患者发展为PTLD的风险率高，临床常呈侵袭性，常发展为致死性的淋巴瘤［5］。

Landgren等［6］对26901例造血干细胞移植患者的研究显示，造血干细胞移植患者PTLD的发生率约1%，PTLD风险因素与骨髓内T细胞的损耗、抗胸腺球蛋白（ATG）的使用及不相合的造血干细胞移植强烈相关。

目前已知PTLD的风险因素有患者年龄、器官移植的类型、EBV及巨细胞病毒（CMV）或其他病毒的血清DNA情况、免疫抑制程度等，其中EBV感染和免疫抑制是PTLD发生的主要原因［7，8］。

大多数PTLD的发病机制是患者在长期免疫抑制状态下，感染的EBV诱导B细胞增殖。

儿童由于缺乏EBV感染更易发展为PTLD［9］。

研究认为［4，9］早发性PTLD与迟发性PTLD在病因学上有所不同，早发性PTLD （<1年）患者年龄小，EBV血清DNA常阳性，强调原发性EBV感染的致病作用。

迟发性PTLD（>1年）患者年龄较大，EBV及CMV血清DNA情况与其发生无关。

Landgren 等［6］认为无风险因素的移植患者PTLD发生率较低（0.2%），而有3个或更多风险因素的移植患者PTLD发生①②③④⑤⑥图1　地图状坏死 图2　肿瘤细胞呈单一性增生，以免疫母细胞样细胞为主 图3　个别瘤巨细胞R⁃S样转化的大细胞 图4　肿瘤细胞CD20阳性，LSAB法 图5　肿瘤细胞Ki⁃67增殖指数约80%，LSAB法 图6　肿瘤细胞EBER阳性，原位分子杂交·876·临床与实验病理学杂志　J Clin Exp Pathol　2013Jun；29（6）万方数据率则较高（0.8%）。

本组2例EBV原位分子杂交检测均为阳性，说明其发病与EBV感染有关。

PTLD的临床表现无特异性，一般症状包括发热、全身乏力、食欲减退、体重减轻等。

淋巴结、胃肠道、肺和肝脏是各种类型PTLD最常见的受累部位，中枢神经系统累及少见。

骨髓移植后PTLD病变常较弥漫，可累及包括淋巴结和结外的多个部位。

PTLD临床病程常很迅速，造血干细胞移植术后PTLD通常发生在移植后第1年内或免疫抑制后数周内，而实体器官移植后PTLD发生时间较晚，多为1年后［3］。