全髋关节置换术中髋臼骨缺损的分型
人工全髋关节置换术中髋臼骨缺损的研究进展
人工全髋关节置换术中髋臼骨缺损的研究进展人工全髋关节置换术（Total hip arthroplasty，THA）被誉为20世纪最成功的手术之一，也是目前治疗髋关节疾病最有效方法之一。
全美目前每年行初次THA约20～30万例，翻修4～5万例，估计到2030年，全美每年初次THA将达到57万例，翻修9.6万例[1]。
在THA术中，髋臼骨缺损的处理是临床骨科医师需要面临的一大挑战，也是能否获得良好的初始稳定性以及影响假体寿命的重要因素。
术前对髋臼侧骨缺损进行精确评估及正确翻修假体足髋臼翻修重建成功的关键。
本文就THA术中髋臼骨缺损的原因，分型和治疗方法做一综述，以期为临床治疗髋臼缺损提供一定的指导。
1 THA术中髋臼骨缺损的常见原因分析临床中髋臼骨缺损的最常见于THA术后假体松动、磨损或者感染引起的骨溶解；骨质疏松以及体重过重、人工股骨头置换后假体对髋臼骨质的过度磨损；翻修手术中在取出前次假体或骨水泥时损伤髋臼周围骨质[2]；初次THA术中髋臼侧骨质磨挫过多，尤其是已经接受过一次表面置换或是髋臼翻修；由于髋臼骨折或者髋臼本身发育不良已经存在的缺损，而初次THA手术中未修复等所致。
另外，先天性髋关节发育不良（Developmental dysplasia of the hip，DDH）；类风湿性关节炎，髋关节骨性关节炎；髋臼内突病（OTTO病）；创伤；肿瘤；代谢性骨病、骨质疏松等均可导致髋臼骨缺损。
需要特别指出的是初次THA时若是使用骨水泥假体，在翻修时常常会把骨水泥假体以及部分髋臼骨床同时带出，因此不可避免的会造成髋臼骨缺损，以及髋臼假体无菌性松动伴周围骨溶解最为常见和重要。
在骨溶解的过程中，由于假体磨损后，不可避免产生的微粒碎屑可以启动由巨噬细胞介导、破骨细胞、成骨细胞以及成纤维细胞等多种细胞参与的炎性反应，并释放肿瘤坏死因子（TNF-а）、白介素1（IL-1）、白介素6（IL-6）等多种溶骨因子。
螺旋臼联合植骨修复全髋置换翻修术中的Ⅰ、Ⅱ型髋臼骨缺损
翻 修 病 例 ， 骨 组 织 未 见 明 显 骨 吸 收 。Ｈａｒ 评 分 系统 评 估 患 者 髋 关 节 功 能 ， 修 术 前 平 均 ２ 植 ｒｉ ｓ 翻 ８分 ， 术后 平 均 ８ ４分 。 结 论 采 用
重庆 医 学 ２ ０ ０ ８年 １ ０月 第 ３ ７卷 第 ｌ ９期
２ ５ １７
・
临床 研 究Leabharlann ・ 螺 旋 臼联 合 植 骨 修 复 全 髋 置 换 翻 修 术 中 的 工、 Ⅱ型 髋 臼 骨 缺 损
张铭 华 ， 李 波 ４ ２６ ） ０ １ ０
（ 庆 市第二人 民 医院骨科 重
摘 要： 目的
螺旋 臼联 合 植 骨修 复翻 修 术 中 Ｉ、 Ⅱ型 髋 臼 骨缺 损 ， 骨 床 接 触 更 紧 密 ， 少植 骨 界 面 间微 动现 象 ， 时可 阻 断 乙烯 臼 与 髋 白 骨 质 与 减 同
的接 触 ， 少 骨 溶 解 。 该 方 法 可 有 效 修 复 Ｉ、 减 Ⅱ型 髋 臼 骨 缺 损 。
Ｃｌ ｉａ ｎ ａ ｉ ｌ ｇ ｃ ｌ ｖ ｌ ａ ｉ ｎ ｒ ｏ ｄ ｃ ｅ ｏ ａ ｈ ｐ ｔｅ ｔ Ｒｅ ｕ ｔ Ｔｈ ｏ ｉ Ｗ－ ｐ ｔ ａ ｇ ｄ ｆｏ ８ ｔ ６ ｍｏ ｔ ｓ ａ ｅ — ｉ ｃ ｌａ ｄ ｒ ｄ ｏｏ ｉａ ｅ ａ ｕ ｔ ｓｗｅ ｅｃ ｎ ｕ ｔ ｄ ｆ ｒｅ ｃ ａ ｉｎ ． ｓ ｌｓ ｎ ｏ ｅｆｌ ｏ ｕ ｉ ｒ ｎ ｅ ｒ ｍ Ｏ ５ ｎ ｈ （ ｖ ｒ ｍｅ
髋臼缺损分型
第三部分
观察这部分髋臼翻修病例的临床效果包 括:1 对比术前术后评分
2并发症 3 假体在位率 4 分析失败原因 5比较不同分型之间的疗效对比。
应用CT/3D打印评估髋臼缺损进一步评估缺 损类型
优势及创新：1 骨盆X线片对髋臼周围骨溶解的检测灵敏度低
2术前了解需要准备多少自体或异体骨或必须植入多大的植体才能重建缺损。
2个非专业人员 2个专业人员观察25例 髋翻修的X线片，2周后重复，比较观 察者内部及组间的一致程度
评价的文章
先基于X线提出一种新分型-2010年
32个髋臼成分进行了X光片检查 在髋臼一侧，并将骨丢失分类为极少
或明显。完整性描述了髋臼支撑结构 的连续性，包括上壁，前壁，后壁， 中央壁或中间壁。 由3位外科医生分别在2次场合进行评 估，并计算观察者之间可靠性。
A 内壁完整 B 内壁不完整 II型缺损髋臼环不连续，边缘缺损需要垫块。 A 缺损位置在上壁（10到2点钟方向） 有可能会造成髋臼上移 B 缺损位置在后壁（2到5点钟方向）后壁缺损后柱尚存 C缺损位置在前壁（7到10点钟方向）前壁缺损前柱尚存 III型骨盆不连续 A 前柱断开 B 后柱断开 C 前后柱均断开
Gustilo Classification -1988年
该系统是使用42个骨盆AP和髋的侧位 X光片设计的。
I型缺损是在最小的空洞增大伴随着骨 水泥-假体界面松动的情况下出现的。
在II型缺陷中，壁变薄但未穿孔，并 且易于松动。
III型缺陷仅显示局部壁缺陷。 在IV型中可见大量缺陷和塌陷，其中2
髋臼缺损各分型系统及其评 价
Paprosky分型-1994年
材料和方法
髋臼缺损分类系统基于1 完整髋臼边 缘的存在与否
人工全髋关节置换术后髋臼周围骨缺损的临床研究进展
人工全髋关节置换术后髋臼周围骨缺损的临床研究进展在全髋关节置换术中出现髋臼周围骨缺损的情况是比较常见的，但是在其处理的过程中往往又是非常有挑战性的，具有一定的难度[1]。
现就人工全髋关节置换术后髋臼周围骨缺损的临床研究进展中所使用的几种方法进行简单的综述。
髋臼周围骨缺损的植骨恢复在移植骨的方法中总共有三种方法：自体骨、同种异体骨以及异种骨[2]。
在每一个移植骨的病例中情况都不相同，具体采用哪一种方法也要依情况而定，并且每个方法都有其自身的优势和劣势，选择的时候要根据不同的需要来定[3]。
自体骨的优势是能够最大限度排除排斥宿主的几率，并且能够诱导宿主产生新的骨头，劣势就是不能满足周围骨每一个部位的形状要求，而且相对于其它两种不同的植骨方式来说，来源非常有限。
目前在临床髋臼周围骨缺损条件下使用最广泛的是同种异体骨，数量非常的充足，并且可以根据不同的需要和环境修改成不同的需要修补部位的形状，但是，在实际的操作过程中，同种异体骨很容易造成对宿主的排斥性，不利于新骨的产生，而且进行同种异体骨的手术难度和风险较大，所需的费用比较高昂，并非每1例患者都可以承担这种形式的手术。
进一步细化的话，同种异体骨可以有三种：颗粒移植骨、全髋臼移植骨和结构性移植骨[4]。
①颗粒移植骨，又叫颗粒骨水泥假体和颗粒骨打压植骨。
在上世纪七十年代的时候，植入骨水泥假体的报道已经报出，便引起了各个国家学者的关注与兴趣，首先将这种方法应用与人工髋关节翻修的是美国的Slooff，他在原有方法的基础上进行了改良，并首次投入使用[5]。
②全髋臼移植骨：人工全髋关节置换术后髋臼周围骨缺损程度已经到了加强网罩和结构性骨移植都无法修复的时候，就要采用髋臼骨移植的方式。
这样做是为了将患者的病痛降到最低，如果不进行髋臼骨移植手术，就只能采用马鞍形假体置换或者是骨盆带切除成形术[6]。
但是，从目前的医学水平来说，这种手术的临床失败率还是较高了，远远不能满足患者对于手术的期望要求。
关节置换骨缺损分类
骨缺损修复方式
金属垫块 可选用楔形或柱型垫块。 优点：操作简单、力学稳
定性高、感染或相关并发 症较少。 缺点：截骨量大，应力遮 挡需使用髓内延长杆。
骨缺损修复方式
多孔钽金属Cone 优点：可制备成任意
形状、力学支撑较好、 生物相容性好、避免 异体骨移植而引起的 疾病传播。 缺点：价格昂贵。
AAOS分型
II型：腔隙性缺损 a、松质骨缺损 b、膨胀性骨缺损
AAOS分型
III型：混合型 IV型：股骨对线不佳，旋转或成角 V型： 股骨变细，髓腔狭小或闭锁 VI型：股骨不连（继发于股骨骨折）
Paprosky分型
1994年由美国医生Paprosky等人提出
根据干骺端的缺损和股骨干是否连续分型
Type Ⅱ
Kohler’s line
(Violated)
Tear drop
(Moderate Lysis)
X X
Ischial lysis (Minimal)
√
Vertical migration (Minimal/None)
√
髋臼边缘缺损不严重 髋臼中心内移
应用大直径Jombo髋臼杯+臼底植骨 或使用双锥面螺旋臼
集中。
AORI Ⅲ型
Ⅲ型骨缺损：分为F Ⅲ型和 T Ⅲ型
骨缺损导致干骺端骨皮质 缺失，侧副韧带或髌韧带 附着点受累。
参考点：股骨外上髁、腓 骨头
X线表现：股骨假体移动或 陷入股骨上髁水平，胫骨 假体移动或下陷。
AORI Ⅲ型
Ⅲ型骨缺损范围大，需用加厚金属垫块、 Mesh网笼内打压植骨、同种异体结构植骨、 多孔钽金属Cone、肿瘤假体或定制假体。
髋臼骨缺损分型
• AAOS分型 — V型
骨缺损为关节融合——真臼确立较困难
AAOS分型
• 提醒：I、II型 • 不足：没有涉及骨缺损的量，不能很好地 反映骨缺损的程度和残余骨量对髋臼假体 的支持能力
Paprosky分型系统
1990年AAOS年会上提出全髋关节 翻修骨缺损评估的Paprosky分型法 1994年正式发表*
Paprosky分型
*段王平 ，卫小春.全髋关节置换术中髋臼骨缺损的分型.Journal of Practical Orthopaedics . 2007 （13），156-157
Paprosky分型
主要标志： 1.旋转中心上移程度
2.坐骨骨溶解
3.泪滴骨溶解 4.髋臼相对于 Kohler 线的位置变化。
主 流
AAOS分型
Paprosky 分型
一.AAOS分型
• AAOS分型是文献中最常用的髋臼骨缺损分 型系统 • 根据髋臼骨缺损的形态及位置进行分类
Classification of acetabular defects according to AAOS system
• I型 节段型骨缺损：指髋臼半球形支持结构缺损，包括内侧壁 周围型(上部、前部、后部) 中央型(内侧壁缺失) • Ⅱ型 腔隙型骨缺损：髋臼骨性包容结构缺损，不累及支持结构 周围型(上部、前部、后部) • Ⅲ型：节段型与腔隙型骨缺损并存 • Ⅳ型：累及髋臼的前柱和后柱，导致骨盆的连续性中断 • V型 ：骨缺损为关节融合
包容性缺损：又称腔性缺损 ,指髋 臼腔骨性结构的容量性丢失 ,但髋臼 壁和髋臼柱完整。 非包容性缺损：又称节段性缺损 , 指髋臼的支撑半球 (包括髋臼内侧 壁 )的任何一部分的完全性缺失
AAOS分型 — IV型
全髋关节翻修术中髋臼骨缺损的处理方法
全髋关节翻修术中髋臼骨缺损的处理方法
1、采用自体骨移植：用自体骨移植来修复髋臼骨缺损，这种方法可以确保髋臼骨的完整性，提高关节的稳定性，减少术后出血量，减少术中手术时间。
2、采用人工骨移植：用人工骨移植来修复髋臼骨缺损，这种方法可以有效替代自体骨移植，可以减少术中手术时间，降低术后疼痛，提高运动功能。
3、采用骨膜移植：用骨膜移植来修复髋臼骨缺损，这种方法可以有效减少移植骨的量，提高术中的手术时间，减少术后疼痛，改善患者的运动功能。
髋臼及股骨骨缺损的分型及评价
Paprosky IIIA型骨缺损
颗粒植骨+Jumbo Cup
DePuy GRIPTION TF™ 即将上市
• GRIPTION TF™ 垫块是 被设计用于填重严重髋 臼缺损的假体。
• 材质为纯钛
卓越几 何设计 提供更 匹配的 骨表面 接触
定向螺 钉孔提 供最大 固定性
专利TRUEBOND™ 锁槽来帮助提高垫 块对髋臼的机械安 全性能
翻修原则
I型 II型 IIIA型
IIIB型
半球形生物杯± 植骨 有时使用超大杯
- 半球形生物杯＋植骨 - 超大杯
- Cage/Roof Ring
髋臼翻修成功的要点
• 重建骨缺损—非包容性 — 包容性 • 初始稳定固定 • 远期稳定——移植骨成活,生物性固定 • 重建髋关节旋转中心
病例一 Paprosky II型骨缺损
骨水泥臼杯
骨缺损>50%，结构骨植骨+Cage+骨水泥臼杯
AAOS II型骨缺损（腔隙型）
活骨接触＞50%，颗粒植骨＋非骨水泥臼杯 顶部缺损 臼上移，加长颈
活骨接触＜50%，打压植骨＋骨水泥臼杯＋ Cage或Ring
臼内突性骨缺损： 植骨＋非骨水泥臼杯 打压植骨＋ Cage或Ring＋ 骨水泥臼杯
- Paprosky WG. Principles of bone grafting in revision total hip arthroplasty: acetabular technique. CORR 1994;298:147-155.
Paprosky 髋臼骨缺损分型
III型：髋臼的前后柱有缺损，向上移 位大于2cm，有严重的坐骨和内侧壁 的骨溶解。 IIIA：Kohler线完整 IIIB：Kohler线不完整
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分为四型， 型： Ｉ 指少量骨缺损， 不影响假体再 ， ３期 ，０ ７ ３月 第 ２０ 年
表 １ Ｐ ｐ ｏｋ ａ ｒ ｓ ｙ分 类 法
分 型
Ｉ
Ｉ ４ － 心 上 移 ＮＹ ￣ ０
不 明 显
型： 边缘性髋臼骨缺损； Ｉ ｂ型： 中央性髋臼内壁骨缺损； Ⅱ
型： 髋臼腔隙性骨缺损； Ⅲ型： 髋臼联合性 （ 节段性兼腔隙性）
骨缺损； Ⅳ型： 骨盆连续性中断； Ｖ型： 髋臼融合。 骨盆连续性 中断是指骨缺损从前柱扩展到后柱， 而将髋 臼分成上、 下两
分为轻、 重三型。轻型： 中、 基本完整的髋臼缘和极少的
维普资讯
Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆＰ ａ ｔ ａ ｔ ｏ ａ ｄｃ １ １ ， ． ， ａ ． ０ ７ ｏ ｒ ａ ｒ ｃｉ ｌＯｒｈ ｐ ｅ ｉｓＶｏ． Ｎｏ ３ Ｍ ｒ ２ ０ ｏ ｃ ３
文 章 编 号 ： Ｏ ８ ５ ７ （ ０ ７ ０ — ０ ５ —０ １ Ｏ — ５ ２ ２ ０ ）３ １ ６ ２
法较复杂。
３ ｒｓ 分 类法 Ｇ ｏｓ
Ｇ ａｓ ａ ｌ ｍ ｎ分类 以及 Ｇ ｓｌ ｓ ｕｔｏ＆Ｐ ｓ ｎｋ分类 等。其 中以 ｉ ａｔ ａ ｅ ＡＯ Ａ Ｓ分类和 Ｐ ｐｏｋ 分类两种方法最为常用。国内主要 ａｒｓｙ
有重庆髋臼骨缺损分类法。 １ Ａ Ｓ分类法 Ａ Ｏ
Ａ ０ （ ｍ ｒ ａ ｃｄｍ ｆ ｒ ｏａｄ ｕｇｏ ｓ分 Ａ ＳＡ ｅｉ ｎＡ ａｅ ｙ ｔ ｐｅｉＳｒｅｎ） ｃ ｏＯ ｈ ｃ
Ｇ ｏｓ ｒｓ 分类法＿将髋臼骨缺损分为包容型和非包容型骨 ５
缺损两型。 Ｉ 型为包容性缺损， 即腔性缺损 ， 即髋臼壁完整；
类法是由Ｄ Ａ ｔｎ Ｅ １８ ｎｏｉ １ ９９年提出， ｏ］ 随后得到 Ａ Ｏ Ａ Ｓ组织
的推荐， 既适用于原发性髋臼异常， 也适用于髋臼翻修病例。 这种分类的基本特点是区分节段性骨缺损和腔隙性骨缺损。 节段性骨缺损是指组成髋臼半球形的四周壁结构有部分缺
多， 国外有 Ａ Ｏ Ａ Ｓ分类、 ａｒｓｙ分类、 ｒｓ 分类、 ｎｈ Ｐ ｐｏｋ Ｇ ｏｓ Ｅｇ—
柱仍保持完整。Ｉ 髋臼有缺损， 型： 但仍能发挥支撑假体的作 用， 前后柱得以维持 ， 但松质骨几乎完全消失。Ｉ型： 髋臼的 前后柱、 顶部以及底部出现大的缺损（ 见表 １。 ）缺点是分类方
解的程度作为衡量的依据， 强调髋 臼缘、 髋臼顶和前后壁以
及髋臼前后柱的稳定性。根据这些信息， 可以在术前较为准
确地评估缺损的程度， 对拟订髋臼重建方案具有重要意 义［ 。 Ｉ 髋臼壁无重要的骨缺损， ４ ］ 型： 未侵犯到内侧壁， 前后
目前， 关于髋关节翻修术中髋臼骨缺损 的分类方法很
全髋 关节置换术 中髋 臼骨缺损 的分型
段 王平 ， 小春 卫
・
（ 西 医科 大 学 第二 医院 骨 科 ， 西 太 原 山 山
．
０００ ） ３ ０ １
中 图 分 类● ： ８ ． ２ Ｒ６ ７ ４
文 献 标 识 码 ： Ｅ
随着人工髋关节置换技术（ ｔ ｉ ｒ ｌ ｅ ｅｔＴ Ｒ） ｔ ａｈｐ ｅ ａ ｍ ｎ，Ｈ ｏ ｌ ｐ ｃ
缺损的分类作一介绍。 ’
不能很好地反映骨缺损的程度和残余骨量对髋臼假体的支 持能力， 对选择何种方法进行髋臼重建也缺乏预见性 ， 因此 对手术前制定手术计划帮助不大。
２ Ｐｐｏｋ 分类法 ａｒｓｙ
Ｐ ｐｏｋ ａｒｓｙ分类法［ 根据前后骨盆、 ３ ］ 髋关节 Ｘ线片中髋 关节中心上移、 坐骨支骨溶解 、 髋关节中心内移和泪滴骨溶
空腔缺损； 中型： 包括较多的髋臼缘和较少的空腔缺损； 重
型： 缺损包括较多的髋臼缘和空腔缺损。其中骨盆不连续型
属于重型 。
半， 造成骨盆结构不稳定。髋臼融合是指髋臼被骨性组织充 填并不伴有骨缺损， 此时找到髋臼的位置很困难， 属于技术
上 的缺憾 。
５ ｕｔｏ＆Ｐｓ ｒａ Ｇ ｓ ｌ ｉ ａｔ ｎｋ分类法［ ｅ ７ ］
坐 骨 支 骨 溶 解
无
髋 关 节 中心 内 移
无
泪 滴 骨 溶 解
无
ⅡＡ Ⅱ Ｂ Ⅱ Ｃ ⅢＡ ⅢＢ
不 明 显 不 明 显 至 明 显 不 明 显 明 显 明 显
轻 度 轻 度 轻 度 中度 重 度
Ｉ 度 Ⅱ 度 Ⅲ度 Ⅱ 或 Ⅲ度 Ⅲ一 度
虽然 Ａ Ｏ Ａ Ｓ分类法给髋 臼侧骨缺损以精确的命名， 但
的广泛开展， 因各种原因需进行人工髋关节翻修术的患者 日 渐增多。 Ｈ Ｔ Ｒ的近期疗效满意是一致公认的， 而长期随访资 料显示假体松动、 骨溶解是当前全髋关节置换术最重要的并 发症之一。由于磨损、 炎症等引起的骨溶解与缺损给翻修手 术带来极大困难， 同时在手术操作过程中， 由于需要彻底清 除残留骨水泥 ， 或者需要拔出假体， 也可造成骨残端进一步 缺损或骨折。 解决骨缺损的问题成为髋关节翻修手术的重要 环节， 也是翻修手术的难点。本文就髋关节翻修术中髋臼骨
大于髋臼面积的 ５ ％。 ０
小梁、 松质骨有缺损， 致使髋臼变深， 髋臼缘仍存在。其缺损
可在臼的上方、 前方、 后方或整个臼窝深陷［ 。 ２ ］
此分类更像是根据术中所见提出的分类， 对术中决定治 疗方案有较大参考价值。
４ ｎｈＧａｓ ａ 分类法Ｉ Ｅ ｇ— ｌ ｍ ｎ ｓ ｓ ］
ＡＯ Ａ Ｓ分类共分为五型， 型： Ｉ 髋臼节段性骨缺损； Ｉ ａ
损， 而腔隙性骨缺损是指髋臼四周壁完整无缺， 而其内在骨
Ｉ 型为非包容性缺损， 进一步分为 Ⅱ Ａ与 Ⅱ Ｂ两种亚型。 Ｉ Ａ 型为髋臼顶壁或部分髋臼柱缺损， 髋臼缘部分缺损， 但髋臼
壁缺失面积不超过髋臼面积的 ５ ％。 Ⅱ ０ Ｂ型为髋臼柱缺失，
是指一个或两个髋臼柱缺损， 并伴有髋 臼壁缺损， 缺损面积