利尿剂治疗高血压的中国专家共识与要点

利尿剂治疗高血压的中国专家共识与要点

噻嗪类利尿剂用于治疗高血压的历史已经超过50年。由于其良好的疗效和性价比，增强其他抗高血压药物的效力，并且可降低高血压相关的病残率和死亡率，至今仍是高血压治疗中获得广泛推荐的一线用药。

1利尿剂的临床药理学

1.1 利尿剂的分类：①襻利尿剂/袢利尿剂；②噻嗪类利尿剂，该类药物又可分为噻嗪型和噻嗪样利尿剂。噻嗪型药物包括氢氯噻嗪和苄氟噻嗪等，噻嗪样利尿剂包括氯噻酮、吲达帕胺和美托拉宗；③保钾利尿剂

1.2 噻嗪类利尿剂的降压机制长期降压机制，主要与降低外周血管阻力有关。

1.3 噻嗪类利尿剂的降压疗效低剂量噻嗪类药物可提供接近全效的降压作用。

氢氯噻嗪有研究表明，该药降低收缩压和舒张压的谷峰比分别只有39.76%和30.79%，其作用难以维持24h。

吲达帕胺降代收缩压和舒张压的谷峰比分别为89%和85%，吲达帕胺缓释片1.5mg/d降低老年患者收缩压的幅度明显大于氢氯噻嗪25mg/d，而对血钾的影响很小，对糖耐量和脂质代谢无不良影响。目前的高血压指南并未具体推荐使用何种噻嗪类利尿剂。虽然氢氯噻嗪是大多数单片复方制剂中的主要成分，但是其降压疗效弱于氯噻酮和吲达帕胺。

3 噻嗪类利尿剂的联合降压治疗

利尿剂适宜与多数抗高血压药物联合应用，一方面通过机制互补增强降压效果，另一方面抵消利尿剂的某些不良反应。

3.1 噻嗪类利尿制与RAAS抑制剂联合噻嗪类利尿剂与直接肾素抑制剂、ACEI或ARB联合，一方面通过减少水钠潴留、松弛外周血管、抑制RAAS等多重机制增强降压效果，另一方面RAAS抑制剂还可减少噻嗪类利尿剂所致的RAAS激活和低血钾等不良反应，是较理想的联合降压治疗方案。

3.2 噻嗪类利尿剂与钙拮抗剂联合该拮抗剂能够促进肾脏钠离子排泄，与噻嗪类利尿剂降压作用机制部分重叠，都能导致交感神经系统和RAAS 激活，因此噻嗪类利尿剂与钙拮抗剂联合更适于低肾素型高血压如多数老年高血压患者。

3.3 噻嗪类利尿剂与ß受体阻滞剂联合ß受体阻滞剂通过降低心输出量、抑制交感神经活性和减少肾素分泌发挥降压作用，能够抑制噻嗪类利尿剂所致的交感神经系统和RAAS激活。

3.4 噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂联合低钾血症是噻嗪类利尿剂剂量相关不良反应之一，严重时可导致恶性心律失常甚至心脏性猝死。噻嗪类利尿剂与氨苯蝶啶或阿米洛利等保钾利尿剂使用能够减少低钾血症发生，防止镁经肾脏丢失，部分增强降压效果。

3.5 噻嗪类利尿剂的多药联合及单片复方制剂高血压指南推荐噻嗪类利尿剂，RAAS抑制剂和钙拮抗剂3药联合，收缩压和舒张压达标率远高于2药联合。我国传统的噻嗪类利尿剂单片复方制剂（如降压0号、复方降压片、复方罗布麻、珍菊降压片等）长期应用能否起到足够的器官保护及降低心脑血管事件发生率作用有待更多循证医学证据支持。新型单片复方降压制剂多为噻嗪类利尿剂与ACEI、ARB或保钾利尿剂之间的联合，其配伍更加科学合理，有更多循证医学证据支持。

4 利尿剂的不良反应

大剂量噻嗪型及噻嗪类似物有可能引起胰岛素抵抗、高血糖症、加重糖尿病及减弱口服降糖药的效能，引起血钾、血钙降低、血尿素氮、肌酐及尿酸升高。

5 利尿剂降压治疗的使用建议

5.1 适应证和禁忌证噻嗪类利尿剂适用于大多数无利尿剂禁忌证高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、单纯收缩期高血压、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血压患者。利尿剂的利钠缩容机制特别适宜于高盐摄入患者的血压控制，对于提高我国高血压患者的血压治疗率和控制率的作用不可低估。

襻利尿剂主要用于伴肾功能不全、充血性心力衰竭、肾病综合征的高血压患者以及某些难控制的高血压。

保钾利尿制的降压作用弱，不宜单独使用，常与其它利尿剂合用。醛固酮受体拮抗剂是原发性醛固酮增多症所致高血压首选降压药物，由于可能导致高血钾，肾功能不全者慎用。服药前血清钾超过5.5mmol/L者禁用。

痛风、低钾血症为利尿剂使用禁忌证，重度肾功能不全不用噻嗪类利尿剂；妊娠为相对禁忌证，妊娠头7月尽量不用利尿剂，但可用于血容量过高患者。

5.2 用法和用量噻嗪类利尿剂，由于剂量一反应曲线平坦，小剂量即可达到较好降压效果，不良反应呈剂量依赖性，推荐使用小剂量即氢氯噻嗪12.5～25mg/d、吲达帕胺1.25～2.5mg/d或其缓释片1.5mg/d。作为最常使用的氢氯噻嗪，大多数专家赞成并使用12.5mg/d，且多和其他降压药物合用。吲达帕胺缓释片1.5mg与普通片2.5mg相比，降压疗效相似，但降压更平稳，低血钾发生的相对危险较低。eGF R＜30 mL/（mi n·1.73m2），可选用襻利尿剂。呋塞米降压剂量通常为20～80mg/d，分2次口服；醛固酮受体桔抗剂螺内酯20～40mg/d；