最新 中国脑血管病防治指南(脑梗死)
中国心脑血管病发生性脑卒中防治指南(2023完整版)
中国心脑血管病发生性脑卒中防治指南
(2023完整版)
简介
本指南旨在提供关于中国心脑血管病发生性脑卒中的防治指导，以帮助医疗从业者和公众更好地了解和应对脑卒中。
预防措施
- 合理控制血压：建议定期测量血压并进行控制，血压控制目
标应根据患者的个体情况而定。
- 戒烟限酒：持续吸烟和过量饮酒会增加脑卒中的风险，因此
应戒烟限酒。
- 控制血脂：要控制总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三
酯的水平，以降低患脑卒中的风险。
- 控制血糖：对于糖尿病患者，应该定期监测和控制血糖水平，以降低脑卒中的风险。
识别脑卒中症状
脑卒中常见症状包括突然出现的面部或肢体无力、言语不清、
突然出现的严重头痛等。
如果出现这些症状，应该立即就医。
急诊处理
- 急诊定位：通过临床评估和影像学等方法确定脑卒中发生的
位置和类型。
- 快速溶栓治疗：对于符合溶栓治疗条件的患者，应尽快给予
溶栓治疗，以恢复脑血供。
- 并发症预防：在急诊处理过程中，应注意预防并发症的发生，包括出血和脑水肿等。
康复治疗
- 早期康复：在脑卒中发生后，应及早开始康复治疗，包括物
理治疗、语言治疗和心理支持等。
- 脑卒中复发预防：针对高危人群，要积极采取措施预防脑卒
中的复发。
结论
本指南提供了中国心脑血管病发生性脑卒中的防治指南，包括
预防措施、脑卒中症状的识别、急诊处理和康复治疗等。
希望通过
这些指南，能够提高公众对脑卒中的认知并有效防治脑卒中的发生。
中国脑血管病防治指南最新版本
精品课件
前言
脑血管病是我国中老年人群的常见病、 多发病，近年来呈上升和低龄化趋势，农村 地区也日益突出脑血管病是我国中老年人群 的常见病、多发病，近年来呈上升和低龄化 趋势，农村地区也日益突出。脑血管病的高 发病率、高死亡率和高致残率不仅严重危害 人民的健康和生活质量，同时也给国家及患 者家庭带来沉重的医疗、经济和社会负担， 是一个重要的公共卫生问题。
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心脑血管疾病预防
所谓心脑血管疾病就是心脏血管和脑血管 的疾病统称。也被称为“富贵病”的“三 高症”。60岁以上老年人中40%～45%患有 高血压的同时还患有高血糖或高血脂，根 据卫生部2007年统计数字显示，据国外的 资料显示，50%左右的糖尿病人都合并有高 血压、高血脂等多种老年疾病。
糖尿病是脑血管病重要的危险因素。Ⅱ型糖 尿病患者发生卒中的危险性增加2倍。
建 议： （1）有心脑血管病危险因素的人应定期检测 血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和 糖化血浆白蛋白。糖尿病的诊断标准同中国 糖尿病防治指南一致（表3、表4）。 （2）糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育 锻炼， 2～3个月血糖控制仍不满意者，应选 用口服降糖药或使用胰岛素治疗。糖尿病的 控制目标见表5. （3）糖尿病患者更应积极治疗高血压、控制精品课件
精品课件
国外一些研究发现，65岁以人群中有 7%～10%的男性和5%～7%的女性颈动脉狭窄大 于50%.
建 议： （1）对无症状性颈动脉狭窄患者一般不推荐 手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林 等抗血小板药或他汀类药物治疗。 （2）对于重度颈动脉狭窄（>70%）的患者， 在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除 术或血管内介入治疗术（但术前必需根据患 者和家属的意愿、有无其它合并症以及患者 的身体状况等进行全面的分析讨论后确定）。精品课件
BNC脑血管病临床指南-脑梗死
脑血栓形成的概念
• 脑血栓形成是脑梗死中最常见的类型，指 脑动脉的主干或其皮层支，因动脉粥样硬 化及各类动脉炎等血管病变，导致血管的 官腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成造 成脑局部供血区血流中断发生脑组织缺血 缺氧软化坏死，出现相应的神经系统症状 和体征。
脑梗死诊断
• 1、明确是否脑梗死 • 2、鉴别诊断 • 3、寻找脑梗死的危险因素 • 4、脑梗死的病因诊断 • 5、进一步病房辅助检查
半胱氨酸检查 • 疑脑栓塞行超声心动图和心电图 • 入院时测一次双上肢血压 • 梗死面积用CT的ASPECT评分 • 分水岭梗死用相应的CT和MIR模板
脑梗死治疗
• 1、一般治疗 • 2、各类型脑梗特殊治疗 • 3、溶栓治疗 • 4、抗凝治疗 • 5、抗血小板治疗 • 6、降纤治疗 • 7、神经保护剂 • 8、中药治疗 • 9、其他治疗 • 10、不推荐的治疗
1、一般治疗
• 保持呼吸道通畅：吸氧、机械通气 • 合理降血压：发病3天内一般不用降压药；
特殊情况下若>220/120mmHg，缓慢降压。 • 抗感染：
①出现感染的证据如肺部和泌尿系感染；② 明显的意识障碍
• 纠正血糖：除非知道病人的血糖，否则不 要给病人输含糖液体，血糖>11.1要用胰岛 素
2、各类型脑梗死特殊治疗
出血并发症使作用抵消。目前无一致意见
抗血小板治疗
• 建议：①不能溶栓者,尽快给阿司匹林 300mg,推荐(50-325mg).溶栓24h后加用阿 司匹林、氯吡格雷、抵克力得
• ②对于急性缺血性卒中,阿司匹林是唯一证 实的抗血小板制剂,一旦脑梗死明确,应尽快 给予(48h内)
• ③阿司匹林能增加rt-PA的出血,抑制其溶栓 效果,最好还是溶栓后再应用
中国脑血管病防治指南全文2019版163页
中国脑血管病防治指南全文目录：第一章脑血管病的一级预防1 我国脑血管病的流行现状与发展趋势2 脑血管病的危险因素及其干预管理3 健康教育的内容与方法第二章脑卒中的二级预防1 脑卒中复发的危险因素2 脑卒中复发的二级预防措施第三章卒中单元第四章脑卒中的院前处理第五章急诊诊断及处理第六章常见脑血管病的诊断和治疗1 短暂性脑缺血发作（TIA）2 脑梗死3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 颅内静脉系统血栓形成第七章脑血管病的外科治疗第一节出血性脑血管病第二节缺血性脑血管病第八章脑血管病的血管内介入治疗第一节颅内动脉瘤第二节脑动静脉畸形第三节动脉粥样硬化性脑血管病第九章主要并发症的处理1 颅内压增高2 血压的调控3 肺炎及肺水肿4 血糖改变5 吞咽困难6 上消化道出血7 尿失禁与尿路感染8 脑卒中后抑郁与焦虑状态9 心脏损害10 急性肾功能衰竭11 水电解质紊乱12 深部静脉血栓形成与肺栓塞13 脑卒中继发癫痫14 压疮15 体温异常第十章脑血管病的护理1 急诊常规护理2 昏迷的护理3 瘫痪的护理4 上消化道出血的护理5 压疮的护理第十一章脑血管病的康复第一节脑卒中康复的基本条件第二节主要神经功能障碍的康复附录Ⅰ脑血管疾病分类（1995年）附录Ⅱ常用脑卒中量表附录Ⅲ相关疾病临床常用药物参考第一章脑血管病的一级预防（概述）脑血管病的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。
从流行病学角度看，只有一级预防才能降低疾病的人群发病率。
所以对于病死率及致残率很高的脑血管病来说，重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。
第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势随着我国国民经济的快速发展，人们生活条件和生活方式的明显改变，加之迅速到来的人口老龄化，导致国民的疾病谱、死亡谱发生了很大的变化。
目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。
脑梗塞
(5)椎-基底A闭塞综合征
①主干闭塞：颅N损害，锥体束征、小脑症状，高热、昏迷、 肺水肿、消化道出血、常因病情重死亡。
②中脑支闭塞：Weber综合征（动眼N交叉瘫），Benedit综合 征（同侧动眼N瘫，对侧不自主运动）。 ③桥脑支闭塞：Millard-Gubler综合征（外展反面N交叉瘫）， Foville综合征（同侧凝视麻痹和周围性面瘫，对侧偏瘫）。 ④基底A类综合征：神经眼征，意识障碍，对侧偏盲或皮质盲， 严重记忆障碍，中老年人突发意识障碍又较快恢复，无明显运 动，感觉障碍，但有瞳孔改变，动眼N麻痹，垂直注视障碍， 应想到该综合征，如有皮质盲成偏盲，记忆障碍更支持CT及 MRI见双侧丘脑、枕叶、颞叶和中脑病灶可确诊。
250ml静滴，日2次
腔隙性脑梗
是指大脑半球活脑干深部的小穿通动脉，在 长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终 官腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死、 液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔。
病灶位于脑的相对静区，无明显的神经缺损 症状，称“静息性梗死或无症状梗死”。
溶栓
梗死组织周边半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。 药物： ① 尿激酶：100万IU ~150万IU，溶于生理盐水 100~200ml中，持续静滴30min。
②皮质支闭塞： 对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍，对侧肢体 短暂性感觉障碍，强握反射及精神障碍。 ③深穿支闭塞： 对侧中枢性面舌瘫，上肢近端轻瘫。
(4)大脑后A闭塞综合征：
①主干闭塞： 对侧同向偏盲，双侧闭塞—皮质盲。 丘脑综合征， 优势半球—命名性失语、失读。 ②深穿支闭塞： 丘脑综合征、红核丘脑综合征。
2、部分前循环梗死（PACI）： 有以上三联征中的两个，或只有高级神经活 动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示 是MCA 远段主干、各级分支或ACA 及分支 闭塞引起的中、小梗死
中国脑卒中防治指南PPT课件
《中国脑卒中防治指南》为我国众多脑血 管疾病专家根据国内外长期以来防治脑血 管疾病宝贵经验并结合当前循证医学证据， 精心撰写反复修改制定的临床理论与实践 重要学术文献和可操作的工作规范与指南， 是我国当前脑血管防治工作领域中最重要 的进展之一.
1
前言
《指南》将会在今后长期指导脑血管疾病 防治工作，规范和影响神经专科和内科医 师的从医行为，提出了在现实条件下，合 理的临床操作方法和工作程序，并为规避 医疗纠纷和协调医疗保险操作提供了一定 的理论依据.
❖脑淀粉样血管病 （1）多见于老年患者或家族性脑出血的患者 （2）多无高血压病史 （3）常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断 （4）常有反复发作的脑出血病史 （5）确定诊断需做病理组织学检查
❖溶栓治疗所致脑出血 （1）近期曾应用溶栓药物 （2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近
10
脑出血的病因
16
亚低温治疗
✓ 亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法， 初步的基础与临床研究认为亚低温是一项有 前途的治疗措施，而且越早用越好。有条件 的单位可以试用，并总结经验。
17
康复治疗
✓ 早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险 期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及 心理的康复治疗.
18
手术治疗
• 自发性脑出血患者哪些需手术治疗、手 术方法及手术治疗的时机，目前尚无定 论.
7
脑血管造影（DSA）:中青年非高血压性脑出血， 或CT和MRI检查怀疑有血管异常时，应进行脑血 管造影检查。CTA, MRA, DSA 腰穿检查：破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见 血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者， 腰穿协诊脑出血阳性率仅为60%左右。对大量的 脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。
中国重症卒中管理指南(2024版)
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
1 重症卒中患者应警惕卒中相关性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生
Ⅰ类
C级
2 早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎
Ⅰ类
C级
3
疑有肺炎的发热患者或诊断肺炎后应尽早开始经验性抗感染治疗，但不推荐 预防性使用，应尽快完善病原学检查，针对性地选用抗菌药物
Ⅱ类
B级
卒中的重症监护与管理----重症管理
8.防治并发症
➢ 深静脉血栓(DVT)：我国指南推荐脑梗死患者应尽早活动、抬高下肢，避免下肢输液。但重症 卒中患者通常生命体征不稳定，故应结合具体情况在没有禁忌证的情况下适当运动。
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
1 重症卒中患者在病情稳定、无禁忌证的情况下，鼓励早期活动、抬高下肢
3
针对重症脑出血患者，降压目标尚缺乏证据，应个体化治疗和进一步研究
推荐等级
Ⅱ类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅱ类
证据级别
C级 B级 B级 C级
4
目前尚缺乏证据推荐 SAH 的血压目标值，对已发生动脉瘤破裂者，应维持收缩压<160 mmHg且保持平均动脉压>90 mmHg，严格避免低血压
Ⅲ类
C级
卒中的重症监护与管理----重症管理
推荐等级 证据级别
Ⅱ类
C级
Ⅱ类
C级
Ⅰ类
C级
卒 中 的 重 症 监 护 与 管 理 重 症 管 理
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卒中的重症监护与管理----重症管理
1.气道管理
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
中国脑卒中相关指南解读2024
内科治 疗
七、并发症治疗 1.颅内压增高的处理 推荐意见： 颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（Ⅰ级推荐， C级证据）。 需要脱水降颅压时，应给予甘露醇（Ⅰ级推荐，C级证据）和高渗盐水（Ⅱ级推荐，B 级证据）静脉滴注，用量及疗程依个体化而定。同时，注意监测心、肾及电解质情况。 必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ 级推荐，B级证据）。对伴有意 识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高（Ⅱ级推荐，B级证据）。
出血性脑卒中诊治
院前处理 推荐意见： 对突然出现脑卒中症状的患者， 急救人员应 进行简要评估和急救处理并尽快送往附近有救治条件的医 院（Ⅰ级推荐，D级证据）。
诊断与评估
推荐意见：
（1）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查、神经系统检查和有 关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（Ⅰ级推荐，C级证据）。 （2）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（Ⅰ 级推荐，A级证 据）。 （3）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（Ⅰ级 推荐，A级证据）。CTA和增强 CT的“点征”（spot sign）有助于预测血肿扩大风 险，必要时可行有关评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （4）如怀疑血管病变（如血管畸形等）、肿瘤或CAA者，可根据需要选择行CTA、 CTV、增强 CT、增强 MRI、MRA、MRV、DSA、GRE-T 2 或 SWI 检查，以明确 诊断（Ⅱ 级推荐，B级证据）。 （5）可应用GCS或NIHSS等量表评估病情的严重程度（Ⅱ级推荐，C级证据）。
内科治 疗
五、药物治疗 推荐意见： 止血药rFⅦa治疗脑出血的临床疗效尚不确定， 且可能增加血栓栓塞的风险，不推 荐常规使用（Ⅰ级推荐，A级证据）。氨甲环酸有助于限制血肿体积扩大和降低早 期病死率， 但长期获益不确定，不推荐无选择性使用（Ⅱ 级推荐，A级证据）。神 经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅱ 级推荐，C级证据）。
中国脑血管病防治指南2024
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《中国脑血管病临床管理指南(第二版)》解读PPT课件
血管内介入治疗适应证和效果评价
适应证
大血管闭塞所致急性缺血性卒中、症状性颅内动脉狭窄等。
效果评价
血管再通率高，可显著改善患者预后，但操作风险较高，需 严格掌握适应证。
手术切除术在急性缺血性卒中中应用价值分析
应用价值
对于部分大血管闭塞或严重颅内压增 高的患者，手术切除术可有效降低死 亡率，改善患者预后。
提醒患者关注抗血小板药物的出血 风险、胃肠道反应等副作用，定期 监测相关指标。
抗凝药物使用时机和注意事项
房颤相关性脑卒中预防
针对房颤患者，强调抗凝治疗在预防脑卒中中的重要性，选择合 适抗凝药物。
急性缺血性卒中治疗
对于急性缺血性卒中患者，探讨抗凝治疗在改善预后方面的作用及 风险。
出血性并发症防范
提醒患者在使用抗凝药物时，注意出血性并发症的预防和处理，确 保安全有效。
影像学检查
首选CT或MRI进行脑部影像学检 查，明确病变部位和性质。
辅助检查
根据病情需要，选择脑电图、经 颅多普勒超声等辅助检查手段。
治疗方案选择原则
个体化治疗
根据患者病情、年龄、性别等因素， 制定个体化的治疗方案。
综合治疗
长期随访
建立长期随访机制，定期评估患者病 情变化和治疗效果，及时调整治疗方 案。
《中国脑血管病临床管理指南（第 二版）》解读
汇报人：xxx 2023-12-11
目 录
• 脑血管病概述 • 第二版指南更新内容 • 临床管理策略与建议 • 药物治疗进展及推荐意见 • 非药物治疗方法探讨 • 总结与展望
01
脑血管病概述
定义与分类
定义
脑血管病是指脑部血管病变导致 的脑部血液循环障碍，包括缺血 性和出血性两种类型。
《中国脑血管病临床管理指南(第2版)》解读PPT课件
维持水电解质平衡
密切监测患者水电解质状况， 及时调整治疗方案，维持内环
境稳定。
04
康复期管理与二级预防策略
康复评估及康复治疗方法选择
康复评估
对患者进行神经功能、生活自理能力、认知功能、情绪状态等方面的全面评估 ，明确康复目标和方案。
康复治疗方法选择
根据患者的具体情况，选择适合的康复治疗方法，如物理治疗、作业治疗、言 语治疗等。
02
指南更新背景及意义
第1版指南回顾与总结
指南制定背景
针对我国脑血管病防治现状，结 合国际最新研究成果和指南，制 定适合国情的脑血管病临床管理
指南。
第1版指南内容
包括脑血管病危险因素控制、急性 期治疗、二级预防、康复管理等方 面。
实施效果评价
第1版指南在规范脑血管病临床管理 、提高医疗质量、改善患者预后等 方面发挥了重要作用。
预测新型治疗技术（如基因治疗、细胞治疗等）在脑血管病领域的应用
前景。
02
个体化与精准医疗
探讨如何实现脑血管病患者的个体化与精准医疗，提高治疗效果。
学科合作（如神经科学、影像学、康复医学等）在脑血管病研究
与实践中的重要性，以及转化医学在推动脑血管病临床管理发展中的作
用。
持续改进方向和目标设定
临床表现与诊断依据
临床表现
脑血管病临床表现多样，包括头痛、头晕、恶心、呕吐、偏 瘫、失语、意识障碍等症状。不同类型的脑血管病还有其特 定的临床表现。
诊断依据
脑血管病的诊断依据包括病史采集、体格检查、影像学检查 （如CT、MRI等）和实验室检查等多个方面。医生需要综合 患者的临床表现和各种检查结果，进行综合分析，以确定诊 断。
总结与展望
中国脑血管病防治指南(脑梗死)
(一)内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控(参见第九章) (二)抗脑水肿、降颅高压(参见第九章) (三)改善脑血循环 脑梗死是缺血所敌，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。
1、溶栓治疗 梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗死早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗死是血栓拴塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下： 1)溶栓治疗的指征： (1) 确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS 7—22)。 (2) 开始治疗应该在症状出现3—6小时之内。 (3)体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据
二、治疗
脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(2—6个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3～6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。
24小时颅内出血伴有临床症状加重患者，在r—proUX治疗组中为10％，对照组为2％(P＝o.06)。两组的死亡率没有显著差别。 有研究显示先给予小剂量静脉溶栓，再给动脉溶栓，可以加快给药的时间窗，增加血管再通率，也比较安全。 动脉内溶栓使用的药物有rtPA、尿激酶、链激酶和r－proUK。国外使用较多的是rtPA，在我国使用最多的是尿激酶。 总之，动脉溶栓效果尚未得到公认。但是，确实是溶栓的另一条途径。目前主要应用于缺血性卒中发作6小时内、有大血管闭塞，尤其是基底动脉闭塞的患者。
脑卒中的并发症处理-----中国脑血管病防治指南-心血管疾病大全
水电解质紊乱的处理
1. 预防：监测水电及酸碱平衡。记出入量，使用 等渗性溶液，补钾、钠离子。中心静脉压保持 在5～12mmHg，肺动脉楔压保持在10～14mmHg。 2. 低钾血症：血钾2.7～3.5mmol/L，口服氯化 钾6～8g/d，低于2.7mmol/L或有肌无力或心 律失常，加静脉补钾。 3. 低钠血症：限制水摄入，成人每日液体限 500～1000ml之内，直至血钠正常。 4. 高钠血症：限钠摄入，补充水分，严重者静滴 5%葡萄糖溶液。但纠正不过快，以免引起脑水 肿。 21
5
高颅压的外科治疗
1. 大脑半球大面积梗死:开颅减压，梗死组 织切除。 2. 较大的小脑梗死或小脑出血：开颅减压 并去除梗死组织或血肿。 3. 大量脑出血：开颅或钻颅清除血肿。 4. 伴脑积水：脑室引流
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高颅压处理的建议
(1)确定为高颅压患者给予脱水治疗，首选 甘露醇。 (2)不推荐所有脑卒中患者均脱水治疗，不 伴颅内压增高者，如腔隙性脑梗死等不 宜脱水治疗。 (3)脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考 虑外科治疗。
体温异常的处理
1. 中枢性发热：以物理降温为主，可用冰帽 或冰毯等，也可酒精擦浴，必要时给予人 工亚冬眠。 2. 感染性发热：及时合理使用抗生素和退热 剂。
25
脑卒中并发症的处理
郑州大学第二附属医院神经内科 娄季宇
多数神经保护剂临床试验结果令人失望,但是…
药物种类 谷氨酸盐拮抗剂 药物 CGS 19755 YM-872 Apiganel 镁 GV 150526 电压门钙通道拮抗剂 电压依赖钾通道激动剂 钠通道拮抗剂 5羟色胺能受体激动剂 伽马氨基丁酸激动剂 自由基清除剂 尼莫地平 BMS-204352 磷酸苯妥英 Repinotan 氯美噻唑 替拉扎特 依布硒啉 依达拉奉 NYX-059 星形胶质细胞抑制剂 一氧化氮供体 一氧化氮阻滞剂 ONO-2506 硝酸甘油 芦贝鲁唑 减少谷氨酸盐释放或者减少一氧 化氮介导的损伤 降低兴奋性和谷氨酸盐释放 降低自由基团的损伤 作用机制 竞争性NMDA拮抗剂 AMPA受体拮抗剂 NMDA通道阻滞剂 NMDA受体拮抗剂 NMDA拮抗剂 减少钙离子内流 减少钙离子内流 降低兴奋性和谷氨酸盐释放 试验阶段 三期 三期 三期 三期 三期 三期 三期 三期 三期 三期 三期 三期 三期 三期 三期 二期 三期 状况 无效 正在进行 无效 正在进行 无效 无效 正在进行 无效 正在进行 正在进行 无效 正在进行 有效 正在进行 正在进行 正在进行 无效
中国脑血管病防治指南2024
中国脑血管病防治指南20241. 脑血管病的定义和流行病学数据脑血管病是指脑动脉和（或）脑静脉的疾病，包括缺血性和出血性两种类型。
根据世界卫生组织的数据，全球每年有1500万人因脑血管病致残或死亡。
在中国，脑血管病是导致死亡和致残的主要原因之一，每年约有200万人因此丧失生命。
2. 脑血管病的危险因素2.1 高血压高血压是导致缺血性和出血性脑卒中的主要危险因素之一。
根据调查数据显示，中国成年人中高血压患者约有3亿人。
2.2 糖尿病近年来，随着中国人口肥胖率的上升和生活方式改变，糖尿病患者数量也在迅速增加。
高胰岛素水平与动脉硬化、高凝状态等相关机制可能导致了大动脉粥样硬化斑块形成。
2.3 高胆固醇高胆固醇是导致动脉粥样硬化的重要危险因素之一。
动脉粥样硬化是导致缺血性脑卒中的主要病理基础。
2.4 吸烟和酗酒吸烟和酗酒是增加脑血管病风险的重要因素。
吸烟可导致血管内皮功能异常，增加动脉粥样硬化的形成。
长期大量饮酒可导致高血压和心血管疾病。
3. 脑血管病的预防与干预措施3.1 健康生活方式保持健康生活方式是预防脑血管疾病的基本措施。
包括健康饮食，减少高盐、高胆固醇、高脂肪食物摄入，增加水果、蔬菜、全谷物等健康食物摄入。
此外，适量运动、戒烟限酒也是保持心血管健康的重要措施。
3.2 高危人群筛查与干预对于存在高危因素的人群，如高血压、糖尿病、高胆固醇等，应进行定期筛查，并进行干预措施。
干预措施包括药物治疗、生活方式干预等。
3.3 脑血管病的药物治疗脑血管病的药物治疗主要包括抗血小板药物和抗凝药物。
抗血小板药物如阿司匹林可减少缺血性脑卒中的发生，而抗凝药物如华法林可预防心房颤动患者发生栓塞性脑卒中。
3.4 脑血管疾病的手术治疗对于一些特定类型的脑动脉畸形和动脉粥样硬化斑块，手术治疗是一种有效手段。
常见的手术包括颈动脉内膜剥离术和支架植入术。
4. 脑血管疾病康复与护理对于已经患有缺血性或出血性脑卒中的患者，康复与护理是非常重要的。
中国脑血管病防治指南
详细描述：特殊人群的 预防主要包括以下几个 方面
1. 老年人：老年人由于 血管硬化和血液粘稠度 增加等因素，容易发生 脑血管病。因此，应积 极控制高血压、糖尿病 等基础疾病，同时保持 健康的生活方式。
2. 孕妇：孕妇在孕期由 于生理变化，容易发生 妊娠期高血压、糖尿病 等并发症，进而增加脑 血管病的发生风险。因 此，应积极控制基础疾 病，定期进行产前检查 和胎儿监测。
吸烟与饮酒
血脂异常是指血脂水平异常升高，是动脉 粥样硬化的主要原因之一，也是缺血性脑 血管病的重要危险因素。
吸烟和饮酒都会增加脑血管病的风险，烟 草中的有害物质和酒精会对血管壁造成损 伤，导致血栓形成和血管狭窄。
02
脑血管病预防
一级预防
总结词
一级预防主要是针对尚未发生脑血管病的人群，通过控制 和干预危险因素，降低疾病风险。
脑血管病分类
脑血管病可分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病两大类。 其中，缺血性脑血管病包括脑梗死、短暂性脑缺血发作等； 出血性脑血管病包括脑出血、蛛网膜下腔出血等。
流行病学
发病率
脑血管病在中国的发病率较高， 每年新发脑血管病患者约200万人
，其中缺血性脑血管病占比较大 。
死亡率
脑血管病是中国居民死亡的主要原 因之一，每年因脑血管病死亡的人 数约150万人。
4. 心理健康
保持积极乐观的心理健康状态，减轻压力和焦虑，有助于 降低脑血管病的发生风险。
二级预防
总结词
二级预防主要是针对已经发生脑血 管病的人群，通过规范治疗和管理 ，预防再次发生脑血管事件。
详细描述
二级预防主要包括以下几个方面
1. 规范化治疗
根据患者的具体情况，制定针对性 的治疗方案，并进行规范化治疗， 以控制病情的发展。
脑血管病防治指南
服用。 （2）也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释
剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），2次/d。 （3）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选
用氯吡格雷，75mg/d。
四、抗凝治疗的二级预防建议
使用抗凝剂有增加颅内出血的风险，只有在诊断 为房颤（特别是非瓣膜病变性房颤）诱发心源性 栓塞的患者才适宜应用抗凝剂。过大强度的抗凝 治疗并不安全，目前监测INR的推荐指标为2.0～ 3.0。
二、心脏病 各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。
心脏病的一级预防建议 （1）成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病； （2）确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗； （3）对非瓣膜病性房颤患者，在有条件的医院可使用华
法令抗凝治疗，但必须监测国际标准化比（INR），范围 控制在2.0～3.0；对年龄＞75岁者，INR应在1.6～2.5 之间为宜；或口服阿司匹林50～300mg/d，或其他抗血 小板聚集药物。 （4）冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50～ 150mg/d，或其他抗血小板聚集药物。
二级预防的主要目的是为了预防或降低再 次发生卒中的危险，减轻残疾程度。
脑卒中复发的二级预防措施
一、首次卒中发病机制的正确评估： 了解首次卒中的病因学机制，对于积极有效地进行卒中的 二级预防至关重要。首次缺血性卒中的病理生理学机制主 要分为4种类型：动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、 腔隙性梗死和原因不明型。
脑血管病的一级预防
一、高血压 国内外几乎所有研究均证实，高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险 因素。脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。
高血压的一级预防建议： （1）进一步加强宣传教育力度，努力提高居民预防脑卒中的意识，
最新脑卒中治疗的指南
新的脑血管病治疗方法不断涌现，这一方面给临床提供了更多的治疗方法，另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑。
不同文献对同一种诊断方法的评价褒贬不一，不同的研究对同一种治疗所得出的结论大相径庭。
面对一个具体病人，临床医生应该如何作出正确的选择？临床实践的不规可能导致真正有效疗法没有及时推广，而无效疗法却广泛使用的状况。
如何选择合适的治疗方法已成为目前全世界面临的共同问题。
自2O世纪8O年代中期以来，人们逐渐认识到制定临床实践指南是规临床实践、提高医疗服务质量的有效措施之一。
为此，许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作，先后出版了一系列脑血管病实施指南(practice guideline)。
其中较有影响的是WHO1989年制定的卒中预防、诊断和治疗建议，1994年美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南，2OOO年英国出版的国家脑血管病指南以及2001年的欧洲卒中治疗建议。
最新的三个指南分别是2003年美国卒中协会提出的《缺血性脑卒中患者的早期处理指南》、2004年日本的《脑卒中治疗指导原则》以及最近出台的由我国卫生部疾病控制司和中华医学会神经病学分会组织全国有关专家编写的《中国脑血病病防治指南》。
本文重点解读这三个最新的脑卒中指南中关于脑卒中治疗的一些建议。
1脑卒中的一般支持治疗和并发症的治疗1.1气道、通气支持和给氧对轻到中度的脑卒中患者，无明显低氧血症的，通常不推荐常规给氧。
推荐给低氧患者给氧。
在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患者的治疗中推荐进行气道支持和辅助通气。
1.2血压除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾功能衰竭等情况外，大多数情况下，除非收缩压＞220mmHg或［舒压＞120 mmHg （中国、美国）、平均血压＞ 130mmHg（日本）］，否则就应拒绝降压治疗。
如有治疗指征，降压治疗也应谨慎进行。
降压治疗应首选那些作用持续时间短和对脑血管影响小的药物（C 级）。
中国脑血管病防治指南-第六章
原时间等常规检查异常，须进一步检 查其它的血凝指标。
▪ 腰椎穿刺脑脊液不是筛选TIA的常规检
查，但怀疑中枢神经系统感染时可考 虑。
▪ 临床上没有TIA的常规、标准化评估顺
序和辅助诊断的检查范踌，如三位老 年有高血压的男性患者，有多次的单 侧黑矇发作，应尽快检查颈
动脉；而若是个年轻女性患者，有自 发性流产史、静脉血栓史，多灶性的 TIA就应该检查抗磷脂抗体等因素。
较一般人群高13-16倍，5年内也达7倍 之多。
▪ 不同病因的TIA患者预后不同。表现为
大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄 的患者有70％的人预后不佳，在2年内 发生卒中的几率是40％。椎基底动脉 系统发生脑梗死的比例较少。相比较 而言，孤立的单眼视觉症状的患者预 后较好；年轻的TIA患
者发生卒中的危险较低。在评价TIA患 者时，应尽快确定病因以判定预后和 决定治疗。
注意临床孤立的眩晕、头昏、或恶心 很少是由TIA引起的。椎一基底动脉缺 血的患者可能有短暂的眩晕发作，但 需同时伴有其它的症状，较少出现晕 厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺 失或癫痫等症状。
▪ (二)辅助检查
▪ 辅助诊断检查目的在于确定或排除可
能需要特殊治疗的TIA的病因，并
寻找可改善的危险因素·以及判断预后。 延误TIA诊断将会增加．奉中的风险， 例如TIA频繁发作和心室附壁血栓患者 则早期发生卒中的风险较高。有研究 指出发病一周内就医的TIA患者应在一 周或更短的时间内完成诊断评估，必 要时需入院做诊断评估，同时入院能 给高危的患者以密切的观察和必要干 预。
等多因素促成的临床综合征。TIA的发 病机制主要是微栓子学说，来源于颈 部和颅内大动脉，尤其是动脉分叉处 的动脉硬化斑块、附壁血栓或心脏的 微栓子脱落，引起颅内供血小动脉闭 塞，产生临床症状，但是栓子很小， 易于溶解，因此闭塞很快消失，血流 恢复，症状缓解。在椎-基底动脉系统 TIA患者中，因
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OCSP临床分型标准： 1、完全前循环梗死(TACI)：表现为三联征，即完全大脑 中动脉(McA)综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍 (意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)； 同向偏 盲；对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重的运动和(或) 感觉障碍。多为McA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭 塞引起的大片脑梗死。 2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个， 或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACT局限。 提示是McA远段主干、各级分支或AcA及分支闭塞引起的 中、小梗死。
Hale Waihona Puke 3、后循环梗死(PoCI）：表现为各种不同程度的椎基动 脉综合征。为椎－基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑 干、小脑梗死。 4、腔隙性梗死(LAcI)：表现为腔隙综合征，如纯运动性 轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙－ 构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引 起的小腔隙灶。
中国脑血管病防治指南
脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性 脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分病变 和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病 率为110／10万人口，约占全部脑卒中的60％一80％。 脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理 进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急 性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。
一、诊断
(一)临床特点 1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗 死多见，部分病例的前驱可有TIA的表现。 2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状 可进行性加重或波动。 3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶 性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、 失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症 状。 (二)辅助检查 1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。
(2)磁共振(MRI) 标准的MRI序列(T1、T2和质子相)对发病几个小时内 的脑梗死不敏感，只有50％以下的患者出现异常，弥散加 权成像(DWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至 在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感 性达到88％～100％，特异性达到95％～100％。灌注 加权成像(PWI)是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相 对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加 权改变范围大，目前认为弥散－灌注不匹配区域为半暗带。 MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT。最近有—些 报道显示应用梯度回波技术(GRE)和平面回波敏感加权技 术可以观察到急性脑实质出血。
二、治疗
脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机 制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实 施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治 疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿 降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复 期(2—6个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的 分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、 中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3～6
(3)经颅多普勒超声(TCD) 其优点是无创，检查费用低，可以到床边检查，对判断颅 内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮 助。最近，应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义。 (4) 血管影像 虽然现代的血管造影巳经达到了微创、低风险水平， 但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减 影(DSA)检查。在开展血管内治疗、动脉内溶栓、判断治 疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定的风险。 磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是无创的 检杏，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。
(7)单光子发射计算机断层扫描(SPECT) 是一种微创检测相对脑血流量的方法。有助于区分可 逆缺血的组织，预测预后和监测治疗反应，但影响因素较 多、有时同位素稀疏区不一定是责任病灶。 (三) 临床分型(OCSP分型) 由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水 肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区 别。这就要求在急性期，尤其是超早期(3—6h内)迅速准 确分型。牛津郡社区卒中研究(OCSP)分型不依赖影像学 结果，常规C丁、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表 现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死的大小和部位，临床 简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。
2、影像学检查 脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、 血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判 断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。 帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊 断和治疗至关重要。 (1)头颅计算机断层扫描(CT) 头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病 变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑 干和小脑梗死更难检出。 在超早期阶段(发病6小时内)，CT可以发现一些轻微的 改变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧 缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。
(5)正电子发射断层扫描(PET) PET最先证实了卒中患者的半暗带区域。氧—15— PET可以定量检查局部脑灌注和氧消耗，显示局部组织脑 血流(rCBF)下降，氧吸收分数(OEF)增加，氧代谢相对保 留。PET显示的半暗带改变有临床应用价值，但PET的费 用和操作问题限制了其临床的应用。 (6)氙加强CT 通过吸入氙气可定量检测脑血流量。灌注CT通过图形 显示注入离子造影剂在脑组织的分布，显示脑血流量的分 布。两种技术在临床上都可以用于帮助区分脑缺血后组织 的可逆性或不可逆性。这两种技术优点是检查比较快，用 普通CT就可以完成，患者不需要再次搬动。但处是还需 要更多的研究以确定这些方法的临床价值。
小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。