安徽省基本医疗保险参保人员异地就医转诊(院)申请表
安徽省异地医保办理流程
安徽省异地医保办理流程
一、准备材料
1.提供身份证明
（1）准备身份证原件和复印件
（2）确认身份证有效期内
2.提供户口簿或居住证明
（1）准备户口簿或居住证明原件和复印件
（2）确认户口簿或居住证明的真实性
二、办理医保转移
1.到原参保地医保中心办理转移手续
（1）前往当地医保中心办理异地医保转出手续（2）填写《医疗保险转移接续协议》
2.提交转移申请材料
（1）递交转移申请表和相关身份证明
（2）确认转移材料齐全
三、申请异地医保
1.到目标参保地医保中心办理异地医保
（1）前往目标参保地医保中心办理异地医保手续
（2）填写《异地就医备案登记表》
2.提交异地医保申请材料
（1）递交异地医保申请表和相关身份证明
（2）确认申请材料齐全
四、异地就医备案
1.参保地医保中心审核
（1）参保地医保中心审核异地医保申请
（2）核实申请人身份和医保资格
2.目标地医保中心备案
（1）目标地医保中心备案异地就医信息
（2）确认备案信息准确无误
五、完成异地医保办理
1.领取异地医保卡
（1）持相关证明到目标地医保中心领取异地医保卡（2）确认卡片信息准确。
医保异地就医的申请书
尊敬的医保管理部门：我是××公司的员工，现因病需要在异地接受医疗治疗，特向贵部门申请异地就医医保报销。
详细情况如下：姓名：××性别：××年龄：××就医地点：××病情诊断：××就医科室：××就医时间：××我选择在异地接受治疗的原因是×××。
经过与本地医生的沟通和咨询，他们建议我到××地就医，该地的医疗机构和专家团队在该疾病的治疗上拥有更丰富的经验和更先进的技术。
我相信这样的选择将有助于我尽早恢复健康。
在异地就医期间，我会积极配合医生的治疗方案，并按时复诊检查，确保疾病得到有效控制和治疗。
我也将与家人或朋友一同前往，以便照顾和支持我的康复。
我特此申请异地就医医保报销，希望贵部门能够审批通过并给予支持。
我将会按照贵部门的要求，提供相关的就医证明、费用清单等资料，以便贵部门进行审核和报销。
我深切感谢贵部门对我的关心和支持，在此期间，我会保持与公司的沟通，及时向公司汇报治疗进展情况，确保工作的顺利进行。
再次感谢贵部门的关注和支持。
敬礼！[您的姓名][您的公司职位][联系方式]尊敬的XXXX医保管理中心：我是一名无业人员，特此向贵中心申请异地就医的医保报销。
我详细陈述如下：我因无业状态，没有稳定的工作单位，也没有参加任何社会保险。
然而，不幸的是，我最近患上了一种严重的疾病，需要进行进一步的诊断和治疗，这是我无法忽视的健康问题。
基于我目前就业困难，贵中心是我最重要的希望，能够给予我必要的医疗保障与援助。
我在此申请异地就医的相关报销，请予以审批和支持。
以下是我申请的具体信息：1. 姓名：XXXX2. 性别：男/女3. 年龄：xx岁4. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX5. 医疗保险号：XXXXXXXXXX6. 疾病诊断：详细描述疾病名称、症状、病情等相关信息7. 预计治疗费用：列出相关的检查、药物、手术等费用，并注明需要贵中心的报销比例和金额上限（如有）8. 就医地点：填写异地就医目的地的医疗机构名称、地址、联系电话等信息9. 就医时间：填写预计就医的具体日期或时间范围在此，我承诺：1. 遵守贵中心的相关规定和程序，配合提供所有必要的证明材料和信息；2. 在就医期间，积极配合医生的治疗和康复计划，尽最大努力保障自身的健康；3. 及时向贵中心提供就医期间的进展情况和治疗费用明细。
安徽省医疗保险基金管理中心关于省直参保退休人员办理异地安置就医有关问题的通知
安徽省医疗保险基金管理中心关于省直参保退休人员办理异地安置就医有关问题的通知文章属性•【制定机关】安徽省医疗保险基金管理中心•【公布日期】2005.11.10•【字号】皖医保[2005]23号•【施行日期】2005.11.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】离退休人员管理正文安徽省医疗保险基金管理中心关于省直参保退休人员办理异地安置就医有关问题的通知（皖医保[2005]23号）省直各参保单位：为进一步做好异地安置参保退休人员的医疗保障工作，根据《安徽省直异地安置退休人员就医管理暂行办法》（劳社〔2005〕54号）规定，现就省直参保退休人员办理异地安置就医的有关具体问题通知如下：一、异地安置就医的申请：省直参保退休人员异地安置就医申请，由所在单位于每月的25日前到安徽省医疗保险基金管理中心（以下简称“省医保中心”）集中办理。
办理时需要提交以下材料：1、单位签署意见的个人申请报告；2、《安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表》；3、申请人的《合肥地区基本医疗保险证》原件。
异地安置就医申请经省医保中心核准后，申请人从核准月份的次月起，按劳社〔2005〕54号文件规定享受异地安置就医待遇。
此文下发前已办理异地安置的参保退休人员，由于就医管理的方式发生变化，需采集的信息也有较大变化，因此，仍需履行申请手续，请各参保单位于12月20日前将有关资料集中报省医保中心。
二、异地安置就医的变更：已办理异地安置就医的参保退休人员，居住地址、异地定点医疗机构、门诊慢性特殊疾病病种发生变化时，需办理相关异地安置就医变更手续。
办理的方式为参保单位到省医保中心集中办理，并提交以下材料：1、单位签署意见的个人申请报告；2、居住地址、异地定点医疗机构发生变化时，需提交《安徽省直参保退休人员异地安置就医变更申请表》；3、门诊慢性特殊疾病病种发生变化时，需提交《安徽省直参保退休人员异地安置就医特殊病种门诊申请表》（附近照一张）和原《合肥地区基本医疗保险特殊病种门诊医疗卡》。
医疗保险异地就医申请表【范本模板】
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表.
二、到居住地选1—3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章.
三、异地医保部门签章.
四、单位签章（破产企业、个体不需签章）。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员,每月1号至10号报帐（节假日不顺延）。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延）。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销（节假日不顺延)。
医疗保险转诊、转院申请表
险种类
编号：转诊、转院须知：
1．所有市外转诊转院指定医院原则上只限该院本部。
2．参保病人转市外医疗费用先由个人垫付，出院回常后至社保中心和各乡镇劳动所按常熟医疗保险相关政策、规定预约审核报销。
3．市外转诊手续一次有效。
但参保人员在同一保险年度内因同一疾病需至同一市外转诊指定医院复诊治疗的，可不再重新办理转诊手续。
4．为便于及时报销结付医疗费用，出院报销时必须带以下五份材料：
1）社会保障卡（市民卡）；
2）《常熟市医疗保险转诊、转院申请表》原件；
3）出院小结或出院记录（住院病人）；
4）费用票据（发票）原件；
5）所有医疗费用电脑明细清单原件（门诊病人凭病历记录、药品清单等报销）。
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5．咨询电话：12333医疗保险转诊、转院申请表
定点医疗机构名称：。
基本医疗保险异地就医登记备案申请表
基本医疗保险异地就医登记备案申请表
个人
姓名性
身份证号
编码别
参保人员异地详细工作或居住地址
申请
省 / 直辖市/州详细地址邮编时间
市
申请人签字
（章）
保险类别联系代办人签字电话（章）
本市紧急
联系
联系人姓地址
电话
名
异地就医申请原因1、短期异地备案□2、长期异地备案□（打“∨”）短期异地备案医院
的联系电话
短期异地备案的入
院诊断
参保地医保经办机构审核意见
经办人签字（单位章）：
年月日
填表说明：①长期驻外是指在绵阳市外居住或学习 6 个月以上。
②保险类别填写“城乡居保”或“城镇职工”。
③工作或居住详细地址的市/州栏应填写州或地级市。
④提供居住地暂住证或居住的异地户籍证明原件和复印件。
⑤此表一式两份，医保经办机构、个人各一份。
⑥请用正楷字清楚填写完以上信息并经各相关机构单位审核盖章后有效。
医院医疗保险转诊转院备案表
附件2
医院医疗保险转诊转院备案表
□省内转诊转院 □跨省转诊转院
写转入地区即可。
如非异地定点医疗机构，则需填写具体医疗机构名称。
2、参保人员在转入地已联入异地就医结算系统的定点医疗机构均可刷卡直接结算，但限结算一次。
定点医疗机构名单可通过查询。
写转入地区即可。
如非异地定点医疗机构，则需填写具体医疗机构名称。
2、参保人员在转入地已联入异地就医结算系统的定点医疗机构均可刷卡直接结算，但限结算一次。
定点医疗机构名单可通过查询。
安徽省省直异地就医备案表
5.异地就医直接结算中遇到任何问题，可具体咨询参保地经办机构。
注：各市和异地就医定点医疗机构应将本表嵌入本地业务系统，待参保人完成备案后，直接为参保人印，不得要求参保人再填写。
（市、区）
地区
（市、州）
县（区）
参保地经办
机构名称
参保地经办机构电话
温馨提示
1.省内异地就医执行参保地政策，直接结算和回参保地报销待遇基本一致。
2.跨省异地就医执行就医地目录，参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地的目录差异，直接结算和回参保
地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
3.在国家发布的异地就医定点医疗机构完成直接结算的，原则上不允许因为正常的待遇差办理退费。
安徽省省直异地就医备案表
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
3.城镇居民医保
4.新农合
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
5.其他符合参保地规定人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障码
社会保障卡卡号
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
安徽省宿州市异地就医备案表【模板】
请您阅读：异地就医须知
1、退休后长期在外地居住的职工，可申请办理异地就医，审批后不得随意变更居住地，取消后无特殊原因不允许再次申请。
2、参保单位因工作需要外派的职工，持单位相关材料，可申请办理驻外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。
3、灵活就业人员及单位破产人员因在异地工作生活，可申请办理居外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。
4、异地就医人员在异地门诊就医或购药需自费结算，社保卡内的个人账户资金经办机构工作人员会在每年上半年统一拨付到该职工提供的银行账户。
5、异地就医人员要在所选统筹区内的医保定点医院住院治疗，在非医保定点医院产生的医疗费用不予报销。
6、在异地就医结算联网医院住院，持二代社保卡可直接读卡结算（注：本地激活成功的二代社保卡是异地就医直接结算的唯一凭证），结算成功者出院时不需填写就诊记录。
7、在未开通异地就医联网结算的医院就医或在联网医院结算失败，需先自费结算，出院时填写就诊记录，出院后30日内要将病案室出具的加盖骑缝章的全套住院病历复印件（包括首页，入院记录，出院小结，长期及临时医嘱，各类报告单等）、盖章的发票原件和住院费用清单，本人身份证和宿州开户的银行卡（存折）复印件到所属统筹区经办机构办理报销手续，住院期间的外购药品、医用材料及门诊费用均不予报销。
8、《异地就医人员备案表》原件交经办机构存档、职工本人保留复印件。
转院申请表
去向医院
医院科
备注：
说明：①凡需要转院病人，均应填写此申请表，此表一式两份，病历中存档一份，交一份至医务科备案。②特殊情况，可先电话请示科主任，并报告总值班、或医务科、或分管院长。
XXX医院转院申请表
患者姓名
性别
年龄
住院号
申请科室
申请医师
入院时间
年 月 日 时 分
转院方式
120接诊□120送□其他：
诊断
病情摘要：
患方意见
患方签字： 与患者关系： 年 月 日 时 分
转院原因
申请医师： 年 月 日 时 分
会诊情况
科内会诊□ 科间会诊□ 院内大会诊□ 上级医院会诊□
科室
审批意见
审批人： 年月日时分
基本医疗保险参保人员转诊异地结算申请表
姓 名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民
身份证号码
转出理由
主要症状
与诊断
主管医生签名：
转出医院
科室意见
（负责人签名）
转出医院医务部门意见
（签名、盖章）
温馨提示：尊敬的参保人，选择异地就医联网即时结算，执行就医地医保目录，与参保地的报销结果可能存在差异，如您接受报销结果的差异，请确认。
患者（家属）签名确认：
海南省基本医疗保险
经办机构备案
经办人:
经办日期: 年 月 日
备注：本转诊表三个月有效，期满后需继续转外治疗的持原件或复印件到经办机构续期,请妥善保存此表。
医保转院申请书模板
医保转院申请书模板
尊敬的医保局：
您好！我是XXX，因疾病治疗需要，现向贵局申请办理医保转院手续。
一、基本情况
本人XXX，性别：XX，年龄：XX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX。
现居住于XX 省XX市XX县（区），参加医保类型为XX。
因在XX医院（现就诊医院）就诊过程中，病情需要进一步治疗，特申请转院至XX医院（拟转院医院）进行治疗。
二、申请原因
1. 现就诊医院诊断，我患有XX疾病，需要进行XX治疗。
根据医生的建议，XX医院拥有更先进的医疗设备和技术，能够为我提供更好的治疗条件和服务。
2. 考虑到交通便利、家庭照顾等因素，我希望能转院至XX医院进行治疗。
3. 我了解转院相关规定，并已取得现就诊医院和拟转院医院的同意。
三、申请材料
1. 身份证复印件
2. 医保卡（或医保电子凭证）
3. 现就诊医院出具的诊断证明和转院证明
4. 拟转院医院出具的接收证明
5. 其他相关材料
四、申请承诺
1. 我承诺在转院过程中，遵守医保政策规定，如实提供相关信息。
2. 我承诺在转院后，按时足额缴纳医保费用，并积极配合医保局的管理工作。
3. 我承诺在转院过程中，如有任何问题，及时与医保局沟通，共同解决。
五、申请时间
鉴于病情需要，我特向贵局申请在XXXX年XX月XX日前办理医保转院手续，以便及时接受治疗。
六、联系方式
如有任何疑问，请随时联系我，联系方式如下：电话：XXXXXXXXXXX
邮箱：XXXXXXXXXXX
特此申请！
申请人：（签名）
XXXX年XX月XX日。
安徽省新农合跨市就医备案流程
安徽省新农合跨市就医备案流程
一、提交材料
1.准备有效身份证明
（1）居民身份证
（2）户口簿
2.填写《新农合跨市就医备案申请表》
3.提供就诊医院介绍信
（1）包括病情诊断和治疗方案
二、材料审核
1.医保中心审核材料完整性
2.确认申请人符合跨市就医条件
3.审核通过后进入备案流程
三、备案登记
1.录入申请人信息
2.生成备案编号
3.打印备案通知单
四、就医备案
1.持备案通知单到目标市医保定点医院挂号
2.医院确认备案信息
3.就诊完成后，医院将费用结算信息报医保中心
五、结算报销
1.医保中心审核费用信息
2.进行费用报销
3.将报销款项打入个人账户
六、结束流程
1.收到报销款项
2.流程完成，备案流程结束。
异地就医业务申请书模板
异地就医业务申请书模板尊敬的XXX保险公司：您好！我是XXX，现居住于XX省XX市，因工作或生活等原因，需要在异地（XX省XX市）就医。
特此向贵公司申请办理异地就医业务，具体情况如下：一、个人信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 出生日期：XXX4. 身份证号码：XXX5. 联系电话：XXX6. 邮箱地址：XXX二、投保情况1. 保险名称：XXX保险2. 保险单号：XXX3. 投保人：XXX4. 投保金额：XXX5. 保险期限：XXX三、异地就医原因1. 工作原因：本人因工作调动，现需在异地（XX省XX市）工作，故需要在当地就医。
2. 生活原因：本人因家庭原因，现居住于异地（XX省XX市），需要在当地就医。
四、就医情况1. 就诊医院：XXX医院2. 就诊科室：XXX3. 就诊原因：XXX4. 预计住院时间：XXX五、申请事项1. 请贵公司为我办理异地就医业务，确保我在异地（XX省XX市）就医时，能够正常享受保险待遇。
2. 请贵公司在收到申请后，尽快审核并通过，以便我及时就医。
3. 如有需要，请贵公司提供相关资料，以便我向当地医保部门申请报销。
六、承诺事项1. 我承诺所提供的个人信息、投保情况、异地就医原因等均为真实、有效。
2. 我承诺在异地就医过程中，遵守当地医保政策，合理使用医疗资源。
3. 我承诺在就医结束后，按照贵公司要求，提供相关证明材料，以便办理报销手续。
特此申请，望贵公司予以办理。
如有任何疑问，请随时与我联系。
此致敬礼！申请人：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
医院开具转诊申请书模板
医院开具转诊申请书模板：
尊敬的医院领导：
您好！我是XX医院的病患，因病情需要，特此向贵医院申请转诊至XX医院进行进一步治疗。
以下是本人的转诊申请书，请您予以审批。
一、转诊原因
1.本人于XX年XX月XX日因XX疾病入住贵医院治疗，经过一段时间的治疗，病情未见明显好转。
2.经贵医院诊断，本人患有的XX疾病需要进行更专业的治疗，而贵医院在这方面
具有局限性。
3.为了更好地治疗我的疾病，我了解到XX医院在治疗此类疾病方面具有较高的专
业水平和丰富的经验，因此我希望能够转诊至该医院进行治疗。
二、转诊医院简介
1.XX医院是一所具有悠久历史和优良医疗水平的知名医院，位于XX地区。
2.该医院在治疗我所患的疾病方面具有较强的专业技术和丰富的临床经验。
3.该医院拥有一支高素质的医疗团队，能够为患者提供全面、专业的医疗服务。
三、转诊申请内容
1.本人自愿申请转诊至XX医院进行治疗。
2.本人承诺在转诊过程中，积极配合医院的工作，遵守医院的规章制度。
3.本人将承担因转诊产生的相关费用，并保证按时支付。
四、转诊申请书附件
1.本人身份证复印件一份。
2.本人病历资料一份，包括诊断证明、检查报告等。
3.XX医院与本人签订的转诊协议书一份。
敬请领导审批，希望能够得到您的支持和帮助。
在此，本人及家人表示衷心的感谢！
申请人：（签名）
申请日期：XX年XX月XX日
（此为模板，实际转诊申请书应根据个人情况和医院要求进行修改和完善。
）。
申请异地就医的申请书模板
尊敬的医疗保障部门：您好！我是XXX，住在XX省XX市，现在因工作或生活等原因，需要在异地（XX省XX市）就医。
特此申请办理异地就医相关手续，希望能够得到您的帮助和支持。
一、申请原因1. 工作原因：我目前在异地工作，由于工作性质和任务需要，我在当地医疗机构接受治疗更为方便快捷。
同时，我也购买了当地的医疗保险，希望能够享受到当地的医疗保障政策。
2. 生活原因：我因家庭或其他个人原因，在异地居住生活。
在异地就医方面，我了解到当地医疗机构具有较高的医疗水平和技术，能够满足我的就医需求。
同时，我也购买了当地的医疗保险，希望能够享受到当地的医疗保障政策。
二、申请材料1. 身份证复印件：提交申请人身份证复印件一份，以证明申请人的身份信息。
2. 医疗保险手册：提交申请人所在地的医疗保险手册，以证明申请人购买了当地的医疗保险。
3. 医疗机构出具的诊断证明：提交当地医疗机构出具的诊断证明，以证明申请人需要在该地就医。
4. 工作证明或居住证明：提交申请人在异地工作或居住的相关证明文件，如工作合同、租房合同等。
三、申请异地就医的好处1. 方便快捷：在异地就医，我可以更方便地选择医疗机构，节省就医时间和成本。
2. 医疗保障：购买了当地的医疗保险，异地就医可以享受到当地的医疗保障政策，减轻医疗费用负担。
3. 优质医疗资源：异地就医可以让我享受到更优质的医疗资源，提高治疗效果。
4. 灵活应对：异地就医可以根据个人需求和生活工作变化，灵活调整就医地点，满足个人就医需求。
四、承诺与保证1. 我承诺所提交的申请材料真实有效，如有虚假信息，愿承担相应法律责任。
2. 我保证在异地就医过程中，遵守当地医疗保障政策和医疗机构的规定，按时缴纳医疗保险费用。
3. 我承诺在异地就医过程中，遵循医嘱，积极配合医疗机构进行治疗，确保医疗效果。
敬请医疗保障部门审批，希望能够得到您的支持和帮助。
如有任何疑问，请随时与我联系，谢谢。