剖宫产术后再次妊娠
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8、计划生育政策：社会经济持续发展，计划生育政策的严格执行，因单 次消费的观念，尽管剖宫产手术的费用比阴道分娩高，使大多数人能 够且乐意承担。
提高VBAC的相关因素
1.宫颈评分７分以上； 2.先前仅一次剖宫产； 3.无前次剖宫产指征； 4.先前有阴道分娩病史； 5.母亲年轻；
6.体重适当
美国哥伦比亚大学Juhasz, Gabor等对1996年1月～ 2000年12月1213例适宜VBAC病例进行前瞻性研究，按孕前 体重指数BMI分为四组： <20, 20–26, 26–29, 和>29 , 各 组VBAC成功率分别为 83.1%, 79.9%, 69.3%和 68.2%。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
研究设计：荟萃分析（回顾性观察研究） 结果：21个研究（含2 282 922例分析） 随剖宫产分娩增加，子宫切除，输血，粘连，手术损伤
增加
1次剖宫产 前置胎盘发生率10/1000 3次剖宫产 前置胎盘发生率28/1000 前置胎盘和既往无剖宫产史 胎盘植入风险3.3-4% 前置胎盘和≥3次剖宫产率 胎盘植入风险50-67% 前置胎盘和既往无剖宫产史 子宫切除风险0.7-4% 前置胎盘和≥3次剖宫产率 子宫切除风险50-67%
6、医患关系紧张：近年来，由于人们对分娩结局的期望值过高。再加上 医患关系紧张，医疗纠纷增多，医务人员为降低风险率，尊重病人的 选择权益，对产妇及其家属的剖宫产要求均接受。
7、手术技术的提高：医疗设施的改善和医疗水平的提高，特别是镇痛技 术的广泛应用，人们更信服手术的安全性。不少人认为剖宫产较顺产 更快速轻松，从而选择再次剖宫产。
痕出现缺陷．或下段厚薄不均．子宫下段局部失去肌纤维结构 或羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出，应 考虑先兆子宫破裂，禁止试产。
影响VBAC的可能因素
1、高危孕产妇评分愈高，阴道分娩可能性愈小。 2、前次剖宫产的指征仍然存在，此次妊娠只能以再次手术终止。 3、心理影响：剖宫产后再次妊娠阴道试产的成功率很大程度上还取决于
瘢痕子宫在再次妊娠或分娩期易发生破裂，是再次妊娠危及母 婴生命的严重并发症之一，是再次剖宫产的主要原因与指征。
剖宫产后VBAC试产的成功率为50%~85%。
当产妇前次剖宫产指征是难产、产程停滞或头盆不称等原因时, 一部分研究认为其VBAC成功率不变,而也有研究认为其VBAC 成功率下降。
VBAC不良结局
VBAC自然临产并不增加子宫破裂的风险； 伴有宫颈条件成熟的引产，也不增加子宫破裂风险， 而宫颈条件不成熟的引产可以增加子宫破裂的风险；
有过阴道分娩史的疤痕子宫再次妊娠发生子宫破裂的风 险降低。
发现子宫破裂，在18分钟内分娩，新生儿脐血PH值正 常，5分钟Agpar评分大于7
发现子宫破裂到胎儿娩出超过30分钟，引起新生儿长 期不良结局
咨询
剖宫产术后意外怀孕，可不可以继续妊娠？ 剖宫产后，间隔多久是最佳妊娠时机？ 剖宫产后再次妊娠能否阴道分娩？ 疤痕子宫再次妊娠的的风险？
剖宫产术后1年后开始妊娠是较安全的 术后8-10年以上妊娠者，子宫破裂风险明显增加
----------现代妇产科进展，2013 ，12（22）：975-979
前次不良生产史对产妇产生的心理影响，或许前次分娩受阻的因素此 次已不再存在，但产程过长或产痛等都会使产妇对试产产生惧怕。 4、对需要绝育者，医患双方都有手术倾向，从而影响剖宫产后再次妊娠 阴道分娩率。事实上，阴道分娩后再行输卵管结扎术的术后病率远比 剖宫产低，绝育不应作为再次剖宫产手术的指征。
5、危险性的过分强调：医患对剖宫产后阴道分娩认识均欠充分。医师作 为决策者，过分强调子宫破裂的危险性，使产妇失去阴道试产的信心； 产妇和家属受负面危险因素扩大化感染也不愿接受阴道试产。
子宫破裂 新生儿酸中毒 生殖道损伤 新生儿HIE 输血 死产 子宫切除 新生儿死亡 子宫内膜炎 新生儿入住NICU 孕产妇死亡
结论：
疤痕子宫再次阴道分娩的围产期绝对风险 较低，但是其风险仍明显高于选择性剖宫产。
N Engl J Med, Vol. 351, No. 25, Dec 16, 2004
Ultrasonographic measurement of lower uterine segment to assess risk of defects of scarred uterus
下段厚度
子宫破裂
1.6-2.5mm
16%
2.6-3.5mm
10%
3.6-4.5mm
2%
4.5mm以上
0
---------Lancet 1996;347:281-284
口但愈合不良或术后感染。 3．有子宫破裂史及先前行剔除进入宫腔的子宫肌瘤手术。 4．此次妊娠距前次剖宫产不足2年(相对禁忌)。 5．有两次或两次以上的剖宫产史。 6．本次妊娠存在剖宫产指征，如前置胎盘、胎位不正等。 7．有严重内科合并症及产科并发症；多胎妊娠、臀位、巨大儿。
8．试产失败或出现先兆子宫破裂。 9．高龄初产，前次剖宫产未经阴道试产。 10．患者拒绝试产。 11．不具备抢救急症患者的条件。 12．孕产期用B超检查子宫疤痕的愈合情况，一旦发现子宫下段疤
剖宫产术后再次妊娠的 阴道分娩与重复剖宫产
概述
全球剖宫产率概况 2008年WHO一项调查，非洲(7)、拉丁美洲(8)、亚洲(9)，
122个医疗机构。107 950次分娩，总剖宫产率 25.7%，其中 亚洲 27.3%，中国 46.5%。 1916年：一次剖宫产永远剖宫产electiver repeat cesarean section, （ERCS） 1981年：推荐有剖宫产史的孕妇进行试产TOLAC（trail of labor after cesarean） 1982年：建议剖宫产史的孕妇经仔细选择进行阴道分娩VABC (vaginal birth after cesarean section)
VBAC的适应证
1．前次剖宫产术式为子宫下段横切口。术中无切口撕裂，术后 切口愈合佳，无感染。
2．本次妊娠距前次剖宫产2年或2年以上。 3．前次剖宫产指征不复存在；又未出现新的剖宫产指征。 4．此次妊娠具备阴道分娩条件，分娩三要素不存在异常情况。
VBAC的禁忌证
1．前次剖宫产指征依然存在。 2．前次剖宫产为子宫体部切口、T形子宫切口，或虽为子宫下段切
提高VBAC的相关因素
1.宫颈评分７分以上； 2.先前仅一次剖宫产； 3.无前次剖宫产指征； 4.先前有阴道分娩病史； 5.母亲年轻；
6.体重适当
美国哥伦比亚大学Juhasz, Gabor等对1996年1月～ 2000年12月1213例适宜VBAC病例进行前瞻性研究，按孕前 体重指数BMI分为四组： <20, 20–26, 26–29, 和>29 , 各 组VBAC成功率分别为 83.1%, 79.9%, 69.3%和 68.2%。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
研究设计：荟萃分析（回顾性观察研究） 结果：21个研究（含2 282 922例分析） 随剖宫产分娩增加，子宫切除，输血，粘连，手术损伤
增加
1次剖宫产 前置胎盘发生率10/1000 3次剖宫产 前置胎盘发生率28/1000 前置胎盘和既往无剖宫产史 胎盘植入风险3.3-4% 前置胎盘和≥3次剖宫产率 胎盘植入风险50-67% 前置胎盘和既往无剖宫产史 子宫切除风险0.7-4% 前置胎盘和≥3次剖宫产率 子宫切除风险50-67%
6、医患关系紧张：近年来，由于人们对分娩结局的期望值过高。再加上 医患关系紧张，医疗纠纷增多，医务人员为降低风险率，尊重病人的 选择权益，对产妇及其家属的剖宫产要求均接受。
7、手术技术的提高：医疗设施的改善和医疗水平的提高，特别是镇痛技 术的广泛应用，人们更信服手术的安全性。不少人认为剖宫产较顺产 更快速轻松，从而选择再次剖宫产。
痕出现缺陷．或下段厚薄不均．子宫下段局部失去肌纤维结构 或羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出，应 考虑先兆子宫破裂，禁止试产。
影响VBAC的可能因素
1、高危孕产妇评分愈高，阴道分娩可能性愈小。 2、前次剖宫产的指征仍然存在，此次妊娠只能以再次手术终止。 3、心理影响：剖宫产后再次妊娠阴道试产的成功率很大程度上还取决于
瘢痕子宫在再次妊娠或分娩期易发生破裂，是再次妊娠危及母 婴生命的严重并发症之一，是再次剖宫产的主要原因与指征。
剖宫产后VBAC试产的成功率为50%~85%。
当产妇前次剖宫产指征是难产、产程停滞或头盆不称等原因时, 一部分研究认为其VBAC成功率不变,而也有研究认为其VBAC 成功率下降。
VBAC不良结局
VBAC自然临产并不增加子宫破裂的风险； 伴有宫颈条件成熟的引产，也不增加子宫破裂风险， 而宫颈条件不成熟的引产可以增加子宫破裂的风险；
有过阴道分娩史的疤痕子宫再次妊娠发生子宫破裂的风 险降低。
发现子宫破裂，在18分钟内分娩，新生儿脐血PH值正 常，5分钟Agpar评分大于7
发现子宫破裂到胎儿娩出超过30分钟，引起新生儿长 期不良结局
咨询
剖宫产术后意外怀孕，可不可以继续妊娠？ 剖宫产后，间隔多久是最佳妊娠时机？ 剖宫产后再次妊娠能否阴道分娩？ 疤痕子宫再次妊娠的的风险？
剖宫产术后1年后开始妊娠是较安全的 术后8-10年以上妊娠者，子宫破裂风险明显增加
----------现代妇产科进展，2013 ，12（22）：975-979
前次不良生产史对产妇产生的心理影响，或许前次分娩受阻的因素此 次已不再存在，但产程过长或产痛等都会使产妇对试产产生惧怕。 4、对需要绝育者，医患双方都有手术倾向，从而影响剖宫产后再次妊娠 阴道分娩率。事实上，阴道分娩后再行输卵管结扎术的术后病率远比 剖宫产低，绝育不应作为再次剖宫产手术的指征。
5、危险性的过分强调：医患对剖宫产后阴道分娩认识均欠充分。医师作 为决策者，过分强调子宫破裂的危险性，使产妇失去阴道试产的信心； 产妇和家属受负面危险因素扩大化感染也不愿接受阴道试产。
子宫破裂 新生儿酸中毒 生殖道损伤 新生儿HIE 输血 死产 子宫切除 新生儿死亡 子宫内膜炎 新生儿入住NICU 孕产妇死亡
结论：
疤痕子宫再次阴道分娩的围产期绝对风险 较低，但是其风险仍明显高于选择性剖宫产。
N Engl J Med, Vol. 351, No. 25, Dec 16, 2004
Ultrasonographic measurement of lower uterine segment to assess risk of defects of scarred uterus
下段厚度
子宫破裂
1.6-2.5mm
16%
2.6-3.5mm
10%
3.6-4.5mm
2%
4.5mm以上
0
---------Lancet 1996;347:281-284
口但愈合不良或术后感染。 3．有子宫破裂史及先前行剔除进入宫腔的子宫肌瘤手术。 4．此次妊娠距前次剖宫产不足2年(相对禁忌)。 5．有两次或两次以上的剖宫产史。 6．本次妊娠存在剖宫产指征，如前置胎盘、胎位不正等。 7．有严重内科合并症及产科并发症；多胎妊娠、臀位、巨大儿。
8．试产失败或出现先兆子宫破裂。 9．高龄初产，前次剖宫产未经阴道试产。 10．患者拒绝试产。 11．不具备抢救急症患者的条件。 12．孕产期用B超检查子宫疤痕的愈合情况，一旦发现子宫下段疤
剖宫产术后再次妊娠的 阴道分娩与重复剖宫产
概述
全球剖宫产率概况 2008年WHO一项调查，非洲(7)、拉丁美洲(8)、亚洲(9)，
122个医疗机构。107 950次分娩，总剖宫产率 25.7%，其中 亚洲 27.3%，中国 46.5%。 1916年：一次剖宫产永远剖宫产electiver repeat cesarean section, （ERCS） 1981年：推荐有剖宫产史的孕妇进行试产TOLAC（trail of labor after cesarean） 1982年：建议剖宫产史的孕妇经仔细选择进行阴道分娩VABC (vaginal birth after cesarean section)
VBAC的适应证
1．前次剖宫产术式为子宫下段横切口。术中无切口撕裂，术后 切口愈合佳，无感染。
2．本次妊娠距前次剖宫产2年或2年以上。 3．前次剖宫产指征不复存在；又未出现新的剖宫产指征。 4．此次妊娠具备阴道分娩条件，分娩三要素不存在异常情况。
VBAC的禁忌证
1．前次剖宫产指征依然存在。 2．前次剖宫产为子宫体部切口、T形子宫切口，或虽为子宫下段切