ARB+利尿剂—固定剂量复方降压制剂治疗高血压的理论与实践
ARB利尿剂—固定剂量复方降压制剂治疗高血压的理论与实践
ARB +利尿剂治疗高血压的理论与实践高血压是危害人类健康的最常见的心血管疾病之一，是全球范围内的重大公共卫生问题。
世界主要国家的高血压控制率见。
中国卫生部2002年公布的全国营养健康状况调查则显示中国有近1.6亿高血压患者，血压的控制率仅为6.16%，因此提高血压的控制率应受到特别重视，尤其对于发展中国家。
大量的循证医学研究已经证实随着血压的升高，心血管危险性明显增加，美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC 7）指出：血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg ，心血管疾病（CVD）的危险性增加一倍。
WHO/ISH高血压治疗指南提示，积极降压治疗使血压达标（<140/90mmHg, 糖尿病或慢性肾病患者<130/80mmHg），可以有效减少心血管事件，减少脑卒中、心梗和心力衰竭的发病率和死亡率，降低医疗资源的消耗。
ARB与利尿剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是一类新型抗高血压药物，被誉为20世纪九十年代心血管药物的一个里程碑。
ARB通过与血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）竞争性争夺AT1受体，阻断AngⅡ和AT1的结合，从而起到降压保护靶器官的作用；ARB还可间接激活AT2，导致血管舒张，减轻心脏负担。
与其它降压药相比，ARB不仅在降压方面有显著作用，还可以逆转心脏壁肥厚和预防心梗后的心房重构，从而提高心衰病人的生存率。
该类药物对糖尿病肾病也具有保护作用。
ARB安全性高、耐受性好，适用于轻、中度高血压，合并2型糖尿病肾病、蛋白尿、左室肥厚的患者，代表药物为厄贝沙坦、氯沙坦等。
利尿剂是一类常用的抗高血压药物，它通过排钠利尿，减少体内循环中钠和水的含量，使血容量下降而降低血压。
利尿剂常用于治疗轻、中度高血压，特别适用于老年人、合并心力衰竭的高血压病患者，代表药物为氢氯噻嗪等。
固定剂量复方降压制剂的优点单药降压治疗的达标率很低，单药治疗轻度高血压仅有不足40%的患者达标（<140/90 mm Hg），而单药治疗伴有2型糖尿病的高血压病人时，血压降低至<140/90 mm Hg者仅占35.3%，降低至<130/80 mm Hg者低于20%。
高血压三联药物方案
高血压三联药物方案简介高血压（hypertension）是一种常见的慢性病，严重影响着全球人口的健康。
高血压病的主要特点是长期血压偏高，容易引起多种心血管疾病，如心肌梗死、脑卒中等。
针对高血压的治疗方案有很多，其中三联药物方案是目前常用的一种。
高血压三联药物方案的原理高血压三联药物方案是通过使用三种不同类型的降压药物，以不同的机制作用于体内，以达到控制和降低高血压的目的。
常见的三联药物方案包括以下几种药物的联合使用：1.ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）：ACEI能够抑制血管紧张素转换成血管收缩剂，从而使血管放松，增加血管的通透性，降低外周血管阻力。
常用的ACEI有卡托普利（Captopril）、依那普利（Enalapril）等。
2.ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）：ARB能够选择性地阻断血管紧张素Ⅱ受体，从而阻断血管紧张素Ⅱ的作用，达到降压的效果。
常用的ARB 药物有氯沙坦（Losartan）、缬沙坦（Valsartan）等。
B（钙离子通道阻滞剂）：CCB能够阻断钙离子的进入细胞，减少血管平滑肌的收缩，从而降低外周血管阻力和血压。
常用的CCB药物有硝苯地平（Nifedipine）、氨氯地平（Amlodipine）等。
高血压三联药物方案的优势与单一降压药物相比，高血压三联药物方案具有以下优势：1.降低副作用：相比较单一药物，三联药物的剂量可以降低，从而减少了副作用的发生。
例如，通过联合使用ACEI和ARB，可以减少角质酸代谢异常和咳嗽等不良反应的发生。
2.协同作用：三联药物方案中的不同药物可以通过不同的机制作用于体内，相互协同，增强降压效果。
例如，ACEI和ARB通过相同机制作用于血管紧张素系统，从而增强了抑制血管紧张素Ⅱ的效果。
3.适应症广泛：高血压三联药物方案适用于各种不同类型的高血压患者，包括原发性高血压、继发性高血压等。
因此，三联药物方案具有更广泛的应用范围。
注意事项使用高血压三联药物方案时需要注意以下事项：1.合理用药：严格按照医生的指导和处方用药，避免自行增减药物剂量。
《ARB与高血压》课件
老年高血压
总结词
ARB在老年高血压中应用广泛，能有效降低血压，减少心血管事件风险。
详细描述
随着年龄增长，血管阻力增加，肾脏功能下降，导致老年高血压的发生率较高 。ARB通过抑制血管紧张素Ⅱ的作用，扩张血管，降低血压，对于老年高血压 的治疗具有显著效果。
糖尿病肾病高血压
总结词
ARB在糖尿病肾病高血压中具有保护 肾脏的作用，可降低尿蛋白，延缓肾 病进展。
大量的临床研究结果表明，ARB在高 血压治疗中具有显著的疗效和良好的 安全性。与其他降压药物相比，ARB 能够更有效地降低血压，且不良反应 较少，耐受性好。对于老年人和肾功 能不全的患者，ARB也具有较好的疗 效和安全性。
要点三
ARB与其他降压药物 的比较
与其他降压药物相比，ARB具有一些 独特的优势。例如，ARB对于心率和 心输出量没有明显的影响，因此对于 一些有心率失常或心衰的患者，ARB 可能更为适宜。此外，ARB还可以减 少尿蛋白和保护肾功能，对于一些伴 有肾脏疾病的高血压患者具有较好的 疗效。
血管紧张素Ⅱ
一种由血管紧张素Ⅰ在血管紧张素转化酶的作用下 ，水解产生的多肽物质，是肾素-血管紧张素系统 的主要活性物质，具有收缩血管、升高血压的作用 。
ARB的作用机制
抑制血管紧张素Ⅱ与其受体（AT1受体）的结合
ARB通过竞争性抑制血管紧张素Ⅱ与其受体（AT1受体）的结合，阻断血管紧张素Ⅱ的 生理作用，从而发挥舒张血管、降低血压的作用。
ARB与ACEI的联合应用
要点一
总结词
协同降压，保护心血管器官
要点二
详细描述
ARB和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）联合使用可以产 生协同的降压效果，同时保护心血管器官。ACEI通过抑制 血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ来发挥降压作用，同时 抑制缓激肽的降解，扩张血管，降低血压。ARB和ACEI联 合使用可以更全面地阻断高血压的发病机制，有效控制血 压，同时保护心血管器官，减少心血管事件的发生。
高血压与降压药的选择(1)
因此，应在治疗高血压的同时，干预所有其它的可 逆性心血管危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖 尿病等），并适当处理同时存在的各种临床情况。
五、高血压的治疗
（二）高血压患者的降压目标： 在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患
者，应将血压（收缩压/舒张压）降至 140/90mmHg以下； 65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，
常见不良反应：血钾升高，血管性水肿（罕见） 禁忌：双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症。
六、常用降压药物的种类：
（六） a-受体阻滞剂：不作为一般高血压治疗的 首选药，适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难 治性高血压患者的治疗，开始用药应在入睡前，以 防体位性低血压发生。
多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪 常见不良反应：体位性低血压 体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。
如能耐受还可进一步降低； 伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患
者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至 130/80mmHg 以下； 脑卒中后的高血压患者一般血压目标为<140/90mmHg； 处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进 行血压管理。 舒张压低于 60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压 的情况下逐渐实现降压达标。
五、高血压的治疗
（1）小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治 疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。降压药物需 要长期或终身应用，药物的安全性和患者的耐受性， 重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效。
五、高血压的治疗
（2）尽量应用长效制剂：尽可能使用一天一次给药 而有持续 24小时降压作用的长效药物，以有效控制 夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症 发生。如使用中、短效制剂，则需每天 2-3次用药， 以达到平稳控制血压。
ARB在高血压中的治疗地位
和家庭自测血压（SBPM）。常规血压测 量不能反映24 h血压的节律性变化,动态 血压监测可避免白大衣效应和安慰剂效 应。 ABPM的监测指标中常用来评价降 压药物疗效的有谷峰比值和平滑指数。 同时根据ABPM的监测结果可将血压的 节律进行分型，依此评价患者的预后。
长效降压药物降压平稳、持久，仅需日 服一次可控制全天血压，故有较佳的顺 应性，ARB就具有这种降压长效、平稳 及高效的特点。从目前上市的ARB来看 ， 反映降压长效指标的谷/峰（T/P）比值 （见右图）均 >50% 。替米沙坦的T/P值 可达95%以上。
ARB药物在选择性方面存在着差异。 氯沙坦对AT1受体的亲和力比对AT2受体 的亲和力大约高1 000倍。替米沙坦对 AT1受体的亲和力比AT2受体的亲和力大 约强3 000倍。对于依贝沙坦这两种受体 亲和力的差异在8 500倍以上,坎地沙坦为 10 000倍,对AT1受体亲和力最高的缬沙坦 为30 000倍。
对临床上进行高血压的治疗具有重要的 指导意义。理想的降压药物，应能在24 h 内平稳降压，降低整体血压水平；显著 降低患者清晨血压，阻遏清晨觉醒后的 血压骤升，使高血压患者安全度过心脑 血管事件高发时段；同时能够维持夜间 血压适度下降，恢复正常的血压模式， 有效保护靶器官#34;的原则进行客观的评价。美国JNCVI、JINC-VII和欧洲高血压指南都推荐 选用日服一次能够24小时平稳降压的长 效降压药，体现了高血压的时间治疗学 原则。血压的确定一般以诊所血压作为 标准,但不能忽视动态血压测量（ABPM）
61%～72% 60%～70% ～ 70% ～ 85% ～100%
AIIA AIIA AIIA AIIA AIIA
氯沙坦 缬沙坦 伊贝沙坦 坎地沙坦 替米沙坦
新型固定剂量降压制剂ARB_HCTZ临床应用专家共识
讨论， 达成“ 新型固定剂量降 压制剂 ARB HcTz 临 /
床 应 用 专 家 共识 ” 。 依据
合制剂作为治疗选择药物 实施
中华高血压杂志 2o07 年 7 月第 15 卷增刊
c hln J H ypertenslon ， Zoo7 ， Jul Vol. 16 No. Su ppl
23
新 型 固 定 剂 量 降 压 制 剂
ARB/ 日C丁2
1 床 右
应 用 专 家 共 识
张维忠(主要执笔人)
背景
r性的主要因素是患者对治疗 方案 的依从 性 ， 药品种 类和数量增多， 或者复杂的治疗方案 ， 更加剧 了依从 性和治疗持续性下降 。因此 ， 改善 依从性 和治疗持 续性是降压治疗 能否取得成效 的关键 问题 。 如何治疗人 数如此庞大的高血压患者? 采取何 种治疗方案或途 径改善依从性和治疗持续性来控制 血压? 这些都是 必须 解决的具有重要实 际意义的 问 题。根据大量临床研究 的结 果 ， 用 固定 剂量降压 采 药物联合制剂， 有助 于大多数 高血压患者 血压控制 达标和减少不 良反应 ， 有助于 大多数高血 压患者提
应用
物都能 起很好的协同作用。临床研究表明， HcTZ
能明显 提高 A RB 的降压幅度和速度 。在 一项 由 43
3 1 在无并发症的轻、 中度 ( 1级和 2 级 ) 高血 压息 者， 包括老年收缩期高血 压、 合并糖尿病或代谢综合 征， 推荐 AR日 日 2 固定剂t 联合制荆作 为降压治 / C下 疗初始和维持的选择药物 。 在新 诊断 的高 血压 患者 ， 可使 用 ARB/ H CT Z 固定剂量制剂作进行 初始治疗 ; 在血 压已经获得 长 期控制 的高血压患 者 ， 可使用 ARB HCT Z 固定 剂 / 量维持治疗 。 3 2 AR日 HCTZ 固定剂t 制荆有不同规格 。 / 在 国内已经批准上市 的 ARB/ H CT Z 固定 剂量
探讨ARB类药治疗高血压的临床效果
对照组 ， 治疗 组 ３ ４例 ， 中男 ２ 其 １例 ， １ 女 ３例 ； 年龄 ４ ５—７ １ 岁， 平均 （ ５ １±１． ） ， 照组 ３ ４． ０９ 岁 对 ４例 ， 中男 １ ； １ 其 ９例 女 ５ 例； 年龄 ４ ７～７ ５岁 ， 平均 （ ８ ７±９ ３ 岁 ， 组患 者在性 别 ， ４． ．） 两
Ｈ 或 收缩压下 降 Ｉ３ ； ｇ ＞ ０ｍｍ Ｈｇ无效 ： 血压下降未达 到以上水
平” 所 以统计 数 据都 采用 统计 学 软件 Ｓ Ｓ Ｉ ． 。 Ｐ Ｓ ３０对 所有 数 据进行统计和分析 ， 比率 的比较采用 检验 ， Ｐ＜ ．５ 差 当 ００ ，
异具有统计学意义。
２ 结 果
表 Ｉ 。
表 １ 两组 患者 治疗 后临床效果 比较 （ ， ） 例 ％
问我 院收治 的高血压 患者 ６ ８例 ， 经对 照实验治 疗体 现 了缬
沙坦治疗高血压疗效 显著 ， 仅血 压明显 下 降 ， 不 而且血 压稳
定 ， 良反 应 少 ， 报 告 如 下 。 不 现 １ 资 料 与 方法
年龄 ， 临床表现 等方 面差 异无 统 计学 意义 （ Ｐ＞００ ） 具有 ．５ ，
太大 危害 ， 主要是长期高血压会 引发 多种心 血管疾病 的产生
因素 ， 并且导致身体各 脏器 发生 器质 上和 功能 上的病 变 ， 而 使心 、 、 脑 肾等功 能上 的衰竭 。平稳 降压并 有效 控制 血压 值 的稳定 ， 减少 心血管及 心 、 、 是 脑 肾脏并 发症 的有效前 提 ， 降
趋 势。高血压 ： 是一种 以体循环动脉压 增高为 主要 表现 的疾 病． 本身并不具备太 大危 害 ， 主要是 长期 高血压 会 引发多 种 心血管疾病 的产 生因素 ， 并且导致身体各 脏器发 生器质上 和 功 能上 的病 变 ， 而使心 、 、 脑 肾等功 能上 的衰 竭 。因此 ， 需要
探讨ARB类药治疗高血压的临床效果
压诊 断 标 准 进行 ， 外 明显 的 心 血 管 、 脏 、 除 肝 肾脏 、 内分 泌 、 液 等 血
其他 内 科 疾病 的患 者 ， 中 一 级 高血 压 患 者 １ 例 ， 其 ２ 二级 高 血 压 ２ ３
例， 三级 高 血 压 ３ 例 ， 往 均有 高 血 压病 史 。 程 大 多在 ３ ５ ， ３ 既 病 ～２ 年
药 物 与 临 床
探 讨 ＡＲＢ类药 治疗高 血压 的临 床效 果
欧 阳 新 根 （ 东省 东 ２ ０
【 要 ｌ目的 探 讨体会 Ａ Ｂ 摘 Ｒ 奏联 合 利尿 剂治 疗高血压 病的 临床 疗效 。 方法 选择 我院２ ０ 年 ６ ￣２ ０年 ８ ０ ７ 月． ０９ 月间收 治的 高血 压患 者 ． ６倒 ， ８ 随机 分 为２ 组治 疗蛆和对 照组， 对照组给 予 口服常规 降压 药治疗， 治疗组在给 常规 降压 药的基础 上加 用Ａ Ｂ 药囊沙坦 用量 ： 次 Ｒ类 每 ８ｍ ， 日 次治疗 ， ０ ｇ每 １ 疗程 均为４ 治疗中根 据血压情 况调整额沙坦 用量 ， 周。 并详细记录比较 治疗２ 姐患者血压 、 心卒 ， 生化 指标 ． 不良反应 等 情况 。 结果 在 经过４ 的治疗 后， 疗组血压 明显 下降 ， 周 治 并且稳 定 ， 有效率 为９ ．％， 照组 总有效 率 为８ ．５ ，组 比较 的 差异有 总 ６５ 对 ０ ４％ ２ 统计 学意义 （＜Ｏ ０ ）只有 少数患 者 出现 轻徽 的不 良反 应如 ． Ｐ ． ５， 水肿 。 弱无 力． 虚 失眠 ． 疹 。 皮 性欲 减退 ． 晕等 不良反 应生 率 小 于１ 。 眩 ％ 结 论 额沙坦 治疗 高血 压 疗效 显著 ， 不仅血 压 明显 下降 ， 而且血 压稳定 ， 良反应 少， 受性好 ， 用人 群 广， 不 耐 适 是理 想的降 压类 药。 有临
非降压药物的降压作用
有降压作用的非降压药物
噻唑烷二酮类药物、二甲双胍、他汀 类药物、利莫那班、阿司匹林、褪黑 素等均有轻度的降压作用。 这些药物将来可能应用于特定高血压 人群的降压治疗，但其具体降压机制 仍在研究中，并且需要更进一步的大 规模临床试验来证明这些药物对血压 的轻度影响可能带来的心血管事件预 防作用。
-3.79 -4.7
与基线比较
-3.47
与安慰剂比较
总结了37个TZDs对血压作用 临床试验的meta分析
Qayyum R, et al. J Clin Hypertens , 2006; 8:19-28
TZDs降压的可能机制
增加胰岛素敏感性 改善内皮功能 降低局部血管炎症反应
他汀类药物
Uehara MH, et al. Diabetes Obes Metab, 2001; 3:319-25
二甲双胍降压的可能机制
增加胰岛素敏感性 抑制肾小管上皮细胞水钠重吸收， 减轻容量负荷 抑制交感神经兴奋性，改善血流动 力学 降低PAI-1，抑制血小板聚集，改 善脂代谢
阿司匹林
非甾体抗炎药
噻唑烷二酮类药物
动物实验表明，TZDs可降低血 压，减轻左室肥厚和动脉粥样硬 化病变，保护心肌的缺血-再灌 注损伤。 在对有高血压、胰岛素抵抗、糖 耐量异常或2型糖尿病患者的临 床研究中也均观察到TZDs的降 压作用。
140 120 100 80 60 40 20 0
138 134
85 80
利莫那班
中枢神经系统和外周组织均存在内 源性大麻素样系统，可影响饱食中 枢从而调节食欲。 利莫那班是新型的大麻素Ⅰ型受体 拮抗药，可降低体重和腹型肥胖， 降低TC，升高HDL，增加戒烟成 功率。
利莫那班
厄贝沙坦_氢氯噻嗪复方片剂_安博诺_治疗高血压的理论与实践_尚晓斌
天津中医 , 2001, 18(2):20 ～ 21 10 OrmelJ, VonkorllMV, BrinkIV, etal.Depression, anxietyanddisabili-
安博诺由厄贝沙坦及氢氯噻 嗪组成 , 两药的作 用机理并不
冲突 , 可通过氢氯 噻嗪减 少体内 钠盐的 容量负 荷使 血压 下降 , 并通过厄贝沙坦抑制 RAS系统 降低血压 。安 博诺对患 者通过 阻滞肾素 -血管紧张素系统最后一 个环节的 特异性作用 使血压 下降 , 既从降低 肾素 -血管紧 张素 -醛固酮 激活的 角度改 善血压 又从减少容量负荷的角度协同降 压 , 两药 的互补使 得安博诺具 有良好的降压效果 。 2.2 药代动力学 合并使用厄贝沙坦和 氢氯噻嗪 对其中一种 药品的 药代 动 力 学 并 没 有 影 响 , 且 口 服 不 影 响 其 生 物 利 用 度 [ 10] 。口服生物利用度在厄贝沙坦和 氢氯噻嗪 分别为 60% ～ 80%和 50% ～ 80%。厄贝沙坦血浆蛋白结合率为 90%, 氢氯噻 嗪血浆蛋白的结合率为 68%, 单次口服后血浆峰浓度分别为 1. 5 ～ 2 h和 1 ～ 2.5 h。厄贝沙坦具 有双通道排泄特点 , 口服后主 要在肝脏代谢 ,细胞 色素 P450酶 CYP2C9是其 主要代谢 酶 ,代 谢产物无活性 ,分别有 20%与 30%的药物经 尿和粪便排 泄 ,其 中约 1.1%药物以原形从肾脏排泄 。机体总 清除率和肾清除率 分别为 157 ～ 176 ml/min和 3.0 ～ 3.5 ml/min, 终末消除半衰期 为 11 ～ 15 h, 为非剂量依赖性 。厄贝沙 坦的药代动 力学曲线受 性别影响不明显 , 其峰 浓度 (Cmax)和 曲线 下面积 (AUC)值在 老年人 (≥65岁 )比年轻人 (18 ～ 40岁 )稍高 。然而终末消除半 衰期没有明显改变 ,老年患者不需要 调整剂量 [ 11, 12] 。氢氯噻嗪 的平均血浆半衰期为 5 ～ 15 h。
ARB作用机制及其临床应用
ARB作用机制及其临床应用ARB（Angiotensin Receptor Blockers，血管紧张素受体拮抗剂）是一类用于治疗高血压、心衰和肾病的药物。
它们通过阻断血管紧张素II （Angiotensin II）受体的结合，从而减少血管紧张素II的活性，进而改善血流动力学和血管壁重构。
ARB的作用机制主要有以下几个方面：1.抑制血管紧张素II的活性：ARB通过竞争性阻断血管紧张素II受体，从而抑制血管紧张素II对受体的结合，减少血管紧张素II的活性。
血管紧张素II是一种强效血管收缩剂，它可以导致平滑肌收缩和血管壁重构，从而增加外周阻力和血管厚度，进而引发高血压。
2.扩张血管：ARB可以通过抑制血管紧张素II的活性，促使血管内皮细胞释放一氧化氮（NO），从而导致平滑肌松弛和血管扩张。
这种扩张作用有助于降低外周阻力，改善心血管系统的血流动力学。
3.减少心肌重构：血管紧张素II的过度激活会导致心肌重构，即心肌细胞的增殖和基质的沉积。
ARB可以通过抑制血管紧张素II受体的结合，减少心肌细胞的增殖和减少基质沉积，从而阻止心肌重构，改善心脏功能。
4.调节肾脏功能：血管紧张素II在肾脏中起着重要的调节作用，ARB 通过阻断血管紧张素II的活性，对肾小球收缩和滤过率起到调节作用，从而减轻肾脏的负担，改善肾功能。
ARB的临床应用主要包括以下几个方面：1.治疗高血压：ARB是一种常用的降压药物，特别适用于那些对ACE抑制剂有刺激性咳嗽反应的患者。
ARB可以通过扩张血管和减少外周阻力，从而降低血压。
它们通常作为一线治疗药物用于控制高血压的患者。
2.治疗心衰：ARB在心衰患者中有广泛的应用。
它们可以通过减少心肌重构、扩张血管和减少心脏负荷来改善心脏功能。
ARB通常与ACE抑制剂联合使用，以提供最佳的治疗效果。
3.保护肾脏功能：ARB可以有效降低高血压和糖尿病引起的肾脏损伤。
它们可以减少肾小球收缩和滤过率，减轻肾脏的负担，延缓肾功能恶化。
重视固定剂量降压药应用提高我国高血压的控制率——就《新型固定剂量降压制剂ARB／HCTZ临床应用专家共
胡 大 一 ：第 一 是 中 国高 血 压 用 药 的传 统 。 上 世 纪 六
七 十 年 代 ，我 在 医 学 院 当学 生 时 参 加 过 老 的 合 作 中国医药指 南 ｏ ７１
维普资讯
ＧＵｌ ＤＥ ＯＦ ＣＨｌ ＭＥＤｌ ＮＥ ＮＡ Ｃｌ
量 降压 制 剂 ＡＲＢ ＨＣＴ 临床 应 用 专 家 共识 》 在 “ 国 ／ Ｚ 。 全
防 治 高 血 压 日 ”（ 月 ８ 日 ）到 来 之 际 ， 中 国 医 药 指 １ ０ 南 记 者 就 《 型 固定 剂 量 降 压 制 剂 ＡＲＢ ＨＣ Ｚ临 床 应 用 新 ／ Ｔ
专 家 共 识 ＞的 出 台 背 景 等 问 题 ，采 访 了 专 家 共 识 发 起 人 之一 、北京大 学人 民医院心脏 中心主 任胡大一 教授 。
更 好 地 保 护 器 官 ，降 低 心 血 管 病 事 件 的 发 生 。 高 血 压 是 终 生 用 药 的 疾 病 ，活 一 天 就 得 吃 一 天 药 ，宁 可 忘 了饭 毡 不 能 忘 了 药 。 基 于 这 几 方 面 ，我 们 强 调 新 型 固 定 剂 量 降 压 制剂 的 临床应 用 。 新型 固定 剂量 降 压 制 剂 降压 效 果 比单 一 用 药 降压 的 幅 度 更 大 ， 降 压 的 速 度 也 更 快 ，会 更 快 地 把 血 压 下 降 这 标 ， 有 利 于 靶 器 官 的 保 护 ，最 终 减 少 医 疗 事 故 。 现 在
是 影 响血 压 控 制达 标 的一 个重 要 因素 。 如 何 治疗 如 此 庞 大
的高血 压 患 者 群 ？ 采取 何 种 治 疗方 案 或 途 径 改善 依 从 性和
治 疗持 续 性 来 控 制血 压 呢 ？ 根 据 大量 临 床 研究 的结 果 ，采
血管紧张素II受体阻滞剂ARB
无ISA的β1、β2-b
普萘洛尔（心得安，Propranolol)
➢ 治疗快速心律失常，嗜铬细胞瘤，心绞痛，高血 压
➢ 不良反应：引起支气管痉挛，增加洋地黄毒性
➢ 禁用于窦缓，重度AVB，心源性休克，低血压， 不宜与MAO类药合用
无ISA的β1 -b
阿替洛尔（氨酰心安Atenolol）
➢ 收缩期高血压
➢ 心脏传导阻滞和心衰患者禁用非二氢吡 啶类，不稳定性心绞痛和急性心梗时禁 用速效二氢吡啶类
CCB分类
L-型CCB根据其结合部位α1亚单位结合位点分为：
1. 二氢吡啶类：硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、氨 氯地平(对血管的选择性更强，减少了心脏的副作用)
2. 苯烷基胺类：维拉帕米
3. 苯噻嗪类：地尔硫卓 （这两类主要作用于心脏，可显著抑制心脏的自主 活动，减慢心率，降低心肌的收缩力和心肌耗氧量）
➢ 用于心衰、劳力性心绞痛、心梗后、快速性心律失常
➢ 哮喘、COPD，周围血管疾病、AVB禁用；高脂血症， 1型糖尿病慎用
➢ ⅠA ： 无ISA的β1、β2-b （普萘洛尔） ➢ ⅠB ：有ISA的β1、β2-b （吲哚洛尔） ➢ ⅡA ：无ISA的β1 - b （阿替洛尔、艾司洛尔、美托洛
尔）
➢ ⅡB ：有ISA的β1 - b （醋丁洛尔） ➢ Ⅲ ：β-b及α-b （拉贝洛尔）
无ISA的β1 -b
艾司洛尔（爱络Esmolol）
➢ 作用仅为普萘洛尔的1/30
➢ 作用迅速而短暂，被红细胞内酯酶迅速水解为 无活性的代谢产物
➢ 大剂量抑制血管及支气管平滑肌β2R
➢ 用于室上速、急性心梗、不稳定性心绞痛、高 血压、降低手术等应激引起的儿茶酚胺增加所 致的HR、BP↑
acei和arb用法用量和注意事项
acei和arb用法用量和注意事项ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）和ARB（血管紧张素受体阻断剂）是治疗高血压和心血管疾病的常用药物。
它们属于抗高血压药物的一类，虽然作用机制不同，但都对血压的降低和心血管保护起到积极作用。
在使用ACEI和ARB的时候，需要注意用法用量和一些注意事项。
ACEI和ARB的用法用量：1.用法：ACEI和ARB在口服给药时，通常每天只需一次即可。
例如贝那普利、卡托普利等常用的ACEI可以每天口服一次，而氯沙坦、厄贝沙坦等常用的ARB也是每天口服一次。
2.用量：具体药物的用量需要遵循医生的指导，根据患者的具体情况来决定。
一般来说，起始剂量较小，然后根据患者的反应逐渐调整剂量。
例如，贝那普利常用的起始剂量为10毫克，然后根据调整，最大剂量为40毫克。
而氯沙坦常用的起始剂量为50毫克，最大剂量为100毫克。
3.注意事项：在使用ACEI和ARB的过程中，需要注意以下几个方面：-血压监测：在早期使用ACEI和ARB时，需要经常测量患者的血压，以确保药物的有效性和安全性。
一旦开始使用这些药物，应该密切关注患者的血压变化，特别是在起始剂量和剂量调整期间。
-肾功能监测：ACEI和ARB在治疗高血压和心血管疾病的同时，也对肾功能具有保护作用。
然而，这些药物在一些患者中可能会引起肾功能的损害，特别是患有肾动脉狭窄或肾功能不全的患者。
因此，在开始使用这些药物之前，应该评估患者的肾功能，而且在用药期间需要定期监测肾功能。
-血钾监测：ACEI和ARB都可以增加血钾水平，尤其当与一些利尿剂或钾保留剂一起使用时。
在开始使用这些药物之前，应该评估患者的血钾水平，而且在用药期间需要定期监测血钾水平。
特别是对于患有慢性肾功能不全或糖尿病的患者，需要格外关注。
-老年患者：老年患者在使用ACEI和ARB时需要注意血压的监测和肾功能的评估。
由于老年患者的肾功能通常下降，因此他们更容易受到这些药物的副作用影响。
新一代ARB傲坦-高血压优化治疗的新选择
证据 水平
A
C
C A C
B
ARB可以作为高血压治疗的起始治疗药物 –JNC8
新指南再次扩大了ARB的适用人群
左室肥厚 无症状动脉粥样硬化
微量白蛋白尿 肾功能不全 既往卒中 既往心梗 心衰 房颤预防
ESRD/蛋白尿 代谢综合征 糖尿病 其他
2013ESH/ESC指南 ARB适用人群
O
JNCOO 8
0.54 (0.45 to 0.65) 0.65 (0.53 to 0.80) 0.66 (0.56 to 0.79)
71 9811
0.78 (0.73 to 0.83) 45 5420
0.59 (0.52 to 0.67)
61 10450
0.75 (0.73 to 0.77) 61 2939
0.64 (0.62 to 0.66)
O
JNOC
O O O O O
2007ESH/ESC指南 ARB适用人群
O
O 糖尿病肾病
O O 房颤 蛋白尿 O 糖尿病肾病 ACEI所致干咳
European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151 Mancia et al. J Hypertens 2013:31:1281-1357
2010
2011NICE高血压指南
2007
2009
2010版中国高血压防治指南
2009ESH/ESC指南再评价
2007ESH/ESC欧洲高血压指南
• 血压达标仍是心脑血管获益的根本途径 • 联合用药是血压达标的重要手段 • 关注24小时血压达标，更多降低高危时段心血管事件风险
JNC-8再次强调：高血 压治疗的最重要目标是达到 并维持目标血压！
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ARB +利尿剂治疗高血压的理论与实践
高血压是危害人类健康的最常见的心血管疾病之一，是全球范围内的重大公共卫生问题。
世界主要国家的高血压控制率见。
中国卫生部2002年公布的全国营养健康状况调查则显示中国有近1.6亿高血压患者，血压的控制率仅为6.16%，因此提高血压的控制率应受到特别重视，尤其对于发展中国家。
大量的循证医学研究已经证实随着血压的升高，心血管危险性明显增加，美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC 7）指出：血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg ，心血管疾病（CVD）的危险性增加一倍。
WHO/ISH高血压治疗指南提示，积极降压治疗使血压达标（<140/90mmHg, 糖尿病或慢性肾病患者<130/80mmHg），可以有效减少心血管事件，减少脑卒中、心梗和心力衰竭的发病率和死亡率，降低医疗资源的消耗。
ARB与利尿剂
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是一类新型抗高血压药物，被誉为20世纪九十年代心血管药物的一个里程碑。
ARB通过与血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）竞争性争夺AT1受体，阻断AngⅡ和AT1的结合，从而起到降压保护靶器官的作用；ARB还可间接激活AT2，导致血管舒张，减轻心脏负担。
与其它降压药相比，ARB不仅在降压方面有显著作用，还可以逆转心脏壁肥厚和预防心梗后的心房重构，从而提高心衰病人的生存率。
该类药物对糖尿病肾病也具有保护作用。
ARB安全性高、耐受性好，适用于轻、中度高血压，合并2型糖尿
病肾病、蛋白尿、左室肥厚的患者，代表药物为厄贝沙坦、氯沙坦等。
利尿剂是一类常用的抗高血压药物，它通过排钠利尿，减少体内循环中钠和水的含量，使血容量下降而降低血压。
利尿剂常用于治疗轻、中度高血压，特别适用于老年人、合并心力衰竭的高血压病患者，代表药物为氢氯噻嗪等。
固定剂量复方降压制剂的优点
单药降压治疗的达标率很低，单药治疗轻度高血压仅有不足40%的患者达标（<140/90 mm Hg），而单药治疗伴有2型糖尿病的高血压病人时，血压降低至<140/90 mm Hg者仅占35.3%，降低至<130/80 mm Hg者低于20%。
JNC 7指出，2级高血压患者，即血压水平的目标控制值在20/10mmHg以上者，应采取两种降压药物联合开始治疗，有利于血压在相对较短时期内达到目标值。
中国上海瑞金医院高血压研究所的Dr. Zhang Wei Zhong表示，与单药治疗相比，联合用药治疗高血压具有明显优势，多种药物通过不同机制降低血压，疗效叠加，显著增加了血压降低的比例，可使80%的病人达到目标水平；不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间，减少或抵消不良反应；联合用药还能增强逆转靶器官损害的效果。
联合用药包括处方联合和固定剂量联合两种方式，特别是固定剂量复方降压制剂，具有很多优点：
1、能迅速有效地降低血压，在较短时期内达到血压控制目标。
Dr. Bernard Waeber称，以往采用按顺序单药治疗方案，即一种药物无效时，换用另一种药物，延长了血压得到充分控制的时间。
而固定剂量联合用药使用方便、简化了药物的调整过程，能够在较短时间内达到血压控制目标。
Weber M等与Kochar M等的研究均证实，与氢氯噻嗪单药治疗相比，厄贝沙坦和氢氯噻嗪固定剂量联合治疗的降压疗效显著增强。
2、简化治疗方案，提高药物依从性。
中国北京朝阳医院的心脏中心主任Dr. Yang Xin Chun就曾报告说，临床上发现开始药物治疗的高血压患者中有50%于一年内失访，而失访的原因之一是复杂的联合用药方案影响了病人的依从性。
而Dr. Zhang Wei Zhong认为“处方临时联合治疗方案较复杂，多种药物每天给药次数不同，而固定剂量的复方制剂具有服用方便的特点，能够提高患者的依从性。
”
3、不仅仅是两种降压药的简单相加，其作用机制互补增强，从而增强降压效果、减少不良反应。
Dr. Zhang Wei Zhong在阐述厄贝沙坦/氢氯噻嗪固定剂量复方制剂的作用机理时指出：“氢氯噻嗪可引起交感神经系统和肾素－血管紧张素系统激活，对抗降压作用，并降低血钾水平。
而厄贝沙坦能够抵消由氢氯噻嗪诱发的代偿机制，从而加强氢氯噻嗪的降压效果，同时还能选择性阻断AT1亚型受体发挥降压作用。
另外，厄贝沙坦能够减弱氢氯噻嗪诱发的血清尿酸升高和血钾降低等不良反应。
”
Dr. Bernard Waeber则表示：“150mg和300mg厄贝沙坦和小剂量
氢氯噻嗪联合的复方制剂是一个很好的剂量配伍。
因为ARB类药物随着剂量增加，安全性和耐受性相似。
”
4、减少治疗费用。
Dr. Bernard Waeber指出，有研究发现若病人采用按顺序单药治疗方案，换用一种单药降压治疗，每年的药费将增加20%。
而固定剂量联合用药对不同机制导致的高血压人群均有效，同时相互协同、相互补充，提高了疗效、减少了副作用，降低了治疗费用。
COSIMA研究的初步结果
COSIMA研究（COmparative Study of Efficacy of Irbesartan/HCTZ with Valsartan/HCTZ Using Home Blood Pressure Monitoring in the TreAtment of Mild-to-Moderate Hypertension）是一项为期8周的前瞻性、随机、开放性治疗研究，针对使用氢氯噻嗪单药治疗的持续性高血压病人，比较厄贝沙坦150 mg/氢氯噻嗪12.5mg和缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg两种固定剂量复方降压制剂的疗效。
在2004年法国高血压学会年会上，研究者Dr. Guillaume Bobrie 等公布了COSIMA试验的初步结果：在为期8周的固定剂量联合治疗后，厄贝沙坦/氢氯噻嗪组的降压效果十分显著，在家庭血压监测设备测定（HBPM）下收缩压/舒张压平均降幅达13.4/7.4 mm Hg，血压达标的病人比例高达52.9%，明显优于缬沙坦/氢氯噻嗪。
在药物耐受性方面，厄贝沙坦/氢氯噻嗪表现较好，该组仅有18.0%的病人出现了1次或1次以上的不良事件，但多数不良事件的程度为轻至中度，并与治疗无关。
加拿大多伦多大学的Dr. Gordon Moe对COSIMA研究评论认为，该研究提示厄贝沙坦/氢氯噻嗪是一种安全高效的联合降压制剂。
利尿剂的副作用可被ARB所抵消
噻嗪类利尿剂是一类治疗高血压的常用药物，JNC-7特别强调了它的地位：噻嗪类利尿剂应作为多数高血压患者的初始用药。
但人们最为担心的是长期应用噻嗪类利尿剂所引起的剂量相关性副作用，如低血钾、糖耐量异常、低密度脂蛋白胆固醇水平和尿酸水平升高等。
利尿剂与其他降压药物联合治疗，可降低利尿剂的使用剂量，减轻利尿剂的副作用，有助于提高耐受性和长期治疗的依从性，这已是不争的事实。
而ARB与利尿剂联用时，前者还可通过一些机制减轻或抵消噻嗪类利尿剂的副作用。
一些相关研究对ARB减轻利尿剂的副作用进行了证实：Kochar M等的结果显示，厄贝沙坦与氢氯噻嗪联合治疗可减轻氢氯噻嗪单药治疗所引起的低血钾、尿酸和胆固醇水平升高等剂量相关性副作用。
中国北京大学人民医院的Dr. Sun Ning Ling则报告说，在中国进行的“厄贝沙坦单剂及安博诺治疗轻中度原发性高血压的疗效和安全性的随机双盲对照试验”（编者注：安博诺即厄贝沙坦/氢氯噻嗪的固定剂量复方制剂在中国大陆的商品名）发现，厄贝沙坦单药治疗组和安博诺治疗组均无血钾降低和血尿酸、血胆固醇增加，可能是厄贝沙坦纠正了氢氯噻嗪存在的剂量相关的低钾血症和高尿酸血症。
实际上，噻嗪类利尿剂的副作用并非在任何情况下都值得担忧，《中国高血压防治指南》已指出，小剂量利尿剂通常可以避免低血钾
等不良反应，如氢氯噻嗪12.5mg。
由此可见，ARB与小剂量利尿剂的联合应用具有出色的安全性，基本上可以忽略对于利尿剂副作用的顾虑。
总结
ARB加噻嗪类利尿剂固定剂量复方制剂（如厄贝沙坦/氢氯噻嗪）能够更有效降低轻、中或重度高血压病人的血压，联合用药比各组分单用时疗效增加，这对达到治疗指南（JNC 7和WHO/ISH）的目标血压十分重要；联合用药减轻了噻嗪类利尿剂单用时的副作用，提高了病人对于降压治疗的耐受性；固定剂量复方制剂则提高了病人服药依从性，降低了治疗费用。
因此，ARB/利尿剂固定剂量复方制剂不仅仅是两种药物的简单叠加，而是在降压疗效上互相加强，副作用上互相抵消的联合用药——这对为降低血压而必须联合用药的病人来说无疑是一种合理的选择。