解读《利尿剂治疗高血压的中国专家共识》
高血压急症的问题中国专家共识
高血压急症的问题中国专家共识一、本文概述《高血压急症的问题中国专家共识》旨在汇聚国内高血压领域的专家智慧和经验，针对高血压急症这一临床常见且处理难度大的疾病，提供一套科学、实用、符合中国国情的诊疗指导原则。
高血压急症，作为高血压患者的严重并发症，其快速、准确的处理对于降低患者死亡率、改善预后具有至关重要的作用。
本文在深入分析高血压急症流行病学特点、发病机制、临床表现及诊断治疗难点的基础上，结合国内外最新研究成果和临床实践，提出了针对性的处理策略和建议，旨在指导临床医师科学、规范地处理高血压急症，提高诊疗水平，保障患者生命安全。
二、高血压急症的诊断高血压急症的诊断主要基于患者的临床表现、血压水平以及潜在的靶器官损害。
一般来说，血压显著升高（通常收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg）并伴有重要器官如心、脑、肾、眼、大血管等的严重功能障碍或不可逆性损害，即可诊断为高血压急症。
在诊断高血压急症时，应详细询问患者的病史，包括高血压的病程、既往靶器官损害的情况、有无服用可能影响血压的药物等。
同时，进行全面的体格检查，特别关注神经系统、心血管系统、肾脏和眼底的变化。
实验室检查在高血压急症的诊断中也具有重要作用。
心电图、尿常规、肾功能、电解质、血糖、血脂等常规检查有助于评估患者的病情和靶器官损害情况。
对于怀疑有特定靶器官损害的患者，如急性冠脉综合征、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性肾功能不全等，还需要进行相应的专项检查。
在诊断高血压急症时，还需要注意与其他原因引起的血压升高相鉴别，如嗜铬细胞瘤、主动脉夹层等。
这些疾病的临床表现和治疗方法与高血压急症有所不同，因此正确鉴别对于患者的治疗至关重要。
高血压急症的诊断需要综合考虑患者的临床表现、血压水平以及潜在的靶器官损害。
准确的诊断有助于制定合适的治疗方案，提高患者的救治成功率。
请注意，以上段落仅为示例，具体内容和表述可能需要根据实际情况进行调整和完善。
三、高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗应以迅速降低血压、控制病情发展为主要目标，同时注重保护重要脏器功能，预防并发症的发生。
2023《盐敏感性高血压管理的中国专家共识》解读
2023《盐敏感性高血压管理的中国专家共识》解读一•共识制定的背景原发性高血压是一种遗传与环境因素相互作用所致的疾患，盐是重要的环境因素之一。
盐敏感性是关联盐与高血压的遗传基础，也是原发性高血压的一种中间表型。
血压的盐敏感性是指相对高盐摄入所呈现的一种血压升高反应，与之相关联的高血压称为盐敏感性高血压。
盐负荷后，盐敏感者血压升高明显，盐不敏感者/盐抵抗者血压升高不明显甚至下降。
我国有高盐饮食传统，在世界范围内，我国居民盐摄入量相对较高，见图1。
图1全球氯化钠平均摄入量在血压正常人群中，盐敏感者的检出率为15%~42%不等，在高血压人群中为28%~74%.在我国北方，血压正常人群、高血压人群中盐敏感者的检出率分别为28.57%和58%β根据GenSaIt.INTERSA1T和INTERMAP研究数据综合评估推算，我国居民每日盐的平均摄入量为男性14.3g、女性12.3g,平均为13.3g o血压的盐敏感性随年龄增长而增加，尤其在高血压患者中。
二、盐与高血压及心血管病风险近百年来，流行病学、动物实验及临床研究均证明了钠盐是原发性高血压重要的环境因素。
1 .观察性研究INTERSA1T多中心研究共纳入10000多例来自32个国家和地区的20~59岁受试者证实钠摄入量每增加0.23g收缩压增加0.9mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒张压增加0.45mmHg o陕西〃儿童高血压队列〃中盐敏感儿童的18年随访结果显示,盐敏感组18年后收缩压、舒张压水平及高血压患病率均显著大于盐不敏感组，提示盐敏感性是我国人群高血压发病的重要环境因素之一。
日本一项随访时间长达18年的观察性研究发现，盐敏感组高血压患者的心血管事件发生率显著高于盐不敏感组患者。
而美国一项长达27年的随访观察性研究(涉及非洲裔)表明，盐敏感组受试者的病死率显著高于盐不敏感组受试者。
2 .荟萃研究一项意大利学者开展的荟萃分析经严格筛选后最终纳入13项研究，共计177025例受试者(随访3.5年~19年)，旨在评估食盐摄入量与脑卒中和心血管事件发生风险之间的关系。
《“三高”共管规范化诊疗中国专家共识(2023版)》解读PPT课件
方案。
并发症预防与处理
关注患者可能出现的并 发症，及时采取预防措
施和处理方法。
04
药物治疗与选择
降压药物
利尿剂
通过排钠，减少细胞外容量，降低外 周血管阻力，达到降压效果。
钙通道阻滞剂
通过抑制血管紧张素转化酶或血管紧 张素Ⅱ受体，减少血管紧张素Ⅱ的生 成或拮抗其作用，从而降低血压。
应对“三高”疾病的严峻挑战
高血压、高血糖和高血脂（简称“三高”）是我国居民最常 见的慢性疾病之一，严重危害人民健康。为规范“三高”的 诊疗流程，提高治疗效果，特制定本共识。
推动“三高”共管模式的实施
通过共识的制定和推广，促进各级医疗机构对“三高”患者 进行共同管理，实现预防、治疗与康复的有机结合。
提升基层医疗机构的诊疗能力
01
加强对基层医生的培训和教育，提高他们的诊疗能力和服务水
平。
完善基层医疗设施
02
加大对基层医疗机构的投入，完善相关设施和设备，提高基层
医疗服务的可及性和便利性。
构建医联体模式
03
推动大医院与基层医疗机构建立紧密的合作关系，构建医联体
模式，实现优质医疗资源的下沉和共享。
THANKS
减少烹调用盐，避免高盐食品，以降低高 血压风险。
运动锻炼
有氧运动
柔韧性训练和平衡训练
推荐患者进行中等强度的有氧运动， 如快走、游泳、慢跑等，每周至少 150分钟。运动时应避免剧烈运动， 以免引发心血管事件。
进行瑜伽、太极等柔韧性训练和平衡 训练，有助于提高身体柔韧性和平衡 能力，预防跌倒等意外事件。
生活方式干预
指导患者改善生活方式，包括饮 食调整、增加运动、戒烟限酒等
难治性高血压中国专家共识
难治性高血压中国专家共识一、引言难治性高血压，也称为顽固性高血压，是一种在常规降压治疗下难以控制的高血压状态。
尽管采取了多种降压药物联合治疗，患者血压仍持续升高，对健康构成严重威胁。
为了更好地管理和治疗难治性高血压，中国专家们经过深入研讨，形成了本共识。
二、难治性高血压的定义和诊断1、定义：难治性高血压是指在应用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，持续高血压且不能得到有效控制的高血压。
2、诊断：难治性高血压的诊断应满足以下条件：（1）确诊为高血压；（2）采用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，血压仍持续升高。
三、难治性高血压的评估1、评估内容：难治性高血压患者需接受全面评估，包括生活习惯、饮食、心理状态、肾功能、血管情况等。
2、评估方法：采用问卷调查、体格检查、实验室检查等多种手段进行评估。
四、难治性高血压的治疗1、药物治疗：在改善生活方式的基础上，应选择至少三种降压药物联合治疗。
常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等。
2、非药物治疗：可采用中医针灸、理疗、按摩等方法进行辅助治疗。
同时，心理治疗和健康的生活方式也是重要的非药物治疗手段。
3、特殊情况的处理：对于妊娠期难治性高血压患者，应严格控制血压，以保证母婴安全；对于老年难治性高血压患者，应注重个体化治疗，避免过度降压导致重要脏器的灌注不足。
五、专家建议1、建立完善的难治性高血压患者档案，详细记录患者的病史、治疗方案、治疗效果等信息，以便长期跟踪和管理。
2、加强患者教育，提高患者对高血压的认识和自我管理能力，指导患者正确使用降压药物，并定期进行随访和评估。
3、重视非药物治疗在难治性高血压治疗中的作用，鼓励患者采用中医针灸、理疗、按摩等方法辅助治疗。
同时，患者的心理状态，必要时进行心理干预和治疗。
4、提倡健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以降低血压水平，提高治疗效果。
5、定期进行肾功能、血脂、血糖等检查，及时发现并处理其他心血管危险因素。
盐敏感性高血压管理的中国专家共识
制定流程
描述共识的制定流程，包 括文献复习、专家讨论、 意见征集和修改完善等步 骤。
证据来源
说明制定共识所依据的证 据来源，包括国内外相关 指南、研究论文和专家经 验等。
02 盐敏感性高血压概述
CHAPTER
定义和分类
盐敏感性高血压定义
盐敏感性高血压是指相对高盐摄入所引起的血压升高，限制盐摄入后血压可降 低。
01
阐述我国高血压的流行现状，特别是盐敏感性高血压的比例和
危害。
盐与高血压的关系
02
说明盐摄入过多与高血压发生、发展的密切关系，以及盐敏感
性高血压的特点。
共识的目的
03
提出本共识的目的，即为规范盐敏感性高血压的管理，降低患
者心血管事件风险。
共识制定过程
01
02
03
专家组成员
介绍参与共识制定的专家 组成员，包括心血管内科 、营养科、公共卫生等领 域的专家。
分类
根据盐负荷后血压变化程度，可分为盐敏感型、盐抵抗型和盐不敏感型。
流行病学特点
1 2
地区差异
盐敏感性高血压在亚洲地区，特别是中国北方地 区较为常见。
人群差异
老年人、肥胖者、糖尿病患者等人群盐敏感性较 高。
3
遗传因素
家族性高血压患者中，盐敏感性高血压的比例较 高。
病理生理机制
肾脏机制
高盐摄入导致肾脏排钠减少，体 内水钠潴留，血容量增加，血压
健康倡导
倡导健康的生活方式，包括低盐饮食、适量运动、戒烟限酒等，以 预防和控制盐敏感性高血压。
政策支持
政府应制定相关政策，如推广低盐食品、限制高盐食品的广告和宣传 等，以支持盐敏感性高血压的预防和管理工作。
对利尿剂治疗高血压中国专家共识的认识王志翔
*宁夏中卫市第二人民医院（755000）**宁夏中卫市镇罗卫生院（750000）2012年1月8日收稿关键词：利尿剂；高血压；中国专家共识中图分类号：R972+.4文献标识码：B文章编号：1006-0979（2012）06-0137-02浅谈对《利尿剂治疗高血压中国专家共识》的认识王志翔*黄丽**利尿剂主要通过抑制肾脏钠的重吸收，促进体内钠、水的排出。
按其在肾脏的作用部位进行分类，噻嗪类利尿剂主要抑制远端肾小管的钠转运；袢利尿剂主要作用于髓袢升肢的钠钾转运，产生显著的排钠作用。
噻嗪类利尿剂和袢利尿剂在排钠的同时有排钾的作用。
醛固酮拮抗剂能竞争性抑制醛固酮敏感性的肾集合小管钠通道，促进钠水的排出，但保留钾离子。
1利尿剂应用的循证医学证据1.1世界卫生组织推荐的每人每天盐的摄入量是6克的标准。
但是据调查我国城乡居民平均每人每天盐的摄入量为12克，远远超过6克的标准。
而且个体之间对盐的遗传易感性存在很大的差异，而利尿剂的缩容机制特别适宜于高盐摄入患者的血压控制，因此尤其适用于我国高血压患者，对提高治疗率和控制率所发挥的作用是不可低估的。
1.2文献表明中国专家一致认为利尿剂是对于老年高血压、单纯收缩期高血压及血压控制不佳、难治性高血压患者的最佳选择。
1.3研究提示老年人与年轻人相比对盐比较敏感且血肾素水平较低，RAAS 系统不如年轻人的反应强烈，故利尿剂用于这类患者效果会更好。
上世纪90年代初期MRC\SHEP\STOP3向大规模的老年患者及降压研究证实了利尿剂显著降低心血管疾病引起并发症的风险。
ADVANCE 研究结果显示对于2型糖尿病患者接受单独吲达帕胺缓释片或必要时联合配朵普利的治疗方案可使各种致死性和非致死性心血管事件及死亡率均显著下降。
1.4容量负荷增加是高血压患者高血压难以控制的常见病理改变。
如慢性肾病、糖尿病患者、高血压合并心衰患者等都具有容量依赖性的病理特征改变。
由此看来利尿剂的正确用药是关键，是重中之重。
《高龄老年人血压管理中国专家共识》要点汇总
《高龄老年人血压管理中国专家共识》要点汇总高龄老年人的血压管理是一个重要的公共卫生问题,因为高血压是老年人最常见的疾病之一,而且与老年人的生活质量和生活预期密切相关。
高龄老年人血压管理中国专家共识提供了一系列的指导原则和治疗建议,下面是该共识的要点汇总:1. 高龄老年人的血压管理应个体化、综合性、全程化。
应根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案,同时考虑患者的心理、生理、社会和经济因素。
2. 高龄老年人的血压控制目标值为收缩压<150mmHg和/或舒张压<90mmHg,但对于具有心血管疾病和肾脏疾病的患者,应根据具体情况进行调整。
3. 药物治疗应根据患者的具体情况选择合适的药物,包括ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂等。
应从小剂量开始,逐步调整至合适剂量。
4. 非药物治疗也是高龄老年人血压管理的重要组成部分,包括健康教育、饮食调整、运动锻炼、戒烟限酒等。
5. 高龄老年人的血压管理需要全面评估患者的健康状况,包括心血管状况、肾功能、认知功能、视力、听力等,以及患者的家庭和社会支持系统。
6. 高龄老年人的血压管理需要定期随访和评估,及时调整治疗方案,以保证患者的血压稳定和身体健康。
重点和难点解析1. 个体化治疗方案：高龄老年人的血压管理应充分考虑患者的个体差异。
由于高龄老年人常伴随多种慢性疾病，如心血管疾病、糖尿病、肾脏疾病等，血压管理目标值可能需要根据患者的具体情况适当调整。
患者的年龄、性别、种族、生活习惯以及居住环境等因素也会影响血压水平。
因此，在制定治疗方案时，应综合考虑这些因素，以确保治疗方案的合理性和有效性。
2. 血压控制目标值：共识建议高龄老年人的血压控制目标值为收缩压<150mmHg和/或舒张压<90mmHg。
然而，这一目标值并非一成不变，需要根据患者的具体情况进行调整。
例如，对于合并心血管疾病、肾脏疾病、糖尿病等患者，可能需要更严格的血压控制目标。
对于老年人，过于严格的血压控制可能导致 cognitive功能障碍、晕厥等不良反应。
2023版难治性高血压诊断治疗中国专家共识解读ppt课件
RH的影响因素
年龄
随着年龄增长，血管弹性逐渐下降 ，血压易升高。
性别
男性血压普遍较高，女性在中年后 发病率也有所上升。
遗传因素
家族遗传是难治性高血压的重要原 因之一，具有家族聚集性。
饮食与生活习惯
饮食中摄入过多的盐、饮食结构不 合理、缺乏优质蛋白质等都可能导 致血压升高。
02
RH的流行病学及患病率
戒烟限酒
戒烟限酒是改善心血管健康的 重要措施，对于难治性高血压
患者尤为重要。
血压监测及管理
要点一
加强血压监测
要点二
定期评估病情
对于难治性高血压患者，应加强血压 监测，定期测量血压并记录。
难治性高血压患者应定期评估病情， 包括靶器官损害和心血管风险因素等 。
要点三
与患者保持良好沟通
医生与患者保持良好沟通，了解患者 的病情和需求，制定个体化治疗方案 。
血管改变
血管内皮损伤、脂质沉积、炎症细胞浸润等可导致血管狭窄和粥样斑块形成 。
04
RH的诊断方法
病史及体格检查
详细询问患者病史和临床表现，包括症状、体征、高血压家 族史、代谢性疾病等。
进行全面的体格检查，包括身高、体重、腰围、臀围、血压 、心率等指标。
实验室检查
常规实验室检查
包括血常规、尿常规、生化检查等，以了解患者的肝、肾功能、血糖、血脂等基 本情况。
特殊检查
对于一些疑似难治性高血压患者，可能需要进一步检查，如24小时动态血压监测 （ABPM）、家庭自测血压、尿白蛋白/肌酐比值等。
RH的诊断标准
血压持续升高，未使用降压药物或使用降压药物后血压仍高于130/85mmHg。
患者已接受合理的生活方式干预，包括饮食控制、运动等措施，但仍无法使血压 控制在理想范围。
《盐敏感性高血压管理的中国专家共识》(2023)解读_CN-115601_有效期20250606
1. 中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志,2023,51(04):364-376.
CN-115601 Expiration Date: 2025-6-6
盐敏感性高血压预防治疗建议-限盐补钾
低钠替代盐的应用和推广
推荐使用低钠替代盐，提高饮食钾/钠比例是限盐之外高血压防治的另一重要策略1。
应用低钠替代盐的获益
盐阈测定法
尿钠测定法
膳食调查法
限盐应该注意：
限盐的降压效应存在个体差异，且血压的盐敏感性随年龄增长而增加； 限盐要兼顾其他营养成分的均衡； 对于肾功能不全的患者，补钾要谨慎。
1. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志,2023,51(04):364-376.
CN-115601 Expiration Date: 2025-6-6
盐敏感性高血压的病理生理特点
①肾脏的压力-利尿钠 曲线斜率呈下降趋势， 近曲小管重吸收钠增 加，肾脏排钠延迟。
②存在不同程度的胰 岛素抵抗现象，将会 引起交感神经系统过 度激活以及肾脏钠重 吸收增加。
④细胞膜钠离子转运 异常，导致细胞内钠 和钙离子浓度增加， 与血压升高相关。
⑤盐敏感者体内氧化 应激水平增强，炎症 激活。
盐敏感性高血压患 盐 敏 感 性 高 血 压
者常伴有水钠潴留， 更 易 出 现 血 管 、
胰岛素抵抗等临床 心 、 脑 、 肾 等 靶
现象，血压控制难 器 官 损 害 ， 且 进
度大。
展较快，程度更
严重。
6.存在胰岛素 抵抗
特别在盐负荷情 况下，盐敏感者 的血浆胰岛素水 平较盐不敏感者 明显高，胰岛素 敏感性指数降低， 常伴发糖、脂代 谢紊乱。
CN-115601 Expiration Date: 2025-6-6
《“三高”共管规范化诊疗中国专家共识(2023版)》解读PPT课件
共识提倡患者积极参与自我管理，通过健康教育、生活方 式干预等措施，提高患者对疾病的认知和自我保健能力。
未来发展趋势及挑战预测
智能化技术应用
随着人工智能、大数据等技术的不断发展，未来“三高” 共管的诊疗将更加智能化，如利用算法辅助诊断、个性化 治疗方案制定等。
医保政策支持
医保政策对于推动“三高”共管规范化诊疗具有重要意义 ，未来医保政策有望进一步完善，提高患者对规范化诊疗 的接受度和满意度。
远程医疗服务拓展
远程医疗在“三高”共管中具有广阔应用前景，可为患者 提供便捷的在线咨询、随访等服务，有助于缓解医疗资源 分布不均的问题。
挑战与应对
在实施“三高”共管规范化诊疗过程中，可能面临患者依 从性不佳、医疗资源紧张等挑战。需通过加强患者教育、 优化医疗资源配置等措施加以应对。
THANKS
VS
注意事项
在使用调脂药物时，应注意监测肝功能、 肌酸激酶等指标变化，及时发现并处理药 物不良反应。同时，保持良好的生活习惯 和饮食结构，有助于血脂的控制。
05 非药物治疗手段推荐
生活方式干预措施
合理膳食
适量运动
推荐患者采用低盐、低脂、低糖的饮食， 增加蔬菜、水果、全谷物的摄入，减少饱 和脂肪和胆固醇的摄入。
心理干预与认知行为疗法
心理评估
对患者进行心理评估，了解其情 绪状态、压力来源及应对方式等
。
心理干预
针对患者的心理问题，采用心理咨 询、心理疏导等方法进行干预，帮 助患者缓解压力、改善情绪。
认知行为疗法
通过改变患者的思维方式和行为模 式，帮助其建立健康的生活方式和 应对策略，如放松训练、自我监测 等。
儿童青少年“三高”预防策略
儿童青少年“三高”现状
最新利尿剂治疗高血压的中国专家共识
❖ 提示要达到与氯噻酮相同的降压疗效，HCTZ需要更高剂量。两药对血 钾的影响相当。
噻嗪类利尿剂的降压疗效
❖ 吲达帕胺 降低SBP和DBP的谷峰比分别为89%和 85% ，其降压疗效与常规剂量的氨氯地平和坎地沙 坦相同。吲达帕胺缓释片1.5mg /日降低老年患者 SBP的幅度明显大于氢氯噻嗪25 mg/日，而对血钾 的影响很小, 对糖耐量和脂质代谢无不良影响。
❖ 2003年，大规模临床试验结果荟萃分析，结果未显示利尿剂 与CCB在任何一种临床终点（包括总死亡率、心血管死亡率、 总心血管事件、脑卒中、心肌梗死和心力衰竭）存在差异，
❖ 目前的高血压指南并未具体推荐使用何种噻嗪类利 尿剂。虽然HCTZ是大多数单片复方制剂中的主要 成分，但是其降压疗效弱于氯噻酮和吲达帕胺，以 及在改善患者长期预后方面是否存在着差异，值得 关注。
利尿剂降压治疗的循证医学证据
❖ 噻嗪类利尿是第一类有效的口服抗高血压药物，至 今已经走过50余年的循证历程，具有里程碑意义。
❖ 氯噻酮在降压及降低主要心血管终点事件、肾脏疾病方面与 氨氯地平、ACEI同样有效，在预防心衰方面优于其它3种药 物，在预防中风及次要心血管事件优于ACEI及α阻滞剂，但 却显示可增加新发糖尿病的风险。
利尿剂降压治疗的循证医学证据
❖ 2002年，国际降压治疗协作组对包括162 341例患者的回顾 分析结果表明， ACEI、CCB、利尿剂或β受体阻滞剂在降低 主要终点事件方面并无明显差，
刘蔚，林金秀，李南方，孙宁玲，孙悦民，唐斌，田刚， 王继光，王效 增，吴明，谢良地，许顶立，徐新娟，晏沐阳，杨天伦，袁洪，张维忠， 张宇清，张宏，张建成
2023版难治性高血压诊断治疗中国专家共识ppt课件
难治性高血压可分为继发性难治性高血压和 原发性难治性高血压两类。
原发性难治性高血压是指没有明确病因或病 理生理机制的高血压。
02
RH的流行病学及患病率
全球患病率
1
难治性高血压（RH）是一种严重的慢性疾病， 全球范围内的患病率较高。
2
由于不同地区、不同人群的患病情况存在差异 ，因此全球患病率有所不同。
根据病史、检查结果等 ，制定鉴别诊断标准及 鉴别诊断流程。
实验室检查及辅助检查
实验室检查
包括血常规、尿常规、肾功能、血糖、血脂、电解质等检查，以评估患者的 全身状况和肾功能情况。
辅助检查
包括心电图、超声心动图、胸部X线片、CT/MRI等检查，以了解心脏和血管 的情况。
鉴别诊断标准及鉴别诊断
• 鉴别诊断标准：在排除影响血压的其他因素后，如果血压仍然持续升高，且符合以下条件之一，可考虑为 继发性高血压
3
一些研究显示，RH的全球患病率约为5%-10% 。
中国患病率
在中国，RH的患病率也呈现出 上升的趋势。
一些大规模流行病学研究显示 ，中国成人中RH的患病率约为
10%-20%。
一些特殊人群，如老年人、肥 胖人群、长期吸烟人群等，患
病率可能更高。
影响因素分析
难治性高血压的患病率受到多种因素的影响。
存在问题
尽管如此，目前对难治性高血压的诊治仍存在很多问题。例 如，对难治性高血压的病因认识不足，缺乏个性化的治疗方 案；同时，由于患者的依从性差、生活方式不健康等原因， 导致难治性高血压的控制率仍然较低。
未来研究方向及展望
研究方向
未来需要在以下几个方面进行深入研究：深入探讨难治性高血压的病因和发 病机制；研发更有效的降压药物和治疗方法；提高患者的依从性和生活质量 ；开展大规模的临床试验以验证当前的治疗方案。
利尿剂治疗高血压中国专家共识》的认识
利尿 剂 主要通 过 抑 制 肾脏钠 的重 吸 收 ， 体 内钠 、 的排 促进 水 出。按 其在 肾脏 的作用 部位 进行 分类 ， 嗪类 利 尿剂 主要 抑 制远 噻 端 肾小管 的钠转 运 ；袢 利尿 剂 主要作 用 于髓 袢 升肢 的钠 钾转 运 ， 产生 显著 的排钠 作用 。 噻嗪类 利 尿剂 和袢 利尿 剂在 排钠 的 同时有 排钾 的作 用 。 固酮拮抗 剂 能竞 争性 抑制 醛 固酮敏 感性 的 肾集合 醛 小管 钠通 道 ， 进钠 水的排 出 ， 留钾 离子 。 促 但保 １ 利尿 剂应 用的循 证 医学证 据 １ 世界卫 生组 织推荐 的每 人 每天盐 的摄人 量 是 ６克 的标 准 。但 ． １ 是 据调查 我 国城乡 居 民平均 每人 每天 盐 的摄 人量 为 ｌ 克 ，远远 ２ 超 过 ６ 的标准 。 克 而且 个体 之 间对盐 的遗 传 易感 性存 在很 大 的差 异 ，而 利尿剂 的缩容 机制 特别 适 宜于 高盐摄 人 患者 的血压 控制 ， 因此尤其适用于我国高血压患者 ， 对提高治疗率和控制率所发挥 的作 用是不 可低估 的 。 １ 文献 表明 中 国专 家一致 认 为利 尿剂 是 对 于老 年高 血压 、单 纯 － ２ 收缩期 高血 压及 血压控 制不 佳 、 难治 性高 血压 患者 的最 佳选 择 。 １ 研究 提示 老年人 与年 轻人 相 比对盐 比较敏 感且 血 肾素 水平 较 ． ３ 低 ， Ａ Ｓ系统不 如年 轻人 的反应 强 烈 ，故利 尿 剂 用 于这类 患 者 ＲＡ 效果会 更好 。上世 纪 ９ 年 代初 期 Ｍ ＣＳ Ｅ ｋＴ Ｐ ０ Ｒ ｋＨ ＰＳ Ｏ ３向大规模 的 老年 患者 及 降压 研究 证 实 了利 尿 剂显 著 降低 心 血 管疾 病 引起 并 发症 的风 险 。 Ｄ Ａ Ｃ Ａ Ｖ Ｎ Ｅ研 究结 果显 示对 于 ２型糖 尿病 患者 接受 单独 吲达 帕 胺缓 释 片或 必要 时 联 合 配朵 普 利 的治 疗 方案 可使 各 种致 死性 和非致 死性 心血 管事 件及 死亡 率 均显 著下 降 。 １ ． ４容量 负 荷 增加 是 高 血 压 患 者 高血 压难 以控 制 的常 见 病 理改 变 。 慢性 肾病 、 如 糖尿病 患 者 、 血压 合并 心衰 患 者等都 具有 容量 高 依赖 性 的病理 特征改 变 。 由此看来 利 尿剂 的正 确用 药是 关键 ， 是
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解读《利尿剂治疗高血压的中国专家共识》
2 利尿剂降压治疗的循证证据
• 2.1 利尿剂降压治疗的循证医学证据
• 2.1.3 SHEP研究及其他治疗老年高血压的研究 • 老老年高血压试验（HYVET）证实，与安慰剂组相比，80 岁以上能独立生活的老年高血压患者接受吲达帕胺缓释片 （1.5mg/d）治疗，可使各种致死性、非致死性心血管事件 及死亡率均显著降低，两组间血钾、血糖、血肌酐和血尿 酸水平差异均无统计学意义。
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1 利尿剂的临床药理学
• 1.4 噻嗪类利尿剂的降压疗效
• 1.4.2 氯噻酮 • 2009 年发表的一项较小规模的交叉试验结果表明， 25mg 氯噻酮对收缩压的降低作用强于氢氯噻嗪 50mg ，且在夜 间较氢氯噻嗪进一步降低收缩压7mmHg。 • 2010 年一项收集了 108 个氢氯噻嗪和 29 个氯噻酮降压试验 的荟萃分析结果表明，氢氯噻嗪和氯噻酮平均剂量为33和 25mg/d，收缩压分别平均降低17和23mmHg。提示要达到 相同疗效，氢氯噻嗪需更高剂量。两药对血钾的影响相当。
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1 利尿剂的临床药理学
• 1.1 利尿剂的分类
• 襻利尿剂：如呋塞米、托拉塞米、布美他尼 • 噻嗪类利尿剂，可分为噻嗪型和噻嗪样利尿剂。前者：氢 氯噻嗪；后者氯噻酮、吲达帕胺和美托拉宗。 • 保钾利尿剂：氨苯蝶啶、阿米洛利、螺内酯和依普利酮 （醛固酮拮抗剂）
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2 利尿剂降压治疗的循证证据
• 2.1 利尿剂降压治疗的循证医学证据
• 2.1.4 联合降压的研究证据 • 糖尿病患者降压治疗应首选对糖代谢无不良影响的 ACEI或 ARB，但单药常难以控制血压，血压达标率不高。强化降 压和强化降糖治疗对2型糖尿病高危患者血管疾病预防作用 的析因随机研究（ ADVANCE ）结果表明，以培哚普利和 吲达帕胺的复方制剂为基础的强化血压控制方案，可以使2 型糖尿病患者心血管死亡风险减少 18%，肾病并发症风险 减少21%。
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2 利尿剂降压治疗的循证证据
• 2.1 利尿剂降压治疗的循证医学证据
• 2.1.4 联合降压的研究证据
• 培哚普利预防脑卒中再发研究（PROGRESS）发现，培哚普利联合吲 达帕胺可使脑卒中再发风险降低43%。 • 国内非洛地平减少心脑血管并发症研究（FEVER）显示，与氢氯噻嗪 单药治疗组相比，氢氯噻嗪联合非洛地平组收缩压、舒张压、心血管 事件发生率、心血管病死亡率、全因死亡率均明显降低。 • 缬沙坦长期抗高血压治疗评估研究（VALUE）也证实氢氯噻嗪联合氨 氯地平治疗的有效性。
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2 利尿剂降压治疗的循证证据
• 2.1 利尿剂降压治疗的循证医学证据
• 2.1.2 降压与降脂治疗预防心脏病发作研究及有关荟萃分析
• 降压与降脂治疗预防心脏事件研究（ALLHAT）在31000多例高危高血 压患者中，比较了CCB（氨氯地平）、 ACEI（赖诺普利）、α受体阻 滞剂（多沙唑嗪）、利尿剂（氯噻酮）在降低主要心血管事件及次要 心血管事件中的作用。 • 结果显示，氯噻酮在降压及降低主要心血管终点事件、肾脏事件方面 与氨氯地平、赖诺普利同样有效；在预防心衰方面优于其他 3种药物； 在预防脑卒中及次要心血管事件方面优于赖诺普利和多沙唑嗪；但显 示增加新发糖尿病的风险。
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2 利尿剂降压治疗的循证证据
• 2.1 利尿剂降压治疗的循证医学证据
• 2.1.4 联合降压的研究证据 • 盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏终点试验降压分支研究显示，氨 氯地平 / 培哚普利联用在降低心血管病事件方面优于 β 受体 阻滞剂/苄氟噻嗪。 • ACCOMPLISH 研究显示，氨氯地平 / 贝那普利在减少心血 管发病率和死亡率方面优于氢氯噻嗪/贝那普利。 • 此两项研究的不利结果均来自于噻嗪型利尿剂，能够推广、 延伸到噻嗪样利尿剂，尚需更多循证医学证据。
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背景与现况
• 噻嗪类利尿剂用于治疗高血压已超过50年。
• 因其良好的疗效、高性价比、增强其他降压药效力，并降 低病残率和死亡率，至今仍为高血压治疗中的一线用药。 • 然而，随着钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂 （ ACEI ）及血管紧张素受体拮抗剂（ ARB ）的问世，利 尿剂在高血压患者中的使用率明显降低。 • 国内三甲医院门诊的问卷调查结果显示，受访医生中仅有 12%在使用利尿剂进行降压治疗。
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1 利尿剂的临床药理学
• 1.3 药代动力学特点
• 噻嗪样利尿剂的氯噻酮、吲达帕胺的清除半衰期和作用持 续时间均长于噻嗪型利尿剂氢氯噻嗪和苄氟噻嗪。
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1 利尿剂的临床药理学
• 1.4 噻嗪类利尿剂的降压疗效
• 低剂量噻嗪类药物可提供接近全效的降压作用。如氢氯噻 嗪每日剂量大于 50mg 时，并不能使降压作用加强，而不 良反应却明显增加。 • 除美托拉宗外，噻嗪类药物在肾功能中度损害时（血肌酐 ＞180umol/L）疗效明显降低。
• 近期更大规模的荟萃分析结果显示，利尿剂有效降压、有效降低心血 管事件；对血糖异常患者，利尿剂均不增加、甚至可减少心血管事件。
• 因此利尿剂作为一线降压药是合理的，尤其在经济欠发达地区。
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• 2.1 利尿剂降压治疗的循证医学证据
• 2.1.2 降压与降脂治疗预防心脏病发作研究及有关荟萃分析 • 由于噻嗪类药物在预防高血压患者出现心血管并发症方面 的作用未被其他药物超越且价格低廉，故被美国高血压预 防 、 检 测 、 评 估 与 治 疗 联 合 委 员 会 第 七 次 报 告 （ the seventh report of joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure, JNC7）视为起始治疗的首选用药，可单独或与其他药物联 合应用。
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• 1.4 噻嗪类利尿剂的降压疗效
• 1.4.3 吲达帕胺 • 降低收缩压和舒张压的谷峰比分别为 89%和85%，其疗效 与常规剂量的氨氯地平和坎地沙坦相同。 • 吲达帕胺缓释片 1.5mg/d 降低老年患者收缩压幅度明显大 于氢氯噻嗪25mg/d，且对血钾影响很小，对糖耐量和脂质 代谢无不良影响。
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2 利尿剂降压治疗的循证证据
• 2.1 利尿剂降压治疗的循证医学证据
• 2.1.3 SHEP研究及其他治疗老年高血压的研究 • 一项老年高血压的系统回顾性研究结果表明， 4595 例患者 以利尿剂为初始用药，单药血压控制率达 66% 。相反 2040 例患者接受β受体阻滞剂治疗，血压控制率不足1/3。 • ALLHAT的5年随访结果表明，在13000名年龄≥65岁患者中， 氯噻酮降低收缩压的效果要分别优于 ACEI （相差 2mmHg ， P＜0.01）和CCB（相差0.8mmHg，P=0.03）
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1 利尿剂的临床药理学
• 1.4 噻嗪类利尿剂的降压疗效
• 1.4.1 氢氯噻嗪 • 2008 年， Messerli 对 18 项中小剂量氢氯噻嗪降压研究进行 了荟萃分析，结果表明，氢氯噻嗪降低诊室血压与其他药 物类似，但其降低24小时动态血压显著逊于 ACEI、β受体 阻滞剂、CCB、和ARB，血压差值达6/4mmHg。
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1 利尿剂的临床药理学
• 1.4 噻嗪类利尿剂的降压疗效
• 虽然氢氯噻嗪是大多数单片复方制剂中的主要成分，但其 降压疗效弱于氯噻酮和吲达帕胺，以及在改善患者长期预 后方面是否存在差异，值得关注。
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2 利尿剂降压治疗的循证证据
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• 2.1 利尿剂降压治疗的循证医学证据
• 2.1.4 联合降压的研究证据
• 糖尿病患者血压升高具有容量依赖性特征，这是因为胰岛素抵抗和获 得性盐敏感导致肾排钠减少，同时高血糖造成的高渗透压也导致血容 量增加。 • 利尿剂带来的益处要远胜于其不良代谢影响（可与RASS抑制剂合用而 减轻）。故 2010年美国糖尿病学会发表的糖尿病诊疗指南主张，如果 首选 ACEI或ARB之后患者血压未达标，当估计肾小球滤过率（ eGFR ） ≥ 30mL/ （ min· 1.73m2 ）时，优先考虑加用噻嗪类利尿剂；当 eGFR ＜ 30mL/（min· 1.73m2）时，则选用襻利尿剂。
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2 利尿剂降压治疗的循证证据
• 2.1 利尿剂降压治疗的循证医学证据
• 2.1.3 SHEP研究及其他治疗老年高血压的研究 • 1991年发表的SHEP是一项大规模、多中心、随机的安慰剂 对照研究，评价了氯噻酮对 4736 例老年收缩期高血压患者 脑卒中及其他重要临床事件的预防作用，平均随访4.5年， 结果氯噻酮可使脑卒中减少 36%，非致命性心力衰竭和心 肌梗死分别减少 54% 和 33% 。此后对受试者延长随访 10 年 发现，氯噻酮治疗组的死亡率或非致死性心血管事件发生 率仍显著低于对照组；其中合并糖尿病患者的获益更大。
1 利尿剂的临床药理学
• 1.2 噻嗪类利尿剂的降压机制