胃癌NCCN临床实践指南2009版解读
NCCN胃癌临床实践指南胃癌中医诊疗方案
NCCN 胃癌临床实践指南胃癌中医诊断方案一、诊断（一）疾病诊断诊断标准：参照卫生部《胃癌诊断规范（2011 年版）》和《NCCN 胃癌临床实践指南（中国版） 2010 年初版》。
胃癌的诊断多依照临床表现、影像学检查、内镜及组织病理学等进行综合判断，此中组织病理学检查结果是诊断胃癌的金标准。
1.临床症状胃癌缺乏特异性临床症状，初期胃癌常无症状。
常有的临床症状有上腹部不适或痛苦、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
2.体征初期或部分局部进展期胃癌常无显然体征。
后期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，依据转移部位，可出现相应的体征。
出现上消化道穿孔、出血或消化道阻塞等状况时，可出现相应体征。
3.辅助检查（1 ）内镜检查：①胃镜检查：确诊胃癌的一定检查手段，可确立肿瘤地点，获取组织标本以行病理检查。
必需时可酌情采纳色素内镜或放大内镜。
②超声胃镜检查：有助于评论胃癌浸润深度、判断胃周淋奉承转移状况，用于胃癌的术前分期。
③腹腔镜：对思疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。
（2 ）病理学诊断：组织病理学诊断是胃癌确实诊和治疗依照。
（3 ）实验室检查：①血液检查：血惯例、血液生化学、血清肿瘤标记物等检查。
②尿液、粪便惯例、粪隐血试验。
（4 ）影像检查：①计算机断层扫描（CT）；②磁共振（ MRI ）检查；③上消化道造影；④胸部 X 线检查；⑤超声检查；⑥PET-CT；⑦骨扫描。
4.原发病灶及部位的诊断根治术后病例：依据术后病理，明确诊断为胃癌。
非根治术后及后期病例：未手术患者依据胃镜加活检病理，姑息术/ 改道术 / 探查术后患者依据术后病理，明确为胃癌。
关于胃镜见切合胃癌的恶性表现但未取到病理者，能够诊断为“胃恶性肿瘤” ，并应连续取病理以明确诊断。
5.复发或转移病灶的诊断胃镜 / 超声内镜（ EUS）以及活检病理学检查能够明确复发。
以影像学检查，包含MSCT、MRI 、胃镜 / 超声内镜（ EUS）、 B 超、消化道造影等，必需时行PET/CT ；浅表淋奉承活检可以诊断肿瘤转移。
全面解读NCCN指南 推动胃癌规范治疗
全面解读NCCN指南推动胃癌规范治疗广东省人民医院北京肿瘤医院林锋沈琳2009 年3月，来自康奈尔大学魏尔（Weill）医学院的著名胃肠道肿瘤专家大卫·伊尔森（David Ilson）教授应邀出席了第二届美国国立综合癌症网络（NCCN）亚洲学术会议，并就胃癌的规范化治疗作了精彩报告，对NCCN胃癌指南进行了深入解读。
本文谨对Ilson教授报告内容作一介绍。
胃癌是一种发病率很高的常见肿瘤，每年在全球约有139万人发病，并有约109万人因此死亡，是排名第二的肿瘤相关死因。
胃癌规范化治疗具有重要意义，患者生存期每延长10%即意味着每年减少7万例死亡。
图1 ML17032研究中，XP方案达到了与FP方案比较的非劣性研究终点，证实卡培他滨与5-FU等效NCCN指南的胃癌治疗框架胃癌的治疗学框架建立在对疾病正确分期和分级的基础上。
以影像学等多种手段初步诊断胃癌后，原位癌（Tis）或T1a期胃癌可仅行手术或内窥镜黏膜切除术（EMR），病变局限者可考虑通过腹腔镜评估腹膜播散状况并进行更确切的分期和分级。
除T1bM0期肿瘤可仅行手术切除外，其余无远处转移的胃癌均应考虑围手术期化疗和（或）放疗；不适合接受手术及有远处转移者应考虑姑息治疗[姑息化疗、临床研究或最佳支持治疗（BSC）]。
约有 50%的患者有机会切除胃癌，根据手术切除状况可分为R0（切缘无瘤）、R1（切缘有显微残余瘤）、R2（有可见残余瘤）或M1（发现远处转移）。
实现 R0切除的Tis/T1N0期肿瘤可仅作观察，其余无转移患者应考虑辅助化疗和（或）辅助放疗+放疗增敏，不适于上述治疗者行BSC。
围手术期治疗胃癌切除术前进行新辅助治疗可能早期杀灭部分微小转移灶，具有潜在的降期可能，或可改善胃癌的切除等级，进展的肿瘤有可能在手术中一并切除。
而术后的辅助治疗的原理在于，可通过术中病理更准确地进行病理分期，从而选择最合适的辅助疗法，并可及早切除原发肿瘤，避免因延迟手术而丧失切除时机。
2009NCCN卵巢癌治疗指南解读
2009NCCN卵巢癌治疗指南中山大学附属肿瘤医院刘继红2009NCC卵巢癌治疗指南刘继红教授1、各位同事，首先非常感谢中国妇产科网和葛兰素公司给我们大家提供一个非常好的学习与交流的平台，让我们不用坐飞机、不用坐车，大家就可以见面、可以交流。
那么今天我想在这里在百家讲坛上，还是把我们一个大家都现在应用的非常广泛的美国《NCCN卵巢癌﹠宫颈癌指南》，跟大家做一个解读，那么其实这个解读过程也是我们学习和借鉴的过程。
那么我今天会在讲解NCCN指南的过程中会把我们中国版的NCCN指南也做一个说明。
那么大家都知道我们中国版NCCN指南是由两个，一个是卵巢癌，一个是宫颈癌，那么这个就是在去年我们首先组成了中国版的妇科肿瘤指南的专家组，那么我们在去年的上半年完成了这个指南的修订，在下半年的时候，第一版已经出来了，现在我们第二版也根据最新的NCCN指南也进行了修订，也很快在下半年会跟大家见面。
2、那我们在一起学习《NCCN卵巢癌﹠宫颈癌指南》之前，我们先复习一下卵巢癌的手术病理分期，那么大家都知道跟宫颈癌非常不一样的是，我们对卵巢癌恶性肿瘤的分期是要依据手术探查的实践，要依据病理组织学进行分期，所以我们说一个准确全面的分期必须依靠我们手术探查、依靠病理组织学、依靠细胞学，没有这三个，缺一个，分期都是不全面的.那么FIGO的手术病理分期它还有一个是要根据腹腔内病灶的大小，我们对Ⅲ期的病人又进行了Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc的分期，那这个大家都很熟了。
另外对Ⅳ期的病人肝转移的病人，我们知道肝表面和肝实质的转移是属于不同的级别的，那么总的来讲，Ⅰ期的卵巢癌指的就是病灶局限在卵巢，Ⅱ期是局限在盆腔，Ⅲ期是局限在腹腔，它已经播散了，但没超过腹腔，Ⅳ期是超出腹腔外的远处转移。
3、那么根据这个分期的情况，我们看一下卵巢恶性肿瘤的预后，总的来讲是不好的、不理想的，但是越是能够早期诊断、早期治疗的，那么治疗的预后越好，那么越到晚期就越差，遗憾的是卵巢恶性肿瘤想要早期诊断是非常困难，这个大家都知道，它不像子宫颈恶性肿瘤，我们现在已经有非常好的筛查方法，但是对卵巢癌，迄今为止，我们没有一个非常有效的筛查的方法，所以即使在发达国家，也没有主张对卵巢恶性肿瘤进行筛查的。
胃癌相关指南解读
卫生部《胃癌诊疗规范（2011版）》（以下简称《规范》）、《NCCN胃癌临床实践指南》以下简称《NCCN指南》、《ESMO胃癌诊治及临床随访指南》以下简称《ESMO指南》。
1. 胃癌的诊断、分期、分级a) 结合《NCCN指南》及《ESMO胃癌指南》制定了卫生部《胃癌诊疗规范（2011版）》b) 《规范》对胃癌的分期还是按照AJCC第七版的分期，分类是采用的WHO的组织学的分类。
c) AJCC胃癌TNM分期中第七版中的M分期取消了远处转移不明确这种情况，改为要么是M0，要么就是M1d) 《规范》的推荐级别与《NCCN指南》不同，是按必须要做的、建议去做的、可以考虑去做的、不推荐的来分，这样分是参考了国外的证据，同时也结合了中国自己的经验。
关于腔镜的检查是必须的；对于需要做ESD、EMR的患者来说，超声胃镜是必须的，在许多大医院，关于术前分期，也会采用超声内镜结合CT 检查，但考虑到中国医院之间的差距，因此没有规定必须要做；对于考虑有腹腔转移的患者可以考虑行腹腔镜检查。
e) 对于影像学CT，一定要在胃充盈比较好的情况下进行，如果胃充盈欠佳，则病灶显示可能不佳f) 对不适合进行增强CT检查的患者，或怀疑盆腔或肝脏有转移的患者，可以考虑行MRI检查。
MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。
g) 上消化道钡餐造影也是常用的，当怀疑有腹腔梗阻，可能会用造影剂来代替钡剂。
h) 腹部超声对判断有没有胃周淋巴结或腹腔淋巴结转移也有一定的帮助，特别是在没有开展EUS的医院。
i) 对于PET-CT，《规范》不推荐作为常规检查，价格太高，当常规的影像学检查无法判断是否有转移病灶时可以使用。
骨扫描是不推荐常规使用的，怀疑有骨转移的患者，可以考虑用PET-CT。
j) 对于怀疑有胃癌远处转移患者的活检，中国专家认为不一定要强制性的，必要的时候进行活检，比如胃癌多发肺转移的患者，就不一定非得要进行肺部的活检。
k) 对转移性胃癌的患者，要首先做HER-2的检测，然后来决定患者是否选择靶向HER-2的治疗。
《2009 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读
《2009 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读佚名【摘要】@@ 2009年2月,NCCN公布了<2009宫颈癌临床实践指南>,2009版指南对2008版指南做了一些修订,现将2009版指南的主要更新及主要内容做一简要介绍.【期刊名称】《中国全科医学》【年(卷),期】2010(013)015【总页数】2页(P1609-1610)【正文语种】中文2009年 2月,NCCN公布了《2009宫颈癌临床实践指南》,2009版指南对 2008版指南做了一些修订,现将 2009版指南的主要更新及主要内容做一简要介绍。
《2009宫颈癌临床实践指南》主要更新内容1 对ⅠB1期和ⅡA期(≤4 cm)宫颈癌的治疗,2008指南推荐行“根治性子宫切除术 +盆腔淋巴结切除 +主动脉旁淋巴结取样”,2009指南更改为“根治性子宫切除术 +盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”,也就是把常规进行主动脉旁淋巴结取样改为有选择性的进行。
2 在ⅠB1期和ⅡA期(≤4 cm)宫颈癌的首次治疗中,对要求保留生育功能者,2008指南限定在“病灶≤2 cm,ⅠB1期”行“根治性宫颈切除术 +盆腔淋巴结切除 +主动脉旁淋巴结取样”,2009指南把适应证扩大到全部“ⅠB1期”,行“根治性宫颈切除术 +盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”。
3 在单纯子宫切除术后意外发现浸润性宫颈癌时,2008指南推荐“宫旁全切 +盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”,2009指南改为“广泛宫旁切除 +阴道上段切除 +盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”。
4 对局部复发者,若是在“先前无放疗或先前外照部位复发”时,2009指南改成“对可切除的病灶,建议行手术切除”,之后再行“肿瘤靶向放疗 +铂类为基础的化疗±近距离放疗”。
5 将“远处转移” 分为“多部位或无法切除” 和“可切除”。
对远处转移中可切除的病灶,建议切除病灶±术中放疗或放疗 +同期放疗或化疗,之后随访观察。
2009年NCCN止吐指南解读
NCCN止吐临床实践指南（2009 V.4.）解读孙元珏，姚阳200233 上海，上海交通大学附属第六人民医院肿瘤内科【关键词】CINV；止吐药物治疗；5-HT3受体拮抗剂；NK-1受体拮抗剂化疗是恶性肿瘤主要治疗方法之一，而恶心、呕吐又是最常见的化疗不良反应之一。
急性剧烈的恶心、呕吐可能导致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道粘膜损伤而出血、感染甚至死亡，从而使患者对化疗心存恐惧，依从性明显降低，结果导致化疗药物减或中止化疗，严重影响治疗效果。
因此，尽可能预防和减轻化疗诱发的恶心、呕吐，是保证化疗顺利进行的重要环节之一。
美国国家癌症综合网络（National Comprehansive Cancer Network，NCCN）是由美国21家综合性癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，目前也已成为全球各国肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。
由于目前抗肿瘤药物日新月异，止吐药物和治疗方案也发展迅猛，因此，2009年NCCN 已对止吐临床实践指南进行了第4次更新，本文就第4版指南进行详细解读，帮助国内肿瘤专科医师更全面、更透彻地了解当今防治肿瘤放、化疗引起的恶心、呕吐的新理念、新方法、新药物，进一步规范我国的止吐治疗。
1.化疗诱导的恶心、呕吐（Chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV）1.1 CINV的分类CINV按照发生的时间，可分为预期性、急性和迟发性三大类[1]。
预期性（anticipatory）CINV指既往化疗中出现过难以控制的CINV的患者，在下一周期化疗开始前即发生恶心、呕吐，见于18%-57%有过化疗的患者,恶心比呕吐更常见[2,3]。
年轻患者更容易发生预期性CINV，其原因可能是他们比老年患者既往接受的化疗更强烈，或呕吐控制不佳有关[4]。
此类CINV与疾病本身、化疗方案无关，精神心理因素是其主要原因[5]，与以往化疗CINV控制不良有关，一旦发生，现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、行为调节、系统脱敏等治疗手段。
NCCN胃癌临床指南解读
南方医院肿瘤中心
Medical Research Council (MRC) Gastric Cancer Surgical Trial(ST01)
并发症 5年生存率 （%） （%）
D1
28
35
D2
46
33
结论：扩大根治手术除了增加并发症外， 没有显示能提高生存率。
旁淋巴结。对近端胃癌，要求脾切除（切除10和11组淋巴结）
南方医院肿瘤中心
LD/L
D2 1
7
3
12a
9
11p
58a 9 9
6 4 1d4v
4 4d d
D1
D1 or D2？
南方医院肿瘤中心
D1，D2 or above？
日本、中国、韩国和部分欧美国家的研究者主张进行广泛 性淋巴结清扫(extended lymph node dissection, ELND)
Cushieri A，et al. Br J Cancer,1999,79:1522-1530
南方医院肿瘤中心
Dutch Gastric Cancer Trial (DGCT)
共711患者，随诊超过10年 (D1：380，D2：331)
并发症 （%）
死亡率 （%）
D1
25
4
D2
Байду номын сангаас
43
P <0.001
N1站淋巴结：小弯侧胃周淋巴结（1、3、5组） 大弯侧胃周淋巴结（2、4、6组）
N2站淋巴结：胃左动脉淋巴结（7组）、肝总动脉淋巴结（8组）、 腹腔动脉淋巴结（9组）、脾动脉淋巴结（10和11组）
N3和N4站淋巴结：腹主动脉旁淋巴结（远处转移）
UICq无数C肺癌TNM炒作分期2009年解读_1
UICC 肺癌TNM分期 2009年解读国际抗癌联盟（UICC）最新版恶性肿瘤的TNM分期规范于2009年公布施行，这是全花现如今已成了法国普罗旺斯地区的一个重要标志。
它用它那极有特点的蓝紫色和淡雅的幽香点缀着普罗旺斯的田野与道路，庭院与居室。
另外，现在对这种好似具有混合香型的植物的采收已成为一种较为罕见的现象。
这是由于自十九世纪始，完全适应了普罗旺斯温和气候的薰衣草开始布满普罗旺斯的田间和地头，也正是自那时起，人们开始利用薰衣草配制一些著名品牌的香水。
这导致许多家族式香精蒸馏商携家带口将他们的产业转移至普罗旺斯地区，他们用薰衣草制造不是很出名的古龙水。
由于历史上的多种危机的多次出现，现在这种家族产业几乎已经在普罗旺斯消失，但淡紫色的薰衣草以它顽强的生命力依旧坚持在香水制造业中发挥着它的作用。
ȠȠLavenderʗʗ薰衣草，这种花语为"等待爱情"的紫色小花，不知迷倒了多少人。
Self Voyages Provence（普罗旺斯自助游旅行社）的Pascal先生开着他的丰田带着我们穿山过野，翻过白色石灰岩即使是夏天看起来也像是白雪皑皑的冯杜山（Mont Ventoux），穿过大片大片金色的向日葵园，终于停在了一片紫霞蒸腾的土地。
ȠȠ薰衣草之都普罗旺斯-田园风光Lavender Sault 赛尔真是太美了。
我是第一次看到如此茂盛的薰衣草田，如此纯粹的紫色在高高低低的田园里绽开，在夏日的风中打开浪漫的符号，像那种最沉静的思念，最甜蜜的惆怅，仿佛藏身于深爱者的心中却永远无法执子之手的那种温暖而忧伤的感觉。
ȠȠ收割好的干草垛卷成橡木酒桶样子，三个五个地晾晒在田野上，黄得很单纯。
黄与紫就这样干净地舒展着，空气里、我们的头发上，肌肤上满满的沾染了薰衣草的味道。
ȠȠ来自Self Voyages Provence（普罗旺斯自助游旅行社）的Pascal 先生已经在柏树林里为我们搭好了野餐的球肿瘤研讨和医治范畴的一件大事，它是推进新一轮肿瘤诊断和治疗开展的重要文件，将为人类抗肿瘤事业发扬极为重要的作用。
NCCN胃癌临床实践指南胃癌中医诊疗方案
NCCN胃癌临床实践指南胃癌中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断诊断标准：参照卫生部《胃癌诊疗规范（2011年版）》和《NCCN胃癌临床实践指南（中国版）2010年第一版》。
胃癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、内镜及组织病理学等进行综合判断，其中组织病理学检查结果是诊断胃癌的金标准。
1.临床症状胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。
常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
2.体征早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。
晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。
出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。
3.辅助检查（1）内镜检查：①胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。
必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。
②超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，用于胃癌的术前分期。
③腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。
（2）病理学诊断：组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。
（3）实验室检查：①血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。
②尿液、粪便常规、粪隐血试验。
（4）影像检查：①计算机断层扫描（CT）；②磁共振（MRI）检查；③上消化道造影；④胸部X线检查；⑤超声检查；⑥PET-CT；⑦骨扫描。
4.原发病灶及部位的诊断根治术后病例：根据术后病理，明确诊断为胃癌。
非根治术后及晚期病例：未手术患者根据胃镜加活检病理，姑息术/改道术/探查术后患者根据术后病理，明确为胃癌。
对于胃镜见符合胃癌的恶性表现但未取到病理者，可以诊断为“胃恶性肿瘤”，并应继续取病理以明确诊断。
5.复发或转移病灶的诊断胃镜/超声内镜（EUS）以及活检病理学检查可以明确复发。
以影像学检查，包括MSCT、MRI、胃镜/超声内镜（EUS）、B超、消化道造影等，必要时行PET/CT；浅表淋巴结活检可以诊断肿瘤转移。
NCCN肺癌指南(2009版)
V.2.2009
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NCCN
Practice Guidelines
in Oncology v.2.2009
Non-Small Cell Lung Cancer
Guidelines Index NSCL Table of Contents Staging, Discussion, References
* Thomas A. D ¯ A mco M i , D
Duke Comprehensive Cancer Center Todd L. Demmy, MD Roswell Park Cancer Institute Steven J. Feigenberg, MD t Fox Chase Cancer Center Ramaswamy Govindan, MD Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of Medicine
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2024《胃癌临床实践指南》更新解读(全文)
2024《胃癌临床实践指南》更新解读（全文）摘要2024年3月7日美国国家综合癌症网络（NCCN）更新了2024年第一版《胃癌临床实践指南》，对于早期胃癌的内镜治疗、二代测序、胃癌腹膜转移的诊疗、系统治疗方案和术后营养缺乏监测等方面作出了更新。
特别是针对近年来晚期胃癌腹膜转移采用腹腔内化疗或腹腔热灌注化疗的热点问题，该指南较为详细地阐述了治疗适应证、综合治疗模式、疗效评估等内容。
在知识和信息迭代更新的时代，NCCN指南也不断地作出更新以适应新的挑战。
新的分子检测手段在胃癌精准诊疗中越来越占据重要的地位，而内镜治疗、腹腔镜手术、机器人手术在内的微创治疗手段也随着更多的循证医学证据和临床实践经验被纳入指南中，充分体现了外科医师对于病人长期生存和生存质量的无限追求。
同样，以免疫检查点抑制剂、靶向治疗药物、抗体药物偶联物为代表的新型抗肿瘤药物在胃癌系统治疗中的地位日益上升，也为病人提供了更多的治疗选择。
未来，秉承“以病人为中心”的治疗理念，积极推动多学科协作和全程化管理，才能真正追求实现所有治疗指南的终极目标。
美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）每年都会根据新出现的临床试验结果和循证医学证据对恶性肿瘤的临床实践指南适时进行更新，并发布不同版本，其更新速度之及时、收录证据之全面，提供信息之完整，远超其他各国的治疗指南和专家共识。
同时，不断进行纠错和调整也充分体现了其尊重客观试验结果、不盲从权威、不做主观臆断的科学精神。
2024年3月7日，2024年第一版《胃癌临床实践指南》（以下简称NCCN指南）发布，其中对于早期胃癌的内镜治疗、二代测序、胃癌腹膜转移的诊疗、系统治疗方案和术后营养缺乏监测等方面作出了更新。
本文将对该版指南中的主要更新内容变化和相关临床试验结果并加以解读和分析，以期把握胃癌诊疗的现状和最新进展。
1 首次增加了早期胃腺癌内镜治疗的流程随着早期胃癌（early gastric cancer，EGC）检出率的逐年升高，原在东亚地区较为普遍接受的内镜治疗理念和技术也逐渐为欧美学者所适应和接受，各版日本《胃癌治疗指南》的更新也为此发挥了积极推动作用，而美国和欧洲胃肠内镜协会也在近年相继发布了内镜黏膜下切除（endoscopic submucosal dissection，ESD）的治疗指南［1-2］，因此，NCCN指南也与时俱进地首次增加了早期胃腺癌的内镜治疗路径，指出首先需对EGC进行内镜的评估和活检，基于组织学类型进行分层，如分化较差或弥漫型，则属于非适宜内镜治疗的EGC而建议接受胃切除手术，反之则建议内镜治疗（优选ESD），术后由胃肠病理专业的病理科医师进行治愈性切除评估，其中治愈性切除是指黏膜下层浸润＜500 μm、非低分化或未分化类型、无淋巴及脉管浸润。
2009NCCN指南-乳腺癌和卵巢癌高危人群基因检测
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™
Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian
V.1.2009
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Practice Guidelines in Oncology – v.1.2009
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Version 1.2009, 05/04/09 © 2009 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.
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Practice Guidelines in Oncology – v.1.2009
Hale Waihona Puke Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian
胃癌临床路径
胃癌临床路径（2009年版）一、胃癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胃癌（ICD-10：C16，D00.2）行胃局部切除术或胃癌根治术或扩大胃癌根治术，姑息切除术，短路或造口术（ICD-9-CM-3：43.4-43.9）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。
2.大便隐血试验多呈持续阳性。
3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。
4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。
5.根据上述检查结果进行临床分期。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN胃癌临床实践指南》（中国版，2008年）1.胃局部切除术或胃大部切除术：早期胃癌。
2.根治手术（胃癌根治术D2或扩大胃癌根治术）：进展期胃癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的胃癌患者。
3.姑息手术（胃癌姑息切除术、胃空肠吻合术或胃造口术）：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的胃癌患者。
（四）标准住院日为12-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:C16， D00.2胃癌疾病编码。
2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2-4天。
1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃镜、钡餐造影、腹部及盆腔超声、腹部及盆腔CT ；（4）胸片、心电图;（5）病理学活组织检查与诊断。
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在胃癌化疗领域，虽然ADTS GC研究证实胃癌患者D2术后接受S1辅助化疗可降低死亡风险，但仅随访3年，需要更长时间随访，而且对接受非认手术者价值不明。新版NCCN指南在胃癌全身化疗中增加了紫杉醇为基础的化疗方案(2B级证据)，还提到索拉菲尼与多西紫杉醇、顺铂联合的价值。
放疗方面，NCCN更加强调术前放疗的价值，包括RTOG研究中病理学完全缓解率高达26%，的确令人兴奋，但此结果尚未得到其它中心的研究证实。
2007年庐山共识就感染的根除适应证、诊断和治疗等进一步更新和修订。中华医学会消化病分会HP学组于2001-2004年在全国进行了一项涉及全国13个省市33个中心的大规模流行病学调查结果显示，我国HP的现症感染率范围为42-64%%，平均55%,但存在很大的地域差异。感染率最低的地区是广东省，为42% ,HP感染率最高的人群为西藏喇嘛，高达90%.HP与远端胃癌的发病率存在较强相关性，与近端胃癌也有一定的关联，有必要引起从事胃癌诊治人员足够的重视.
目前临床分期的主要手段包括内镜超声(endoscopic ultrasound, EUS) ,CT、正电子发射断层显像术(positmnemission tomogmphp, PET) ,PET-CT,磁共振成像( magnetic resonance im8}7ng, MRI)、腹腔镜等。CT术前分期的准确性为43%~82%，采用多探测器CT和螺旋CT准确性有所提高。德国学者Habermann等对51例T2-T4的胃癌患者进行螺旋CT和BUS检测，以术后病理T和N分期作为金标准。结果发现CT和BUS判断T分期的准确率分别为76%和86%,N分期则分别为70%和90%n，两者差异并无统计学意义，但均无法区分T2和T3病变。NCCN指南认为CT对肿瘤浸润深度和淋巴结转移判断的价值有限。这与国内学者的认识有所不同。朱正纲等报道采用多层螺旋CT对52例经胃镜活检证实的胃癌患者行术前分期，发现MSCT轴位显像对胃癌术前T、N、M和TNM临床分期的准确率分别为82.7 %,79.5%,96.2%和79.2%，而其对胃癌N0,N1,N2判断的准确率分别为75.0% ,33、3%和92.3 % ,敏感性、特异性分别为89、3%和35.0%。唐磊等报道采用工作站电影回放的方法会显著提高CT下淋巴结检出率。而在国内CT应用相当普遍，对CT价值的客观认识有助于胃癌治疗方案的科学选择。而EUS对T分期判断准确性虽较高，但N分期受探测范围所限，其临床广泛应用受到限制。
二、早期胃癌的诊查
2009年第二版特别关注了早期胃癌的诊治问题，Tis和T1a的患者可考虑内镜下粘膜切除，对可耐受者也可外科手术切除。术前新辅助治疗宜选择T2及T2以上上的胃癌患者，T1b的患者宜直接手术。这从侧面说明，近年来早期胃癌比例逐步上升，也引起了美国肿瘤学者的重视。日本早期胃癌比例较高，主要得益于日本全国性胃癌普查项目的开展。1983年起，日本开始对40岁以上的人群进行普查，至2004年，共有440万人参力成项目，占日本人口总数的13%。接受筛查的人群年龄更低、多为男性，病变多位于胃体中部，较为浅表，肿瘤多较小、病期较早、淋巴结转移较少，总体治疗效果也较好(参加筛查的预后风险比Hk:0.3943; P<0.0001）。韩国1999-2002年间开展全国癌症筛查项目，主要包括胃癌、乳腺癌、宫颈癌等，参加人数约占目标人群的9.2%、15.5%和15.0%,且受经济收人影响较为明显，成本效益比并不理想。相比日本和韩国来讲，我国胃癌发病率相对较低。我国学者在山东临驹、辽宁庄河、福建长乐等胃癌高发地区开展了多项胃癌发病干预试验研究，取得了有益的结果，但要推及全国、进行大范围的胃癌筛查，仍受限于人口众多、经济发展水平等因素无法实现。新近，亚太地区胃癌工作委员会专门对亚洲地区胃癌普查召开研讨，认为目前开展大范围的胃癌普查尚无充足证据。
三、胃癌术前分期
2009年第二版单辟出篇幅讨论术前分期的问题。虽然术后病理分期更为准确，与预后更为相关，但治疗前临床分期越来越显重要。一方面，近年来影像学技术的进步使术前临床分期更为准确;另一方面，术前治疗手段选择、疗效预测和预后判断等对术前分期的要求日益迫切，为术后病理分期所无法替代。
总之，通过NCCN指南我们看到了胃癌防治指南领域逐步扩大，从原来单纯的诊断、治疗拓展到病因、预防，从东西方观点迥异发展到相互理解、求同存异，在高级别循证医学证据日渐增多的背景下，胃癌防治应该会更加科学和个体化。
2009年第二版NCCN胃癌指南的框架并无变动，值得注意的是，此次修订着重强调了幽门螺杆菌(Hedicobacter Pylori,HP)的处理、早期胃癌的诊查、术前分期、淋巴结清扫及腹腔镜手术等，是我们需要特殊关注的。
一、幽门螺杆菌的处理
根据美国胃肠病学院(Amerifan Cnllege of Gastroenterology)有关Hp处理指南，特别提到Hp检测的问题(如果检测阳性则需进行治疗)。这也说明，胃癌的诊治范围已经由单纯的诊断、治疗逐步延伸、扩展到胃癌的预防。该指南提到，单周方案的Hp清除率要低千2周的方案。包括泵离子抑制剂、克拉霉素和阿莫西林在内的三联用药和含秘剂的四联用药(连续7-14 d)均为首选方案。有报道称，由于克拉霉素耐药性的增加，其HP清除率已经下降到70%-&5%.新近资料提示，质子泵抑制剂、左旋氧氟沙星和阿莫西林连服10d更为有效，但在美国尚未得到证实。在我国，中华医学会消化病学分会Hp学组就HP感染有关问题定期召开会议，
胃癌NCCN临床实践指南2009版解读
NCCN 即美国癌症综合网(National Comprehensive Cancer Network),是由美国最顶尖的21家美国癌症中心组成的学术联盟。该组织通过文献回顾、专家共识等对常见恶性肿瘤的诊断、治疗进展每年进行更新，“为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，改善和提高肿瘤治疗水平”。2007年NCCN首次和中国肿瘤专家合作，推出NCCN中国版，2008年再次进行更新。新近“2009年第二版NCCห้องสมุดไป่ตู้胃癌指南”推出，结合中国版指南对其作一解读。
腹腔镜技术的成熟应用使腹腔镜分期成为可能，替代了原来所谓的“开腹探查”。研究表明，腹腔镜探查创伤小，对腹腔种植和CT无法发现的转移检出率提高。在美国斯隆凯特林癌症纪念医院,10年内有657例可切除胃癌接受了腹腔镜探查，结果31%发现有腹腔转移(M1)。腹腔镜探查对淋巴结转移和肝转移的检出有一定局限性。在我国，不少医院已经开展了腹腔镜的手术，但限于经济等因素，常规腹腔镜分期还无法实现，对某些高危患者或有条件的单位可以考虑使用。
从本版胃癌指南可以看出，虽然NCCN推出包括中国版、日本及韩国版NCCN指南在内的交流活动，但美国肿瘤学者对于亚洲的意见并未完全接受。笔者无意指责他们的固执己见，相反，我们更应认识到，亚洲国家还需更多参与国际多中心临床研究来推进对胃癌相关问题的认识。在循证医学的时代，我们还需要积累更多自己的高级别证据。另外，从措辞上，可以看出指南非常注重实效，而非单纯的形式，诸如2008年版中“最好在多学科会议上进行讨论”改为建议“首选多学科讨论”。
腹腔镜胃癌手术相比传统手术来讲，有很多的优势，包括出血少、术后疼痛轻、肠功能恢复快、住院时间短等。有胃癌(I-IV期)前瞻性的随机研究报道，与开腹手术比，腹腔镜手术近期和远期疗效类似,59例远端胃癌的5年生存率分别为58.9%和54.8 %。但实际上，目前尚无大样本、设计符合循证医学原则的临床研究结果公布。因此，目前胃癌腹腔镜手术的适应证是早期胃癌，腹腔镜胃癌手术的技术规范需要进一步探索、提高和推广。
另外，NCCN首次提到腹腔细胞学在术前分期中的价值。文献报道，腹腔细胞学阳性是胃癌患者根治术后复发的独立预后因素[16]。腹腔细胞学检测相对简便，但存在假阳性的问题，在此方面进一步探索很有必要。
四、胃癌手术的争议与共识
从本版NCCN指南中，我们发现西方学者对胃癌淋巴结清扫问题又进行了深人分析。首先，根据美国SEER1973~2000年1377例胃癌切除资料回顾性分析，对侵犯肌层乃至浆膜伴淋巴结转移的患者，较大范围的淋巴结清扫对预后有影响。以分期为基础预测生存取决于琳巴结总数和阴性淋巴结数目，推荐根治性胃切除同时进行较大范围的淋巴结清扫侧。进而对经典的文献进行深人分析，发现D2术后生存率有升高的趋势，围手术期死亡率偏高导致结果偏倚。意大利胃癌研究组报道保留胰腺的D2淋巴结清扫结果，证实围手术期并发症和死亡率与D1手术相若.澳大利亚和西班牙研究也曾报道D2组生存率高于D1组.Enzing等对颇受争议的INT0116研究进行亚组分析，发现在收治胃癌患者较多的中心，D1或D2手术有改善患者生存的趋势。相比以前的NCCN版木，此版措辞颇为缓和，D2手术在西方是推荐但并不要求的手术方式，我们建议胃癌手术应该在较大规模的肿瘤中心由有经验的外科医生完成”。可见，经过东西方学者多年的沟通，彼此已经理解各自治疗对象的不同、手术方法和结果的差异，因而对结果的解释更为客观。
近年来PEA技术逐渐应用，对胃癌检查来讲，单纯PET扫描并不推荐，其临床分期正确率仅为47%，且难于定位.而PET-CT一次成像可获得PET的功能代谢图像、CT的解剖图像及PET与CT的融合图像。PET与CT的信息互补可明显提高肿瘤诊断和分期的准确性，特别是提高对小病灶的诊断能力，使术前分期准确性提高到58%。虽然比较昂贵，但其在临床的推广应用尚属必要。