高血压脑出血的外科治疗现状.
高血压脑出血发病机理及外科治疗进展
年 Ｌｅ ｅ 等…研究发现凝血酶可诱发脑水肿形成 ， 凝 伤。这些发现为外科手术治疗 Ｈ Ｃ ＩＨ提 供了理论依
血酶抑制 剂则 可 阻 止凝 血 酶 诱 发 的脑 水 肿 形 成 ， 因 据。临床上根据手术 时机的不 同分为超早期 （ 发病
此， 凝血 酶被认 为 是 脑 出 血 后 脑 水 肿形 成 的较 为 重 ６ｈ以 内） 早期 （ 、 发病 ６— ８ｈ 及延 期手 术 （ ４ ） 发病 ４ ８
ｒＢ ） Ｃ Ｆ 及凝 血纤溶 系统 的 改变等 ， 这些 变化严 重影 响 善 预后 。 Ｈ Ｃ 的预后 。以往 认 为 ， Ｉ Ｈ 后 血肿 直接 机 械 性 ＩＨ ＨＣ
２ 手 术 时机 和 适应证
压 迫微 循环 可引起 周 围组 织缺 血 ， 时血块 凝 缩 、 同 蛋
２ １ 手术 时机 的选择 ．
此 ， 上讲手 术 清除血 肿 ， 理论 不但 可解 除其对 周 围脑
一
。
ｌ 资料 表 明 ， 出 血后 血凝 块 释 放凝 血 酶 的 临床 脑
组织 的压 迫 ， 降低颅 内压 ， 而且 可打破 由于血 肿本 身 时间大约持续两周左右 ， 这与脑 出血后脑水肿持续
此点也表 明凝血酶是 引起 Ｈ Ｃ ＩＨ后脑 所导致 的恶 性 病理 过 程 ， 目前 有 关 Ｈ Ｃ 的治 疗 的时问相符 ， 但 ＩＨ 措施 尚未 有 一项 被 公 认 为 特别 有 效。深入 研究 水肿形成的主要原 因。此外 ， 红细胞溶解产物、 补体
可 高血 压脑 出血 （ Ｃ 是 在 高 血压 病 情 况 下 发 障渗 透性 的 明显增 高 ， 使脑 组 织水 肿 液 明显增 多 ， ＨＨ） 生 的脑实质 内出血 ， 已成 为危 害人 类健 康 的常 见病 、 加重 脑 水肿 。他 的实 验 还 表 明 ， 常 脑 出血 的血凝 通
脑出血的临床研究与治疗现状
脑出血的临床研究与治疗现状脑出血，这一严重威胁人类健康的疾病，常常令人猝不及防。
它就像一颗隐藏在大脑中的炸弹，一旦引爆，后果不堪设想。
今天，我们就来深入探讨一下脑出血的临床研究与治疗现状。
脑出血，简单来说，就是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血。
高血压、脑动脉硬化、脑血管畸形等是常见的致病因素。
当血管破裂时，血液会在脑内迅速积聚，形成血肿，压迫周围的脑组织，导致一系列严重的症状。
在临床研究方面，科学家们一直在努力探索脑出血的发病机制。
目前认为，血压的急剧升高是导致血管破裂的主要原因之一。
长期的高血压会使血管壁变得脆弱，弹性降低，在某些诱因的作用下，如情绪激动、剧烈运动等，血压突然升高，就容易引发血管破裂。
此外，血液成分的异常、血管壁的结构异常以及遗传因素等也可能在脑出血的发生中起到一定的作用。
为了更准确地诊断脑出血，现代医学技术不断发展。
头颅 CT 扫描是目前诊断脑出血的首选方法，它能够快速、清晰地显示出血的部位、范围和血肿的大小。
磁共振成像（MRI）对于一些慢性出血或小的出血灶也有很好的诊断价值。
此外，脑血管造影等检查可以帮助发现脑血管的畸形和病变，为治疗方案的制定提供重要依据。
在治疗方面，早期的治疗重点是控制出血和减轻脑水肿。
对于出血量较小、症状较轻的患者，通常采取保守治疗，包括卧床休息、控制血压、降低颅内压、止血、营养神经等。
甘露醇、呋塞米等药物常常被用于降低颅内压，减轻脑水肿。
而对于出血量较大、病情危急的患者，则需要进行手术治疗。
常见的手术方式有开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术等。
开颅血肿清除术是一种传统的手术方法，它可以直接清除血肿，解除对脑组织的压迫，但手术创伤较大。
钻孔血肿抽吸术则是通过在颅骨上钻孔，将穿刺针插入血肿内，抽出部分血肿，操作相对简单，创伤较小。
脑室穿刺引流术主要用于治疗脑室出血，通过引流脑脊液，降低颅内压，缓解脑积水。
随着医疗技术的不断进步，一些新的治疗方法也逐渐应用于临床。
100例高血压脑出血患者脑外科手术治疗观察论文
100例高血压脑出血患者的脑外科手术治疗观察【中图分类号】 r651 【文献标识码】a【文章编号】1672－3783(2011)04－0050－02【摘要】高血压脑出血常见于中老年人,男性多于女性,大多起病急,发展快,病情重,常合并重要器官病变,有较高的病死率和致残率。
目前采用何种方法治疗尚有争议，在此背景下，本文理论联系实际,对高血压脑出血的脑外科手术治疗进行了探讨。
【关键词】脑外科手术；高血压脑出血；治疗1 资料与方法1.1 一般资料：选取2010年3月到2011年2月我院高血压脑出血病例100名,在本组100例中,男64例,女36例,年龄最小41岁,最大83岁,平均62岁。
术前格拉斯哥昏迷量表(gcs)评分:3分~5分21例,6分~8分70例,9分~12分9例。
根据头颅ct检查及kitamura(1980)分型:壳核型27例,壳核-内囊型51例,壳核进展型16例,脑室型6例。
根据多田公式计算血肿量:100 ml 5例。
一侧瞳孔散大44例,两侧瞳孔散大18例。
1.2 手术时机及方法：本组病例均在发病后6 h~12 h内行手术治疗,视病情采用气管插管静脉复合麻醉或基础麻醉加局部麻醉。
根据头颅ct定位血肿在颅表的位置,尽量避开重要功能区和重要血管,取头皮直切口长4 cm~6 cm,以乳突牵开器撑开切口,钻孔后扩大形成直径约3 cm的小骨窗,十字型切开硬脑膜,电凝皮质用脑穿针抽得血肿后在冷光源照明直视下用窄脑压板小心分开皮质直达血肿腔,低负压吸引,尽量清除血肿,但血肿周壁小血凝块不强求彻底清除,用双极电凝止血后血肿腔内放置多孔硅胶引流管1条。
术后24 h内复查头颅ct,如果血肿残留量或再出血量>20 ml,用尿激酶1×104u~2×104u加生理盐水,注入血肿腔内,引流管夹闭2 h~4 h后开放。
可根据引流量的多少,复查头颅ct的情况及患者具体临床表现尽早拔除引流管,一般不超过4 d。
高血压脑出血的外科治疗现状
高 血压 脑 出血 的外 科 治 疗 现 状
赵 宝君
（ 哈 尔滨 市阿城 区料 甸镇 中心卫生 院
黑龙 江 哈 尔滨 １ ５ ０ ３ ０ ０ ）
【 摘要】 目的： 探讨高血压脑出血的治疗方法与疗效， 高血压脑 出血（ Ｈ Ｉ Ｃ Ｈ） 又称脑溢血或 出血性脑 中风， 是指在高血压 的情况下发 生 的脑 实质 内 出血 ， 为 中老年 人 的常 见病 、 多发 病。病 情 重 ， 病 死率 高（ ４ ０ ％～ ６ ０ ％） ， 病残 率也 高 （ 占生存 者 的 ５ ０ ％～ ８ ５ ％） 。 方法 ： 手术治 疗… 能及 时清 除血肿 ， 减轻 血肿 对周 围脑 组织 的压 迫 ， 降低 颅 内压 ， 使被 挤压 的脑组 织及 时复位 ， 改善 局部 血 液循 环 ， 使 继发 性 脑水 肿 及脑 一Βιβλιοθήκη 【 文 献标 识码 】 Ｂ
【 文章编 号 】 １ ０ ０ ４— ４ ９ ４ ９ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ２— ０ ３ ２ １ — ０ １ 瓣开颅 术 的趋 势 ， 微创 外科 手 术 指征 较 前 明 显扩 大 。 ① 立体 定 向 血肿 碎吸术 ： Ｃ Ｔ导 向立 体定 向 血肿穿 刺 碎 吸 术创 伤 小 ， 操作简便， 目前 日益受 到 瞩 目并 被广 泛采 用 ， 主要 应用 于基 底 节． 丘脑、 脑 叶及 小脑 出 血 ， 血肿 较 大者 。对 于 患者 一般 情 况差 ， 有 重要 脏 器 功能 障 碍， 不 能耐 受开 颅手术 的更 为适 合 。采用 立体 定 向血肿碎 吸 术治 疗 １ ２例 高血压 性小 脑 出血 患者 ， 结 果 术 后 ９例恢 复 良好 ， １ 例 植 物 人 状态 生存 ， １ 例术 后 １ ｄ内死 亡 ， １例死 于肺 感染 ， 作 者认 为与 传 统 开颅 手术 比较 ， 该手 术具 有 创 伤小 ， 操 作 简单 ， 术 后并 发 症少 ， 可 减 轻脑 组织损 伤 、 减轻 患者致 残率 ， 改 善患 者预后 及生 存质 量等 优 点 。 临床 实践证 实 ， 首次 穿刺 如能 吸 出血 肿 总量 的 ６ ０ ％～ ７ ０ ％， 即可 达 到减 压 目的 ， 也 可避 免脑 压 波动 过 大及 中线 移位 过 快 出现 的损 伤 ， 残余 血肿 可通 过置 管 、 血 腔 内 注 入 尿 激酶 或 重 组 链 激 酶 等 进 行 溶 解， 以利 于 引流 排 出 。② 侧 脑 室穿 刺外 引 流术 ： 高 血压 脑 出 血 常可 破入脑 室 ， 形成 脑室 内血肿 ， 病情 进展 快 ， 预后 不好 。病情 恶 化 的原 因是 脑室 内积 血阻塞 脑室 系统 ， 形成 梗 阻性脑 积水 ， 脑 室急剧 膨 胀 ， 颅 内压迅 速升 高 ， 脑 疝形成 ， 使 下丘 脑 脑 干受 压损 伤 及 脑 深部 结 构 破坏 ， 引起 高热 、 上 消化道 出血 ， 呼 吸循环 功能 障碍 等多脏 器 功能 衰 竭 。因此 ， 快速 消除脑 室 内积血 ， 解除压迫， 阻断 其 恶性 循 环 ， 是 抢 救患 者生命 的关 键所 在 ， 传 统 的 开 颅血 肿 清 除术 手 术 时 间长 ， 创 伤 大， 病 死率 较高 。 目 前 多行 锥 （ 钻） 颅 脑室 外 引 流 ， 脑 室 内注入 纤 维 蛋 白溶解 剂 治疗 ， 优 点是 手 术 简便 ， 创 伤小 ， 可 在 局麻 下操 作 ， 早 期 可迅 速缓解 梗 阻性脑 积水 和 清 除部 分 血 肿 ， 缓解 颅 内高压 ， 缓 解 早 期脑 疝 ， 为 后期 治疗赢 得 时 间 ， 术后 结合腰 穿脑 脊液 置换 治疗 ， 明显 改善 预后 。③ 立 体 定 向 内窥 镜 手 术 ： 该 手 术具 有 直视 下操 作 、 定 位 精确 、 安全 可靠 、 微创 等优 点 ， 疗 效肯 定 ， 采用 Ｃ Ｔ引导 立体定 向神经 内窥 镜手术 治疗 高 血 压 脑 出血 ， 并 与 常规 开颅 术 及 钻 颅 碎 吸 术 比 较， 结 果窥 镜组 总有 效率 为 ９ ３ ％， 与碎 吸组 的 ５ １ ％ 和手术 组 的 ４ ３ ％ 两组 比较有 显 著性差 异 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ； 三组 不 同时 期神 经 功 能缺 损 比 较， 窥 镜组 与碎 吸组 和手术 组 比较 均有 显 著性 差 异 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。认 为 内窥 镜 Ｃ Ｔ立 体定 向手 术 治 疗 高 血压 脑 出血 优 于 常规 开 颅 术 及 钻颅 碎 吸术 ， 前 者能 一次性 清 除血肿 ， 防 止和减 轻脑 的继 发性 损 伤 ， 利 于脑 功能 恢 复 。但该 手术 仍 存 在一 些 问题 ， 如 视野 小 ， 操 作空 间 受限， 内镜 上 因出血 及组 织块 黏 附 影 响照 明 或视 线 、 止 血 困难 等 问
高血压脑出血外科治疗进展
迄今为止 ， 尚没有足够证据证明早期手术治 疗优于早期 保守治疗。外科手 术治疗 高血压 性脑 出血不仅 可 以缓解 占
位效应 ， 而且还可以解除血肿神经毒性 物质引起 的脑组织 继 发性损害。有研究表 明 早期 手术 治疗特 别是距 皮层较 近
ｔｅａｍ ｅ ． Ｉ ｔ ｍ
［ ｙｗ ｒ ｓ Ｈ ｐｒ ｎｉ ｅｅｒ ｅ ｏ ｈ ｇ ； ０ ｍｖ ｍ ； Ｏ ｅａｖ ｐ Ｋｅ ｏｄ ］ ｙｅ ｅｓ ｅｃｒｂａ ｈ ｍ ｒ ａｅ ｔ ｖ ｌ ｅ ｅｉ ｐ ｔ ｔｅ ｐｒｔ ｅｔ ｅ ｉ ｙ 高血压脑出血（ ＩＨ） Ｈ Ｃ 是脑血管病 中病 死率和致残率都 很高的一种疾病 ， 其发病急 骤、 展迅速 、 进 病情 凶险 ， 有很 具
高的死亡率和致 残率… 。致残 和死亡原 因主要 为急性 颅内 前清除血肿 ；２ Ｇ Ｓ评 分 ≤１ （） Ｃ ３分 ， 患者 呈浅 昏迷或 中度 昏
迷， 不完全或完全性偏 瘫 ， 脑疝早 期 ； ３ 幕上 血肿 ＞３ ｌ （） ０ｍ ， 中线结构移位 ＞１ｃ 幕下血肿 ＞１ ｌ有脑干或第 四脑 室 ｍ， ０ｍ ， 受压 ， 第三脑室及第 四脑室扩大 ；４ 年龄 ≤５ （） ０岁者 ， 其颅腔 代偿能力与老年患者（ 有脑 萎缩 ） 比较 差而手术耐受能力 相 较强 ， 多主张手术治疗 ；５ 血肿位于壳核或经壳核 向苍 白球 （）
ｂ ａｌ ｐ ｒ ｔ ｎ ａ ｔ ａ ｅ ｒ ａ ｅ ｔｅ ｍｏ ｔｌ ｙ ｏ ｅ ｂ ａ ｅ ｒ ａ ｅ ａ ｄ ｉ ｒ ｖ ｒ ｎ ｓｓｆｒｔ ｅ ｐ ｔ ｎ ｓｏ ｖ — ｙ ｅ ｒｙ ｏ ｅａ ｏ ， ｉ ｃ ｎ ｄ ｃ ｅ ｓ ｒ ｉ ｆ ｒ ｒｌｈ ｍｏ ｈ ｉ ｓ ｈ ａｔ ｃｅ ｇ ，ｎ ｍｐ ｏ ｅ ｐ ｏ ｏ ｉ ｏ ａｉ ｔ ｂ ｉ ｈ ｅ ｏ ｓ ．Ｔ ｉ ｒ ｃｅ ｒ ｖｅ ｓ ｓ ｍｅ ｒ ｌｔｄ ｄ ｃ ｍｅ ｔ ｆｏ １ ９ ｏ２ ０ ａ ｄ ｉｔｏ ｕ ｅ ｅ ｉ ｄｃ ｔ ｎ ｉ ｓ ｙ ｅ ， ｕｌ ｙ ｈ ｓａ ｔ ｌ ｉ ｗ ｏ ａ ｅ ｏ ｕ ｎ ｓ ｒｍ ９ ５ ｔ ０ ７， ｎ ｎ ｒｄ ｃ ｓ ｔ ｎ ｉａｉ ，ｔ ｉ ｅ ｅ ｈ ｏ ｍｅ ，ｔ ｐ ｓ ｎ ｕｔｆ ｏ ｅ ａｉ ｙ ｅ ｔ ｓｖ ｅ ｅ ｒｌ ｈ ｍｏｒ ａ ｅ ａ ｄ ８ ｎ， ｉｈ ｐ ｏ ｉ ｅ ｔ ｅ ｅ ｐ ｒ ｎ ｅ ｆ ｔ ｃ ｎ ｃ ｌ ａ ｄ ｒｓ ｌ ｏ ｐ ｒ ｔ ｎ ｆｒｈ ｐ ｒ ｎ ｉｅ ｃ ｒ ｂ ａ ｅ ｒｈ ｇ ｎ ０ ｏ ｗｈｃ ｒｖ ｄ ｈ ｘ ｅ ｅ ｃ ｒｉ ｌ ｉａ ｅ ｏ ｏ ｅ ｉ ｏ ｓ ｉ
高血压脑出血治疗研究现状
高血压脑出血治疗研究现状目前我国已经进入老龄社会，由于各种原因导致高血压的发病率正有逐年升高并且有年轻化的趋势。
随之脑血管类疾病的发病率亦呈现逐年增高的趋势，脑出血作为高血压最严重的并发症之一，其发病率高、死亡率高和致残率高，已在临床上受到广泛的重视，针对其研究也变化很大，其规范化治疗始终是神经科医师探讨的热点之一，至今尚无统一的指南可以借鉴参考。
每种治疗方案及手段均有一定局限性，高血压脑出血的治疗进展很快，其中外科较内科更有优势，纵观高血压脑出血治疗多年的进展，主要为手术方式的改进，本文对近来来高血压脑出血的内、外科治疗研究做以下综述。
關键词：高血压脑出血；外科治疗；微创脑出血（Intracerebral Hemorrhage ，ICH）是脑实质内血管的急性、自发性出血，分为原发性和继发性两种，死亡率可高达35%～40%，约占所有脑血管疾病的22%～25%，其致残率和致死率也占全部脑血管疾病的首位，中国国内ICH 的发病率约占脑卒中的18%～54%，明显高于国外的7.5%～18.6%，其中高血压脑出血（HICH）是脑出血最常见的类型。
高血压脑出血的内外科治疗进展很快，其中外科较内科更有优势：内科治疗包括降颅压、减轻脑水肿等各种并发症，还有钙离子拮抗剂与胰岛素的运用等；外科治疗是通过手术的方式清除颅内血肿；后期采用中西医结合康复治疗。
1普通内科治疗对高血压脑出血患者的保守治疗首先是通畅气道、呼吸和循环的维护，稳定生命体征，继而评估意识水平，卒中单元和神经重症监护病房能够更好地改善患者的预后，对于呼吸障碍的昏迷患者必须进行插管和机械通气，其它还包括控制颅压升高、降低血压、控制体温、预防应激性溃疡、预防癫痫，防止肺感染等。
从上世纪90年代”卒中单元”的概念提出以来，因其确切的临床疗效受到临床广泛的认可，并被神经科医生不断的推广[1]。
2 ICH急性期的血压控制脑出血患者的死亡率在24 h内会随着血压升高而进一步增加。
高血压脑出血外科治疗进展
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综 述 与 讲 座
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高 血 压 脑 出血 外 科治 疗 进 展
谢云杰 刘 兴 波
辽 宁 医学 院 附属 第 一 医 院神 经 外科
锦 州 １ｉ ０ ２０ １
【 关键 词 】 高 血 压脑 出血 码 】 Ａ 文
包 括 原 发 性 和 继 发 性 损 伤二 个 方 面 。 ２ １ 原 发 性 损 伤 主 要 来 自血 肿 对 脑 组 织 的 直 接 损 伤 ］ ． 。 出 血 速度 、 血 量 和 出血 部 位 与 病 情 严 重 程 度 密 切 相 关 ， 血 出 而 肿 的增 大 可进 一 步 加 重 原 发 性 损 伤 。近 年 来 关 于 血 液 本 身 “ 毒 性 ” 用 的 学 说 逐 渐 得 到 认 同 Ｌ ， 作 用 机 制 包 括 以 下 三 个 阶 作 ４其 ］ 段 ：１第 一 阶 段 （ 血 后 ６ （） 出 ｈ内 ） 血 块 凝 缩 、 白 聚 集 在 液 体 为 蛋 静压 相互 作 用 ， 致 血 液 的 水分 向 脑 组 织 流 动 产 生 水 肿 ；２ 第 导 （） 二阶段（ 出血 后 第 ｌ ） 凝 血 级 联 反 应 与 凝 血 酶 通 过 细 胞 毒 性 ｄ为 受 体 或 被 凝 血 酶 激 活 的 酶 原 所 传 递 ， 乳 酸 脱 氢 酶 的 浓 度 升 使 高 ， 管 内皮 细 胞 通 透 性 增 高 ， 生 脑 水 肿 ； 凝 血 酶 原 转 变 为 血 产 由 凝 血 酶 的 程 度 与 血 肿 周 围脑 水 肿 的 范 围相 符 Ｉ ；３ 第 三 阶 段 ４ （） （ 出血 后 １ ３ ） ～ ｄ 为红 细 胞 溶 解 和 血 红 蛋 白 的 作 用 导 致 脑 水 肿 。 研究表 明， 经元 的活性 降低程度 与血红 蛋 白浓度 密切 相关 ， 神 高 浓 度 血 红 蛋 白对 神经 元 有 毒性 作 用 Ｌ 。 ５ ］
高血压脑出血外科治疗现状及展望
高血压脑出血外科治疗现状及展望高血压脑出血是目前严重威胁到现代人们身体健康的主要疾病之一，该病的发病率、致残率及致死率均较高，临床常用的治疗方法有内科疗法与外科疗法。
其中采用外科手术治疗的关键在于消除血肿，减压及彻底止血，进而阻止由血肿压迫诱发的恶性循环。
本文主要对高血压脑出血的病因、损伤原理、手术指征、手术时机及方式进行综述。
标签：高血压脑出血；外科治疗；手术时机；手术方式高血压脑出血是脑血管疾病中死亡率最高的疾病，多发生在（50～60）岁的男性身上[1]。
患者出血位置一般在壳核、皮层下、小腦、脑室内、丘脑及脑干等部位，其中多数患者为壳核出血，次之则为小脑出血、脑叶皮层下出血[2]。
传统治疗方法为内科治疗，但疗效欠佳，于是近些年来医生们开始探索外科疗法，下面本文对外科治疗现状综述如下。
1 高血压脑出血的病因及损伤原理1.1病因包永武[3]认可先天学说，认为脑出血主要是由动脉分叉部位的中层缺损导致的，罗净[4]赞同后天学说的观点，认为平滑肌纤维变性坏死、血管内膜层粥样硬化斑块、脂肪与淀粉样变，导致动脉壁抗张力的弹性与强度降低，进而向外部膨隆出现微动脉瘤诱发脑出血。
而综合学说[5]提出动脉硬化、高血压及动脉壁中层发育缺陷是导致高血压脑出血的主要原因，其中高血压是一个相对独立的危险因素，占脑出血患者的（75～85）%。
1.2原发性损伤洪霞[6]指出血肿直接损伤脑组织诱发的出血部位、数量及出血速度和患者病情严重程度有紧密联系，如果血肿增大可能加重原发性损伤。
随着医学的进步，越来越多的医学者认可”血液本身毒性作用学说”，它的作用原理即：①出血后6h以内是血块凝缩、蛋白聚集以及液体静压三者之间相互作用，诱发血液水分向脑组织部位流动形成水肿；②出血后24h发生凝血级联反应，凝血酶由细胞毒性受体的酶原传递，提高乳酸脱氢酶的浓度与血管内皮细胞通透性，形成脑水肿。
通过凝血酶原转化成凝血酶的程度和血肿附近的水肿范围相吻合；③出血后（24～72）h后，血红蛋白与红细胞溶解作用引起脑水肿。
微创治疗高血压脑出血的发展现状
航 辅助微 创手 术治疗 血肿 ， 已经 取 得 较 好 效 果 ［ １ 。 在 Ｃ Ｔ、
危 害 主要 原 因 为 血 肿本 身 的 占 位 效 应 和 继 发 性 脑 水 肿 、 脑 组 织损伤 ， 因此 及 时 清 除 血 肿 ， 减轻其危害作用 ， 是 救 治 脑 出血 的 有 效 方 法 之 一 。颅 内 血 肿 微 创 清 除 术 （ 微创 术） 可 达 到 以 较 小 的 手 术 创 伤 获 得 较 好 治 疗 效 果 的 目的 ， 更 体 现 了现 代 微
术治疗高血压脑 出血是在 １ ９ ９ ９年 ¨ １ ， 血 肿清 除＞８ Ｏ 。其
治 疗 范 围为 ＿ １ ： 位置较深 的血肿 ， 如丘脑 、 内囊 型 出 血 等 ； 脑 室 内血 肿 ； 非进展型的中等量血肿 ； 不 能耐受全麻 手术的 、 患 有 严 重 基 础 疾 病 的患 者 。神 经 内镜 手 术 具 有 可 视 下 操 作 、 止 血彻 底 、 刨伤小 、 脑组织损伤 、 暴露少 、 有效 减 压 、 再 出 血 发 生 率低 等优 点 。 缺 点 ： 手术操 作空 间小 ， 术 中 出 血 或 组 织 粘 连 镜头时 ， 影响技术操作 ， 内镜 配置 的 吸 引 管 过 细 ， 吸除血肿 困
４ Ｏ ， 其 中基 底 节 区 出血 最 常 见 ， 占７ Ｏ 。 高 血 压 脑 出 血 的
高血压脑出血外科治疗进展
血浆 蛋 白这些高 渗性物质 在局部相对 凝集与聚积造 成局部 高
渗 环 境 ， 周 围 正 常 结 构 中 的 水 分 进 入 细 胞 外 液 ， 一 般 认 为 使 故 出血 ８ ｈ内 的脑 水 肿 属 于 细 胞 外 水 肿 ｎ ］ ８ 。４ ｈ后 由于 凝 血 级
年龄 、 血肿量 、 Ｓ评 分 、 ＧＣ 血肿部 位等分组 后 ， 再进 行随机对 照
期 手 术 治疗 痊 愈率 分 别为 ２． ％和 ２ ． ， 死率 分 别 为 ３８ ６１ 病 ３ ． 和 ３ ． ， ６３ ７ ６ 两组的差异无显著意义 ［ ］ ¨ 。目前 国内也 缺
乏 手 术 治 疗 和 保 守 治 疗 的 大 规 模 随 机 对 照 研 究 。有 关 手 术 疗 效 优 于 保 守 治疗 的 报 道 多 为 非 随 机 研 究 。 因 此 无 法 得 出 确 切 结 论 。 但 是 ， 术 治 疗 对 部 分患 者 无 疑 是 有 益 的 ， 将 患 者 按 手 若
８ ， Ｏ 脑干和 小脑占 ２ 。早期 、 Ｏ 超早期 的正确处理直接 影响
到 出血 性 脑 卒 中 患 者 预 后 。 现 就 高 血 压 性 脑 出 血 的 外 科 治 疗
综 述如下 。
２ 脑 出 血外 科治 疗 １ 高血 压脑 出血 病理 生理
目前 对 于 脑 出 血 原 因 尚 无 定 论 ， 大 多 数 学 者 认 为 脑 动 但 脉 粥 样 硬 化 是 病 理 基 础 ， 环 境 和 遗 传 因 素 有 关 。精 神 压 力 、 与 高 盐 饮 食 、 血 压 、 血 糖 、 龄 、 烟 是 出血 性 脑 卒 中诱 因 。 高 高 年 吸 脑 出血 的 血 肿 危 害 性 不 仅 表 现 在 血 肿 机 械 压 迫 损 害 上 ， 表 还 现 在 出 血 后 产 生 一 系 列 有 害 物 质 如 凝 血 酶 、 体 系统 激 活 、 补 血 红 蛋白等所致继发脑缺血 、 水肿 。 出血最初１ 脑 脑 ｈ内就 有 脑 水 肿 ， 主 要 是 血 肿 产 生 的血 浆 蛋 白 渗 入 血 肿 周 围 脑 组 织 所 致 ， 这
微创术治疗高血压脑出血现状 免费下载
微创术治疗高血压脑出血现状免费下载微创术治疗高血压脑出血现状免费下载【摘要】高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率较高的疾病，对于高血压脑出血的最佳治疗一直存在着争议。
介绍了微创治疗高血压脑出血的适应证、手术时机的选择、手术操作、并发症、临床疗效等五个方面的现状，微创术治疗高血压脑出血不失为一种有效的方法。
【关键词】微创术;高血压;脑出血高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一类患病率高、发病率高、致残率高、复发率高、死亡率高的脑血管病，严重地威胁着人们的身体健康与生命。
脑出血发病后1个月内病死率为35%～52%[1]，其中半数死于48h以内，存活者中有30%遗留神经功能障碍[2]。
长期以来，不少学者在高血压脑出血的治疗工作上进行着不懈的探索，并形成了一定的规范化治疗措施。
近些年来国内外出现了各种微创锥颅术治疗高血压脑出血的方法。
有专家指出:应用微创手术治疗与药物治疗相结合的综合性治疗方法必将会成为高血压脑出血治疗发展的主要方向，其中重点是微创血肿清除术的不断改进和完善[3��6]。
1 微创术治疗高血压脑出血的发展历程1989年，Auer LM[7]首先应用神经内镜直视下微创清除脑内血肿，创立了微创术治疗高血压脑出血的新途径，经过十多年的临床验证，无论从近期疗效、死亡率，还是从远期随访比较，用ADL(日常生活能力)分级法评分，微创术治疗高血压脑出血的临床研究和学术争议现己基本达成共识，即微创血肿引流术的疗效要明显优于传统开颅血肿清除术和单纯内科治疗[8]。
1994年，我国的贾宝祥教授将颅内血肿抽吸引流与立体定向完美结合，研制完成了颅内血肿微创清除技术(以下简称微创术)[9]。
基本原理是使用YL1型一次性颅内血肿穿刺针(获得专利)，在电钻动力驱动下直接钻颅进入血肿，快速建立起清除血肿的硬通道，并应用针形血肿粉碎器及生化酶技术，将固态血肿液化成悬液，经针腔引流出颅外，代替开颅手术达到清除血肿的目的。
高血压脑出血外科手术治疗
壳 核出血 ２ １例 ， 叶皮 质下 出血 １ 例 ， 脑 出血 ８例 ， 纯 脑 １ 小 单
脑 室 内出血 ４例 ， 丘脑 出血 ２例 ， 桥脑 出血 １ 。出血量按多 例 田氏法计算为 １ ８～１２ｍｌ １ 。其 中 １ ８～３ ｌ ０ ｍ ８例 ， １— ０ｒ ３ ５ ｌ ｎ ２ ６例 ，１ ０ｍ ５ —８ ｌ ９例 ，０ ｍ 以上 ４例 。 ８ １ １４ 治疗方法 本组 患 者采 用 小 骨 窗开 颅 血肿 清 除术 ２ ． ５ 例、 微创定 向血肿 抽吸术 ７例 、 瓣开 颅血肿 清除术 ８例 、 骨 双
２ ０ ２１ ｐ ｔ ｎ ｓ ｅ ｒｈ ｇ ｏ ａ ｉｎ ｗａ ｎ ｔ ｅ ｐ ｔ ｍｅ １ ｓ ｉ ｈ ｏ ｅ ｏ ｕ ｃ ｒｅ ８ ｗａ ｎ ｔ ｅ ｃ ｒ ｂ ｌｕ ， ｓ ｉ ０ ８． ａ ｉ ｔ’ｈ ｍｏ ａ ｅ ｌｃ ｔｏ ｓ ｉ ｈ ｕ ａ ｎ， １ ｗａ ｎ ｔ ｅ ｌ ｂ ｆｓ ｂ ｏ ｘ， ｓ ｉ ｈ ｅ ｅ ｅｌ ｍ ４ ｗａ ｎ ｅ ｔ ｔ ｅ ｉ ｔａ ｅ ｔ ｅ ｌｒ ｓ ｓｅ ２ ｗ ｓ ｉ ｅ ｔ ａ ａ ｎ ｅ ｈ ， ｎ ａ ｎ ｔ ｅ ｐ ｓ Ａｃ ｏ ｄ ｎ ｏ ｔ ｅ ｌ ｃ ｔｏ ｆｔ ｅ ｈ ｍｏ ｒ ａ ｅ， ｈ ｎ ｒ ｖ ｎ ｒ ｕ ａ ｙ ｔ ｍ， ａ ｔ ｈ ｍｅ ｃ ｐ ａ ａ ｄ １ ｗ ｓｉ ｉ ｎｈ ｌ ｌ Ｏｈ ａ ． ｃ ｒ ｉ ｇ ｔ ｈ ｏ ａ ｉｎ ｏ ｅ ｒｈ ｇ ｎ ｈ ｗｅ ｃ ｏ ｅ ５ ｗａ ｏ ｒ ｍｏ ｅ ｔ ｅ ｈ ｍａｏ ． ｓ ｔ Ｔｈ ｅ ｔ ｍａ ｃｅ ｒ ｎ ｅ ｒ ｔ ｓ ８ ％ ｉ ｖ ｒ ｇ ．Ｅ ｃｕ ｉ ｇ １ ａ ｉ ｎ ｓ ｈ ｓ ｙ ｔ ｅ ｖ ｈ ｅ ｔ ｍａ Ｒｅ ｕｌ ｓ ｅ ｈ ｍａｏ ｌ ａ ａ ｃ ａ ｅ ｗａ ５ ｎ ａ ｅ ａ ｅ ｘ ｌ ｄ ｎ ６ ｐ ｔ ｔ ｅ Ｗａ ｅ ｄ ｏ ｅ ｅａ ｉ ｅ ｓａ ｅ， ｌ ｔ ｅ ｏｈ ｒｐ ｔ ｎ ｓｗｅ ｅ ｒ ｃ ｖ ｒ Ｃｏ ｃ ｕ ｉ ｎ Ｐ ｅ—ｏ ｅ ａ ｉｅ ｐ ａ ｎ ｎ ｄ ｐ ｏ ｏ ｅ ｏ ｅ ａ ｉ ｎ ｓ ｄ ａ ｒｖ ｇ ｔ ｔｖ ｔ ｔ ａｌ ｈ ｔ ｅ ａｉ ｔ ｒ ｅ ｏ ｅ ｙ． ｎ ｌ ｓｏ ｒ ｅ ｐ ｒｔ ｌｎ ｉｇａ ｒｐ ｓ ｐ ｒｔ ｖ ｎ ｏ ｉ ｒｔ ａ ｏ ｔ ｅ ｓ ｒ ｉ ａ ｒ ａｍｅ ｔｏ ｅ ｒｈ ｇ ｙ ｒｅ ｓｏ ． ｓ ｃｉｉｌ ｔ ｈ ｕ ｇｃ ｌｔｅ ｔ ｎ ｈ ｍｏ ａ ｅ ｏ ｈ ｐｅ ｎ ｉ ｎ ｃ ｆ ｆ ｔ
YL-1型粉碎针微创治疗高血压性脑出血现状
血 肿 穿 刺点 准 确 定 位 是 穿 刺 成 功 的 关 键 ， 则 是 在 血 肿 原 距 头 皮 最 近 、 大血 管 、 无 无重 要 功 能 区 的 部 位 ， 防 止 意 外 穿 以
功 能恢 复 。 血 肿 穿刺 的准 确 定 位及 临床 疗 效
血 压可 促 进 深穿 支 动 脉 血 管 壁 结 构 变 化 ， 生 动 脉 瘤 。 目前 发 普遍 认 为 ， 动 脉瘤 或 小 阻 力 动 脉 脂 质 透 明 变 性 节 段 破 裂 是 微
１ 的 原 因口 。最近 几 年 学 者 们 对 其 病 理 生 理 的 认 识 发 生 ＣＨ ｊ
临床 上 的 常 见 病 与 多 发 病 ． 占脑 血 管 疾 病 的 １ ３ 其 起 病 约 ／， 急， 病情 变化 快 ． 亡 率 高 。死 亡 率 高 的 原 因之 一 是 急 剧 形 死 成 的颅 内 血 肿直 接 压 迫 周 围 的脑 组 织 导 致 脑 水 肿 甚 至 脑疝 。
因此 ， 时 清 除 血 肿 解 除其 对 正 常脑 组 织 的 压 迫 ， 低 颅 内 及 降 压成 为 抢救 脑 出 血 的 有 效 方 法 之 一 。颅 内 血 肿 微 创 清 除 技 术（ 简称 微 创 术 ） 直 接作 用 就 是 迅 速 减 轻 血 肿 压 迫 ， 低 颅 的 降 内压 。由贾 保 祥 教 授设 计 ＹＬ １ 一 次性 颅 内 血肿 粉 碎 针 外 一型
微 创 治疗 高 血 压 性脑 出血 的现 状 作一 综 述 。 高 血压 性 脑 出 血 的发 病 机 理 及 治疗 原 则 脑 出血 （ｎｒｃ ｒｂ ａ ｈ ｍ ｒｈ ｇ ，Ｃ 分 为原 发 性 和 继 ｉｔ ｅｅ ｒｌ ｅ ｏ ｒ ａ ｅ Ｉ Ｈ） ａ 发性， 导致 原 发 性 脑 出 血 （ ｒ ａ ｙ ｂａｎ ｈ ｍｏ ｒａ ｅ 最 主 要 Ｐ ｉ ｒ ｒｉ ｅ ｒｈ ｇ ） ｍ
国内外高血压病诊治现状及资源优化分析
国内外高血压病诊治现状及资源优化分析高血压是指血压持续上升超过正常范围的一种慢性疾病。
高血压影响全球大约10亿人口，是全球主要的心血管疾病之一。
在我国，高血压的患病率也很高，占成人人群的30%左右。
本文将从国内外高血压病诊治现状及资源优化分析的角度探讨高血压病的相关问题。
一、国内高血压病诊治现状1.高血压患者就医渠道偏窄根据2018年的统计数据，我国高血压患者就医渠道主要集中在医院门诊及专科门诊，相对而言普通门诊及基层医疗机构就医的患者比例较少。
这是因为高血压病患者需要长期规律的药物治疗和监测，基层医疗机构在治疗和监测方面的专业性和设备不足，难以满足患者的需求。
2.用药不规范目前我国高血压患者规范使用降压药的比例较低，约25%的患者服药不规范。
药物不规范的使用主要包括低剂量使用、短期使用、停药或缩量等。
药物不规范使用的原因有很多，例如个体差异、药物副作用等，但主要原因还是由于患者对高血压药物治疗的认识不足，医生对药物治疗也存在一些误区，在处方和用药过程中没有考虑药物的搭配和疗效。
3.缺乏健康管理高血压患者是一类需要长期规律性管理的慢性病患者，但我国的高血压管理还处于较为初级的状态，对患者的健康管理和随访不太规范。
很多高血压患者没有意识到自我管理的重要性，在用药和生活方式上没有规律性和标准，导致患者在治疗过程中不能达到良好的疗效。
二、国外高血压病诊治现状1.高血压管理的规范性更高相对于国内，国外高血压治疗管理的规范性更高，能够提供较为完善的医疗服务和药物治疗，能够对患者进行更加规范的健康管理。
比如，在欧美地区，高血压患者的疾病管理主要以家庭医生+专科门诊为主，且高血压患者得到了相对比较全面的健康管理服务，包括用药方案、治疗标准、个性化制定的健康教育计划和定期随访等。
2.个性化治疗更为突出国外的高血压治疗注重个性化治疗，医生会根据患者的年龄、性别、病情、并发症和药物耐受性等因素制定针对性的治疗方案。
高血压脑出血治疗现状及进展
通过高压氧舱进行治疗，改善脑部缺氧状态，减轻脑水肿和神经功能缺损。
康复治疗
通过康复训练和物理治疗等手段，促进患者肢体功能和语言能力的恢复。
03
高血压脑出血治疗进展
药物治疗研究进展
1 2
抗高血压药物
研究显示，抗高血压药物在脑出血急性期和恢复 期均具有重要作用，可以有效降低血压，减轻脑 水肿，降低再出血风险。
血肿压迫脑组织可导致偏瘫、失语、 意识障碍等症状，严重影响患者的生 活质量。
02
高血压脑出血治疗现状
药物治疗
降压药
主要用于降低血压，预防再次出血。常用的降压药包括利尿剂、β 受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。
抗凝药ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
主要用于预防血栓形成，改善脑部血液循环。常用的抗凝药包括华 法林、肝素等。
溶栓药
05
高血压脑出血患者的生活与 护理
患者生活方式的调整
健康饮食
遵循低盐、低脂、低糖的饮食 原则，增加蔬菜、水果、全谷
类食物的摄入。
适量运动
根据自身情况选择合适的运动 方式，如散步、慢跑、太极拳 等，以增强体质。
控制体重
保持适当的体重，避免肥胖， 有助于降低血压和减少脑出血 的风险。
戒烟限酒
戒烟和限制饮酒量，以降低对 血管的损害。
精准医疗与个体化治疗
随着精准医疗技术的发展，针对不同患者制定个体化的治疗方案 将成为高血压脑出血治疗的重要方向。
新型药物治疗
研究开发更安全、有效的药物是高血压脑出血治疗的另一重要方向， 如靶向药物、细胞治疗等。
康复治疗技术的创新
利用现代科技手段，如机器人、虚拟现实技术等，提高康复治疗的 效率和效果，减轻患者痛苦和家庭负担。
脑出血的治疗现状及进展
［１３］曹书华 ，王勇强 ．脓毒症手册［Ｍ］．长春 ：吉林科学技术 出版社 出 版 ．２００５．８４－９１．
［１４］李永灯 ，刘开俊 ，陈继荣 ，等 ．创伤后脓 毒症 的治疗进展［Ｊ］ 创 伤外科杂志 ，２００７，９（１）：８１—８３．
方法有开颅手术 、内镜下血肿抽 吸术 、立体定 向血肿溶 吸 术 、微创锥颅碎 吸术等。Ｋａｎａｙａ和 Ｋｕｒｏｄａ回顾研 究 了 ７ ０１０ 例基底节 出血 ，其 中３ ３７５例手术 治疗 ，３ ６３５例 内科治疗 。发 现意识清楚 、具有定 向力的病人 （血肿 ＜１０ ｍｌ而且 限定 在 内 囊之 内或 内囊附近）接受 内科治疗 的死亡率 低 ，功 能恢 复好。 而木僵及 昏迷 （血肿 ＞３０ ｍｌ而且 累及 内囊前后 肢或扩展 到丘 脑或 下丘脑 ）接受手术 治疗 的病人死亡 率低。李康增 和郑 志 雄 －２ 采 取 急 救 ＡＢＣ（Ａ．头 颅 ＣＴ定 位 ；Ｂ．微 创 锥 颅 碎 吸 术 ； Ｃ．尿 激 酶 溶 解 引 流术 ）急 救 治 疗 重 症 脑 出血 ６６例 ，好 转 与 治 愈 ５０例 ，占 ７５．８％ ，死 亡 １６例 ，占 ２４．２％ 。该 方法 的优 点是 ： 快捷 、简单 、安全 、损伤小 ，能提高生存率 、降低 死亡 率 、控 制并 发症 及缩短病程 、减少 住院费用等 。孙德英 等 从 ２００２年至 ２００４年用微创颅 内血 肿清 除术 治疗 脑 出血 ２８例 ，血 肿 量 ２４ — ７５ ｍｌ，壳 核 出血 １８例 ，丘 脑 出血 ８例 ，脑 叶 出 血 ２例 。治 疗 后 １例死亡 ，占 ２．２％ ，２７例好 转 ，占 ９７．８％。赵宪林 等 收 集 ２００２年 １０月至 ２００５年 １０月基底节高血压脑 出血外科治
高血压脑出血急诊抢救现状及进展
・
６ ３・
高血 压 脑 出血 急诊 抢 救现 状 及 进展
张应会 ， 丁 毅
（ 贵州 省六 盘水市 人 民 医院 ， 贵 州 六盘水 ５ ５ ３ ０ ０ １ ）
摘要 目的 高血压脑 出血 ， 主要指 的是 由于患者长时间的脑动脉硬 化和 高血 压症状 ， 导致大脑 内部的小动脉 发生相 应 的病理性 变化 ， 从而造成血管的破裂 出血。高血压脑 出血具有发 病急、 发展快 、 危 害严 重等特 点， 对患者的生命安 全有极 大的 危 害， 因此必须及 时进行抢救治疗。本文就高血压脑 出血 疾病 的急诊 抢救现 状以及 临床研 究进 展情 况进行 简单的 分析和 总 结， 从 而 更 好 的 提 高对 高血 压 脑 出血 的 临床 诊 疗 水 平 。 关键词 高血 压脑 出血 ； 急救 ； 现状 ； 进展 ［ 中图分类号］ １ １ ４ ７ ２ ． ２ ［ 文献标识码 ］ Ｂ 学科分类代码 ： ３ ２ ０ ７ １ 文章 编码 ： １ ０ ０ １ —８ １ ３ １ （ ２ ０ １ ４ ） ０ １ — ０ ０ ６ ３一 叭 高血压脑 出血 ， 是患者在高血压状态下脑部发 生实 质性 出血 的一种临床病症 。它的主要发病人群为 ５ Ｏ岁 以上 的老 年群体 ， 且 以男 性患 者居 多… 。高血压 脑 出血 的发病 时间 急， 病情进 展迅速 ， 其临床症状主要表现为突发性的眩晕 、 头 痛、 呕吐 、 失语 、 偏瘫、 意识障碍等等 ， 对 患者的生存 质量 以及 生命安全均存在较大 的威胁 Ｊ 。 目前 ， 对高血压脑 出血疾病 的急诊综合救 治方 法 主要有 两种 ， 外科 手 术法 和 内科药 物 法 。本文就高血压脑 出血疾病 的急诊抢救 现状 以及临床 研 究进展情况进行简单 的分析和总结 ， 从 而更好 的提 高对 高血 压脑 出血 的临床诊疗水平 ， 确保 患者的生命安全 。 １ 高血 压脑 出血 的急救现 状 １ ． １ 手术疗 法 ： 属于外科抢救方法 ， 能够直接作用 于患 者的 病变处 ， 清除血肿 ， 降低继发性的脑损伤 ， 从而最大 限度 的减 少患者 的致残率和死亡率 。 目前 ， 对高血压脑 出血 的手 术治 疗方法正 向着微创化 、 多样 化的方 向发展 ， 并 已取得 了 良好 的临床效果。 １ ． １ ． １ 传统开颅手术 ： 高血 压脑 出血 的传统 手术方 法 即为 开颅血肿清除 手术 ， 它 能够在 直视 条件 下对 患者 脑部 的血 肿、 坏死 、 液化组织进行彻底的清除 ， 并迅速 的缓解骨瓣对脑 组织形成的压迫。但却会对 患者 的正常脑部结 构造 成较 大 的副损伤 ， 并且手术 的时间长 、 对患者进行全身麻 醉 ， 导致 手 术的风险较大 ， 死亡率 和致残率较高 ， 且术后 并发症较 多。 １ ． Ｉ ． ２ 神经 内镜手术 ： 神经 内镜手术法 的麻醉方 式为局麻 ， 这就使得医生能在较短 的时间 内对 患者 的脑 部血肿进 行 准 确、 紧急 的清除 ， 并有效的改善患者预后 情况 。同时 ， 它还具 有 直视 、 省时 、 微创等特点 ， 是一种新 的、 高效 、 安全的高血压 脑 出血手术治疗方法 ｊ 。 １ ． １ ． ３ 小骨窗开颅镜下手术 ： 这一手术方法具有创 伤小 、 恢 复快 、 操作简单 等特 点 ， 多用 于治疗 早 期 的高血 压 脑 出血。 由于它能够有效减少患者 的二次 出血率 ， 因此 ， 能够较 好 的 控 制患 者的术后 血压 ， 降低并发 症发生率 和死亡 率 ， 从 而确 保患者 的生 命健康 安全。 １ ． １ ． ４ Ｙ Ｌ一１ 型颅 内微创 手术 ： Ｙ Ｌ一１型颅 内清除手 术属 于微创伤 手术 ， 多用于急性高血压脑 内出血的临床 治疗 。这 种手术创伤小 ， 不需要开颅 ， 且定位准确 ， 对环境 和设 备的要 求不高 ， 因此 ， 便 于在基层 医疗单位进行实施 Ｊ 。 １ ． １ ． ５ Ｃ Ｔ下脑 内清 除手 术 ： Ｃ Ｔ脑 内清除手术 具 有是 创伤 小、 预后好 、 操作简单等特点 ， 它 主要 是利用 ｃ Ｔ定位在 患者 的脑 内进行 血肿穿刺 手术 的一种 临床治疗方法 ， 能够将 血肿 部位液化 ， 并 利用 引流管导 至患者 的颅外 ， 从而起 到血 肿清
高血压脑出血的外科治疗及相关问题分析
１ Ｃ ． ３ Ｔ检 查 ：本 组 全 部 病 例 均 经 血 肿 腔 清 除部 分血 肿 。待 脑 压 减 低 后 扩
Ｔ检 查 证 实 。Ｃ Ｔ表现 为脑 实 质 （ 室 内 脑 大硬 膜 切 口再 行 血 肿 清 除 ， 充 分 止 血 ， 并 残率 、 死亡 率 均 高 ， 目前 在 Ｈ Ｃ 的 治 疗 Ｃ ＩＨ
１ 治 疗 方 法 ：本 组 病 例 发 病 后 常 的予 以尿 激 酶 ２万 Ｉ （ ２ｒ生 理 盐 水 ． ４ Ｕ 以 ｒ Ｉ １
手 术 时 间 为 ０ — ２ ， 均 ５ ｈ 出血 部 规予 以 ２ ％甘 露 醇 、速 尿 脱 水 及 控 制 血 稀 释 ） 肿 腔 内 灌 注 ， 管 ２ ， ． ７ｈ平 ５ ．。 ５ 血 夹 ｈ ２次／ ， ｄ引 ０ 位 依 次 为壳 核 出 血 ３ ２例 （ 占 ７ ％）破 压 、 血 等 对 症 处 理 ， 时 根 据 Ｃ 约 ０ ， 止 同 Ｔ表 现 流 时 间 ４ ７ ． 均 ４ ｄ 另 外 血 肿 破 人 ～ｄ 平 ． ； ５ 人 脑 室铸 型 ２例 ；丘 脑 出 血 ４例 （ 占 和 临 床 症 状 决 定 手 术 方 法 ． 约 我们 选 择 ： 若 脑 室 的 于 术 后 第 ３天行 腰 穿 治 疗 ，每 日 ｌ 直 ９ ） ％ ，破 入 脑 室 ２例 ：皮 质 下 出血 ８例 出 现 脑 疝 则行 大 骨 瓣 开 颅 血 肿 清 除 ＋ 去 或 隔 Ｅ一 次 ， 至释 放 的 脑 脊 液 澄清 。
高 血 压 脑 出血 （ ｙ ｅｔｎｉ ｎｒｅ ｈ ｐ ｒ ｓ ｅ ｉｔ — 瞳孔 散 大 、 去脑 干强 直 ） 例 。 ｅ ｖ ａ 或 １
高 的 病 人 一 般 先 切 开 硬脑 膜 １２ｍ 进 入 ￣ｅ
ｅｅｒｌｈｍ ｒ ａｅ Ｈ Ｃ ｒｂａ ｅ ｏｒ ｇ ， ＩＨ）的 发病 率 、 ｈ 致
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高血压脑出血的外科治疗现状文章编号:1003-1383(2009)05-0614-03doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.059高血压脑出血(HICH)又称脑溢血或出血性脑中风,是指在高血压的情况下发生的脑实质内出血,为中老年人的常见病、多发病。
病情重,病死率高(40%~60%),病残率也高(占生存者的50%~85%)[1]。
手术治疗能及时清除血肿,减轻血肿对周围脑组织的压迫,降低颅内压,使被挤压的脑组织及时复位,改善局部血液循环,使继发性脑水肿及脑缺氧状况减轻,明显降低死亡率,提高生存质量[2]。
随着外科技术的发展,中、重度脑出血采用手术治疗优于保守治疗已成定论,现就其治疗现状综述如下。
手术指征及手术时机手术目的是消除血肿,降低颅内压,恢复受压的神经元,防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化,阻断威胁生命的恶性循环[3]。
由于对手术指征选择的不同,因此所获的治疗效果也不相同。
一般按以下原则选择:①病情分级:根据意识障碍程度并结合神经系统体征分为5级,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级适合手术治疗。
②血肿量:血肿量幕上>30 ml,幕下>10 ml,或血肿不大,但中线结构移位明显>1 cm,脑室或脑池受压起明显者。
③脑出血破入脑室呈铸形致脑积水。
④颅内压监测压力在2.7 kPa以上,呈进行性升高表现。
如患者处于深昏迷、濒死状态、呼吸骤停、双侧瞳孔散大,有这些情况之一者应暂缓手术。
随着医学技术的发展,高血压性脑出血的手术指征逐步扩大,临床上除濒临死亡及出血性疾病病例不考虑手术外,一般无手术禁忌证。
目前对高血压脑出血手术时机尚存较大争议,大多数学者主张超早期手术(出血后7 h内),超早期手术能尽早清除血肿,减轻脑水肿及脑组织坏死,但容易二次出血[4]。
国外文献总结了两组超早期手术病例(38例及100例)的临床资料,结果死亡率为7%~7.8%,63例可生活自理,26%部分自理,表明超早期手术可提高治愈率及生活质量,并不会增加死亡率[5],显示超早期手术的优越性。
杨薛筠[6]研究发现幕上血肿>30 ml,幕下血肿>10 ml即可造成颅压调节失代偿。
而CT动态观察发现:83%的脑出血在发病6 h内仍有血肿增大,17%在6~24 h内血肿增大[7]。
因此在出血后6~7 h如能及时进行血肿清除术,可使周围的脑组织所遭受的继发性损害降到最低程度。
早期手术(出血后7~48 h)和延期手术(出血48 h 后)虽能减少二次出血的发生率,但由于脑水肿已较严重,加上血肿本身释放的有害物质等因素导致脑组织损伤,使受压神经元恢复的可能性也小。
骆安林[8]研究发现,24小时(12.24%)的患者,后两者的再出血率比较无显著性差异,因此建议高血压脑出血的手术时机选择在发病后6～24小时较为理想,既能达到较好的手术疗效,又能减少术后再出血率。
但如何解除血肿压迫,如何中断病理损害过程,是治疗首要考虑的问题。
过分等待病情稳定,势必会使多数患者失掉手术机会,导致死亡或残废[9]。
不同手术治疗方法及其效果评价1.开颅血肿清除术开颅血肿清除术为传统手术,可分为皮骨瓣成形开颅术及小骨窗血肿清除术。
开颅手术多用于出血部位不深,出血量大,中线移位严重,术前病情分级为Ⅲ级以上并已有脑疝形成但时间较短,且患者一般情况好,心、肺等重要脑器无严重功能障碍,能耐受手术的患者,其优点是在直视下彻底清除血肿及液化坏死的脑组织,止血满意,能达到立即减压的目的,如术前病情严重,脑水肿明显,术毕时颅压下降不明显,可继续行去骨瓣减压,以顺利渡过术后反应期,小脑出血多采用此法,缺点是需全麻麻醉,具有一定的危险性,手术死亡率较高,经济负担重。
改进的小骨窗(直径2~3 cm)血肿清除术的优点是可局麻下进行,对血肿周围正常脑组织损伤小,入颅快,缺点为视野小,深部血肿清除受限。
多用于病情较轻,出血量不大的皮质下或壳核出血。
罗选荣等[4]采用微小骨窗开颅术和大骨瓣开颅术分别治疗36例和9例高血压脑出血患者,认为血肿量较少(25～59 ml)者采取微小骨窗开颅血肿清除效果较好,而血肿量>60 ml或者CT血肿不规则者,再出血可能性大及有脑疝形成病例,宜选择大骨瓣血肿清除去骨瓣减压。
2.微创手术近年来,随着显微镜技术的发展,显微镜下脑内血肿清除术已取得较好的疗效,有逐渐取代大骨瓣开颅术的趋势,微创外科手术指征较前明显扩大。
①立体定向血肿碎吸术:CT导向立体定向血肿穿刺碎吸术创伤小,操作简便,目前日益受到瞩目并被广泛采用,主要应用于基底节丘脑、脑叶及小脑出血,血肿较大者。
对于患者一般情况差,有重要脏器功能障碍,不能耐受开颅手术的更为适合。
杨川等[10]采用立体定向血肿碎吸术治疗12例高血压性小脑出血患者,结果术后9例恢复良好,1例植物人状态生存,1例术后1d内死亡,1例死于肺感染,作者认为与传统开颅手术比较,该手术具有创伤小,操作简单,术后并发症少,可减轻脑组织损伤、减轻患者致残率,改善患者预后及生存质量等优点。
临床实践证实,首次穿刺如能吸出血肿总量的60%~70%,即可达到减压目的,也可避免脑压波动过大及中线移位过快出现的损伤,残余血肿可通过置管、血腔内注入尿激酶或重组链激酶等进行溶解,以利于引流排出[11]。
②侧脑室穿刺外引流术:高血压脑出血常可破入脑室,形成脑室内血肿,病情进展快,预后不好。
病情恶化的原因是脑室内积血阻塞脑室系统,形成梗阻性脑积水,脑室急剧膨胀,颅内压迅速升高,脑疝形成,使下丘脑脑干受压损伤及脑深部结构破坏,引起高热、上消化道出血,呼吸循环功能障碍等多脏器功能衰竭[12]。
因此,快速消除脑室内积血,解除压迫,阻断其恶性循环,是抢救患者生命的关键所在,传统的开颅血肿清除术手术时间长,创伤大,病死率较高。
目前多行锥(钻)颅脑室外引流,脑室内注入纤维蛋白溶解剂治疗,优点是手术简便,创伤小,可在局麻下操作,早期可迅速缓解梗阻性脑积水和清除部分血肿,缓解颅内高压,缓解早期脑疝,为后期治疗赢得时间[13],术后结合腰穿脑脊液置换治疗,明显改善预后。
③立体定向内窥镜手术:1991年法国Hellwing首次将内窥镜和立体定向术结合,称之为脑内窥镜立体定向术,通过立体定向确定病变部位后,将内窥镜引导到靶区进行手术。
该手术具有直视下操作、定位精确、安全可靠、微创等优点,疗效肯定[14],受到国内外学者广泛关注,克服常规手术的盲目性。
王刚[15]采用CT引导立体定向神经内窥镜手术治疗高血压脑出血,并与常规开颅术及钻颅碎吸术比较,结果窥镜组总有效率为93%,与碎吸组的51%和手术组的43%两组比较有显著性差异(P术后再出血是外科治疗高血压脑出血病例术后死亡或预后不良者中一个很重要的原因。
再出血与手术时机、穿刺部位、术中首次抽吸量、术后高血压控制情况、术后患者情绪状况等因素有关[16]。
出血的直接原因为病变部位血管存在活动性出血,或早期再出血。
由于再出血患者预后差,因此,脑出血手术中预防再出血极其重要。
高伟等[17]认为预防再出血应从多方面入手:①开颅手术清除血肿可以降低再出血率;②监测和控制血压:血压是影响再出血的常见原因之一,持续高血压可增加脑血流量及颅内压,导致再出血。
但血压降低过快过低可导致低灌注量,加重脑局部缺血。
有效的血压控制,可以减少脑出血发生,改善患者预后,目前推荐的方法是使收缩压降低10%,直到200 mmHg以下或达出血前控制水平;③保证呼吸道通畅,避免剧烈咳嗽引起血压突然升高;④适当应用镇静剂,避免躁动;⑤预防癫痫;⑥做好患者心理护理。
如术后再出血,可通过引流管引流减压,并在血肿腔内注入尿激酶等引流,常规查凝血指标提前给予止血药等措施,可起到预防再出血的目的[18]。
影响高血压脑出血手术治疗效果的因素较多,江峰等[19]分析了86例高血压脑出血手术治疗病例的临床疗效,认为年龄、出血部位、出血量大小、术前患者状态及术后并发症是影响手术效果的重要因素。
郑国庆等[20]也通过Logistic回归分析表明营养支持、康复治疗、血肿量、年龄、并发症和Barthel指数(BI)评分是影响脑出血预后的相关因素。
笔者根据多年治疗经验认为病情分级为Ⅱ、Ⅲ级预后较好,而Ⅳ、Ⅴ级则相对较差,意识障碍程度及持续时间与预后有直接关系;出血量越大,预后越差;破入脑室者,年龄越大,发病时血压越高,预后越差;发病后短期内形成脑疝,呈去大脑强直,生命体征有改变,CT表现血肿累及中脑、丘脑下部及放射冠等,预后较差。
其中尤以出血部位影响最大。
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