NSCLC的放射治疗计划设计
非小细胞肺癌放射治疗研究进展
非小细胞肺癌放射治疗研究进展发表时间：2017-03-10T13:49:41.493Z 来源：《医药前沿》2017年2月第6期作者：廖晓宁罗彪张倬彬[导读] 非小细胞肺癌（NSCLC）占全部肺癌的80%。
（右江民族医学院附属医院肿瘤科广西百色 533000）【摘要】非小细胞肺癌（NSCLC）占全部肺癌的80%。
目前非小细胞肺癌的治疗方法包括手术、化疗、分子靶向治疗、放疗、中医治疗、免疫治疗等。
其中放射治疗主要有三个方面，分别是化放疗综合治疗、非小细胞肺癌的术后放射治疗、肺癌的三维适形放疗。
本文就非小细胞肺癌放射治疗的三个方面作一综述。
【关键词】非小细胞肺癌；放射治疗；研究进展【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）06-0006-02Non-small cell lung cancer radiotherapy were reviewedXiao-ning liao, Luo Biao Zhang ZhuobinYoujiang medical school affiliated hospital oncology guangxi baise 533000【Abstract】non-small cell lung cancer (NSCLC) accounts for 80% of all lung cancer.At present the treatment of non-small cell lung cancer include surgery, chemotherapy, molecular targeted therapy, radiation therapy, Chinese medicine therapy, immune therapy,etc.Radiation therapy mainly has three aspects, respectively is the comprehensive treatment in the radiotherapy, postoperative radiotherapy of non-small cell lung cancer, lung cancer, the three-dimensional conformal radiotherapy.In this paper, the three aspects of non-small cell lung cancer radiotherapy.【Key words】 Non-small cell lung cancer;Radiation therapy;The research progress非小细胞型肺癌包括鳞状细胞癌（鳞癌）、腺癌、大细胞癌，其具有癌细胞生长分裂较慢，扩散转移相对较晚的特点。
《nsclc放射治疗》
术前放射治疗
• 除肺尖癌外无适应症 • 能手术但外科医师认为切除有困难
照射技术
• 照射野包入病灶，同侧肺门和纵隔淋巴受累 区，前后对穿，照射T40Gy/20次/4周 肺尖癌照射DT30-50Gy/10-25次/2-5周
• 放疗后3-4周内手术
不能手术的病例术前放疗研究
※ Shields 425例→放疗30-60Gy→152例有手术指征→
• 加速超分割1.2Gy/2f/d 5d/w ×55f 66Gy/5.5w
1.5Gy/3f/d ×12d
54Gy/12d
• 大分割/分段 4Gy/1f/d 5d/w × 5f 休2w
重复 1w
40Gy/4w
• 缩野加量 2Gy/1f/d 5d/w ×25f
缩野2.5Gy/1f/d 5d/w ×5f 62.5Gy/6w
可能出现临床症状病例 • 广泛骨转移可行半身照射 ※Erkurt (2000) 约75%临床医师认为放疗不
能治愈手术不能切除的局部晚期NSCLC • 根治性放疗技术照射, 实质为姑息治疗
不能手术NSCLC多因素分析
• Karnofsky评分 ＋
• 体重下降
＋
• TNM分期
＋
• N分期
＋
• T分期
＋
GTV
临床和影像学肿瘤范围(原发灶和淋巴结)
• 临床靶区 Clinical target volume
CTV
GTV加上亚临床病灶
• 计划靶区 Planning target volume
PTV
CTV加上器官运动的范围( ITV )以及摆位误差
• 生物学靶区 Biological target volume BTV
编辑课件
NSCLC的诊断及治疗进展祥解
2009第7版肺癌国际分期标准
分期
T
N
隐匿性癌
Tx
N0
0期
Tis
N0
I期
Ia
T1a、T1b
N0
Ib
T2a
N0
II期
IIa
T2b
N0
T1a、T1b
N1
T2a
N1
IIb
T2b
N1
T3
N0
III期
IIIa
T1a、T1b、T2a、T2b N2
T3
T4
IIIb
T4
任何T
IV期
任何T
N1、N2 N0、N1 N2 N3 任何N
术前肺功能评估
术后FEV1预测值和一氧化碳弥散量（DLCO）预测值均＞40%，血氧饱和 度＞90%的肺手术死亡率低于10%，属于低危险组，可考虑手术
术后FEV1预测值和一氧化碳弥散量（DLCO）预测值均＜40%者属于高危 人群，不宜手术治疗。
术前肺功能评估
3种试验值的其他任何组合属于肺功能临界人群，可考虑做最大氧耗 量（VO2max）运动试验。
靶向治疗
3.其他的靶向治疗药物
抗血管生成药物：贝伐单抗、西妥昔单抗和血管 内皮抑素。
但均需联合使用，通过联合使用可提高晚期NSCLC 的生存率。
三、中晚期NSCLC的综合治疗
III期肺癌的治疗（局部晚期NSCLC）
概念：已有纵膈淋巴结转移（N2）或侵犯纵膈重要结构 （T4）或有锁骨上淋巴结转移（N3）的肺癌。
M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0
M0
M0 M0 M0 M0 M1
TNM分期
TNM分期包括非小细胞肺癌和小细胞肺癌，以前小细胞肺癌所用的“局 限期”和“广泛期”两分法已不适用。 此外，目前国际上提出了在有条件的医院，可探索肺癌的分子分期， 即应用分子生物学技术检测胸腔内淋巴结、外周血和骨髓标本中应用 常规方法检测不到的微转移来判断肺癌的分期，更能准确地反映患者 病期的早晚，更个体化地制订治疗方案。但目前的方法尚不成熟。
鼻咽癌的放射治疗计划设计与评估
鼻咽癌的放射治疗计划设计与评估鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一种相对较少见但较为恶性的头颈部肿瘤。
由于其特殊的解剖位置和容易发生淋巴结转移的特点，治疗鼻咽癌通常采用综合治疗，其中放射治疗是治疗鼻咽癌的关键手段之一。
放射治疗计划设计是确保患者在治疗过程中能够获得最佳疗效并最大限度减少危害的重要步骤。
下面将对鼻咽癌的放射治疗计划设计以及评估过程进行探讨。
一、放射治疗计划设计1. 患者评估和分期放射治疗计划设计的第一步是对患者进行全面评估和合理分期。
这包括对患者的病史、体格检查、影像学检查（如MRI、CT等）、病理检查等多种手段的综合应用，以确定肿瘤的位置、分期、与周围组织的关系等信息。
2. 靶区划定根据鼻咽癌的位置及其淋巴结转移规律，需要合理划定治疗的靶区。
一般来说，放射治疗的靶区包括原发肿瘤灶、颈部淋巴结区域等，同时还需避开关键器官（如脑干、眼球等）。
3. 剂量分配放射治疗计划设计时，需要考虑到剂量的分配。
根据肿瘤的大小、分期、淋巴结转移情况以及患者的整体状况等因素，制定合理的剂量分配方案，确保肿瘤组织受到足够的放射剂量，同时尽量避免对周围正常组织的伤害。
4. 照射技术选择放射治疗计划设计中，选择合适的照射技术对于治疗效果至关重要。
常用的照射技术包括立体定向放射治疗（stereotactic radiation therapy，SRT）、调强放射治疗（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）等。
根据具体情况选择合适的照射技术，可以更好地保护正常组织，提高治疗的精确性和疗效。
5. 治疗计划评估完成放射治疗计划设计后，需要进行治疗计划的评估。
评估的内容包括剂量分布、靶区覆盖情况、剂量与毒副作用之间的平衡等。
通过评估，可以进一步优化治疗计划，确保治疗效果的最大化和患者的安全。
二、放射治疗计划评估按照治疗计划的设计，进行放射治疗后，有必要对治疗的效果进行评估。
NSCLC辅助及新辅助治疗更新
新辅助放疗
放疗技术
NSCLC的新辅助放疗主要采用立体定 向放疗（SBRT）、调强放疗（IMRT ）等技术，实现精准照射、减少正常 组织损伤。
放疗时机与剂量
疗效评估
通过影像学检查评估放疗效果，观察 肿瘤缩小程度、局部控制情况等，为 后续治疗提供参考。
新辅助放疗通常在手术前进行，具体 剂量和照射范围根据肿瘤大小、位置 和患者情况而定。
NSCLC治疗涉及多个学科领域，未来 需要进一步加强多学科协作，综合运 用手术、放疗、化疗、免疫治疗等手 段，为患者提供更加全面、有效的治 疗方案。
06 结论与建议
对NSCLC患者的建议
早期筛查和诊断
对于高危人群，如长期吸烟者 或有家族病史者，应定期进行 肺部CT筛查，以便早期发现
NSCLC。
个体化治疗
诊断和治疗的挑战
NSCLC的早期诊断困难，且晚期患者预后差，缺乏有效的治 疗手段。目前针对NSCLC的治疗主要包括手术、放疗、化疗 和免疫治疗等，但治疗效果有限，患者生存率有待提高。
辅助治疗与新辅助治疗的意义
提高治疗效果
辅助治疗和新辅助治疗旨在通过联合应用多种治疗手段，提高NSCLC患者的治疗效果和生存率。这些治疗手段可以针 对肿瘤细胞的不同生物学特性，发挥协同作用，达到更好的治疗效果。
05 NSCLC辅助治疗 与新辅助治疗的 挑战与前景
面临的挑战
肿瘤异质性
NSCLC具有高度异质性，不同患 者的肿瘤在基因、生物学行为和 临床表现等方面存在显著差异， 导致辅助治疗和新辅助治疗的效 果难以预测。
耐药性问题
部分患者对辅助治疗和新辅助治 疗不敏感或产生耐药性，使得治 疗效果不佳，需要进一步探索耐 药机制及应对策略。
NSCLC辅助及新辅助治疗 更新
肺部肿瘤大分割放疗伽玛刀、IMRT和VMAT计划剂量学分析
122中国医疗设备 2021年第36卷 04期 V OL.36 No.04RESEARCH WORK123中国医疗设备 2021年第36卷 04期 V OL.36 No.04引言肺部肿瘤是体部立体定向放射治疗（Stereotactic Body Radiation Therapy ，SBRT ）的重要适应症，对于早期非小细胞肺癌（Non-small Cell Lung Cancer ，NSCLC ）因高龄或合并严重内科疾病无法手术或拒绝手术的患者，SBRT 已经成为标准的治疗方案，甚至可以与手术相媲美[1-2]。
而对于原发于其他部位的肺转移瘤，SBRT 也是除靶向治疗、射频消融等之外的重要的治疗手段[3]。
众所周知SBRT 有多种实现方式，主要是基于伽玛刀和产生高能X 线的直线加速器（Linear Accelerator ，LA ）等。
伽玛刀的主要特点是靶区内剂量极不均匀，等剂量曲线分布梯度高，适合较小且形态规则的肿瘤；而基于LA 的固定野调强放疗（Intensity Modulated Radiation Therapy ，IMRT ）和容积调强（V olumetric Modulated Arc Therapy ，VMAT ）治疗计划最大的特点是可以根据处方剂量的要求对靶区进行剂量雕刻，对所有的靶区形态都能达到满意的剂量分布且快速高效。
近年来很多学者报道了肺部肿瘤采用IMRT 和VMAT 实现SBRT 的剂量学对比研究[4-5]，但是二者与国产伽玛刀之间的剂量学差异鲜有报道。
本研究通过对比20例患者在伽玛刀、IMRT 和VMAT 治疗计划的剂量学差异，为临床肺部肿瘤的SBRT 治疗提供一定的参考依据。
1 材料和方法1.1 一般临床资料选取2018年至2020年在本院接受放疗的肺转移瘤患者20例。
其中，男性16例，女性4例；年龄41~82岁，中位年龄62岁；双侧肺转移4例，单侧肺转移16例；转移瘤个数1~4个，直径1.1~7.45 cm ，详见表1。
nsclc一线化疗方案
nsclc一线化疗方案非小细胞肺癌（NSCLC）一线化疗方案NSCLC 的一线化疗方案通常基于患者的病理类型（如腺癌、鳞癌等）、身体状况、肿瘤分期等因素来制定。
常见的化疗药物包括铂类（如顺铂、卡铂）、紫杉类（如紫杉醇、多西他赛）、长春瑞滨、吉西他滨等。
对于晚期NSCLC 患者，含铂两药联合方案是经典的一线化疗选择。
其中，顺铂联合紫杉醇或多西他赛是常用的组合。
顺铂是一种细胞周期非特异性药物，能够通过与 DNA 结合，形成交叉联结，从而抑制肿瘤细胞的 DNA 复制和转录。
紫杉醇和多西他赛则属于紫杉类药物，它们通过促进微管蛋白聚合，抑制解聚，保持微管蛋白稳定，从而抑制肿瘤细胞的有丝分裂。
在腺癌患者中，培美曲塞联合顺铂或卡铂的方案也逐渐受到重视。
培美曲塞是一种新型的多靶点抗叶酸制剂，能够抑制胸苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶和甘氨酰胺核苷酸甲酰转移酶等叶酸依赖性酶，从而干扰肿瘤细胞的核酸合成。
对于鳞癌患者，吉西他滨联合顺铂是一种有效的方案。
吉西他滨是一种嘧啶类抗代谢药物，主要作用于 DNA 合成期的肿瘤细胞，阻止其由 G1 期向 S 期进展。
除了上述传统的化疗方案外，近年来免疫治疗和靶向治疗的发展也为 NSCLC 的治疗带来了新的选择。
但对于没有相关靶点突变或不适合免疫治疗的患者，化疗仍然具有重要地位。
在制定化疗方案时，医生会充分考虑患者的身体状况。
例如，如果患者年龄较大、肾功能不全或合并其他基础疾病，可能会选择卡铂而不是顺铂，因为卡铂的肾毒性相对较小。
同时，医生还会根据患者的不良反应情况调整药物剂量和治疗周期。
化疗的不良反应是患者和医生都需要关注的问题。
常见的不良反应包括骨髓抑制（如白细胞减少、血小板减少、贫血）、胃肠道反应（如恶心、呕吐、食欲不振）、脱发、神经毒性等。
为了减轻不良反应，医生通常会在化疗前给予预防性的药物，如止吐药、升白细胞药等。
患者在化疗期间也需要定期进行血常规、肝肾功能等检查，以便及时发现和处理不良反应。
2013NCCN小细胞肺癌放射治疗
2013NCCN 小细胞肺癌放射治疗基本治疗原则：1.一般原则：肺癌放射治疗的一般原则-包括常用的缩略语，临床标准和专业技能以及质量保证；放射治疗的一般原则，计划，实施－这些都包含在NSCLC指南中（见NSCL-B）并且也都适用于SCLC的放射治疗。
2.放射治疗在任何阶段的SCLC的中都有潜在的作用，不管是作为最终治疗的一部分或是姑息性治疗中的一部分。
肿瘤放射治疗，作为多学科评估或治疗讨论中的一部分，在治疗决策确定的早期就应该加入考虑。
3.为了达到最大的肿瘤控制和最小的治疗毒副反应，现代放疗的最重要的内容包括：合适的模拟定位，精确的靶区勾画，适形的放疗计划以及保证放疗计划的精确实施。
放疗实施至少应为CT引导下的三维适形治疗。
应该使用多靶区（大小等于4个，理论上更多），所有靶区每天都要接受照射治疗。
4.当需要达到足够的肿瘤剂量而又要顾及正常组织的阈值时，就需要采用更先进的技术。
这些技术包括（但不仅限于）：四维CT和/或PET-CT模拟定位，IMRT/VMAT，IGRT以及制动策略。
质量保证方法是必不可少的并且涵盖于NSCLC指南当中（见NSCL-B）。
局限期：1.周期：放疗联合化疗是标准的方案，并且顺序上化疗应先于放疗。
在化疗1个周期或2个周期后应尺早开始放射治疗（1类）。
从任何治疗开始后到放射治疗结束的时间越短与生存率的提高是明显相关的。
2.靶区的确定：在制定放疗计划时，放疗靶区体积的确定应该基于治疗前的PET扫描和CT 扫描而获得。
PET－CT图像最好在治疗前4周内或最晚不超过8周内获得。
理论上，PET/CT 的体位应该与治疗时的体位保持一致。
3.传统意义上临床未被累及的纵隔淋巴结一直都包含在放疗靶区内，而未受累及的锁骨上淋巴结一般不包含在靶区中。
对选择性淋巴结照射的认识正在转变；几个大综系列的研究，既包括回顾性又包括前詹性研究，提示因选择性淋巴结照射而遗漏的淋巴结导致孤立的淋巴结复发的几率是很低的（0－11%，最多小于5%），尤其是当使用PET分期/靶区确定时（复发率为1.7%－3%）。
肺癌放射治疗临床路径
肺癌放射治疗临床路径1. 引言肺癌是一种常见的恶性肿瘤，在我国癌症发病率中位列第三，死亡率位列第一。
放射治疗作为肺癌综合治疗的重要组成部分，对于提高患者生存率和生活质量具有重要意义。
本临床路径旨在为肺癌放射治疗提供规范化、个体化的治疗方案，以提高治疗效果，降低治疗成本，提高患者满意度。
2. 肺癌放射治疗的适应症与禁忌症2.1 适应症- 非小细胞肺癌（NSCLC）患者，无法手术切除或拒绝手术治疗；- 小细胞肺癌（SCLC）患者，无法手术切除或拒绝手术治疗；- 局部晚期肺癌患者，如ⅢB期和ⅣA期患者；- 肺癌术后辅助治疗患者；- 肺癌晚期患者的姑息性治疗。
2.2 禁忌症- 对放射治疗严重过敏的患者；- 严重的心、肺、肝、肾功能不全的患者；- 未控制的感染、出血倾向或凝血功能障碍的患者；- 怀孕或哺乳期的女性患者。
3. 放射治疗前的评估3.1 病史采集详细记录患者的病史，包括吸烟史、症状、体征、既往史、家族史等。
3.2 临床检查- 体格检查：观察患者一般状况，测量生命体征；- 影像学检查：胸部CT、MRI、PET-CT等，了解肿瘤的大小、位置、侵犯范围及转移情况；- 实验室检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质、肿瘤标志物等。
3.3 病理诊断获取肺癌组织病理学证据，明确肺癌的类型、分化程度及分子生物学特征。
4. 放射治疗方案制定4.1 治疗计划根据患者的病情、病理类型、分子生物学特征及放射治疗禁忌症，制定个体化的放射治疗计划。
4.2 放射治疗技术- 外照射治疗：三维适形放射治疗（3D-CRT）、图像引导放射治疗（IGRT）、体部立体定向放射治疗（SBRT）；- 内照射治疗：近距离放射治疗、术中放射治疗。
4.3 治疗剂量- 非小细胞肺癌：根治性放疗剂量为60-70Gy/30-35次；- 小细胞肺癌：根治性放疗剂量为60-70Gy/30-35次，辅助治疗剂量为45-50Gy/20-25次；- 局部晚期肺癌：根据患者具体情况，给予根治性或姑息性放疗剂量。
NSCLC中国
* Steven J. Feigenberg, MD § Fox Chase Cancer Center
Apar Ganti, MD UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical Center
© National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. The Chinese edition 2007 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National Comprehensive Cancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .
Mark G. Kris, MD † Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Corey J. Langer, MD † Fox Chase Cancer Center
小细胞肺癌放疗方案
小细胞肺癌放疗方案小细胞肺癌（SCLC）是肺癌中一种类型较为罕见的病理类型，其特征为恶性度高、易扩散、化疗敏感，但绝大多数患者往往容易复发转移，治疗难度也较大。
综合治疗是小细胞肺癌的主要治疗手段，其中放疗具有重要作用。
本文将探讨小细胞肺癌放疗方案，以期为患者提供更好的治疗方案。
一、小细胞肺癌放疗的目标小细胞肺癌放疗的目标是用放射线杀死肺癌细胞，以达到治疗目的。
除了减少肿瘤体积和抑制癌细胞扩散外，还可杀死癌肿周围的小血管，尤其是对于肿瘤周围的供氧血管，这种放疗可破坏其内皮细胞从而引起其功能障碍，进而加速肿瘤细胞坏死。
对于小细胞肺癌，放疗也常常与化疗联合治疗，以最大限度地消灭癌细胞。
二、小细胞肺癌放疗的方式1. 体外放疗目前，体外放疗是小细胞肺癌放疗的主要方式，其中包括传统的三维辐射治疗、强调放疗计划的三维辐射治疗、强调个体化治疗计划的调强放射治疗等。
在放疗过程中，专业医生需根据患者病变部位、大小、位置等多种因素制订合理治疗方案，确保患者得到最好的治疗效果。
2. 体内放疗体内放疗可刺激体内免疫系统，让机体产生一定的免疫反应，以达到杀死肿瘤细胞的效果。
体内放疗的具体方式有多种，例如单光子发射计算机断层摄影（SPECT）、正电子摄影等等。
三、小细胞肺癌放疗的剂量和周期小细胞肺癌放疗的剂量和周期是根据患者病情而定，一般是根据肿瘤体积、位置、病变程度以及患者身体状况等情况来制定具体方案。
1. 剂量大剂量的放射治疗可以杀死更多的肺癌细胞，但同时也会对患者的正常细胞造成伤害。
因此，在制定放疗剂量时需考虑到患者的实际情况。
一般来说，放疗的剂量是每日2Gy，每周的疗程为5天，共4-6周左右。
2. 周期放疗的周期一般是以5天为一个周期，治疗期间一般需要严格遵守医生的指示，如保护正常组织、维持饮食平衡、及时处理放疗引起的不适等。
四、小细胞肺癌放疗的注意事项虽然小细胞肺癌放疗有利于治疗肺癌，但在治疗过程中也需注意一些事项。
晚期NSCLC的治疗和SCLC
肺癌的诊断和分期肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,根据世界卫生组织估计,原发性肺癌的发病率在逐年递增，目前已成为大中城市的主要恶性肿瘤，其发病率和死亡率在北京、上海等大城市居恶性肿瘤的首位。
由于香烟的销售量在我国还在持续增加，估计在今后的20年里肺癌的发病率还会继续上升。
男性发病率高于女性，近年男女发病率差距有缩小的趋势。
肺癌又称原发性肺癌,指的是源于支气管黏膜上皮的恶性肿瘤,生长在叶、段支气管开口以上的肿瘤称中央型肺癌;位于段以下支气管的癌肿称周围型肺癌.生长在气管或其分叉处的为气管癌,很少见.根据生物学特性,肺癌可分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌,非小细胞肺癌又包括鳞癌、腺癌、大细胞癌和鳞腺癌(或腺鳞癌)几种.国内学者发现,腺癌所占的比例在近30年有增高的趋势.非小细胞肺癌占所有肺癌病例的80%～85%,小细胞肺癌占15%～20%.80%的肺癌在诊断后的1年内死亡,5年生存率14%.一、肺癌的诊断和分期肺癌的诊断包括肺内病变的定位定性诊断和肿瘤的分期两大步骤.肺癌的临床诊断必须依据临床表现和各种影像学结果进行综合分析,但最后的确诊必须取得细胞学或病理组织学的证据.任何没有细胞学或病理组织学的证据,都不能视为最后的诊断.(一)诊断要点１．年龄>45岁，吸烟指数>400的男性，为肺癌的高危人群．职业环境、家族史。
２．咳嗽伴血丝痰者，应高度怀疑肺癌的可能．咳嗽（70%）、血痰（58%）、胸痛（39%）、发热（32%）、气促（13%）是肺癌常见的五大症状，其中最常见的症状为咳嗽，最有诊断意义的症状为血痰．３．症状和体征取决于原发病灶的部位和大小、转移灶的部位以及副癌征的出现等。
肺癌的症状学没有特异性,凡是超过两周经久不愈的呼吸道症状尤其是痰血、干咳,或原有的呼吸道症状发生改变,要警惕肺癌存在的可能性肿瘤压迫或侵犯临近器官的征象:5%-10%的肺癌患者以上腔静脉阻塞综合征为首发症状.其他还有贺纳氏综合征,累及喉返神经可引起声嘶.肺癌转移的表现,肺癌病人近期出现的头痛、恶心或其他的神经系统症状和体征应考虑脑转移的可能.骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能.血行转移到其他器官可见相应转移器官的症状.肺癌的肺外表现甚多，除了常见的发热、消瘦等全身症状，还可有异位激素分泌、神经肌肉系统、结缔组织和骨骼系统、脉管系统、血液系统以及皮肤表现，识别肺外表现有助于提高肺癌的诊断。
非小细胞癌治疗方案
非小细胞癌治疗方案癌症是世界范围内面临的严重健康问题之一。
其中，非小细胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer，NSCLC）被认为是最常见的一种癌症类型。
NSCLC在早期通常没有明显的症状，因此大多数患者在被确诊时已进入中晚期阶段。
为了延长生存期和提高患者的生活质量，科学家和医生们一直在努力寻找最有效的治疗方案。
治疗NSCLC的方案有很多种，其中包括手术切除、放射治疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等。
每一种方式都有其适应症和局限性，最佳的治疗方案通常是根据患者的具体情况和癌症的严重程度来确定的。
一般来说，手术切除是治疗NSCLC最常见的方式之一。
对于早期诊断的患者，手术切除可以消除肿瘤，同时保留肺部功能。
然而，手术对于部分患者来说可能不可行，因为肿瘤可能已扩散到其他器官。
在这种情况下，放射治疗和化疗通常会被作为替代选择。
放射治疗是利用高能射线来杀死癌细胞的一种方法。
这种治疗方式可以直接照射到肿瘤部位，以减少肿瘤的大小或停止其生长。
然而，放射治疗也可能对周围正常组织造成损伤，所以合理的剂量和治疗期限非常重要。
化疗是一种通过使用化学药物来杀死癌细胞的方法。
在NSCLC治疗中，化疗通常与手术切除或放疗联合使用，以消除可能遗留下的肿瘤细胞。
虽然化疗可以通过杀死癌细胞来减轻症状和延长生存期，但它也会对身体的健康细胞造成损害，导致一系列副作用。
因此，医生们需要根据患者的状况来权衡治疗效果和副作用。
除了传统的治疗方法外，靶向治疗已成为NSCLC治疗的一大突破。
靶向治疗通过识别和针对癌细胞上的特定变异基因或蛋白质进行干预。
这些靶向药物可以抑制癌细胞生长和扩散，并减少对正常细胞的损伤。
由于这种治疗方法的个体化特点，靶向治疗通常需要患者的肿瘤样本进行基因检测，以确定使用哪种靶向药物。
免疫治疗是近年来在NSCLC治疗中取得巨大突破的一种方法。
免疫治疗通过激活患者自身的免疫系统来攻击癌细胞。
目前，抗PD-1和抗PD-L1抗体是最常用的免疫治疗药物。
早期非小细胞肺癌立体定向放疗中国专家共识
SBRT的适应证
• （4）相对适应证： • 1）T3N0M0。 • 2）同时性多原发NSCLC。
剂量分割
• 早期NSCLC的剂量分割是关系到肿瘤局部控制与正常组织并发症的关键问题。 • 单次分割剂量和总剂量的选择应充分考虑肿瘤的大小和位置，尽量提高肿瘤控
制、降低正常组织并发症，使治疗比最大化。 • 不同的单位之间SBRT的剂量和分割存在较大差异。总体要求BED超过100Gy、
治疗在2周内完成。
管、右中叶支气管、舌段支气管和双侧下叶支气管。 • 8.臂丛 • 对于肿瘤位于肺上叶的早期NSCLC患者进行SBRT治疗时，需要考虑勾画这一结
构，而且只需勾画同侧臂丛神经。 • 9.胸壁 • 对于肿瘤靠近胸壁的周围型早期NSCLC患者可以考虑勾画胸壁。 • 10.肋骨 • PTV5cm范围内的肋骨可考虑通过勾勒骨骼和骨髓来勾画出其完整轮廓并作为正
正常器官勾画与剂量限定
• 4.大血管 • CT纵隔窗下勾画，建议窗宽、窗位分别为W=150和L=50。 • 5.脊髓 • 对于非邻近脊髓的早期NSCLC，进行SBRT靶区设计时的脊髓勾画目前更多的推
荐是按髓腔的骨性边界进行勾画。 • 6.气管 • 环甲膜至隆突上2cm。
正常器官勾画与剂量限定
• 7.近端支气管树 • 其范围主要包括气管远端2cm、双侧主支气管、双侧肺上叶支气管、 （四）SBRT后辅助治疗 • 对于病灶直径＞4cm的T2患者或T3患者，在SBRT治疗后，经肿瘤内科医师综合
评估患者的状况，包括病理类型、分子分型、病变部位和对化疗的耐受性等， 在能够耐受化疗的前提下，可行2~4个周期化疗。 • （五）SBRT失败后的挽救治疗 • 1.局部复发 • 再程SBRT、肺叶切除术、射频消融治疗。 • 2.区域性复发 • 患者体能状态允许的情况下推荐使用同步放化疗，不能耐受化疗的患者可采用 单纯放疗。 • 3.远处转移 • 参照Ⅳ期NSCLC规范进行治疗。
NSCLC术后纵隔靶区调强适形放射治疗的优势
【 图 分 类 号】 Ｒ ８ ５ 中 １
【 献标 识码 】 Ａ 文
【 章 编 号 】 Ｄ ：０３ ６ ／．ｓｎ １７ —５ １２ １ ． ９ ０ ７ 文 ＯＩ１ ． ９ ９］ｉ ． ６ ２３ １ ． ０ １０ ．０ ｓ
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皮肤鳞状细胞癌的放射治疗剂量与方案
论文题目：皮肤鳞状细胞癌的放射治疗剂量与方案摘要：皮肤鳞状细胞癌（SCC）的放射治疗是一种常用的治疗方法，其剂量和方案对治疗效果和患者预后具有重要影响。
本文综述了皮肤鳞状细胞癌放射治疗的剂量调整、分数化、分布式等方面的最新研究进展，旨在为临床医生提供更准确的治疗方案选择和预后评估。
1. 引言放射治疗在皮肤鳞状细胞癌的治疗中起着重要作用，可以通过直接杀伤肿瘤细胞和影响肿瘤微环境来实现治疗目标。
合理的放射治疗剂量和方案是确保治疗效果的关键。
2. 放射治疗剂量调整●肿瘤大小和深度：肿瘤大小和深度是确定放射治疗剂量的重要因素，较小的肿瘤可采用较低的剂量，而较深部位的肿瘤需要增加剂量以确保治疗效果。
●组织耐受性：关键器官的耐受性限制了放射治疗剂量的上限，必须在保证治疗效果的前提下尽量减少对正常组织的损伤。
3. 放射治疗分数化●常规分数化：传统的放射治疗方案通常将总剂量分为多个小剂量分次给药，以减少对正常组织的损伤。
●加速分数化：加速分数化是一种将总剂量维持不变，减少治疗时间的方法，适用于一些需要紧急治疗的患者。
4. 放射治疗方案选择●立体定向放射治疗（SBRT）： SBRT是一种精准放射治疗技术，可以提供高剂量的放射治疗，适用于局部进展或不能手术的皮肤鳞状细胞癌患者。
●外照射放射治疗（EBRT）： EBRT是常规的放射治疗方式，适用于局部进展较小的患者，可通过多个方向照射覆盖整个肿瘤区域。
5. 放射治疗剂量分布●均匀性和覆盖度：放射治疗剂量分布应尽量保证肿瘤区域的均匀性和覆盖度，以确保肿瘤细胞的彻底杀灭。
●边缘剂量控制：有效控制治疗区域的边缘剂量可以减少对周围正常组织的损伤。
6. 结论放射治疗是治疗皮肤鳞状细胞癌的重要手段之一，合理的放射治疗剂量和方案选择对于提高治疗效果和患者预后至关重要。
未来，随着放射治疗技术的不断发展和精准化，相信放射治疗将在皮肤鳞状细胞癌的治疗中发挥更加重要的作用。
基于RTOG 0813剂量学标准比较网格设定大小对NSCLC立体定向放射治疗计划的影响
第22卷第1期北华大学学报(自然科学版)Vol.22No.12021年1月JOURNAL OF BEIHUA UNIVERSITY(Natural Science)Jan.2021文章编号:1009-4822(2021)01-0069-05DOI :10.11713/j.issn.1009-4822.2021.01.014基于RTOG 0813剂量学标准比较网格设定大小对NSCLC 立体定向放射治疗计划的影响徐玥靓1,2,涂㊀彧1(1.苏州大学医学部放射医学与防护学院,江苏苏州㊀215123;2.苏州大学附属第一医院,江苏苏州㊀215006)摘要:目的㊀应用肿瘤放射治疗组(RTOG)0813协议规定的剂量学参数,比较分析不同大小网格设定对早期非小细胞肺癌(Non-small cell lung cancer,NSCLC)立体定向放射治疗(SBRT)计划的影响.方法㊀选取13例NSCLC 患者,将制定的SBRT 放疗计划结果用1㊁2㊁3㊁4mm 网格采用AAA 算法分别计算最终剂量.以1mm 网格计划作为参考,与2~4mm 网格计划进行比较,参数包括R 100%㊁R 50%㊁D 2cm ㊁V 20,并根据计划靶区(PTV)的体积将偏差分为小偏差和大偏差,同时比较4种网格计划在机器跳数(MU)㊁计算时间和γ通过率的差异.结果㊀根据RTOG 0813报告,所有计划未出现大偏差,均能符合其剂量学标准.报告参数方面,与1mm 网格计划相比,除了2mm 计划的R 100%差异无统计学意义外,其余差异均具有统计学意义(P <0.05);在计算时间上,网格越大,耗时越少,差异具有统计学意义(P <0.05);在机器跳数上,网格越小,跳数越少,且差异具有统计学意义(P <0.05);在γ通过率方面,网格越小,通过率越高,差异具有统计学意义(P <0.05).结论㊀在SBRT 计划治疗中,1mm 网格精度计划适形度最佳,且有更高的剂量衰减梯度.关键词:网格精度;立体定向放射治疗;早期非小细胞肺癌;RTOG 0813中图分类号:R811.1文献标志码:A收稿日期:2020-05-06基金项目:江苏省自然科学基金项目(BK20181086).作者简介:徐玥靓(1989 ),女,硕士,技师,主要从事放射物理学临床研究,E-mail:gaojie01989@;通信作者:涂㊀彧(1968 ),男,博士,教授,博士生导师,主要从事放射物理学临床研究,E-mail:tuyu@.Effect of Dose Grid Size According to RTOG 0813Protocol Treatment Planning Guidelines in Early-stage Non-small LungCancer Stereotactic Radiation TherapyXU Yueliang 1,2,TU Yu 1(1.School of Radiation Medicine and Protection ,Soochow University ,Suzhou 215123,China ;2.Affiliated First Hospital of Soochow University ,Suzhou 215006,China )Abstract :ObjectiveTo compare and analyze the effect of different grid size settings on the stereotactic bodyradiation therapy (SBRT)plans for early-stage non-small cell lung cancer (NSCLC )with the dosimetric parameters specified in 0813protocol of the radio therapy oncology group (RTOG),and to provide a reference forthe clinical design of lung SBRT plan in the selection of grid size.MethodThirteen cases with NSCLC wereselected,and the final dose was calculated by using 1,2,3and 4mm grids for the SBRT radiotherapy plan.1mm grid plan as reference compares with 2~4mm grid size plans,including R 100%,R 50%,D 2cm ,V 20,deviations were classified as minor and major according to the volume of PTV,and comparing four kinds of grid plans in monitor units(MU),the computation time and differences of gamma pass rate.ResultsAccording to the RTOG0813report,no major deviations were observed in all the plans and all were dosimetric.In terms of the report parameters,compared with the1mm grid plan,all the differences were statistically significant(P<0.05),except for R100%of the2mm grid plan.In terms of the computing time,the larger the grid was,the less time consumption,and the difference was statistically significant(P<0.05).In terms of the monitor units,the smaller the grid size was,the fewer MU,and the difference was statistically significant(P<0.05).In terms of the gamma pass rate,the smaller the grid size was,the higher the pass rate was,and the difference was also statistically significant(P<0.05).Conclusion In the SBRT treatment,1mm grid plan has the best conformal and higher dose attenuation gradient.Key words:grid plan;stereotactic body radiation therapy(SBRT);early-stage non-small cell lung cancer (NSCLC);RTOG0813㊀㊀肺癌中80%为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)[1],立体定向放疗(SBRT)已成为早期NSCLC手术的可替代治疗.SBRT是具有靶区高适形度的技术,其能提供靶区内高剂量,在靶区外形成陡峭的剂量梯度,以更好地保护正常组织[2].肺癌的SBRT治疗要求精确的剂量计算[3],不同的剂量网格设定会直接影响剂量计算的精度[4],且高剂量梯度区域计算误差受网格大小影响会更明显[5].肿瘤放射治疗组织(RTOG)0813报告[6]要求使用具有组织密度异质性校正的剂量算法来计算SBRT-NSCLC计划的剂量,国内外尚无有关评估网格大小对SBRT-NSCLC计划所产生影响方面的研究.因此,本研究旨在基于RTOG0813协议规定的剂量学评估参数,定量分析在使用AAA 算法时不同网格大小设定对SBRT-NSCLC计划产生的影响,以指导临床使用合适的网格大小用于剂量计算,为临床NSCLC患者SBRT计划设计时网格参数的选择提供参考.1㊀资料与方法1.1㊀病例选择随机选取2018年1月 2019年12月在苏州大学附属第一医院接受放疗的13例早期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者,均经病理证实,无纵隔淋巴结转移.其中,男8例,女5例;左肺癌7例,右肺癌6例;患者年龄49~74岁,此前均未接受过放疗.肿瘤体积范围5.2~ 47.2cm3,平均(23.72ʃ11.64)cm3.1.2㊀CT模拟定位采用头颈肩热塑膜(8例)或真空垫(5例)进行体位固定,嘱患者仰卧位平静规律呼吸,使用飞利浦16排大孔径CT模拟定位机进行全时相(10个呼吸时相)4D CT扫描,扫描范围从环甲膜至肝脏下缘,扫描层厚3mm.将10个时相的图像及生成的平均密度投影CTavg图像传输至Eclipse医生工作站.1.3㊀靶区勾画与处方设定由同一名医生在10个呼吸时相上进行实体肿瘤(GTV)的勾画,再将10个时相的GTV通过布尔运算得到的ITV复制到CTavg图像上,各方向均匀外放0.5cm,生成计划靶区(PTV).按照RTOG0813报告进行危及器官(主动脉㊁气管树㊁脊髓㊁食管㊁心脏㊁肺等)的勾画,剂量分割按照报告设置处方剂量为50Gy,分割次数为5次.1.4㊀计划设计计划系统为Eclipse13.6版本(瓦里安公司,美国),采用容积旋转调强(VMAT)技术,能量选择6MV的X线无均整器模式(Flatten Filter Free, FFF),剂量率1400Mu/min.采用1~2个共面弧,先用1.25mm(Fine)网格按目标函数逆向优化计算得出治疗计划及三维剂量分布,优化算法为PRO,按照RTOG0813剂量标准进行评估,直到获得没有偏差或者只有小偏差的满意计划,再分别用1㊁2㊁3㊁4mm计算网格计算最终剂量.算法采用组织密度异质性校正的AAA(anisotropic analytic algorithm)算法,并同时记录计算时间,然后按100%的处方剂量覆盖95%PTV体积进行剂量归一.最终以1mm计算网格计划为参考,将另外3种网格计划分别与它进行剂量计算结果的比较. 1.5㊀计划评价参数1.5.1㊀RTOG0813报告参数根据RTOG0813报告比较以下4个参数: R100%(处方剂量等剂量曲线包绕体积与PTV体积的比值);R50%(50%处方剂量等剂量曲线包绕体积与PTV体积的比值);D2cm(距离PTV外2cm 区域的最大点剂量与处方剂量的比值);V20(总肺07北华大学学报(自然科学版)第22卷接受20Gy以上剂量的肺体积百分比).1.5.2㊀其他计划参数指标其他计划参数有计划的机器总跳数㊁计算时间㊁γ通过率.其中γ通过率是在瓦里安Edge直线加速器上执行所有计划,用Portal Dosimetry(PD)进行剂量验证,采用3%/1mm标准对每个计划进行γ通过率分析,通过率在90%以上视为计划通过.1.6㊀统计学分析应用SPSS25.0对数据进行处理与统计学分析,计量资料以均数ʃ标准差(ʏxʃs)表示,对每个评价指标行配对t检验,以P<0.05为差异具有统计学意义.2㊀结㊀㊀果2.1㊀RTOG0813报告参数13例患者RTOG0813剂量学参数结果具体见表1~4.表1㊀4种网格精度大小计划R100%的比较Tab.1㊀Comparison of R100%in the four grid size plansn PTV体积/cm3R100%RTOG08131mm2mm3mm4mm1 5.2 1.2~1.50.960.96 1.00 1.04 212.0 1.2~1.50.98 1.00 1.01 1.03 313.4 1.2~1.50.960.960.960.96 415.9 1.2~1.50.960.970.99 1.01 516.6 1.2~1.50.960.960.980.99 617.7 1.2~1.5 1.02 1.02 1.04 1.06 718.4 1.2~1.5 1.05 1.07 1.09 1.11 827.9 1.2~1.50.970.980.99 1.00 928.6 1.2~1.50.980.99 1.00 1.00 1032.9 1.2~1.50.950.950.960.95 1134.6 1.2~1.50.960.960.970.97 1238.0 1.2~1.50.960.960.970.97 1347.2 1.2~1.50.970.960.960.98ʏxʃs23.72ʃ11.64 0.98ʃ0.030.98ʃ0.030.99ʃ0.03∗ 1.00ʃ0.04∗㊀注:∗.与1mm网格计划比较P<0.05.表2㊀4种网格精度大小计划R50%的比较Tab.2㊀Comparison of R50%in the four grid size plansn PTV体积/cm3R500%RTOG08131mm2mm3mm4mm1 5.2 5.34~6.31 3.81 4.00 4.38 4.75 212.0 4.78~5.84 4.71 4.8a 4.86a 5.03a 313.4 4.70~5.79 4.28 4.38 4.45 4.60 415.9 4.64~5.71 4.21 4.33 4.40 4.59 516.6 4.62~5.68 3.73 3.84 3.96 4.12 617.7 4.60~5.65 4.68a 4.80a 4.85a 5.00a 718.4 4.58~5.62 4.93a 5.08a 5.18a 5.39a 827.9 4.4~5.4 3.68 3.80 3.94 4.10 928.6 4.39~5.39 3.66 3.76 3.88 3.99 1032.9 4.32~5.32 3.48 3.53 3.56 3.66 1134.6 4.29~5.29 2.89 2.96 3.00 3.10 1238.0 4.23~5.23 3.46 3.55 3.61 3.74 1347.2 4.05~5.05 3.76 3.79 3.85 3.96ʏxʃs23.72ʃ11.64 3.95ʃ0.56 4.05ʃ0.58∗ 4.15ʃ0.59∗ 4.31ʃ0.62∗㊀注:∗.与1mm网格计划比较P<0.05;a.与RTOG0813标准有小偏差的数据.17第1期徐玥靓,等:基于RTOG0813剂量学标准比较网格设定大小对NSCLC立体定向放射治疗计划的影响表3㊀4种网格精度大小计划D2cm的比较Tab.3㊀Comparison of D2cm in the four grid size plansn PTV体积/cm3D2cm/%RTOG08131mm2mm3mm4mm1 5.250.00~57.3940.6840.1740.7242.93 212.050.00~58.0055.55a54.27a54.60a55.40a 313.450.09~58.1147.6647.2847.3548.22 415.951.23~59.5348.0447.0847.0148.04 516.651.55~59.9348.4847.9547.8048.87 617.752.05~60.5659.06a58.65a58.61a58.21a 718.452.36~60.9557.70a58.14a58.03a59.72a 827.955.97~65.4653.0753.1152.8954.03 928.656.20~65.7549.3049.1149.3452.00 1032.957.63~67.5446.6646.1146.0747.38 1134.658.15~68.3448.548.8249.1050.97 1238.059.00~70.2549.3949.2049.4150.37 1347.261.30~75.4372.10a71.01a70.73a70.85a ʏxʃs23.72ʃ11.64 52.01ʃ7.4951.61ʃ7.4∗51.67ʃ7.26∗52.84ʃ6.83∗㊀注:∗.与1mm网格计划比较P<0.05;a.与RTOG0813标准有小偏差的数据.表4㊀4种网格精度大小计划V20的比较Tab.4㊀Comparison of V20in the four grid size plansn PTV体积/cm3V20/%RTOG08131mm2mm3mm4mm1 5.210~150.410.430.440.48 212.010~15 1.80 1.83 1.85 1.90 313.410~15 2.75 2.79 2.81 2.88 415.910~15 2.59 2.65 2.69 2.79 516.610~15 1.90 1.95 2.01 2.09 617.710~15 2.77 2.80 2.80 2.84 718.410~15 2.45 2.51 2.54 2.63 827.910~15 3.73 3.82 3.91 4.04 928.610~15 4.63 4.70 4.76 4.83 1032.910~15 2.90 2.92 2.95 3.02 1134.610~15 3.59 3.65 3.69 3.79 123810~15 5.55 5.62 5.66 5.77 1347.210~15 4.26 4.28 4.30 4.37ʏxʃs23.72ʃ11.64 3.03ʃ1.29 3.07ʃ1.30∗ 3.11ʃ1.31∗ 3.18ʃ1.32∗㊀注:∗.与1mm网格计划比较P<0.05.2.1.1㊀R100%的比较所有患者R100%均小于RTOG0813规定的范围(<1.2),没有偏差,与1mm网格计划相比,除2mm网格计划外,3mm网格计划与4mm网格计划R100%分别高出了1%和2%,且差异具有统计学意义(P<0.05).在100%的处方剂量覆盖95%PTV体积进行剂量归一的情况下,认为1mm和2mm网格计划R100%最低,适形度最好.2.1.2㊀R50%的比较13例患者中,R50%有3例出现了小偏差,其中1例1mm网格计划未出现小偏差,而2mm以上网格计划均出现了小偏差.统计后结果显示:1mm网格计划的R50%最低,2~4mm网格计划与之相比分别高出了2.5%㊁5.1%㊁9.1%,差异均具有统计学意义(P<0.05).表明1mm网格计划靶区外剂量跌落更快.27北华大学学报(自然科学版)第22卷2.1.3㊀D2cm的比较4例患者D2cm出现了小偏差,并且没有因为网格大小而有所改变.根据统计结果来看,与1mm网格计划相比,其余计划的D2cm差异均具有统计学意义(P<0.05),数值由高到低分别是4㊁1㊁3㊁2mm网格计划.2.1.4㊀V20的比较所有患者的V20均未发生偏差,随着网格大小增加,肺V20受量分别增加1.3%㊁2.6%㊁5%,差异均具有统计学意义(P<0.05).结果显示:1mm网格计划肺受量最低.2.2㊀其他计划参数以1mm网格计划为参考,将2㊁3㊁4mm网格计划的计算时间㊁机器跳数(MU)和γ通过率进行比较.当使用1mm网格进行计算时,时间明显增加,当使用2mm以上网格进行计算时,可以大幅减少时间成本.随着网格大小的增加,采用3%/ 1mm标准对验证结果进行分析,网格越大,γ通过率就越低.3mm与4mm网格计划γ通过率低于90%,视为不通过.见表5.表5㊀4种网格精度大小计划计算时间㊁MU和γ通过率Tab.5㊀Calculating time,MU and gamma pass rate in the four grid size plans(ʏxʃs)网格计划/mm t(计算)/s MUγ通过率/% 1542.78ʃ174.012940.62ʃ585.495.02ʃ0.942120.06ʃ33.58∗2964.62ʃ582.94∗90.62ʃ3.33∗360.78ʃ15.46∗3029.77ʃ604.25∗88.83ʃ4.35∗447.89ʃ11.31∗3097.42ʃ624.39∗80.21ʃ5.35∗㊀注:∗.与1mm网格计划比较P<0.05.3㊀讨㊀㊀论国内外学者[7-8]研究网格大小设定对剂量影响的结果表明:网格大小影响着剂量的最终分布和精度.目前,很多治疗计划系统对剂量的算法是通过网格间插值得到结果,而插值计算会产生剂量和位置上的误差[9].对于密度较均匀且体积较大的肿瘤计算精度不会因网格较大而产生太大影响,但是对于小体积肿瘤,网格大小对其计算精度的影响比较大[10].因此,对于小的肿瘤,计算网格大小也应相应减小,避免由于在一个网格中剂量差异较大而产生的误差和不确定性.对于肺部肿瘤,其本身存在组织密度不均匀,且SBRT肿瘤体积一般比较小,同时SBRT技术又具有高剂量梯度的特点,因此对剂量的精确性要求更高.目前,对于靶区剂量的评估一般采用ICRU83号报告[11]的均匀性指数(HI)㊁适形度指数(CI)等指标,但SBRT技术是可以接受靶区不均匀性的,它在一定程度上以牺牲靶区均匀性来达到靶区外剂量迅速跌落的目的,这也正是其优势所在.而且剂量的跌落与肿瘤体积大小有关,应根据PTV体积大小的不同来衡量跌落.本研究基于RTOG0813的剂量学参数来评估不同网格对NSCLC患者SBRT计划产生的影响,结果显示:4种网格计划都没有出现报告规定中的大偏差,都符合RTOG0813的剂量学标准,这可能是因为本研究中采用的是VMAT技术,与报告中所用的3D CRT技术相比靶区适形度更高,对靶外正常组织保护更好[12],比较容易满足报告中的要求.具体来看,1mm网格计划和2mm网格计划R100%最低,靶区适形度最好,1mm网格计划R50%最低,靶区外剂量跌落更明显,但同样可以代表靶区外跌落的D2cm参数1mm网格计划却较高,可能是由于此参数记录的是最大点剂量,而网格较小时,原本在较大网格时被抹掉的极小热点被体现出来.此外,1mm网格计划对肺受量也是最少的.因此,根据RTOG0813剂量学参数,1mm网格计划是最推荐的.在机器跳数方面,1mm网格计划跳数最少,机器跳数的减少意味着加速器硬件损耗的减少,并能降低散射线和漏射线,这可以减少患者因散射带来的放射诱发肿瘤的概率[13].本研究还用PD进行了γ通过率的分析,结果表明:1mm网格计划γ通过率最高,2mm网格也通过了规定的标准.由此可见,1mm网格计划计算更精确,得到的剂量结果更接近真实值.但与此同时计算时间会增加,效率较低.虽然部分剂量学指标的最大百分比差异较大,但绝对剂量值在临床上并不显著,如果要兼顾临床效率,也可以选择2mm网格.综上,在设计非小细胞肺癌SBRT计划时,推荐用1mm网格进行剂量计算.37第1期徐玥靓,等:基于RTOG0813剂量学标准比较网格设定大小对NSCLC立体定向放射治疗计划的影响参考文献:[1]石远凯,孙燕,丁翠敏,等.中国埃克替尼治疗非小细胞肺癌专家共识(2016年版)[J].中国肺癌杂志,2016,19(7):489-494.[2]ZIMMERMANN F B,GEINITZ H,SCHILL S,et al.Stereotactic hypofractionated radiation therapy for stage Inon-small cell lung cancer [J ].Lung Cancer,2005,48(1):107-114.[3]VIDETICG M M,CHEN Hu,SINGH A K,et al.Arandomized phase 2study comparing 2stereotactic body radiation therapy schedules for medically inoperable pati-ents with stage I peripheral non-small cell 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１、照射野的形状和靶区投影的形状一致。 照射野的形状和靶区投影的形状一致。 2、每个传统的射野分为多个子野。 、每个传统的射野分为多个子野。 3、高剂量的射线分布与肿瘤在三维空间 、高剂量的射线分布与肿瘤在三维空间 上的形状一致。 上的形状一致。 4、多野共面或非共面。 、多野共面或非共面。 使轮廓不规则、组织不均匀的肿瘤获得理 使轮廓不规则、 想的剂量分布。 想的剂量分布。
摆位方便，减少一次移位过程
等中心不同设置的剂量图
等中心不同设置的剂量图
剂 量 分 布 影 响 不 大
多野设计分布图
射野方向需要考虑放疗原则 及实际可行性
设置射野，调整射野参数（机架 角、机头角、床角），设置权重 点及权重
计划评估
剂量分布评估 （靶区包绕情况、危及器官避开情况） DVH评估 （靶区平均受量、最低受量， 肺受量，脊髓受量等）
引起位置和形状发生变化的原因
1.分次治疗的摆位误差 1.分次治疗的摆位误差
治疗摆位的目的在于重复模拟定位时的体位,并 加以固定,以期达到重复计划设计时确定的靶区、 危及器官和射野的空间位置关系,保证射线束对 准靶区照射。 摆位误差主要来自3个方面: ①人体非刚体； ②摆位所依据的光距尺和激光灯有1~2mm定位 误差; ③治疗床和模拟定位机床的差别、体表标记线 的宽度和清晰程度等因素均会影响摆位的准确 度。
IGRT定义 IGRT定义
IGRT技术是这样一种技术,它在分次治疗摆位时和(或) 治疗中采集图像和(或)其他信号，利用这些图像和(或) 信号，引导此次治疗和(或)后续分次治疗。 采集的图像可以是二维X射线透视图像或三维重建图像， 或有时间标记的四维图像；也可以是超声二维断层图 像或三维重建图像。 其他信号可以是体表红外线反射装置反射的红外线， 或埋在患者体内的电磁波转发装置发出的电磁波等。 引导的方式可以是校正患者摆位或调整治疗计划或者 引导射线能够使早期NSCLC获得治愈 获得治愈 放射治疗能够使早期 放 射 治 疗 成 为 早 期 NSCLC 的 另 一 根治性治疗手段 放 射 治 疗 在 早 期 NSCLC 治 疗 中 的 地位的确立， 地位的确立 ， 是肺癌治疗进展中的一 个里程碑。 个里程碑。
早期NSCLC的放射治疗 早期NSCLC的放射治疗
3DCRT与IMRT的剂量分布比较 与 的剂量分布比较
图像引导放疗 IGRT
IGRT（Image-Guided Radiotherapy ），是继三 维适形放疗(3DCRT)和调强放疗(IMRT)之后， 又一新的放疗技术。 如果从字面理解IGRT的定义，3DCRT、IMRT IGRT 3DCRT IMRT 甚至传统的二维放疗(2DRT)都可称为IGRT， 因为它们在定位阶段、计划阶段和(或)实施阶 段都用到图像。 显然字面理解不能反映IGRT的技术特征，不能 区分它与其他放疗技术。
影像技术和计算机技术的进步 为精确放射治疗的实现 提供可能
谢 谢
解决呼吸运动的方法: 解决呼吸运动的方法: 扩大放射野
解决呼吸运动的方法: 解决呼吸运动的方法:屏气技术
解决呼吸运动的方法:四维CT 解决呼吸运动的方法:四维CT影像技术 CT影像技术
呼吸曲线 吸气 呼气 床位
螺旋开始
时相
由吸转呼
呼气末
由呼转吸
由吸转呼
等中心不同设置的MLC图 等中心不同设置的MLC图
1、计划靶区（PTV）设置 2、等中心放置（GTV中心或定位中心） 3、确定采用的放疗类型： 常规、适形、调强 4、采用多野共面照射或非共面照射 5、调整射野参数 （机架角、机头角、床角、权重等） 6、计划评估（剂量分布、DVH）
肺部肿瘤的位置 受呼吸运动影响较大
Shimizu等对 例患者在自由呼吸时进行 扫 等对16例患者在自由呼吸时进行 等对 例患者在自由呼吸时进行CT扫 描，发现位于肺上叶和中叶肿瘤头尾方向的平 均位移为6.2（ ～ 均位移为 （2.4～11.3）mm，肺下叶的平均 ） ， 位移为9.1 (3.4～24.0) mm 位移为 ～
常规、三维适形、调强IMRT、 生物适形放疗BCRT IGRT放疗放疗过程中靶区位置验证
常规放疗
常规放疗即通过模拟机定位后开始 采用单野、对穿野、三野等中心 射野为矩形野或加简单挡铅
三维适形放疗（ 三维适形放疗（3DCRT） ）
该技术的工作原理
1.多野非共面照射。 多野非共面照射。 多野非共面照射 2.多叶光栅调整射野形状。 多叶光栅调整射野形状。 多叶光栅调整射野形状
开展IGRT的必要性 开展IGRT的必要性
3DCRT和IMRT技术可以产生高度适合靶区形 状的剂量分布，达到了剂量绘画或剂量雕刻 (dosepainting、dosesculpture)的效果，基本解决 了静止、似刚性靶区的剂量适形问题。 但实际情况是：在患者接受分次治疗的过程中， 身体治疗部位的位置和形状可能发生变化，位 于体内的靶区形状，以及它与周围危及器官的 位置关系也会发生变化。
IGRT可解决这些问题 IGRT可解决这些问题
对于摆位误差和分次间的靶区移位，可 采用在线校位或自适应放疗技术; 对于同一分次中的靶区运动,可采用屏气、 呼吸门控、四维放疗或实时跟踪技术。
影像引导放射治疗技术 IGRT
二维配准
位置验证
射野电子实时成像系统显 示放射野和周围正常结构
实际放疗的放射野 和周围的正常结构
25%的病例发生远地转移。 的病例发生远地转移。 的病例发生远地转移 非肿瘤死亡占11~43%。 非肿瘤死亡占 。 肿瘤缓解率和生存率的相关因素： 肿瘤缓解率和生存率的相关因素： 1、肿瘤大小 、 2、放射剂量 、 3、一般状况差，预后不良。 、一般状况差，预后不良。
二、NSCLC的放疗计划设计 二、NSCLC的放疗计划设计
高剂量线包绕靶 区的情况，查看 剂量冷点和热点
靶区大小是影响肺受 量的关键
靶区和危及器官的 DVH图，查看最高剂 量、最低剂量、平均 剂量等
剂量剂量-体积因素 DVH
V20: 接受≥20Gy 照射剂量 接受 的肺体积与肺总体积的 百分比， 百分比，应 <30%
V10 V20 V30
三、NSCLC的放疗类型 三、NSCLC的放疗类型
非小细胞肺癌 放疗计划设计
主要内容
非小细胞肺癌（NSCLC） 一、放疗在 非小细胞肺癌（NSCLC） 治疗中的地位 二、NSCLC的放疗计划设计 的放疗计划设计 三、NSCLC的放疗类型 的放疗类型
一、放疗在肺癌治疗中的地位 NSCLC
64.3%±4.7% NSCLC病例在其疾病的不同 病例在其疾病的不同 时期需要接受放射治疗 45.9%±4.3%为首程治疗 为首程治疗 （in their initial treatment.） 18.3%±1.8%为复发和进展病例的治疗 为复发和进展病例的治疗 later in the couse of the illness
引起位置和形状发生变化的原因
2.治疗分次间(interfraction)的 2.治疗分次间(interfraction)的 靶区移位和变形
①消化系统和泌尿系统器官的充盈程度显著影 响靶区位置（如膀胱充盈程度会改变前列腺癌 靶区的位置）; ②随着疗程的持续进行,患者很可能消瘦、体重 减轻,这会进行性地改变靶区和体表标记的相对 位置; ③随着疗程的持续进行,肿瘤可能逐渐缩小、变 形,靶区和危及器官的相对位置关系发生变化, 计划设计时没有卷入照射野的危及器官可能卷 入。
引起位置和形状发生变化的原因
3.分次内(intrafraction)的 3.分次内(intrafraction)的 靶区运动 呼吸会影响胸部器官(肺、乳腺等)和上腹 部器官(肝、胃、胰腺、肾等)的位置和形 状； 心脏跳动和血管搏动也有类似呼吸作用, 只是影响范围更小、程度更轻； 胃肠蠕动也会带动紧邻的靶区。
Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,46(5):1127-1133
器官运动的误差
对病人体位变化等造成的偏差可用射野影 像监视予以纠正，但对器官的运动很难定量。 像监视予以纠正，但对器官的运动很难定量。 肺呼吸动度： 肺呼吸动度： 国外1.5~2.5cm； 国外 ； 国内≤1.5cm，肺尖 国内 ，肺尖0.5cm，肺底 ，肺底≤1.5cm。 。 PTV=GTV+1.5cm
该技术的目的
1. 使每一射野和其照射方向上靶 体投影的形状相一致。 体投影的形状相一致。 2. 剂量面和靶体的三维空间形状 相一致。 相一致。
3DCRT能够提高 3DCRT能够提高NSCLC 能够提高NSCLC 的治疗疗效
3D vs 2D in MEDICALLY INOPERABLE STAGE I NON–SMALL-CELL LUNG CANCER 总生存率
(a) Overall survival
无病生存率
(b) Disease-specific survival
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 66, No. 1, pp. 108–116, 2006 108–
调强放疗（IMRT） 调强放疗（IMRT）
三维配准
IGRT位置配准结果 IGRT位置配准结果
2008年6月至今治疗21例病人CBCT数据355次， 其中 头颈部 167次 64.1% <2mm 胸部 113次 3.5% <2mm 头脚最大18.9mm 腹、盆部 75次 与胸部相似 从误差分布范围显示： 头颈部：外放3~5mm 胸部：左右、前后外放约6mm、上下外放 10mm，可以消除90%的摆位误差！
IMRT在NSCLC的临床研究 IMRT在NSCLC的临床研究
到目前为止只有少数临床试验的研究发表 IMRT没能应用到NSCLC病人日常放疗中的原因 IMRT没能应用到NSCLC病人日常放疗中的原因 没能应用到NSCLC 脏器移动的问题没有得到完全解决。 （1）脏器移动的问题没有得到完全解决。 肺癌在头尾方向的移动范围为1.5 3.0cm。 1.5肺癌在头尾方向的移动范围为1.5-3.0cm。 IMRT的调强谱和剂量不能得到准确执行 IMRT的调强谱和剂量不能得到准确执行 3DCRT已经满足了大多数NSCLC病人的需要 已经满足了大多数NSCLC病人的需要， （2）3DCRT已经满足了大多数NSCLC病人的需要， IMRT的设计 的设计、 IMRT的设计、实施和验证需要花费更多的时 间和精力。 间和精力。