-老年AKI的血液净化治疗2

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连续性血液净化与间歇性血液透析治疗急性肾衰竭的效果比较

连续性血液净化与间歇性血液透析治疗急性肾衰竭的效果比较急性肾衰竭（AKI）是一种临床上常见的危及生命的疾病，它通常表现为急性肾功能衰竭，包括肾小球滤过率（GFR）急剧降低、尿毒症症状和体液潴留等表现。

在急性肾衰竭的治疗过程中，连续性血液净化（CRRT）和间歇性血液透析（IHD）是两种常见的血液净化方式。

本文旨在比较这两种治疗方式在治疗急性肾衰竭时的效果，并探讨它们各自的优缺点。

我们来介绍一下连续性血液净化和间歇性血液透析的治疗原理和方法。

连续性血液净化是一种持续进行的血液净化方式，它主要包括持续性静脉血液滤过（CVVH）和持续性动脉血液透析（CAHD）两种方式。

这两种方式都是通过连接患者的血管到血液透析机上，将患者的血液通过滤器进行净化，然后将净化后的血液重新输回患者的体内，以实现对患者体内代谢产物和液体的清除。

而间歇性血液透析则是一种间断进行的血液净化方式，它通过将患者的血液引出体外，经过血液透析器进行净化，然后将净化后的血液再输回体内，以实现对患者体内代谢产物和液体的清除。

接下来，我们来比较连续性血液净化和间歇性血液透析在治疗急性肾衰竭中的效果。

首先从血液净化的效率角度来看，连续性血液净化由于是持续进行的治疗方式，其对患者血液中代谢产物和液体的清除效果要优于间歇性血液透析。

其次从治疗的稳定性来看，由于连续性血液净化是持续进行的治疗方式，因此在治疗过程中能够更加稳定地维持患者的内环境平衡，减少因治疗间歇性而引起的生理紊乱。

再次从治疗的耐受性来看，由于连续性血液净化是持续进行的治疗方式，患者通常能够更好地耐受这种治疗方式，而对于一些不能很好地耐受间歇性血液透析的患者，连续性血液净化可能会是一个更好的选择。

虽然连续性血液净化在治疗急性肾衰竭中有着诸多优势，但也存在一些不足之处。

首先是治疗的费用较高，由于连续性血液净化需要连续进行，因此相比于间歇性血液透析，其治疗的费用要高出许多。

其次是治疗的复杂性较高，由于连续性血液净化需要持续进行，因此对于患者的监护和护理要求较高，同时也需要有经验丰富的医务人员进行患者的监控和护理。

血液净化治疗新模式

血液净化治疗新模式——双重滤过血浆置换和免疫吸附治疗随着对疾病发病机制、血液净化模式和机制、疾病疗效认识的逐步加深，目前国内外学者均主张采用两种或两种以上不同的血液净化原理或技术组合(或整合)形成的杂合血液净化技术，以实现不同的血液净化目的。

在此理念基础上，一些较新的治疗模式或联合模式也得到发展和应用，如双重滤过血浆置换(double filtration plasmapheresis，DFPP)、免疫吸附(immunoadsorption，IA)，IA又分血浆吸附(plasma adsorption，PA)、血浆透析滤过(plasma dialysis filtration)、双重血浆吸附(double plasma molecular adsorption system)、连续性血浆吸附滤过(continuous plasma filtration adsorption)等。

本文重点对DFPP、IA等先进血液净化模式做一介绍。

DFPP1.1 DFPP工作原理DFPP就是将血浆通过2次过滤，选择性地清除大分子致病物质的治疗方法。

它是将两种类似的基本血液净化技术——血浆分离技术(截留分子质量 3 000 000，分离血浆和有形成分红细胞、血小板和白细胞)和血浆成分分离技术(截留分子质量500 000，分离大分子蛋白)有机叠加而形成的。

即经大孔径血浆分离器分离出的血浆再通过膜孔径更小的血浆成分分离器，将患者血浆中相对分子质量比白蛋白更大的致病因子，如自身抗体、免疫球蛋白、免疫复合物等大分子致病物质去除，将含有大量白蛋白成分的血浆回输患者体内，可以清除封闭性抗体，降低血清中的炎性介质，调节免疫功能，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能。

临床上主要用于免疫球蛋白、脂蛋白等大分子致病物质的清除。

1.2 DFPP基本操作1.2.1 DFPP设备与材料准备DFPP需要专门具有DFPP模式的多功能血液净化设备，目前国内主要是旭化成或可乐丽血液净化机。

aki分级及诊断标准

aki分级及诊断标准
关于AKI（急性肾损伤）的分级和诊断标准有多种，常用的是根据肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）或尿量来进行评估。

以下是一种常见的AKI 分级和诊断标准：
1. AKI 分级：
- AKI 分为三个级别：1级、2级和3级。

- 1级AKI：GFR下降幅度相对较小，通常为基础GFR的1.5-1.9倍。

-2级AKI：GFR下降幅度适中，通常为基础GFR的2-2.9倍。

-3级AKI：GFR下降幅度显著，通常为基础GFR的3倍以上或终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）需要透析治疗。

2. AKI 诊断标准：
-诊断AKI 需要同时满足以下两个条件之一：
a. 尿量减少：连续6小时尿量＜0.5 mL/kg/h；
b. GFR下降：GFR下降超过基线值的50%以上。

-基线值是指患者最近一次有可靠的肾功能测定结果时的数值。

- AKI 分级可根据尿量和GFR下降幅度来确定。

需要注意的是，以上是一种常见的AKI分级和诊断标准，实际应用中可能还有其他不同的评估方法和标准。

因此，在具体临床实践中，医生会根据患者的具体情况和相关指南来进行评估和诊断。

如果您有具体的病例或需要更详细的信息，请咨询专业医生。

《血液净化急诊临床应用专家共识》要点

《血液净化急诊临床应用专家共识》要点血液净化（blood purification）技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。

目前，血液净化技术在急诊、危重症领域得到广泛的应用，已经成为了急诊、ICU治疗急危重症患者的重要技术。

1 连续性血液净化的概述2 技术原理血液净化包括肾脏替代治疗（RRT）、血液灌流（HP）及血浆置换（PE）等。

CRRT是指所有连续24h及24h以上、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。

RRT基本模式有三类，即血液透析（HD）、血液滤过（HF）和血液透析滤过（HDF）。

CRRT有多种治疗模式，包括CVVH、缓慢连续超滤（SCFU）、连续静脉-静脉血液透析（CVVHD）、连续静脉静脉血液透析滤过（CVHDF）、连续性高通量透析（CHFD）、配对血浆滤过吸附（CPFA）、高容量血液滤过（HVHF）、脉冲式高容量血液滤过（PHVHF）等。

每一种血液净化方式都各有特点，且适用于不同疾病或不同状态。

根据相对分子质量大小，可将溶质分为小分子物质（相对分子质量＜500）、中分子物质（相对分子质量500～10000）和大分子物质（相对分子质量＞10000）。

目前文献评价小分子清除率代表性溶质是尿素（60）、肌酐（113）、尿酸（168）；中大分子溶质代表性毒素是β2微球蛋白（11800）。

血液透析（HD）：采用弥散、超滤和对流原理清除血液中小分子溶质和过多水分，是常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。

血液滤过（HF）：模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素，具有对血流动力学影响小，中分子物质清除率高等优点。

血液透析滤过（HDF）：血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。

AKI的分级诊断与治疗

AKI的定义 • AKIN的AKI定义
– 病程在3个月以内 – 血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常
• AKI诊断标准
– 肾功能在48h内突然减退
• 至少两次血肌酐升高的绝对值≥26.5μmol/L • 血肌酐较基础值升高≥50% • 尿量<0.5 ml/kg· h，时间超过6 h
• 1 January 2000 to 31 December 2005 • Compared the performance of the RIFLE and AKIN criteria for diagnosis and classification of AKI and for robustness of hospital mortality
– 排除梗阻性肾病或脱水状态
AKI的发病率及病死率仍居高不下
n=91,254 in 20 ICUs
Critical Care 2007, 11:R68
理想的AKI分级标准
• • • • • •
涵盖急性肾损伤危险性适用于早期诊断可用于指导早期治疗反映疾病严重程度预测患者预后有利于临床和科学研究
生长因子与腺苷受体抑制剂 • 不推荐应用重组人胰岛素样生长因子 (rh IGF-1)预防及治疗AKI (1B) • 建议在出现严重围产期窒息而存在AKI高危因素的新生儿，应用单剂磷酸二酯酶抑制剂 (2B)
Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1–138
利尿剂在AKI中的应用 • 不推荐应用利尿剂预防AKI (1B) • 除液体过负荷状态，不建议应用利尿剂治疗AKI (2C)
Anaesthesia 2010; 65: 283–293 Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1–138

KDIGO标准在MODS合并AKI患者选择血液净化治疗时机中的临床意义

KDIGO标准在MODS合并AKI患者选择血液净化治疗时机中的临床意义黄浩;汪薇;柳林伟【摘要】目的探讨KIDGO标准在MODS合并AKI患者选择血液净化治疗时机中的临床意义.方法选取本院150例MODS合并AKI需要进行血液净化治疗的患者,根据KDIGO标准和APACHEⅡ评分将其分为KDIGO 1、2、3期三组和APACHEⅡ评分＜15分、15～25分、＞25分三组.分别对各组患者的存活率、存活患者肾功能改善率、平均住院时间、治疗费用及CBP治疗超滤总量进行比较.结果 KDIGO 1、2期的患者存活率、存活患者肾功能改善率、平均住院时间、治疗费用及CBP治疗超滤总量均显著优于APACHEⅡ评分≤25分的患者,差异具有统计学意义(P〈0.05).KDIGO 3期患者的存活率、存活患者肾功能改善率、平均住院时间、治疗费用及CBP治疗超滤总量,与APACHEⅡ评分＞25分患者的差异无统计学意义(P＞0.05).结论 KDIGO 1、2期对患者进行血液净化治疗可显著提高治疗效果.【期刊名称】《临床输血与检验》【年(卷),期】2016(018)002【总页数】4页(P114-117)【关键词】KDIGO标准;多器官功能障碍综合征;急性肾损伤;血液净化治疗时机;APACHE Ⅱ【作者】黄浩;汪薇;柳林伟【作者单位】431700 湖北省天门市第一人民医院肾内科;431700 湖北省天门市第一人民医院肾内科;431700 湖北省天门市第一人民医院肾内科【正文语种】中文【中图分类】R692急性肾损伤（AKI）是一种常见的临床并发症，患者肾功能快速下降，多种代谢废物积累，致死率高［1］。

该病发生率高，但目前还没有治疗AKI的特效药物，患者需要进行肾脏的代替治疗如进行血液净化，治疗预后也不容乐观，存活的患者常会发展为慢性肾病或终末期肾病，故该病愈来愈引起临床医生的重视。

近年来，连续性血液净化（CBP）技术得到进一步发展［2］，对多器官功能障碍综合征（MODS）合并AKI患者的治疗具有重要作用，已成为治疗MODS合并AKI患者治疗的首选方法，但目前对于CBP技术运用的合适时机仍存在争议，故本研究讨论改善全球肾脏病预后组织（KIDGO）标准在MODS合并AKI患者选择血液净化治疗时机的临床意义［3］，现报道如下。

还原型谷胱甘肽治疗老年急性肾损伤患者的疗效

P值
0. 60
0. 76
0. Байду номын сангаас4
0. 02
0. 04
表 4 两组治疗前后 Ccr 变化（ x±s，ml / min，n = 32）
组别
治疗组对照组
P值
治疗前 18. 9±6. 4 20. 3±5. 8
0. 36
第7 天 37. 9±9. 8 31. 8±7. 5
0. 02
第 14 天 45. 7±8. 5 38. 9±7. 3
·1354·
中国老年学杂志 2014 年 3 月第 34 卷
还原型谷胱甘肽治疗老年急性肾损伤患者的疗效
辛光大周广宇（吉林大学中日联谊医院肾内科，吉林长春 130033）
〔关键词〕还原型谷胱甘肽；老年急性肾损伤〔中图分类号〕Ｒ692 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕 1005-9202（ 2014） 05-1354-02； doi： 10. 3969 / j. issn. 1005-9202. 2014. 05. 090
基金项目：辽宁省教育厅课题（ No. L2010306）第一作者：冯玉（ 1963-），女，主任医师，教授，硕士生导师，主要从事
糖尿病慢性并发症治疗研究。
1. 3 仪器生化检查使用日立 7600 全自动生化分析仪。糖化血红蛋白使用美国普莱默斯-300。胰岛素、C 肽测定使用雅培 i1000 全自动免疫发光分析仪。肝炎标记物使用上海讯达酶标仪、上海荣盛免疫试剂（ ELISA 方法）。 1. 4 检测指标两组检测空腹血糖（ FPG）、餐后 2 h 血糖（ 2 h PG）、糖化血红蛋白（ HbA1C）、空腹胰岛素（ FIns）、餐后胰岛素（ 2 h Ins）、C 肽水平（ CP）、血总胆固醇（ TC）、甘油三酯（ TG）、低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（ HDLC）、肝功、血胆红素、血浆蛋白、血肌酐（ Cr）、血尿酸（ UA）、病毒肝炎标记物。测量患者血压、身高、体重、腰围、计算体重指数（ BMI），计算胰岛素抵抗指数（ HOME-IＲ），用稳态模型公式 HOMA-IＲ = FPG×FIns /22. 5，取自然对数。 1. 5 统计学方法采用 SPSS11. 5 软件包进行 t 检验。

AKI

预防措施
避免或纠正易感因素用药前正确评价血容量状态和肾功能
黄冈市中心医院肾内科
AKI的诊断思维程序
明确AKI的有无鉴别AKI 是肾前性肾性还是肾后性分析AKI的程度明确有无并发症
黄冈市中心医院肾内科
分析AKI的程度
AKI的分期（3期）
血清肌酐标准
项目 1期 2期 3期升高≥0.3mg/dl或在基线基础上增加到 ≥150%--200% 在基线基础上增加到>200%--300% 在基线基础上增加到>300%，或≥4.0mg/dl 伴血肌酐急性升高至少0.5mg/dl) <0.5ml/kg/h(>6h) <0.5ml/kg/h(>12h) 少尿(<0.3ml/kg/h)24h 或无尿>12h
尿量标准
AKI的分型
少尿型非少尿型高分解型：常见于大面积外伤、烧伤、大手术后及合并严重感染等，临床常表现为严重的代谢性酸中毒和电解质紊乱，并且尿毒症毒素症状明显，特别是神经系统症状突出。
黄冈市中心医院肾内科
AKI的诊断思维程序
明确AKI的有无鉴别AKI 是肾前性肾性还是肾后性分析AKI的程度明确有无并发症
种临床表现）。
肾小球滤过率通常下降达正常值的50%以上，或在慢性肾衰竭的基础上又下降15%以上。病程在三个月以内，血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构和功能异常
黄冈市中心医院肾内科
2002年急性透析质量指导组（ADQI） AKI的RIFLE标准
非少尿型
高危阶段 Risk
少尿型
尿量 < 0.5ml/kg/h x 6h
AKI的诊断思维程序
明确AKI的有无及与慢性肾衰竭的鉴别鉴别AKI 是肾前性肾性还是肾后性分析AKI的程度明确有无并发症

血液净化中心专科理论考核试题

血液净化中心专科理论考核试题1、CRRT治疗过程中，漏血检测报警的常见原因不包括以下哪些（）A、检测到红细胞B、滤出液中出现大量气泡C、滤出液颜色异常D、体外循环血液管路扭曲或受压(正确答案)E、治疗参数不匹配(正确答案)2、关于AKI患者血液净化的抗凝方案选择以下说法正确的是（）A、 HIT 病史患者推荐使用普通肝素或低分子肝素B、合并严重肝功能障碍或新生儿酶系统发育不全的患者禁忌使用枸橼酸盐(正确答案)C、合并严重肝功能障碍患者禁用阿加曲班(正确答案)D、血浆抗凝血酶活性＜50%患者推荐使用普通肝素或低分子肝素E、既往普通肝素或低分子肝素过敏史禁忌使用普通肝素或低分子肝素(正确答案)3、根据《连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南》推荐意见，关于枸橼酸抗凝以下说法正确的是（）A、局部枸橼酸抗凝中需要监测体外循环钙离子和体内钙离子两种钙离子浓度(正确答案)B、初始2h监测体内及滤器后钙离子水平，稳定后每6～8 h进行动态监测(正确答案)C、对存在枸橼酸蓄积风险的患者可增加监测间隔时间D、可采集滤器后外循环管路中的血液用于测定 pH 值及电解质浓度(正确答案)E、双腔导管出口及入口端与体外循环管路反接时，建议直接采集外周血测定 pH 值及电解质浓度(正确答案)4、高通量透析器是指（）A、超滤系数＞20ml/(mmHg.h )(正确答案)B、膜面积大于5㎡C、β2微球蛋白清除率＞20ml/min(正确答案)D、KoA＞600E、主要反映对小分子毒素的清除能力5、因容量相关性因素导致的患者透析中发生低血压的原因以下不包括（）A、透析前应用降压药(正确答案)B、超滤速度过快C、中重度贫血(正确答案)D、透析液钠浓度偏低E、干体重设置过低6、在CRRT治疗过程中，机器报警，显示静脉压低，原因有（）A、透析器严重凝血(正确答案)B、静脉压测定口连接不当(正确答案)C、血流量减小(正确答案)D、静脉管与导管接头连接松脱(正确答案)E、静脉回路受阻7、我国2019血管通路专家共识中对于内瘘成熟的判断包括哪些方面（）A、吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失(正确答案)B、 B、测定自然血流量＞500ml/min(正确答案)C、测定内径≥5mm，距皮深度＜6mm(正确答案)D、粗细均匀，易穿刺且有足够可穿刺区域(正确答案)E、瘘体段静脉平直，血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱消失(正确答案)8、以下属于β受体阻滞剂的降压药是（）A、厄贝沙坦B、依那普利C、硝苯地平D、倍他洛尔(正确答案)E、比索洛尔(正确答案)9、《血液净化标准操作规程2020版》中对于血液透析患者乙型肝炎等病毒标志物的检测频率，以下说法正确的是：（）A、新转入患者即时检测，6个月内复检B、长期透析患者每半年1次(正确答案)C、阳性转阴性患者前6个月每月1次(正确答案)D、阳性转阴性患者后6个月每3个月1次(正确答案)E、新发患者的密切接触者即时检测(正确答案)10、关于动静脉内瘘搏动增强试验以下描述正确的是（）A、用手指完全压闭自体动静脉内瘘流出段吻合口近端B、观察压闭处近端搏动是否增强C、正常表现为远心端搏动明显增强，提示供血动脉血流充足，动脉及吻合口无明显狭窄表现(正确答案)D、用于判断动静脉内瘘流入段血管功能(正确答案)E、以上都对11、以下与瑞金血液净化中心HBV、HCV转阴患者管理制度要求不符的是（）[单选题]A、操作时应使用单独隔离衣，按标准预防做好消毒隔离B、医疗废弃物使用双层黄色垃圾袋C、检测结果首次转阴之日起6个月内，安排B区相应隔离区固定机位第一个治疗，每3个月1次相关病毒检测(正确答案)D、持续转阴＞6个月，安排“阳转阴专区专机”透析，1、3、6个月进行相关病毒检测E、病毒检测报告异常升高时，应重新复测，报告未出前暂排CRRT，排除实验室结果误差后，排相应阳性区域治疗12、《血液净化标准操作规程（2020版）》要求近期接受血液制品治疗即使血源性传染疾病标志物检测阴性，至少重复检测传染病标志物时间为（） [单选题]A、1个月内B、2个月内C、3个月内(正确答案)D、6个月内E、1年内13、《血液净化标准操作规程2020版）》中关于维持性血液透析患者磷结合剂的选择原则以下不正确的是（） [单选题]A、优先选择不含钙且不含铝的磷结合剂B、使用含钙磷结合剂应首先评估患者血钙水平及钙化情况C、含钙磷结合剂主要包括碳酸钙、葡萄糖酸钙D、合并低钙血症患者选择含钙制剂，定期复查评估E、碳酸镧、司维拉姆属于含钙磷结合剂(正确答案)14、透析用水中内毒素超标对人体主要的毒性作用（） [单选题]A、低血压、休克B、贫血C、恶心、呕吐D、透析相关淀粉样变性(正确答案)E、骨软化15、《血液净化标准操作规程（2020版）》中要求透析用水消毒剂残留量总氯含量大于多少，严禁用于透析治疗（） [单选题]A、0.1 mg/L(正确答案)B、0.2 mg/LC、0.5 mg/LD、0.6 mg/LE、0.8 mg/L16、失衡综合征与哪种透析原理有主要相关性（） [单选题]A、弥散(正确答案)B、吸附C、超滤D、对流E、渗透17、血透患者服用磷结合剂可降低血磷，以下说法错误的是（） [单选题]A、服用碳酸钙的主要不良反应是高钙血症B、应于餐前服用，以减少肠道磷的吸收(正确答案)C、碳酸镧不含钙，咀嚼服用D、同等单位剂量，醋酸钙比碳酸钙能够结合更多的磷E、服用盐酸司维拉姆可出现胃肠道不良反应18、动静脉内瘘使用时血流重复再循环率允许为多少时对透析效果影响不大（）[单选题]A、15-20%B、10-15%C、5-10%(正确答案)D、20-25%E、25-30%19、以下关于动静脉内瘘搏动增强试验的说法错误的是（） [单选题]A、是血管通路体格检查的基本方法之一B、离吻合口一段距离处压闭通路，远心端处的搏动会减弱或消失(正确答案)C、搏动增强程度与通路流入道的质量呈正比D、判断通路流入段血管功能E、可用于评估移植物内瘘20、血液透析患者并发心力衰竭的主要原因以下哪一项除外（） [单选题]A、透析不充分B、透析液钠浓度低(正确答案)C、低蛋白血症D、严重贫血E、大量快速输注胶体或晶体溶液，导致循环血容量增加过快21、《血液净化标准操作规程2020版）》中关于血液滤过治疗说法以下错误的是（） [单选题]A、血流量＞250ml/minB、后稀释置换液量为血流量的50%(正确答案)C、4小时前稀释置换量30~50LD、前稀释置换液量为血流量的50%~60%E、4小时后稀释置换量18~25L22、HDF治疗时要求使用高通量透析器或滤器，有足够的超滤系数，通常≥（）[单选题]A、40ml/(h.mmHg)；中大分子毒素B、40ml/(h.mmHg)；中小分子毒素C、45ml/(h.mmHg)；中小分子毒素D、50ml/(h.mmHg)；中大分子毒素E、50ml/(h.mmHg)；中小分子毒素(正确答案)23、血液透析中患者发生溶血，其中与血透相关的原因以下哪项不是（） [单选题]A、血路管扭曲或挤压B、透析器残留消毒液C、透析液温度过高D、透析液受消毒剂污染E、透析用水细菌数超标(正确答案)24、以下关于单纯超滤治疗的说法不正确的是（） [单选题]A、血细胞比容水平越高，单纯超滤治疗过程中血流阻力越增加B、单纯超滤结束后患者血钾水平可能会升高C、单纯超滤过程中使用高通量透析器/滤器会增加氨基酸等物质的丢失D、温度过高会增加血液黏度，应注意设置低温(正确答案)E、单纯超滤过程中是否补充人血白蛋白等胶体溶液应慎重判断25、关于血浆置换治疗，以下说法错误的是（） [单选题]A、可选择性或非选择性地清除血液中的致病因子B、根据治疗模式的不同分为单重血浆置换和双重血浆置换C、单重血浆置换是将分离出来的血浆选择性地弃除含有致病因子的血浆(正确答案)D、单重血浆置换治疗时需要补充等量的新鲜冰冻血浆或白蛋白溶液E、双重血浆置换治疗时需要补充等量的白蛋白溶液26、以下关于血液灌流的描述正确的是（） [单选题]A、特异性吸附B、对血浆渗透压没有影响(正确答案)C、需补充血制品D、清除抗原抗体复合物E、吸附3~4h饱和27、实施高通量血液透析的要求和条件不包括以下哪项（） [单选题]A、使用高通量透析器B、使用醋酸盐透析液(正确答案)C、透析液入口装有细菌过滤器D、必须有可调钠、透析液流量的调节装置E、透析机具有高效、精确的定容控制系统28、心力衰竭的严重程度通常采用美国纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级标准，以下描述不正确的是（） [单选题]A、 = 1 \ ROMAN I级：日常活动量不受限制B、 = 2 \ ROMAN II级：体力活动明显受限，休息时有自觉症状(正确答案)C、 = 3 \ ROMAN III级：低于平时一般活动即引起心力衰竭症状D、 = 4 \ ROMAN IV级：不能从事任何体力活动E、 = 4 \ ROMAN IV级：休息状态下也存在心力衰竭症状，活动后加剧29、血液透析患者出现透析期间手指疼痛痉挛、麻木寒冷，可判断为透析通路相关缺血综合征（） [单选题]A、I级B、II级(正确答案)C、III级D、IV级E、IVa级30、《血液净化标准操作规程（2020版）》中认为患者得到充分透析的评估及标准，以下说法不正确的是（） [单选题]A、患者营养状况良好患者自我感觉良好，透析并发症较少且程度较轻B、透析间期体重增长不超过干体重5%C、透析间期血压状态控制较好，透前血压＜180/90mmHg且＞100/60mmHg(正确答案)D、血电解质和酸碱平衡指标基本维持于正常范围E、血液透析溶质清除较好，单次血液透析URR达到65%以31、以下哪项不属于血液透析患者急性缺血性脑卒中的危险因素（） [单选题]A、老年、高血压患者B、糖尿病、高脂血症病史C、低血压D、透析过程中抗凝剂使用过量(正确答案)E、促红细胞生成刺激素应用引发的血液粘滞32、以下属于血管紧张素受体阻滞剂（ARB）的降压药是（） [单选题]A、厄贝沙坦(正确答案)B、依那普利C、硝苯地平D、卡维地洛E、可乐定33、我国2019血管通路专家共识中对于距离导管出口2cm以内的感染定义为（）[单选题]A、导管细菌定植B、导管出口感染(正确答案)C、导管隧道感染D、导管相关性血流感染E、导管相关迁移性感染34、关于食物中的磷含量，由高到低排列顺序不正确的是（） [单选题]A、河虾、黄豆、鸭胸肉、海参、鸡蛋蛋白(正确答案)B、带鱼、面包圈、黄豆芽、冬笋、豆浆C、黑豆、燕麦片、面条、豇豆、粉丝D、虾皮、小米、面条、米饭、山药E、奶酪、花生、豆腐、苏打饼干、丝瓜35、根据《血液净化标准操作规程（2021版）》，右颈内静脉常规选择的血液净化导管长度应（） [单选题]A、在19~24 cmB、在10~12 cmC、在15~20 cmD、在12~15cm(正确答案)E、在25~29 cm36、根据《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》，为保持有效抗菌素浓度，建议透析后抗生素封管溶液保留不超过多少h（） [单选题]A、8hB、12hC、24hD、 36hE、48h(正确答案)37、《血液净化标准操作规程（2020版）》中关于戴手套的时机，以下操作错误的是（） [单选题]A、接触患者时带清洁手套B、清洗不同机器是应洗手或使用快速手消毒剂，并更换清洁手套C、连接血管通路时带清洁手套(正确答案)D、深静脉拔管时带无菌手套E、深静脉置管时带无菌手套38、《血液净化标准操作规程（2020版）》中关于普通肝素的使用剂量以下错误的是（）[单选题]A. 血液透析首剂量0.3~0.5mg/Kg,追加剂量5~10mg/hB、血液透析滤过首剂量0.3~0.5mg/Kg,追加剂量5~10mg/hC、血液灌流首剂量0.3~0.5mg/Kg,追加剂量10~20mg/h(正确答案)D、血液灌流首剂量0.5~1.0mg/Kg,追加剂量10~20mg/hE、血液滤过首剂量0.3~0.5mg/Kg,追加剂量5~10mg/h39、血液透析过程中发生空气栓塞的紧急处理，护士应立即抢救，首要紧急采取的措施是（） [单选题]A、通知医师B、停止血泵并夹闭静脉血管路(正确答案)C.、气吸入D、静脉注射药物E、心肺复苏40、血液透析滤过（）治疗时跨膜压高报警的原因不包括以下哪项（） [单选题]A、流量不足致透析器及管路凝血B、单位时间内超滤量过高C、透析液管路折叠.受压或有异物堵塞D、置换液的流量过低(正确答案)E、透析器内存在未排尽的空气。

危重病患者AKI的诊断

疾病严重程度鉴别诊断
轻度AKI
仅轻度氮质血症，无其他明显症状，尿量正常或轻度减少。
中度AKI
重度AKI
氮质血症严重，出现严重全身症状，如心力衰竭、肺水肿等，尿量极度减少或无尿。
氮质血症明显，出现水、电解质紊乱等症状，尿量明显减少。
04 危重病患者AKI的预后评估
短期预后评估
急性生理与慢性健康评分（APACHE II）
心血管事件的发生
02
AKI患者发生心血管事件的风险增加，如心力衰竭、心肌梗死等。
死亡风险
03
AKI患者长期死亡风险增加，尤其是老年人和原有慢性疾病的患
者。
预后评估的工具与技术
生物标志物
如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、肾损伤分子-1（KIM-1）等，有助于早期诊断和评估AKI病情及预后。
尿量
尿量减少，或无尿。
其他指标
如尿素氮、尿酸、钾等指标异常。
诊断流程
收集病史
观察症状
了解患者是否有肾脏疾病史、用药史、手术史等。
观察患者是否有水肿、高血压、贫血等症状。
进行实验室检查
检测肾功能、尿常规等指标。
综合评估
根据患者的病史、症状、实验室检查结果，进行综合评估，确定是否为AKI。
诊断工具与技术
危重病患者AKI的诊断
contents
目录
• 危重病患者AKI概述 • 危重病患者AKI的诊断标准与流程 • 危重病患者AKI的鉴别诊断 • 危重病患者AKI的预后评估 • 危重病患者AKI的预防与治疗策略
01 危重病患者AKI概述
AKI的定义与分类
AKI定义
急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征，表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱。

2023急性肾损伤诊疗中国指南意见

2023急性肾损伤诊疗中国指南意见急性肾损伤(AKI)是住院患者中最常见且具有高死亡风险的危重症。

《中国急性肾损伤临床实践指南》系统介绍了AKI的定义及流行病学特点、AKI的诊断与监测、AKI的非血液净化治疗、AKI的肾脏替代治疗策略、特殊人群AKI诊治及AKI的转归和预后，旨在为各级临床医师提供指导建议，提高AKI诊疗水平。

关于AKI的诊断以及特殊人群AKI的防治，指南主要提出以下推荐意见。

AKI的诊断标准1.推荐根据KDIGO的AKI诊断标准和分期明确是否发生AKI和严重程度(1B)。

2.如患者无发病前7d内血肌酐值，建议使用发病前7~365d可获得的平均血肌酐值作为基线水平(2C)。

3.推荐所有诊断AKI的患者均接受超声检查除外肾后性梗阻(1A)。

4.推荐疑诊肾前性AKI的患者接受诊断性容虽支持治疗(1B)。

5.推荐排除肾后性和肾前性AKI的患者有条件考虑接受肾活检检查(1 A)。

6.推荐所有AKI患者均全程评估并预防并发症(1A)。

AKI的诊断流程AKI的监测＞血流动力学监测随访危险因素和生物标志物临床病史体格检在临床实验室指标检测循环容坎不足心功能不全泌尿系梗阻肾小球疾病急性肾小管坏死急性间成性肾炎肾血忏病变'，图1急性肾损伤(AKI)诊断流程推荐1.AKI及其高危患者，建议在进行液体治疗时需密切监测血流动力学变化，既要保证有效的肾脏灌注，又要避免因容量过负荷产生不良后果(1B)。

2.AKI及其高危患者，建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案，建议使用动态而非静态的指标预测容量反应性，避免AKI 发生、进展或恶化(2C)。

3.血压靶标需要考虑发病前血压，需要权衡血管收缩导致肾灌注增加以及其他器官低灌注之间的利弊关系，关注腹腔内压对肾脏灌注压的影响(2C)。

4.建议AKI及高危患者，有条件时可利用经皮氧测定、静脉－动脉CO2分压差（Pv-aC02)／动脉－静脉氧含量差(Ca-v02)比值(Pv-aC02/Ca-v02)测定及超声造影等方法对肾脏微循环与氧代谢进行必要的评估(2C)。

中国急性肾损伤临床实践指南

中国急性肾损伤临床实践指南(2023) 急性肾损伤（AKI）是一组临床综合征，表现为短时间内肾功能急剧下降，体内代谢废物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱。

01、AKI分期、分类2012年KDIGO基于RIFLE和AKIN标准，制订了AKI的KDIGO临床实践指南，该指南仍采用血肌酐和尿量作为主要指标，并将AKI分为3期。

根据病变部位和病因不同，AKI可以分为肾前性、肾性和肾后性三大类。

02、AKI诊断与监测诊断标准1、推荐根据KDIGO的AKI诊断标准和分期明确是否发生AKI和严重程度（1B）。

2、如患者无发病前7 d 内血肌酐值，建议使用发病前7~365 d可获得的平均血肌酐值作为基线水平（2C）。

3、推荐所有诊断AKI的患者均接受超声检查除外肾后性梗阻（1A）。

4、推荐疑诊肾前性AKI 的患者接受诊断性容量支持治疗（1B）。

5、推荐排除肾后性和肾前性AKI的患者有条件考虑接受肾活检检查（1A）。

6、推荐所有AKI患者均全程评估并预防并发症（1A）。

诊断流程：血流动力学监测1、AKI及其高危患者，建议在进行液体治疗时需密切监测血流动力学变化，既要保证有效的肾脏灌注，又要避免因容量过负荷产生不良后果（1B）。

2、AKI及其高危患者，建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案，建议使用动态而非静态的指标预测容量反应性，避免AKI发生、进展或恶化（2C）。

3、血压靶标需要考虑发病前血压，需要权衡血管收缩导致肾灌注增加以及其他器官低灌注之间的利弊关系，关注腹腔内压对肾脏灌注压的影响（2C）。

4、建议AKI及高危患者，有条件时可利用经皮氧测定、静脉-动脉CO2分压差（Pv-aCO2）/动脉-静脉氧含量差（Ca-vO2）比值（Pv-aCO2/Ca-vO2）测定及超声造影等方法对肾脏微循环与氧代谢进行必要的评估（2C）。

生物标志物监测1、建议AKI高危患者（重大手术、CKD、脓毒症、应用肾毒性药物、血流动力学不稳定等）监测TIMP-2×IGFBP7水平，对尿TIMP-2×IGFBP7>0.3者开展AKI预防措施（2B）。

重症急性胰腺炎血液净化的选择

重症急性胰腺炎血液净化的选择重症急性胰腺炎相对严重能够威胁道患者的生命，经过大量的临床应用发现，血液净化能够有效起到缓解病情的作用，下面我们就得重症急性胰腺炎的血液净化方法选择进行介绍。

一、血液净化常用抗凝方式1、肝素抗凝对于机体处于高凝状态的患者特别适用。

其禁忌证为：肝素过敏、肝素无效的血小板减少、合并明显出血、血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%、血小板＜50×109/L。

（1）普通肝素抗凝：因具有易于监测、半衰期短便于治疗中随时调整用药剂量、过量时可使用鱼精蛋白解救、便于操作等优点，在目前儿科中应用较为广泛。

（2）低分子肝素抗凝：较之普通肝素其出血风险以及对血小板的影响均较小，但因其不方便监测、半衰期较长不能随时有效调整剂量、过量时鱼精蛋白不能将其完全中和而在儿科中应用较少。

2、无肝素抗凝如患者存在抗凝剂使用禁忌时可采用该方式，但因其容易出现管路凝血，并不推荐使用。

二、血液净化治疗重症急性胰腺炎临床应用1、早期清除炎症因子重症急性胰腺炎病情轻重与患者全身炎症反应程度相关，炎症介质在重症急性胰腺炎诱发的MODS中起关键作用。

理论上讲，早期体外去除大量细胞因子能够控制SIRS的进展。

应用血液净化从血液中非选择性地去除广谱炎症介质可能达到有效的治疗作用。

动物实验取得了较好结果，Yekebas等实验表明，胰腺炎导致实验猪血中TNF-α、IL-1β、IL-6和磷脂酶浓度急剧升高，给予高治疗量且定期更换滤器的CVVH能够显著降低细胞因子水平，相对于已出现临床损害的治疗性CVVH，预防性CVVH可显著降低TNF-α反应性升高水平，减少后期脓毒症的发生率，实验动物的生存时间更长。

但临床研究未取得相似的结论。

有学者分析了CVVH治疗重症急性胰腺炎系列研究的数据，该系列研究多为非随机对照，发现各研究虽然CVVH治疗方案不同，6h后IL-6、IL-10、IL-13和TNF-α多可显著降低，且HVHF效果优于常规治疗剂量，但总体病死率无改善。

急性肾损伤和血液净化治疗

渗透压<350mOsm/L; 尿渗/血渗<1.1;FENa >1%; 少许尿蛋白
l 肾小球肾炎：大量蛋白尿、血尿 l 肾后性：少许蛋白尿、血尿肾活检：明确肾性AKN病因
急性肾损伤和血液净化治疗
第16页
影像学检验： l 超声检验 l 逆行性或静脉肾盂照影 l CT、MRI、放射性核素检验、肾血管照影
关
急性肾损伤和血液净化治疗
第54页
分离
利用孔径较大半透膜，将血浆与血细胞分离，血细胞回输体内。
l 血浆置换 l 血浆分离吸附
急性肾损伤和血液净化治疗
第13页
恢复期：数月 GFR逐步升高少尿型：尿量增多，多尿，逐步恢复正常部分遗留肾脏结构和功效损伤
急性肾损伤和血液净化治疗
第14页
辅助检验
5. 代谢性酸中毒
急性肾损伤和血液净化治疗
第15页
尿液检验 l 肾前性：少许透明管型 l ATN：上皮细胞管型、颗粒管型；比重降低；尿
血管痉挛（恶性高血压、先兆子痫）
肾小球肾炎急性间质性肾炎
过敏、感染、肿瘤侵润
急性肾小管坏死
缺血性、外源性毒素、内源性毒素
急性肾损伤和血液净化治疗
第5页
cellular mechanisms of ATN
急性肾损伤和血液净化治疗
Vaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. , 48: 463–93第.6页
急性肾损伤和血液净化治疗
第38页
紧急指征
严重高钾血症， K > 7.2 mmol/L，或有严重
心律失常

脓毒血症AKI

发病机制--凋亡
S-AKI时，肾小管的凋亡占主导地位，而非肾小管坏死。
Lerolle等人对S-AKI和非S-AKI患者进行了尸体肾检。
急性肾小管损伤程度与血乳酸盐浓度相关。中性粒细胞，单核细胞浸润在S-AKI患者更为显著（图1）。肾小管细胞凋亡伴随有凋亡小体出现（2.9%肾小管），较对照组明显（图2），19例患者中仅有4例出现小动脉/动脉血栓，不伴有DIC（图3）。
基因多态性
脓毒血症多器官功能衰竭发生率高
Angus DC et al. Crit care med 2001;29: 1303-10 Vincent JL et al. Crit care med 1998; 21: 1793-1800
各脏器功能衰竭表现
AKI在脓毒血症中发病率
100 80 AKI (%) 60 40 24 20 0 Sepsis Severe Sepsis SIRS/Sepsis Category Septic Shock
0.004
Bagshaw et al CJASN 2007
脓毒血症感染源
Hoste et al, JASN 2003
BEST Kidney Study, CJASN 2007
30
30
其他来源 20%
25 20 15
24.3
23.4
腹源性 20%
胸源性 60%
10 5 0
6.7 5.8
4.1 3.5
图1
Lerolle N, et al Intensive Care Med (2010) 36:471–478
图2
图3
凋亡与坏死区别
凋亡
能量需要
温度依赖细胞形态细胞膜核形态 DNA损伤

急性肾损伤合并多器官功能障碍综合征经连续性血液净化治疗预后论文

急性肾损伤合并多器官功能障碍综合征经连续性血液净化治疗的预后分析【摘要】目的探讨急性肾损伤（aki）合并急性肾损伤合并多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, mods）患者经连续性血液净化治疗（continous blood purification,cbp）后的存活率及影响因素。

方法对2009年6月-2011年7月收治的153例aki伴mods经cbp治疗患者的年龄、治疗前apacheiii评分，需要通气和升压情况及治疗前肾功能进行分析。

结果aki伴mods病人经cbp治疗病死率为37.9%，较资料报道低。

年龄较低、治疗前apacheiii评分低、需要机械通气和升压药比例低的病人存活率较高。

治疗前尿素氮、血清肌酐越低，存活率越高。

结论 cbp是治疗aki伴mods病人的首选方案，对于apacheiii 分值低、年龄较轻、肾功能受损较轻病人的预后有明显改善。

【关健词】肾损伤；急性；血液净化疗法；多脏器功能障碍【中国分类号】r741.36【文献标识码】a【文章编号】1004-5511（2012）06-0145-01急性肾损伤（acute kidney injury,aki）合并急性肾损伤合并多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome, mods）,病死率可达50%-70%，传统血液透析方法对病死率并无明显改善且多有禁忌。

近年来随着连续性肾脏替代治疗（continous renal replacement therapy,crrt）,现多称为连续性血液净化（continous blood purification,cbp）治疗技术的应用，使aki伴mods病人的预后明显改善。

本文对我院2009年6月-2011年7月收治的153例aki伴mods经 cbp治疗的病人预后进行分析，报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料 153例中男81例，女72例；年龄13-82（48.1± 16.7）岁，cbp前尿素氮（30.8±27.1）mmol/l，血清肌酐（scr）(580. 3 ±435.7)umol/l。

急性肾损伤(AKI)概述与治疗

入量为0.8-1.0g/(kg·d)；需要RRT的患者为1.01.5g/(kg·d),行连续性肾脏替代治疗(CRRT)且伴高分解代谢的患者蛋白质最高摄人量为1.7g/(kg·d) 5．建议AKI患者优先选择肠内营养
急性肾损伤（AKI）概述和治疗
治疗与预防
利尿剂使用
1．不推荐使用利尿剂预防AKI 2．除用于控制容量超负荷，不建议使用利尿剂治疗AKI
肾后性
集合管系统或尿路梗阻
膀胱出口梗阻输尿管梗阻
肾毒性
缺血性
外源性生物毒素化学毒素抗生素（庆大）对比剂
内源性血红蛋白肌红蛋白肾小管内蛋白（骨髓瘤）肾小管内结晶（尿酸盐）
梗阻上方压力升高，甚至肾盂积水，肾实质受压，肾功能急剧下降
急性肾损伤（AKI）概述和治疗
发病机制
肾前性
恢复程度，新发 AKI 或原有慢性肾脏病（CKD）的恶化
急性肾损伤（AKI）概述和治疗
AKI分级
高风险
1
2
3
尽可能停止所有潜在肾损害的措施
确定容量状态和灌注压
考虑功能性血流动力学监测
监测血清肌酐及尿量
避免高血糖
考虑用其他方法替代造影检查
启动无创性诊断性检查
启动有创性诊断性检查
检查并调整药物剂量
考虑肾脏替代治疗
治疗与预防
休克患者的补液建议
1．非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者，建议用等张晶体补液而非胶体补液(白蛋白，羟乙基淀粉)扩容
2．合并血管收缩性休克的AKI高危患者或AKI患者，推荐联合使用补液与升压药
3．围手术期或脓毒性休克的高危患者，建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案，避免AKI进展或恶化

连续性血液净化的三个问题

（3）对于长时间低钠血症的患者。 ① 血钠浓度＞125 mmol/L患者 ② 血钠浓度＜125 mmol/L患者
每日上升速度不超过10～15 mmol/L （4）对于高钠血症的患者。
① 选择的置换液钠浓度低于患者血钠浓度的3～4 mmol/L，则增加CRRT过程中低血压、脑水肿的危险。 ② 应设定低于患者血钠浓度的2 mmol/L左右的置换液、并给与充分补充等渗液体，缓慢纠正高钠血症。
结论：危重病人伴AKI者
增加RRT剂量与常用的剂量相比，并未提高疗效。
AKI患者RRT剂量
Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients
危重病患者持续肾脏替代治疗的强度
Rinaldo Bellomo; Alan Cass; Louise Cole; Simon Finfer; et al. N Engl J Med 2009; 361:1627-38
稍强治疗组血流动力学稳定者 IHD 3次/w 血流动力学不稳定者
CVVHDF 【20ml/( kg·h)】或SLED 3次/w
ATN研究
结果：主要终点60天死亡率强化治疗组为53.6%（302/563）稍强治疗组为51.5%（289/561） P=0.47
ATN研究
结果：28天肾功能恢复情况
研究对象：18岁以上AKI需透析治疗者伴≥1个非肾器官衰竭，SOFA积分≥2，共1124例。
研究结果：主要终点为60天全因死亡率。其他终点为肾替代治疗时间，住ICU天数，无非
肾器官衰竭天数。
ATN研究
分组：强化治疗组（563例）稍强治疗组（561例）