全髋翻修术的基本策略

心电图或动态心电图或超声心动图有异常， 心电图或动态心电图或超声心动图有异常，应给予积极 处理和预防。 处理和预防。 例如： 例如：下例情况需要安装心脏临时起搏器 ①左束支完全传导阻滞 ②右束支完全传导阻滞 +
｛
左前支传导阻滞 左后支传导阻滞
BP≤160/90-100mmHg，空腹血糖≤ BP≤160/90-100mmHg，空腹血糖≤8-10mmol/L 心脏瓣膜置换者，术前2 天停用抗凝药（华法林、阿斯匹林） 心脏瓣膜置换者，术前2-3天停用抗凝药（华法林、阿斯匹林）
基本要求
长期超过5mg/d泼尼松的患者：维持剂量。 长期超过5mg/d泼尼松的患者：维持剂量。 5mg/d泼尼松的患者 正在激素治疗或近期曾治疗3周以上者：术前2 正在激素治疗或近期曾治疗3周以上者：术前2天氢化可 的松100mg/d，手术当日300mg，若病情稳定， 的松100mg/d，手术当日300mg，若病情稳定，术中术后 100mg/d 300mg 根据应急反应决定激素用量和停药时间。 天维持剂量） 根据应急反应决定激素用量和停药时间。（2天维持剂量） 老年肾上腺功能低下：泼尼松5mg/d,po× 老年肾上腺功能低下：泼尼松5mg/d,po×1-2w 5mg/d,po
8、脑卒中偏瘫病人
脑血管意外：脑血流不低于75%； 脑血管意外：脑血流不低于75%； 75% 上、下肢自主运动； 下肢自主运动； 心血管及糖尿病并发症良好控制后手术相对安全 帕金森氏病、 帕金森氏病、老年性痴呆术后有加重可能
无转移—— ——翻修 9、恶性肿瘤 无转移——翻修 带瘤生存—— ——翻修 恶性肿瘤 带瘤生存——翻修 转移—— ——无手术指征 恶性肿瘤 转移——无手术指征 恶病质—— ——无手术指征 恶性肿瘤 恶病质——无手术指征
手术良在老年髋部骨折的发生率高达20%， 营养不良在老年髋部骨折的发生率高达20%，这与发病 20% 率和死亡率相关，常常被医生忽略。 率和死亡率相关，常常被医生忽略。 白蛋白水平低于30g/L，一年内死亡的风险明显增加。 白蛋白水平低于30g/L，一年内死亡的风险明显增加。 30g/L 研究表明：手术前后补充白蛋白是有益的。 研究表明：手术前后补充白蛋白是有益的。病人在 伤后6个月时可以获得较好的结果， 伤后6个月时可以获得较好的结果，即改善了营养状 态，又缩短住院时间。 又缩短住院时间。
2、呼吸系统评估
呼吸系统评估
肺心病（发作期） 肺心病（发作期） 支气管哮喘（发作期） 支气管哮喘（发作期） 肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、 肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧 湿罗音、 湿罗音、肺纹理改变的胸片 血气胸
手术耐受性评估
基本要求
临床上无明显呼吸系统症状 查体：呼吸道通畅， 查体：呼吸道通畅，双肺无湿罗音 胸片无严重肺纹理改变， 胸片无严重肺纹理改变，无血气胸改变 ≥60PaO2≥60-70mmHg,SaO2 ≥90% 若有问题或70岁以上， 若有问题或70岁以上，应做肺功能检查 70岁以上
好客的四川人 热烈欢迎您参加成都 热烈欢迎您参加成都 2010第五届COA大会 第五届COA 2010第五届COA大会 (2010,11,11)
髋关节翻修手术方案制定依据
裴福兴 四川大学华西医院骨科
THA翻修的目的 翻修的目的
获得稳定的髋关节 恢复髋关节旋转中心 恢复肢体长度 获得最佳初始和远期固定
(3)、III型骨缺损 、 型骨缺损
髋臼活骨接触＜ 髋臼活骨接触＜50%
髋臼Cage(Burch-Schneider) (Burch髋臼 +螺钉固定
(4)、 IV型骨缺损 、 型骨缺损
(4). IV型骨缺损 型骨缺损
三、股骨骨缺损分类及修复
Paprosky分类法 Paprosky分类法 Mallory分类法 Mallory分类法 AAOS分类法 AAOS分类法
手术耐受性评估
5、糖皮质激素替代治疗的评估
HPA轴的抑制在少于5mg/d泼尼松或使用时间少于3 HPA轴的抑制在少于5mg/d泼尼松或使用时间少于3周治 轴的抑制在少于5mg/d泼尼松或使用时间少于 疗的病人很少发生。一年内超过5mg/d治疗3 5mg/d治疗 疗的病人很少发生。一年内超过5mg/d治疗3周以上者 可能造成HPA轴的抑制，需1年的时间来恢复。 可能造成HPA轴的抑制， 年的时间来恢复。 HPA轴的抑制 HPA轴抑制的病人无法对创伤、手术、 HPA轴抑制的病人无法对创伤、手术、感染等做出哼唱 轴抑制的病人无法对创伤 反应。虚弱、疲乏、恶心、发烧、精神异常、低血糖、 反应。虚弱、疲乏、恶心、发烧、精神异常、低血糖、 低血压等症状可能会突然发生。 低血压等症状可能会突然发生。
打压植骨+ 打压植骨+非骨水泥臼 打压植骨+Cage/Ring+骨水泥臼 打压植骨+Cage/Ring+骨水泥臼 +Cage/Ring+ 结构骨植骨+骨水泥髋臼 结构骨植骨+ 结构骨+打压植骨+Cage+骨水泥臼 结构骨+打压植骨+Cage+骨水泥臼 +Cage+
3、翻修髋臼假体和Rings 、翻修髋臼假体和
1、股骨骨缺损分类Paprosky 分型 、
Ⅰ型–干骺端松 质骨骨缺损 干骺端+ Ⅱ型 干骺端+ 股骨距缺损 干骺端+ 干骺端+ ⅢA 干骺端+骨干 ⅢB 干骺端+骨 骨缺损， 骨缺损，固定的 干骨缺损，固定 干骨缺损， 骨干 > 4cm 的骨干 ＜4cm Ⅳ型 干骺端骨 缺损+ 缺损+骨干缺损
普通臼杯或Jumbo臼杯 普通臼杯或Jumbo臼杯 Jumbo Ganz ring Burch-Schneider防内陷Cage Burch-Schneider防内陷Cage 防内陷 GAP Oblong
Roof Ring
4、Rings/Cage 选择 、
中央骨缺损＋小范围边缘缺损—— 中央骨缺损＋小范围边缘缺损 Burch-Schneider防内陷 防内陷Cage Burch-Schneider防内陷Cage 上方+中央骨缺损+边缘骨破坏，前 上方+中央骨缺损+边缘骨破坏， 下方完整——Ganz 下方完整 Ganz 大范围骨缺损（前后柱破坏+骨面 大范围骨缺损（前后柱破坏+ 50%+坐骨完整 坐骨完整） Burch50%+坐骨完整）——BurchBurch Schneider或 Schneider或GAP 髋臼顶部骨缺损 髋臼顶部骨缺损——Oblong或Roof Oblong或 Oblong
髋关节翻修手术方案制定
全身评估 骨缺损评估 假体取出 骨缺损修复与假体选择 假体固定
一、全身评估
翻修患者特点
高龄 多系统多种疾病并存 全身营养差 骨缺损重 骨质疏松症
1、心血管系统评估
心血管系统基本要求
心功能临床表现正常 心电图正常或轻度异常， 心电图正常或轻度异常，无心肌缺血或严重心律紊乱
心血管系统评估 手术耐受性评估
二、髋臼骨缺损分类及修复
Paprosky分类法 Paprosky分类法 Mallory分类法 Mallory分类法 AAOS分类法 AAOS分类法
1、髋臼骨缺损的分类（AAOS分类） 、髋臼骨缺损的分类（ 分类） 分类
I 型：
III型 III型 ：
II型 II型：
IV型 IV型 ：
2、髋臼骨缺损修复
7、髋臼骨缺损的重建 、
(1)、I 型骨缺损 、
骨缺损＜30%，无明显的骨丢失， 骨缺损＜30%，无明显的骨丢失，普通臼杯 或大直径非骨水泥臼杯 骨缺损＞30%，打压植骨＋ 骨缺损＞30%，打压植骨＋大直径非 骨水泥臼杯
骨缺损> 骨植骨+Cage+ 骨缺损>50%，结构骨植骨+Cage+骨水泥臼杯 ，结构骨植骨+Cage+骨水泥臼杯
基本要求
≥10Hb ≥10-12g/L ≥30-35g/L ALP ≥30-35g/L
7、精神状态和功能的评估
手术耐受性评估
精神状态是预测伤后/手术后死亡率和功能康复结果 精神状态是预测伤后/手术后死亡率和功能康复结果 的良好指标。尤其是记忆力， 的良好指标。尤其是记忆力，记忆力丧失或降低是痴 呆的最早表现。 呆的最早表现。快速精神状态评估方法是询问病人在 2min内记忆 个单词， 内记忆3 2min内记忆3个单词，这是比时间和方向感定位更敏感 的评价方法。 的评价方法。 研究表明：老年痴呆的髋部骨折患者在骨折后6 研究表明：老年痴呆的髋部骨折患者在骨折后6-12 个月发生死亡的几率达50% 50%。 个月发生死亡的几率达50%。
(2)、II型骨缺损 、 型骨缺损
骨水泥锚定孔处或骨溶解性骨缺损： 骨水泥锚定孔处或骨溶解性骨缺损： 骨缺损＞50%，颗粒植骨＋ 骨缺损＞50%，颗粒植骨＋非骨水泥臼杯 骨缺损＜50%，打压植骨＋骨水泥臼杯＋ 骨缺损＜50%，打压植骨＋骨水泥臼杯＋ Mesh或Cage或 Mesh或Cage或Ring 臼内突性骨缺损： 臼内突性骨缺损： 打压植骨＋ 打压植骨＋非骨水泥臼杯 打压植骨＋ Mesh或Cage或Ring＋ 打压植骨＋ Mesh或Cage或Ring＋ 骨水泥臼杯
Ring
5、髋臼Rings/Cage作用 、髋臼 作用
扩大与髋臼骨床接触，加强固定 扩大与髋臼骨床接触， 保护移植骨避免过度承载 应力旁路传导作用（bypass load transmission) 应力旁路传导作用（ 为骨水泥安放提供稳定的平台，即使后期移植骨 为骨水泥安放提供稳定的平台， 塌陷， 塌陷，仍能降低假体移位
手术耐受性评估
高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰。 高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰。黄疸患者术 后肾衰发生率为8.4%，术后并发肾功衰时死亡率高达64.1% 后肾衰发生率为8.4%，术后并发肾功衰时死亡率高达64.1% 8.4%