2019中国脑血管病临床管理指南——关于急性缺血性卒中再灌注治疗部分的解读ppt课件
缺血性卒中急性期治疗
缺血性卒中急性期治疗一、治疗原则《缺血性卒中基层诊疗指南（2021年）》指出，缺血性卒中急性期的治疗原则有以下5点。
1.监测和维护生命体征，防治导致危及生命的伴发病及并发症发生、发展，维护身体主要脏器功能正常及内环境稳定。
2.尽快阻止和逆转缺血性卒中发生、发展的病理生理进程，即尽快使狭窄或梗阻的血管再通，恢复有效的脑血流灌注，同时阻止血栓进一步发展以及脑血流灌注的进一步下降。
3.逆转缺血性卒中导致的病理结局，防治缺血再灌注损伤、改善脑细胞代谢、防治脑水肿等。
4.详细了解缺血性卒中的危险因素、病因和发病机制，尽早启动二级预防。
5.尽早启动康复治疗，修复神经功能缺损的病理结局，恢复受损的躯体功能，评估和改善语言、认知、情绪等功能，及早回归社会。
6.《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》制定了缺血性卒中患者急性期管理流程，见图1。
图1 缺血性卒中患者急性期管理流程二、治疗方法《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》中，关于急性缺血性卒中（AIS）患者再灌注治疗、抗血小板聚集治疗的管理流程，以及急性缺血性脑血管病其他治疗的推荐意见如下。
（一）急性缺血性卒中再灌注治疗1. 静脉溶栓治疗发病4.5h内AIS患者静脉溶栓部分管理流程见图2。
发病4.5～9h 的AIS或醒后卒中患者静脉溶栓部分管理流程见图3。
图2 发病4.5 h内AIS患者静脉溶栓部分管理流程图3 发病4.5～9 h的AIS或醒后卒中患者静脉溶栓部分管理流程2. 血管内治疗AIS血管内治疗救治流程见图4。
图4 AIS血管内治疗救治流程（二）急性缺血性脑血管病抗血小板聚集治疗AIS患者抗血小板聚集治疗流程见图5。
图5 AIS患者抗血小板聚集治疗流程（三）急性缺血性脑血管病其他治疗1. 神经-血管-脑细胞保护在基础及临床前研究中有证据提示神经-血管-脑细胞保护治疗可能获益，依达拉奉右莰醇注射用浓溶液能进一步改善AIS患者的临床结局（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。
急性缺血性卒中血管内介入指南2019中国
血管内治疗方案推荐
• 大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞患者， 可以考虑在发病6 h内（至股动脉穿刺时间）进行机械取 栓（Ⅱb类推荐，C级证据）。
• 发病在6～24 h的急性基底动脉闭塞患者，可以考虑在影 像检查评估后实施机械取栓；或者按照当地伦理委员会批 准的血管内治疗随机对照试验进行（Ⅱb类推荐，B级证 据）。
血管内治疗方案推荐
• 急性缺血性卒中患者的血管内治疗应由多学科团队共同决定达 成，包括至少一名血管神经病学医师和一名神经介入医师，应 在经验丰富的中心实施机械取栓（Ⅱa类推荐，C级证据）。
• 机械取栓时可以考虑应用血管成形、支架置入等补救措施，以 使再灌注血流达到mTICI 2b/3级（Ⅱb类推荐，B级证据）。
围手术期管理推荐
• 机械取栓开通血管后，不推荐扩容、扩血管治疗（Ⅲ 类推荐，B级证据）；血管内治疗术后脑灌注不足者， 可以考虑在密切监测下行扩容治疗（Ⅱb类推荐，B级 证据）。
• 发病前己服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀类 药物（Ⅱa类推荐，B级证据）；对于非心源性缺血性 卒中患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推 荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事 件的风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。
• 发病2 4 h以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚 不明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。
血管内治疗方案推荐
• 卒中前mRS评分＞1分，ASPECTS评分<6分或NIHSS评 分<6分的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者，可以 考虑在发病6 h内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架 机械取栓，需要进一步随机试验证据证实（Ⅱb类推荐，B 级证据）。
《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》要点
《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》要点引言卒中是导致人类致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）约占全部卒中的80%。
AIS治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。
目前被证实有效的AIS早期血管再通的治疗方法主要是静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓。
静脉溶栓随机对照研究的汇总分析进一步证实发病4.5h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，而且溶栓时越早，获益越大。
由于静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到3%，同时其治疗效果依然有巨大的优化空间：与对照组相比，静脉溶栓后3～6个月死亡率未明显降低，高达17.9%，且2/3的患者依然遗留有不同程度的残疾，尤其对合并有大血管闭塞或病情较重的患者效果不佳，其再通率低（13%～18%）。
因此国内外学者一直在探索对大血管闭塞AIS患者的血管内治疗方法。
2013年初发表的3项多中心、前瞻性、随机对照试验（RCT）均未能显示血管内治疗相比静脉溶栓的优越性。
随着技术材料以及筛选策略的更新，自2014年底开始，一系列相关研究相继公布了较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大血管急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。
基于以可回收支架为主的6项机械取栓RCT研究的结果，2015年国内外相关指南对特定的人群取栓治疗给予最高级别的推荐。
2015年至今，机械取栓研究在多方面取得了进展，应用弥散加权成像（DWI）或计算机断层扫描灌注成像（CTP）联合临床不匹配治疗醒后卒中和晚就诊卒中患者用Trevo装置行神经介入治疗（DAWN）研究和影像评估筛选缺血性卒中患者血管内治疗研究3（DEFUSE3）的发表将机械取栓时间窗由原来6 h扩展到24 h。
建议临床医师在参照本指南内容的基础上，结合实际情况对AIS患者采取有针对性的个体化治疗。
1 急性缺血性卒中血管内治疗的循证医学证据1.1 动脉溶栓治疗1.2 机械取栓治疗2 急性缺血性卒中血管内治疗的临床应用2.1 血管内治疗的目标机械取栓的目的是获得血流再灌注而不是仅实现血管再通，实现再灌注是改善预后的关键。
2019中国脑血管病临床管理指南
2019我国脑血管病临床管理指南随着人口老龄化和生活方式的改变，脑血管病已成为我国常见的疾病之一。
为了更好地预防和治疗脑血管病，我国脑血管病学会组织了一支由专家学者组成的专业委员会，制定了《2019我国脑血管病临床管理指南》。
该指南以国内外最新的研究成果和临床实践经验为依据，旨在为临床医生提供科学、规范、系统的脑血管病诊治指导，促进我国脑血管病的防治水平提升。
一、脑血管病的定义和分类1. 脑血管病的定义脑血管病是指各种原因引起的脑部血管的病变，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等疾病。
2. 脑血管病的分类根据病因、病理和临床表现，脑血管病可以分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病两大类。
缺血性脑血管病包括脑梗死、脑短暂性缺血发作等，出血性脑血管病则包括脑出血、蛛网膜下腔出血等。
二、脑血管病的危险因素和预防1. 危险因素脑血管病的危险因素包括高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒、肥胖、缺乏运动等。
控制和改善这些危险因素对于预防脑血管病具有重要意义。
2. 预防措施预防脑血管病的措施包括积极控制危险因素，保持良好的生活习惯，进行适量的运动，合理饮食，定期体检等。
三、脑血管病的诊断1. 临床表现脑血管病的临床表现多种多样，常见的症状包括头痛、头晕、意识障碍、言语障碍、肢体乏力、感觉障碍等。
2. 辅助检查脑血管病的辅助检查包括CT、MRI、脑血管造影、颅内血流动力学监测、超声多普勒等，这些检查可帮助医生明确诊断和了解病情。
四、脑血管病的治疗1. 急性期治疗对于急性期的脑血管病病人，应采取及时的抢救措施，包括溶栓治疗、介入手术、抗凝抗血小板治疗等。
2. 恢复期治疗对于脑血管病的恢复期，应进行康复训练、药物治疗、生活方式干预等，并加强相关的健康教育。
五、脑血管病的管理和护理1. 病情观察对于脑血管病病人，医护人员应密切观察病情变化，及时发现和处理并发症，确保病人安全。
2. 护理措施对于脑血管病患者，应进行个性化的护理，包括情绪支持、营养支持、体位护理、皮肤护理等。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2019ppt课件
推荐意见
收治脑卒中患者的 医院应尽可能建立 卒中单元，所有急 性缺血性脑卒中患 者应尽早、尽可能 收入卒中单元 (Ⅰ级 推荐， A级证据 )或 神经内科病房 (Ⅱ级 推荐)接受治疗。
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
主要内容
1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗
斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS)
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
评估病情严重程度
脑病变与血管病变检查
脑病变检查
?平扫CT：首选 ?多模式CT：尚未肯定 ?标准MRI:(T1加权、T2加权 及质子相) 有费用较高、检查 时间长及患者本身的禁忌证 等局限 ?多模式MRI：包括弥散加权 成像(DWl)、灌注加权成像 (PWl)、水抑制成像(FLAIR) 和梯度回波(GRE)等。
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
溶栓治疗推荐意见
可对其他溶栓药物进 行研究，不推荐在研 究以外使用 (1级推荐，C级证据)。
发病6h内由大脑中动 脉闭塞导致的严重脑 卒中且不适合静脉溶 栓的患者，经过严格 选择后可在有条件的 医院进行动脉溶栓 (Ⅱ级推荐，B级证据)
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
院前脑卒力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜
说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐
既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
主要内容
1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南PPT课件
尿激酶（UK）
02
一种非选择性纤维蛋白溶解剂，通过激活纤溶酶原转化为纤溶
酶，降解纤维蛋白原和纤维蛋白，从而溶解血栓。
替奈普酶（TNK-tPA）
03
一种基因工程改造的rt-PA，具有更长的半衰期和更强的纤维蛋
白特异性，可能减少出血并发症。
抗凝药物治疗
01
肝素
通过抑制凝血酶的活性，阻止血 栓形成和扩大。
血管再闭塞预防与处理
术中预防
术后药物治疗
在血管内治疗过程中，采取相应措施，如 使用保护装置、避免血管内膜损伤等，以 降低血管再闭塞风险。
根据患者具体情况，给予抗血小板、抗凝 等药物治疗，以减少血管再闭塞的发生。
定期复查
再次血管内治疗
术后定期对患者进行血管影像学检查，及 时发现并处理血管再闭塞。
对于发生血管再闭塞的患者，可根据情况 再次进行血管内治疗。
康复指导原则和方法
个体化康复计划
根据患者的具体情况制定 个性化的康复计划，包括 康复目标、锻炼方式、频 率和持续时间等。
早期康复介入
鼓励患者尽早开始康复锻 炼，以减少残疾程度，提 高生活质量。
综合康复措施
采取多种康复措施，如物 理治疗、作业治疗、言语 治疗等，以促进患者的全 面恢复。
长期随访管理建议
06
患者教育与康复指导
患者教育内容
卒中危如高血压、糖尿病、高血脂 等，并教导预防措施，如健康饮食、适量运动等。
血管内治疗相关知识
介绍血管内治疗的目的、方法、风险和预期效果，帮助患者和家属 了解治疗过程。
药物使用指导
详细解释患者所需药物的名称、作用、用法和注意事项，强调遵医 嘱服药的重要性。
02
诊断与评估
2019中国脑血管病临床管理指南——关于急性缺血性卒中再灌注治疗部分的解读
1 溶栓时间窗能扩大吗？
3小时和3-4.5小时这两个静脉溶栓的时间窗，既往均有临床研究证实有获益。 IST-3研究试图把时间窗扩展到6小时，结果为阴性。有系统评价纳入了多项阿替 普酶（rt-PA）静脉溶栓的试验，其结果表明，6小时内rt-PA静脉溶栓能增加患 者良好预后，但绝大部分的获益是在3小时内。 以上研究主要是基于CT影像指导下溶栓。然而，随着近年来对“组织窗”进一步 的强调，超过4.5小时多模式MRI或CT选择性溶栓成为了研究热点。 如WAKE-UP研究，对存在DWI-FLAIR不匹配的起病时间不明患者进行溶栓，取得了 阳性结果；但是，ECASS-4 EXTEND研究却得出了阴性结果，4.5-9小时有影像学 不匹配的患者行溶栓后无明显获益，且死亡率增加。 EXTEND研究更是发现4.5-9小时及醒后卒中患者在影像学指导下有选择性地溶栓 是有获益的。然而，这个研究入选的患者，大血管闭塞居多，这类患者可能更需 要的是取栓。 由此，对于溶栓时间窗是否能延长，指南仍无明确推荐。
如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐或神经症状体征恶化，立即停用溶栓药物 并行头部CT。
如收缩压≥185mmHg或舒张压≥100mmHg，增加血压监测次数并给予降压药物。 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可下延迟放置。
溶栓24h后，用抗血小板药物或抗凝药物前，应复查头部CT。
5 关于溶栓的ห้องสมุดไป่ตู้南推荐
5 关于溶栓的指南推荐
心脏疾病 合并急性心肌梗死（MI），可以先按照合适的rt-PA剂量给予静脉溶栓，然后再给予PCI 或支架治疗（IIa，C） 合并近期MI（＞3个月），如果为非ST抬高型心肌梗死，可以rt-PA溶栓（IIa，C） 合并近期MI（＞3个月），如果为ST抬高型心肌梗死，累积右心室/下壁，rt-PA溶栓可以 获益（IIa，C） 合并近期MI（＞3个月），如果为ST抬高型心肌梗死，累积左心室/下壁，rt-PA溶栓可能 获益（IIb，C） 重度AIS合并急性心包炎可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益，需要心内科专家紧急 会诊（IIb，C） 轻度或中度AIS合并急性心包炎，静脉rt-PA溶栓获益和风险未知（III，C） 重度AIS合并左心房或左心室血栓，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C） 轻度或中度AIS合并左心房或左心室血栓，静脉rt-PA溶栓获益和风险未知（III，C） 重度AIS合并心房黏液瘤，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C） 重度AIS合并乳头状弹力纤维瘤，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C） AIS合并心血管或脑血管DSA术后，静脉rt-PA可以获益，取决于是否符合纳入标准（IIa，
中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2019
回声结构，表面不光滑，或局部IMT1.3mm。
颈动脉双功超声检查
斑块类型：
① 扁平斑：内膜增厚1.5mm左右，条状均匀低回声 ② 软斑：略低回声，似沙丘样向管腔内隆起 ③ 硬斑：呈团状强回声，后方伴有声影 ④ 混合斑：呈强弱不等回声，形态不规则，伴有出
CTA的敏感性89%，特异性为84%，与导管血 管造影比较，颈动脉狭窄> 70%病例的阴性 预测值100%。
造影剂过敏及肾功能障碍限制了CTA的使用。
☆ DSA
DSA在脑卒中的诊断及评价中非常重要， 仍然是脑血管疾病诊断的金标准。
如非创伤性影像检查能够确定诊断，DSA 可以不做。
颈动脉狭窄的测量
推荐意见：(1)正常经口进食者无需额外补充营养。 (2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时问长者经 本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲 补充营养。
急性缺血性脑卒中特异性治疗
（一）改善脑血循环 溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容 扩张血管 其他改善脑血循环的药物
急性缺血性脑卒中特异性治疗
Ⅱ、急诊室处理
急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时 评估病情和诊断至关重要。
按诊断步骤（是否为卒中→是缺血性还是 出血性卒中→是否适合溶栓治疗），对疑 似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到 达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估 并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。
Ⅱ、急诊室处理
密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心 脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。
(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权 成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE) 等。对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。
中国缺血性脑卒中指南2019
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中国急缺血脑卒中诊治指南200-PPT文档资料
最新
特异性治疗 ——抗血小板
不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患 者应在发病后尽早给于口服阿司匹林150～ 300mg/d（ⅠA）急性期后可改为预防剂量（50 ～ 150mg/ d） 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 24h后开始使用（ⅠB） 对不能耐受阿司匹林者可考虑选用氯吡格雷等抗 血小板药物（ⅢC）
证据等级标准
治疗措施的证据等级：分4级：A级最高，D 级最低。 诊断措施的证据等级：分4级：A级最高，D 级最低。
Stroke,2019,38:1655-1711 Cerebrovasc Dis,2019,25:457-507
院前处理
Ⅰ级推荐
对突然出现疑似脑卒中的患者，应进行简要
评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院
急性期并发症的处理 最新 ——癫痫
不推荐预防性应用抗癫痫药物（ⅣD）
孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议
长期使用抗癫痫药物（ⅣD）
脑卒中后2 ～3个月再发的癫痫，
建议按癫痫常规长期药物治疗（ⅠD）
脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治
急诊室诊断及处理
I级推荐
尽可能按诊断步骤对疑似脑卒中患者进行 快速诊断 尽可能在到达急诊室60分钟内完成脑CT等 评估并作出治疗决定
是否为脑卒中？ 诊断步骤 缺血性or出血性脑卒中？ 是否适合溶栓？
脑卒中单元
Ia
应尽早、尽可能收入脑卒中单元
பைடு நூலகம்II
或收入神经内科病房接受治疗。
Cochrane Database Syst Rev,2019:CD000197
2019中国脑血管病临床管理指南解读(完整版)【可修改文字】
可编辑修改精选全文完整版2019中国脑血管病临床管理指南解读（完整版）中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2019（CSA & TISC 2019）于6月28日-6月30日在北京国家会议中心隆重召开。
在CSA & TISC 2019第一天下午的CSA 临床管理指南解读Ⅰ论坛上，中国卒中学会制定的2019中国脑血管病临床管理指南在万众期待中正式发布，发布会现场盛况空前。
本文就指南主要内容，尤其是抗血小板聚集治疗进行了解读。
1、2019中国脑血管病临床管理指南重磅发布为进一步提高我国脑血管病的规范化防治水平，降低卒中发病率、致残率、死亡率和复发率，中国卒中学会组织国内专家历时2年，制定了包括脑血管病预防、诊疗、康复、组织化管理和卒中医疗质量控制等内容的全方位的脑血管病临床管理指南，采用流程图和推荐意见相结合的模式，更加贴近临床工作，实用性强。
该指南的发布将成为脑血管病领域的风向标，更好地指导和帮助脑血管病相关医疗工作者开展工作。
CSA & TISC 2019邀请多位神经领域知名专家对2019中国脑血管病临床管理指南分章节进行发布和解读。
指南共分八章，详见表1。
6月28日下午的CSA 临床管理指南解读Ⅰ论坛主要对缺血性脑血管病临床管理（第四章）进行解读，涉及缺血性卒中急诊评估诊断、再灌注治疗、抗血小板聚集治疗、危险因素管理及长期干预。
表1 指南章节分布2、缺血性卒中抗血小板聚集治疗解读抗血小板聚集治疗是缺血性脑血管病急性期治疗及长期预防的基石，本文着重对抗血小板聚集治疗章节（第四章第四节）内容进行解读。
抗血小板章节推荐意见详见表2。
表2 抗血小板聚集治疗推荐意见汇总▶单药抗血小板治疗氯吡格雷或阿司匹林依然是缺血性脑血管病患者的首选抗血小板药物。
IST和CAST两项研究证明阿司匹林相比安慰剂可降低急性缺血性卒中的死亡率或残疾率；CAPRIE研究证实氯吡格雷相比阿司匹林显著降低复合血管事件的发生率。
中国缺血性脑卒中诊治指南2019解读-文档资料
患者中应用，如： 心源性栓塞并且再栓塞风险很高 动脉夹层 重度动脉闭塞患者手术前
ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2019;25:457–507
其他：人工瓣膜等
心源性卒中溶栓与抗凝的问题
2. 缺血性卒中或T一IA新指预南防的亮应点 从急性期开始。 3. 严格按危险分层采用合适的治疗方案。
二、与指南相关的议题
指南与诊治流程。
流程就是做事的方法，包括做事的顺序（首先做 什么，接着做什么，最后做什么，有条不紊）和 做事的方法（用最科学、最省力和便捷的方法去 解决问题），也包括标准化、合理化和最佳化。
III级--基于C级证据和专家共识 更不确定,慎重选择
IV级--基于D级证据和专家共识
最不确定,非常慎重选择
治疗措施的证据等级（A最高，D最低）
A级--多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个或1 个样本量足够的随机对照试验（高质量）
B级--至少1个较高质量的随机对照试验
C级--未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的 队列研究，或病例对照研究
格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓 （Ⅱ级推荐，B级证据）。
4、发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重 脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严
格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓 （Ⅲ级推荐，C级证据）。
5、溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓 后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开 始（Ⅰ级推荐，B级证据）。
3、抗凝治疗：
⑴、对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选 择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
中国脑血管病临床管理指南(2019节选版)——卒中康复管理
中国脑血管病临床管理指南（2019节选版）——卒中康复管理循证医学证实，康复是降低卒中致残率最有效的方法，也是卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。
现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻患者功能上的残疾，提高患者的满意度，加速卒中的康复进程，降低潜在的护理费用，节约社会资源。
卒中康复指南最重要的目的是为康复治疗的实施和评价提供科学证据和基础，规范卒中康复的治疗行为，帮助医疗机构按照循证医学支持的治疗方案进行操作，提高康复疗效。
1 、卒中康复管理模式——三级康复网络三级康复网络流程见图1。
推荐意见：·应当积极推广应用三级康复网络，实现三级康复的系统服务，使患者享有终身康复（I类推荐，A级证据）。
·急救中心内可以建立急性卒中单元，大型综合医院或大型康复中心应该建立综合卒中单元，基层医院和中小型康复中心可建立卒中康复单元（I类推荐，A级证据）。
·完成一级、二级康复后，推荐卒中患者通过医联体模式转入三级康复机构继续治疗。
在设定统一的康复方案的前提下，可以达到康复治疗的同质化疗效（I类推荐，B级证据）。
·卒中患者在住院期间有家属的陪同或参与可能是有益的（IIa类推荐，B级证据）。
1.1 早期康复推荐意见：·建议卒中急性期患者入住综合医院神经内科或卒中单元，应立即给予全面的身体状况评估，由康复治疗团队提供早期康复（I类推荐，A级证据）。
·卒中急性期患者应尽可能最先收入卒中单元，有条件的进行溶栓、机械开通血管等综合治疗，稳定病情后再经过康复科或康复中心评估后根据具体情况进行个体化和全面的康复治疗（I类推荐，A级证据）。
·应用标准有效的量表给予相关的康复评定，制订个体化治疗方案，实施康复治疗。
评价和预期结果都应告知患者及家庭成员/照顾者，获取家庭支持（IIa类推荐，B级证据）。
·卒中患者病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早介入康复治疗，选择循序渐进的训练方式（I类推荐，A级证据）。
急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识(2019年修订版)ppt
背景
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目前，我国各地区医疗条件和水平差异较大，AIS-LVO的血管内治疗开展情况 参差不齐，治疗效果同质性差，为进一步规范血管内治疗的操作流程，围绕影响 临床预后的4个主要方面，结合我国实际情况对2017年《急性大血管闭塞性缺血 性卒中血管内治疗中国专家共识》进行相关内容的更新。
2016
缺血性卒中发病率 出血性卒中发病率
我国卒中发病人群中，年龄<70岁的患者比例持 续增加，呈现年轻化的趋势 。目前，卒中已成 为我国第一位死亡原因。在新发患者中，缺血性 卒中占总体的70% 。
前言
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静脉溶栓(intravenous thrombolysis，IVT)对于急性大血管闭塞性缺血性卒中
后良好率
大血管闭塞随机对照试验(REVASCAT)
均优于单
6
机械取栓联合溶栓治疗急性卒中的随机
对照试验(THRACE)]
纯IVT组
此外，2018年《新英格兰医学杂志》再次连续发表了另外两项具有里程碑意义的临床研究结果(DAWN研究
和DEFUSE 3研究)，基于这两项研究，目前将前循环AIS-LVO患者接受机械取栓的时间窗拓展至6～24 h 。
4.其他
随着卒中治疗安全管理研究(SITS)、遵循指南(GWTG)结果的公布，发现血压越高，IVT后 出血风险越高。 目前，IVT血压控制标准为185/110 mmHg。考虑到取栓术后患者存在 再灌注出血的风险，MR CLEAN、EXTEND-IA及REVASCAT研究均参照IVT的标准，将血 压>185/110 mmHg作为取栓的排除标准。 既往AIS溶栓研究表明，发病前mRS评分≥2 分，患者溶栓后病死率显著增高、住院时间显著延长。SWIFT PRIME研究将预期寿命 <90 d的患者列为手术禁忌证 [ 10] ，而EXTEND-IA和REVASCAT设定的排除标准为预期
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5 关于溶栓的指南推荐
症状 以惊厥起病的AIS患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非癫痫 发作后麻痹，静脉rt-PA可能获益（IIa，C）
血管疾病 伴有已知或拟诊为颅外段颈动脉夹层，发病时间＜4.5h，静脉rt-PA治疗是 安全的（IIa，C）（IIb，C） 伴有已知或拟诊为颅内段颈动脉夹层，静脉rt-PA治疗有效性和安全性尚未 明确（IIb，C） 伴有小或中度（＜10mm）未破裂颅内动脉瘤，仍可进行静脉rt-PA治疗 （IIa，C） 合并巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤的患者，静脉rt-PA治疗有效性和安全 性尚未明确（IIb，C） 伴未破裂或未治疗颅内血管畸形，静脉rt-PA治疗有效性和安全性9 尚未明确 （IIb，C）
5 关于溶栓的指南推荐
心脏疾病 合并急性心肌梗死（MI），可以先按照合适的rt-PA剂量给予静脉溶栓，然后再给予PCI 或支架治疗（IIa，C） 合并近期MI（＞3个月），如果为非ST抬高型心肌梗死，可以rt-PA溶栓（IIa，C） 合并近期MI（＞3个月），如果为ST抬高型心肌梗死，累积右心室/下壁，rt-PA溶栓可以 获益（IIa，C） 合并近期MI（＞3个月），如果为ST抬高型心肌梗死，累积左心室/下壁，rt-PA溶栓可能 获益（IIb，C） 重度AIS合并急性心包炎可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益，需要心内科专家紧急 会诊（IIb，C） 轻度或中度AIS合并急性心包炎，静脉rt-PA溶栓获益和风险未知（III，C） 重度AIS合并左心房或左心室血栓，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C） 轻度或中度AIS合并左心房或左心室血栓，静脉rt-PA溶栓获益和风险未知（III，C） 重度AIS合并心房黏液瘤，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C） 重度AIS合并乳头状弹力纤维瘤，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C）
如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐或神经症状体征恶化，立即停用溶栓药物 并行头部CT。
如收缩压≥185mmHg或舒张压≥100mmHg，增加血压监测次数并给予降压药物。 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可下延迟放置。
溶栓24h后，用抗血小板药物或抗凝药物前，应复查头部CT。 5
5 关于溶栓的指南推荐
4 溶栓的给药剂量与方法：
rt-PA 0.9mg/Kg静滴（最大剂量90mg），10%在最初1min内静推，其余药物溶 于100ml生理盐水持续静脉滴注1h。用药期间及用药24h内严密监护。
患者应收入神内ICU或卒中单元，定期进行血压和神经功能检查评估： 溶栓结束后2h内，每15min测量血压和神经功能评估；之后每30min一次持续6h； 之后每小时一次直至24h。
7
无论是否桥接治疗，静脉溶栓后24h内启动抗血小板治疗是否存在风险尚不明确（IIb，
5 关于溶栓的指南推荐
病情严重性 发病到治疗的时间会对预后产生重大影响，不能推迟溶栓来观察病情是否好 转（III，C） 轻型非致残性急性缺血性卒中(AIS)患者发病3h内可选静脉rt-PA治疗（IIb， C）
手术外伤史 手术后14d内可考虑静脉溶栓治疗，但需谨慎考虑手术部位出血风险与溶栓带 来的获益（IIb，C） 近期重大外伤史（14d内）未影响头部应谨慎考虑静脉rt-PA治疗，需要权衡 伤口出血风险及卒中的严重程度及致残程度（IIb，C） 7d内不易压迫部位的血管穿刺史，静脉溶栓的安全性及有效性暂不明确（IIb， C） 静脉rt-PA可考虑用于7d内做过腰椎穿刺的急性缺血性卒中病人（8 IIb，C）
2
关处理
溶栓时应密切监护基本生命体征。需紧急处理的情况有：颅内压增高、严重 血压异常、血糖异常、体温异常、癫痫等。
41.. 血呼压吸管管理理：：
血必压要升时高吸而氧其，他维方持面氧都饱适和合度阿＞替94普%。酶气治道疗严的重患功者能，障应碍在者溶应栓予前气谨道慎支降持压，使得
收（缩气压管＜插1管80或mm切Hg开，）舒及张辅压助＜呼10吸0m，mH无g（低I氧，血B）症不需常规吸氧。
未接受溶栓而计划进行取栓的：术前保持血压≤180/100mmHg是合理的（IIb，
B2）. 心电监测：
溶常栓规后行2心4小电时图内检应查保，证有血条压件小者于持1续80心/1电00监mm护Hg2（4hI以，上B）以便早期发现心脏病
《2019中国脑血管病临床管理指南》 ——关于急性缺血性卒中再灌注治疗部分的解读
1
1 溶栓时间窗能扩大吗？
3小时和3-4.5小时这两个静脉溶栓的时间窗，既往均有临床研究证实有获益。 IST-3研究试图把时间窗扩展到6小时，结果为阴性。有系统评价纳入了多项阿替 普酶（rt-PA）静脉溶栓的试验，其结果表明，6小时内rt-PA静脉溶栓能增加患 者良好预后，但绝大部分的获益是在3小时内。 以上研究主要是基于CT影像指导下溶栓。然而，随着近年来对“组织窗”进一步 的强调，超过4.5小时多模式MRI或CT选择性溶栓成为了研究热点。 如WAKE-UP研究，对存在DWI-FLAIR不匹配的起病时间不明患者进行溶栓，取得了 阳性结果；但是，ECASS-4 EXTEND研究却得出了阴性结果，4.5-9小时有影像学 不匹配的患者行溶栓后无明显获益，且死亡率增加。 EXTEND研究更是发现4.5-9小时及醒后卒中患者在影像学指导下有选择性地溶栓 是有获益的。然而，这个研究入选的患者，大血管闭塞居多，这类患者可能更需 要的是取栓。 由此，对于溶栓时间窗是否能延长，指南仍无明确推荐。
5变.血。糖避管免理使：用加重心脏负担的药物。
高血糖：超过10mmol/L 胰岛素处理，血糖维持在7.7-10mmol/L。
低3.血体糖温：管＜理3.：3mol/L时可给10%-20%葡萄糖口服或静注，目标是正常血糖。
体温升高的患者应寻找原因并处理；如有感染应予抗生素治疗。体温＞38
℃予退热措施。
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年龄与时间窗： 3h内，80岁以上：推荐rt-PA溶栓（I，A） 3h-4.5h，80岁以上：获益尚不明确（IIb，B）
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5 关于溶栓的指南推荐
出血风险： 3h内症状严重的：虽出血风险增加但认可获益（I，A） 4.5h内，出血风险高的：静脉给予低剂量rt-PA。用法：rt-PA 0.6mg/Kg静滴（最大剂 量60mg），15%在最初1min内静推，其余药物溶于100ml生理盐水持续静脉滴注1h。 （IIa，B） 不应因等待血液化验结果而延误静脉溶栓治疗（IIa，B） 有潜在出血风险或凝血障碍疾病的患者，溶栓的安全性和有效性尚未确定（III，C） 静脉rt-PA不适用于24h内曾使用过低分子肝素的患者，不论预防剂量或治疗剂量（III， B） 溶栓前MRI检查发现少量（1-10个）微出血灶的患者进行静脉溶栓是合理的（IIa，B） 溶栓前MRI检查发现大量（＞10个）微出血灶的患者，sICH风险明显增加，且临床获益 不明确，如果有显著潜在获益则进行静脉溶栓可能是合理的（IIa，B） 溶栓治疗过程中医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起梗阻 的血源性水肿（I，B） 阿昔单抗不能和静脉rt-PA同时使用（III，B）